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Cirugia de cuci

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Cirugia de cuci

  1. 1. R3CG Pacheco Carrillo Ana Lilia TRATAMIENTO QUIRURGICO CUCI
  2. 2.  Cirugía  Colectomia  Mejor calidad de vida  1960 Kock Ileostomia continente  1980 Gold Standard Proctocolectomia + Ileostomia  Ultimos 20a Proctocolectomía + IPAA Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  3. 3. Consideraciones Técnicas
  4. 4. Cirugía: Colitis Aguda Severa  Procedimiento en etapas.  1º Colectomia  Casos agudos  No respuesta a Tx. Médico  Prednisona  20 mg/d/6sem  Laparoscopia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  5. 5. Qx  Coloproctectomía total con anastomosis ileoanal  Coloproctectomía total con ileostomía definitiva  Colectomía total con anastomosis ileorrectal. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  6. 6. Técnicas principales  AIA con mucosectomía  anastomosis manual, que conserva un manguito muscular de 2-3 cm  AIA con anastomosis mecánica  anastomosis ileosupraanal con conservación de 1-2 cm de mucosa transicional.  AIA con anastomosis manual  evertir el recto y seccionarlo sobre la línea pectínea, sin conservar un manguito rectalA.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  7. 7. Preparación  Profilaxis antibiótica peroperatoria  2 g de amoxicilina + ácido clavulánico  1 g cada 2 horas durante la intervención  Preparación cólica no la practican  Simple limpieza por vía baja  Sin preparación oral A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  8. 8. Proctocolectomia total y confección del reservorio en J A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  9. 9. Instalación  Posición de doble equipo  acceso por las vía abdominal y perineal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  10. 10. Colocación del paciente 1: cirujano 2: segundo ayudante 3: primer ayudante 4: instrumentista A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  11. 11. Colocación del paciente. Vista lateral. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  12. 12. Vía de acceso  Incisión media  sínfisis del pubis - apéndice xifoides A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  13. 13. Colectomía total Despegar el mesocolon derecho GIA, se secciona el íleon terminal a ras de la válvula de Bauhin Se liga el pedículo ileocecocoloapendicular a ras del ciego Conservación completa del arco de Riolano a lo largo del colon derecho Sección del mesocolon Se libera el colon transverso y el colon izquierdo, y se ligan sus mesos A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  14. 14. Grapado de la última asa delgada. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  15. 15. Control del descenso del reservorio y procedimientos de plastias mesentéricas  Antes de disecar el recto  Comprobar si el futuro reservorio podrá descender hasta el ano.  Si no es así  realizar una ileostomía definitiva A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  16. 16. Los dos procedimientos de plastia mesentérica.1: procedimiento de Dozois. Sección del pedículo ileocecal cerca de su origen 5cm 2: procedimiento de Utsunomiya. Secciona la rama ileal terminal de la arteria mesentérica superior. 5-6 cm A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  17. 17. Maniobra de Smith Se mide el punto ileal declive. “ Si el vértice del reservorio llega hasta un punto situado 6 cm por debajo de la sínfisis del pubis, el íleon podía llegar hasta el ano en el 100% de los casos” Basta con que el vértice llegue 2 o 3 cm  manual 1-2cm Mecanica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  18. 18. depende del tipo de AIA que se practique Confección del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  19. 19. AIA manual  Yuxtaposición de dos asas delgadas,  vértice corresponde al punto más bajo del íleon  Los dos segmentos que lo constituyen deben medir entre 18-20 cm de largo.  Para anastomosar ambas asas entre sí por su borde antimesentérico, se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  20. 20. Reservorio en J. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  21. 21. Preparación del reservorio. Anastomosar ambas asas entre sí por su borde antimesentérico. Se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  22. 22. Introducción de la GIA. GIA 90 Hacia el intestino delgado proximal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  23. 23. Se frunce el intestino delgado para grapar la parte alta. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  24. 24. Grapado de la parte alta Comprobar que no haya meso interpuesto. Se adosa la extremidad superior de ambas asas con puntos separados de polipropileno 5/0, evitando así cualquier tracción sobre la línea de grapas. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  25. 25. Grapado del segmento inferior. Dos cargadores de GIA 60. . A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  26. 26. Sección del puente mucoso inferior Puente mucoso distal GIA tras haberlo evaginado a través de la brecha ileal. Se controlan las líneas de grapas por dentro. Hemostasia Prolene 4/0 o 5/0. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  27. 27. Reservorio en J terminado La brecha ileal se cierra mediante una sutura continua transversal de hilo 4/0 o 5/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  28. 28. AIA mecánica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  La diferencia de que la pinza GIA 90 se introduce por una incisión de aproximadamente 2 cm a nivel del vértice.
  29. 29. Vástago del yunque situado en el vértice del reservorio.2-3 aplicaciones de grapas. Por esta enterotomía, se introduce el yunque de la pinza circular 29 mm, o 31 mm. Se fija mediante una bolsa de tabaco. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  30. 30. Se diseca a ras del recto La disección se dirige hasta el piso de los elevadores, practicando una cuidadosa hemostasis. . Diseccion del mesorrecto reservorio pueda ampliarse mejor dentro de la pelvis la disección ha llegado hasta el piso de los elevadores A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Disección del recto
  31. 31. Cierre del muñón rectal y anastomosis ileoanal
  32. 32. AIA con mucosectomía (técnica de Parks) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  Se cierra el recto a unos 2- 3 cm de la línea pectínea mediante la TA 55 o, si resulta difícil descender ésta a la pelvis.
  33. 33. Cierre del recto subperitoneal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  34. 34. Recto subperitoneal cerrado. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  35. 35. Mucosectomía rectal. Exponer el conducto anal. Margen anal Separador de Lone Star Dos separadores de Gelpi perpendiculares entre sí A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  36. 36. Vista de la mucosectomía (en sección). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Infiltración de suero con adrenalina al 1% en la submucosa Se incide la mucosa a nivel de la línea pectínea Diseca por el plano submucoso a lo largo de 2 cm Hasta alcanzar la línea de grapas, que se retira. Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40- 669].
  37. 37. Descenso del reservorio a través de la mucosectomía. Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de alto Se completa la hemostasia del manguito rectal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  38. 38. Comienzo de la anastomosis Se fija el reservorio al manguito muscular Puntos de hilo reabsorbible Intestino delgado queda listo para la anastomosis A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  39. 39. Anastomosis terminada Poliglactina 4/0 Empieza por el cuadrante anterior y termina por el posterior. 2 Drenajes blandos tipo Penrose A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  40. 40. AIA mecánica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  La técnica más utilizada en la actualidad  Realización más simple y rápida  No suele exponer al riesgo de no descenso del reservorio  Imprescindible realizar una sección rectal muy baja lo más cerca posible del esfínter, para lo que conviene practicar una disección interesfinteriana mínima.  Con una pinza TA 55 o PI 30 se cierra el recto lo más abajo posible sobre el piso de los elevadores
  41. 41. Pinza colocada en el muñón rectal Se introduce por el ano la pinza circular. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  42. 42. Realización de la anastomosis mecánica. • Orificio de salida del trocar se halla en medio de la hilera de grapas lineales del muñón rectal. • El trocar debe salir por completo, hasta el testigo. • Cuando el yunque dispuesto en el vértice del reservorio se une con la ojiva de la pinza • Ajustar la pinza de modo que la cabeza del yunque se aproxime al testigo. • Evitar la interposición de grasa o de estructuras vecinas. • Realizar el engrapado que mantendrá la anastomosis en su sitio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  43. 43. AIA con eversión rectal (Técnica de Hautefeuille) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  Evitar que queden islotes de mucosa residual  20% de las mucosectomías de Parks  Suprimir la zona de mucosa transicional que queda con la AIA mecánica.  Después de evertir el recto, éste se secciona por completo (muscular y mucosa) a nivel de la línea pectínea.  La eversión se facilita mediante una disección interesfinteriana mínima.
  44. 44. Eversión del muñón rectal Dilatar el ano Se evagina el recto Se exterioriza el muñón A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  45. 45. Eversión del muñón rectal (vista en sección) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  46. 46. Sección con bisturí eléctrico sobre la línea pectínea. Con el bisturí eléctrico, se secciona el recto en su unión con el conducto anal a nivel de la línea pectínea, empezando por la cara anterior A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  47. 47. Exposición del conducto anal evertido Mediante puntos separados Poliglactina 4/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  48. 48. Conducto anal expuesto, descenso del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  49. 49. Anastomosis ileoanal manual Tras el descenso transanal del reservorio (puntos sueltos de poliglactina 4/0). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  50. 50. Anastomosis ileoanal manual terminada (vista en sección). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  51. 51. En la mayoría de los casos, se realiza una ileostomía lateral de protección sobre varilla a 30 o 40 cm del reservorio, con la precaución de no dañar la arcada marginal Ileostomía de protección A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  52. 52. Ileostomía lateral • Se instalan dos drenajes aspirativos en la pelvis. • Dos meses más tarde, se realiza un control radiológico • Si no hay complicaciones (estenosis o fístula), se procede a cerrar la ileostomía por vía electiva. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  53. 53.  Laparotomía  Acceso laparoscópico para esta intervención,  produjo una menor morbilidad global (con disminución de los abscesos de la pared) y una hospitalización más corta.  La proporción de conversiones osciló entre el 0-8%.  Reanudación del tránsito fue significativamente más rápida tras la CST por laparoscopia, y la morbilidad global fue menor (16-35% frente al 24- 56%)  Morbilidad global (35% tras la laparoscopia frente al 56% tras la laparotomía)  Reintervenciones (6% frente al 10%)  Duración de la hospitalización (9 frente a 12 días)  CAG complicada (megacolon tóxico, shock hemorrágico, perforación cólica) supone aún una contraindicación para la laparoscopia.  La elección para el restablecimiento de la continuidad digestiva se plantea sobre todo entre la AIA y la AIR, en función del paciente y del estado del muñón rectosigmoideo restante.A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  54. 54.  Proctocolectomía en etapas:  1º Colectomía subtotal  Colitis aguda severa  Pac. Saturados con Esteroides  Procedimiento seguro en Enf. Critica severa. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  55. 55. Remanente rectal  Cirugía de Urgencia:  Preservar Recto y AMI.  Facilitar confección de reservorio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  56. 56.  Dejar menos recto posible.  Sección del recto a nivel del promontorio (URS)  Sigmoides distal  Falcilitar disección en proctectomia + IPAA  Cierre vs. Fístula mucosa  Drenaje transanal Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  57. 57. Cirugía de urgencia o semiurgencia  Perforación cólica (4%)  Colectasia (megacolon tóxico), un síndrome tóxico  (10%) (fiebre, deshidratación importante y alteración del estado general)  Hemorragia (10%)  Complicaciones que necesitan un tratamiento quirúrgico inicial previo a cualquier tratamiento médico  Si no se consigue una mejoría clínica o los signos endoscópicos se agravan con el tratamiento médico, deberá optarse por un tratamiento quirúrgico  Cirugía debe proponerse racionalmente cuando la situación clínica se agrava  Colectomía subtotal (CST) con doble ileostomía y sigmoidostomía  El fundamento es la exéresis de casi todo el colon enfermo sin practicar una anastomosis  Minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  58. 58. Sitio de Anastomosis: Proctocolectomia restaurativa  2 cm  Linea Dentada- Anastomosis  Remanente de mucosa rectal  Inflamación: Cuffitis  Dispalsia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  59. 59. Técnica Anastomosis  IPAA  Mucosectomia  Anastomosis  Manual  Mecánica  Remanaente de mucosa  Seguridad  Cáncer Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  60. 60. Ileostomia de Protección  Recomendada  IPPA  Fuga  Morbilidad del estoma no justifica el beneficio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  61. 61. Número de Procedimientos para mantener la competencia.  Centros especializados Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  62. 62. Seguimiento  Individualizado  20-30% Pouchitis  Recurrente  Persistente Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
  63. 63. Resultados
  64. 64. Cirugía de Rescate de Reservorios  15% falla  Complicaciones septicas  Disfunción persistente  Crohn  Fistula  Pouchitis refractaria Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
  65. 65. Fertilidad:  Cirugía Pélvica  Disminución de la fertilidad en IPAA  Adherencias  70-30%  Parto vaginal  0.5-3.5% Desgarros esfinterianos Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
  66. 66. Resultados operatorios  Morbilidad 25%  Sepsis pélvica y fístula anastomótica  Repercusión sobre el resultado funcional a largo plazo.  Ileostomía de protección temporal.  La proporción de sepsis pélvica 23% en una serie reciente  Factor predictivo de sepsis un tratamiento con corticoides superior a 40 mg/día (RR = 3,8).  Si se produce una sepsis pélvica la reintervención precoz no suele ser necesaria (gracias a la ileostomía) y lo más frecuente es que un drenaje controlado con tomografía computarizada o por vía transanal, junto con antibioticoterapia, sean suficientes para tratar la sepsis.  Función digestiva  En lo que se refiere al resultado funcional, el número medio de deposiciones es de 5 al día y de 0-1 por la noche  Continencia de gases y heces en el 80% de los pacientes durante el día y en el 70% durante la noche  Hahnloser et al demostraron, en una serie de más de 1.000 pacientes, un número de deposiciones de 6,5 al día de las cuales una era nocturna y una continencia considerada perfecta en el 54% de los pacientes, algunas fugas en el 39% de los casos e incontinencia en el 7% de los pacientes  Ppostoperatorio inmediato tras 8-10 en 24 horas, con algunos episodios de pérdidas nocturnas, urgencia y mala discriminación entre gases y heces. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  67. 67.  Oclusión del intestino delgado  Se trata de una complicación frecuente después de la AIA, 14% en los 5 años siguientes al cierre de la ileostomía  A los 10 años de la AIA, el 30% de los pacientes había presentado al menos un episodio de oclusión a causa de bridas, que en la mayoría de los casos se resolvieron con aspiración gástrica, aunque un 25% de los casos necesitó una laparotomía.  Paciente debe estar prevenido sobre los síntomas de alarma (principalmente dolores abdominales, vómitos y detención o retraso del tránsito intestinal).  Estenosis anastomótica y sepsis pélvica crónica  En el 5-10% de los pacientes aparece una estenosis anastomótica en los primeros meses del postoperatorio, lo que implica un deterioro del resultado funcional, con aumento del número de deposiciones e incontinencia Dilatación digital en la consulta  Dilataciones con sondas bajo anestesia general.  Esfinteroplastias de la AIA, eficaces en alrededor del 66% de los pacientes  Trastornos sexuales  Son raros tras la AIA (2-3%), y su tratamiento es preventivo mediante una disección cuidadosa del recto durante la AIA evitando lesionar los plexos nerviosos perirrectales.  En lo que se refiere al embarazo y el parto en una paciente con una AIA funcional, en un estudio se demostró que tanto la gestación (a partir del 5.° mes) como el parto (tanto por vía vaginal como por cesárea) producían una alteración transitoria del resultado funcional (sobre todo un aumento del número de deposiciones en 24 horas). .  Bursitis  La bursitis se caracteriza por una inflamación inespecífica del reservorio que se observa en alrededor del 20% de los pacientes al año de la intervención y en el 48% a los 10 años [ A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  68. 68.  Calidad de vida tras la anastomosis ileoanal  1.800 pacientes  Buena en más del 85%  12-14% tenía limitaciones de tipo social, sexual o profesional  96% de los pacientes operados se encontraba satisfecho de la intervención  Tras 10 años de seguimiento, el porcentaje de pacientes con continencia perfecta disminuía.  Alteración de la función digestiva 64% de continencia perfecta a los 5 años  53% a los 10 años  Pérdida del reservorio  Fracaso de la intervención con pérdida del reservorio y necesidad de una ileostomía definitiva: 5-9% a los 10 años.  Sepsis pélvica crónica (con o sin fístula)  Mal resultado funcional con incontinencia importante  Bursitis rebelde o una EC inadvertida. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis

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