Cirugía preservadora de mama

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Cirugía preservadora de mama

  1. 1. Cirugía conservadora de mama R2CG Eugenio García Cano
  2. 2. • Definir la extensión requerida para tratar el cáncer de mama invasivo sin compromiso extenso • Preservar la apariencia cosmética de la mama • Terapia de radiación sin tratamiento quirúrgico resulta en niveles altos de fracaso Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins
  3. 3. • Cirugía radical del cáncer de mama tratamiento ideal (1894-1981) • Veronessi y Fisher (QUART) TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR ACOSTA F, ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180
  4. 4. • Milán I (1973-1980) comparó: – Mastectomía radical Halstead Vs Cuadrantectomía + disección axilar + radiación postquirúrgica • Tumores ≤2cm • Nodulos axilares clinicamente negativos – Seguimiento a 20 años la sobrevida no tuvo diferencias estadisticas significativas • Cáncer mamario contralateral • Metástasis a distancia • Supervivencia Recurrencia en pared torácica 8.8% vs 2.3% .Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR ACOSTA F, ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180
  5. 5. Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins
  6. 6. • Dr Fisher el pronóstico del cáncer de mama “dependía de los factores biológicos del tumor y del huésped” TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR ACOSTA F, ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180
  7. 7. • NSABP-B065 (1976) – Sobrevida idéntica a los 5 años y recidivas locales más frecuentes en pacientes sin RT – ≤4 cm (Estadio I o II; T1 o T2 y N0 o N1) – MRM vs Mastecomia segmental + ALND vs mastectomía segmental + ALND + Radioterapia postoperatoria – 1,851 mujeres – Sin diferencia en la supervivencia – Recurrencia se observo de 14.3% (mastectomía segmental + ALND) vs 39.2% (mastectomía segmental)Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR ACOSTA F, ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180
  8. 8. Selección de pacientes • Indicaciones: – T1,T2 (<4cm), N0, N1, M0 – T2 >4cm en mamas grandes • Contraindicaciones – T4,N2 o M1 – Pacientes que prefieren mastectomía
  9. 9. Estadio nódulos linfáticos axilares • Factor pronóstico mas significativo para recurrencia y supervivencia de pacientes con cáncer de mama estadios iniciales • Disección de las cadenas ganglionares proveen excelente control regional si las metástasis se encuentran presentes • Permite decisiones apropiadas sobre el tratamiento adicional Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
  10. 10. • Se debe realizar con incisión diferente axilar • NIH concluyo que el retiro de los niveles nodulares I y II deben ser rutinarios • Solo 30% de los pacientes con cáncer tienen compromiso nodular axilar Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
  11. 11. • Técnica biopsia ganglio centinela: – Inyectando radioisotopo y/o tinta azul en la región del tumor o debajo de la areola – Se realiza disección axilar limitada – Pueden ser identificados por inspección visual o con el uso de contador gama – Removidos, analizados con hematoxilina y eosina o por inmustoquimica Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
  12. 12. • Si el nódulo centinela es libre, el resto de los nódulos axilares también lo son • Si es positivo se debe realizar disección axilar completa de los niveles I y II Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
  13. 13. Excision local amplia Cuadrantectomía Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
  14. 14. Técnica quirúrgica • Marcar previamente el sitio de incisión • La piel y el tejido subcutaneo son disecados del tejido mamario • Los flaps deben ser elevados 1-2cm mas allá del limite del cáncer • Los dedos de la mano no dominante deben ser colocados sobre el cáncer palpable y el tejido mamario dividido con los dedos Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
  15. 15. • La línea de incisión debe ser 1cm mas allá del limite de la masa palpable • No es necesario resecar la fascia del pectoral a menos que este adherido al tumor • Una vez tomado el tumor y el tejido mamario circundante fuera de los músculos de la pared abdominal , el cáncer y el tejido circundante son tomados entre el pulgar y el índice de la mano no dominante y la excisión es completada en los demás margenes. Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
  16. 16. Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
  17. 17. Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
  18. 18. Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
  19. 19. • 69 estudios comparando SNB vs ALND • Nódulo centinela suficiente para predecir nódulos axilares negativos • SNB para: – Pacientes con mastectomía con DCIS – DCIS con microinvasión – DCIS mayor a 5cm Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
  20. 20. • Circunstancias clínicas para SNB – Pacientes ancianos – Pacientes obesos – Pacientes masculinos – Tumores multicentricos Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
  21. 21. • Escenarios en los cuales no es recomendado – Pacientes con nódulo axilar positivo clinicamente N1 – Pacientes embarazadas – Posterior a terapia sistémica preoperatoria – En pacientes con tumores mayores a 5cm Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
  22. 22. Radioterapia adyuvante • Esencial tras terapia conservadora para mejorar los rangos de recurrencia Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins Postmastectomy Radiotherapy: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology 2005
  23. 23. • Early Breast Cancer Trialist´s Collaborative Group (EBCTCG) – 78 ensayos clinicos valoraron la extensión de la cirugía y el uso de radiación – 42,000 mujeres – Demostró mejoría en supervivencia del cáncer de mama en 15 años Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins Postmastectomy Radiotherapy: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology 2005
  24. 24. • Radioterapia transoperatoria – cirugía preservadora de mama • Deseo de acortar el tratamiento radioterapeutico • 85% de la recurrencia esta confinado al mismo cuadrante del tumor primario Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins Postmastectomy Radiotherapy: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology 2005
  25. 25. Recurrencia posterior a cirugía conservadora de mama • La recurrencia varia en la literatura rangos de 1% • 80% de las recurrencias proximales al sitio de excision • Mas común en pacientes jovénes Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
  26. 26. • 55297 mujeres con BCS – 11032 tuvieron al menos una reintervención – 10212 tuvieron únicamente una reintervención – 5943 BCS – 4269 mastectomía Una de cinco mujeres tras BCS en Inglaterra tuvieron recurrencia de la enfermedad con necesidad de reintervención BMJ. 2012; 345: e4505. Reoperation rates after breast conserving surgery for breast cancer among women in England: retrospective study of hospital episode statistics

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