Anatomía y fisiología de colon

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Anatomía y fisiología de colon

  1. 1. Colon DR. ARSENIO TORRES DELGADO CG
  2. 2. ANATOMIA • El intestino grueso esta formado por las siguientes estructuras anatomicas ▫ Valvula Ileocecal ▫ Apendice ▫ Ciego ▫ Colon ascendente ▫ Colon Transverso ▫ Colon descendente ▫ Sigmoides ▫ Ano-recto
  3. 3. Anatomia Ciego Situado en fosa iliaca derecha En 60% de paciente se encuentra en pelvis verdadera 20% de los individuos tienen ciego movible verdadero Entre colon inferior y el ciego pueden insertarse pliegues del mesenterio del ileon terminal que forman una fosa ileocecal superior y otra inferior.
  4. 4. Colon
  5. 5. Colon • Colon ▫ Unido a la pared posterior del cuerpo y recubierto por peritoneo en su parte anterior, externa e interna. ▫ Variaciones:  Surco paracolico  Escotadura paracolica  Colon movible con mesenterio
  6. 6. Colon • Cuando existe un mesocolon, son extremadamente movibles el ciego y el colon ascendente proximal (Ciego móvil) • Puede dar por resultado un vólvulo del ciego y el colon derecho
  7. 7. Colon • La disminución de la movilidad de colon puede depender de bandas de tejido conjuntivo anormales que pasan a través del colon ascendente abajo del peritoneo (membrana o velo de jackson) • Pueden tener o no vascularización
  8. 8. Colon Colon transverso • El colon transverso inicia en el punto en que el colon gira súbitamente a la izquierda (Angulo hepático) • Termina en otro doblamiento hacia abajo brusco (Angulo esplénico), relacionado con la superficie superoexterna del bazo, la cola del páncreas arriba y la superficie anterior del riñon izquierdo adentro. • Tiene un mesenterio fusionado secundariamente con la pared posterior de la trascavidad de los epiplones. Apoyado por el ligamento renocolico, una parte del mesocolon transverso.
  9. 9. Colon Colon descendente • El colon descendente esta recubierto en la parte anterior por peritoneo. • Normalmente carece de mesenterio en las áreas externa e interna. • Cuando existe un mesenterio rara vez es largo para permitir el vólvulo del colon izquierdo.
  10. 10. Colon • A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se constituye en el colon sigmoide: ▫ Iliaca (fija) ▫ Pelvica (Mesenterio)
  11. 11. Recto y ano • Recto y conducto anal La unión entre el colon sigmoide y el recto suele describirse como: ▫ El nivel al cual desaparece el mesenterio sigmoide, así mismo las saculaciones y apéndices epiploicos, y se ensanchan las tenias para formar una capa muscular completa (transición larga) ▫ El nivel al cual se divide la arteria hemorroidal superior enramas izquierda y derecha
  12. 12. Recto y ano • Anatomia General ▫ Las capas de la pared del intestino grueso son en escencia similares a las del delgado. ▫ Sus diferencias principales son:  Ausencia de vellosidades mucosas  Muscular externa longitudinal en 3 bandas precias (tenias) en lugar de un cilindro continuo  Presencia de apéndices epiploicos
  13. 13. Recto y ano • Recto ▫ El recto superior contiene tres pliegues:  Superior izquierdo  Medio derecho  Inferior izquierdo (valvulas de Houston) ▫ Durante la sigmoidoscopia se encuentran 4-7 cms, 8-10cms, 10-12 cms del anillo anal.
  14. 14. Recto y ano • Conducto anal ▫ Rodeado por 2 capas de músculo liso ▫ La más interna formada por una túnica circular (esfinter interno del conducto anal) ▫ La segunda capa de musculo liso está constituida por fibras longitudinales que se continúan con las fibras de las tenias del colon ▫ Las fibras musculares longitudinales impiden la separación de los elementos esfinterianos entre sí.
  15. 15. Recto y ano • El esfinter externo, constituido por músculo estriado tiene 3 asas separadas: ▫ Subcutánea ▫ Superficial ▫ Profunda • Confieren un cierre anal eficiente • La porción subcutanea rodea las desembocadura del ano y se inserta en la piel perianal en la parte anterior.
  16. 16. Recto y ano • La porción superficial rodea el ano y se une al ligamento anococcígeo, que se fija en la parte posterior al coccix. • En la parte Anterior se insertan algunas fibras en los músculos perineales transversos en el cuerpo perineal y origina un espacio potencial hacia el cual pueden abrirse fistulas anteriores. • La porción profunda rodea al conducto y esta relacionada estrechamente con el cabestrillo puborrectal.
  17. 17. Recto y ano
  18. 18. Recto y ano • Recubrimiento del conducto anal quirugico • 3 regiones histologicas ▫ Zona cutánea (linea anocutanea)  Recubierta de piel pigmentada, foliculos pilosos,glandulas sebaceas. ▫ Zona transicional  Piel modificada con glándulas sebaceas sin pelo ▫ Linea pectinada  Definen los bordes libres de las valvulas anales.
  19. 19. Vasculatura de colon y recto • Arterias ▫ Arteria Mesentérica Superior  Ciego y colon reciben su irrigación de dos ramas de la arteria mesentérica superior: Arteria ileocólica y cólica derecha superior.  Estas ramas forman arcadas que pasan a vasos rectos a la pared del lado interno del colon.  En la superficie de colon se dividen en ramas corta y larga  Las primeras irrigan lado interno o mesentérico del colon y las últimas el lado externo o antimesentérico.
  20. 20. Vasculatura de colon y recto • El colon transverso recibe irrigación dela arteria cólica media que proviene de la arteria mesenterica superior. • La porción izquierda del colon transverso está irrigada por la arteria cólica izquierda, una rama de Art. Mesenterica inferior.
  21. 21. Vasculatura de colon y recto • Arteria Cólica Media ▫ Irriga a colon transverso y se bifurca de 3 a 11 cms de la pared del colon. Puede no existir en 5 a 8% de población. ▫ Origen en arteria mesenterica superior en la mayor parte de los casos. ▫ Puede originarse de la arteria pancreatoduodenal inferior.
  22. 22. Vasculatura de colon y recto • Arteria Mesentérica Inferior ▫ Proviene de la Aorta a nivel de L3 ▫ Longitud varia de 1.5 a 9 cms ▫ Ramas  Ateria Colica Izquierda (ascendente)  Arterias Sigmoideas (1 a 9 ramas)  Arteria Hemorroidal Superior
  23. 23. Vasculatura de colon y recto • Arteria Marginal (Drummond) ▫ Constituida por una serie de arcadas. ▫ Forman un vaso único que sigue paralelo al borde mesentérico del intestino grueso, a una distancia de 1 a 8 cms de la pared intestinal. ▫ Puede terminar en la arteria hemorroidal superior.
  24. 24. Vasculatura de colon y recto • Variaciones en las arterias A) Patron Típico B) Arteria marginal incompleta en X C) Arterias del colon, generalmente hay menos D) Patron de las arterias sigmoideas (punto crítico de Sudeck)
  25. 25. Vasculatura de colon y recto
  26. 26. Vasculatura de colon y recto • Arterias del recto y conducto anal ▫ Hemorroidal superior ▫ Hemorroidal Media ▫ Hemorroidal Inferior • El recto y el conducto anal reciben irrigación de una arteria sola y dos pares de ellas.
  27. 27. Vasculatura de colon y recto • La arteria hemorroidal superior proviene de la arteria mesentérica inferior y desciende a la pared posterior del recto superior. • Se divide y envía ramas derecha e izquierda a las paredes laterales de la porción media del recto hasta la línea pectinea.
  28. 28. Vasculatura de colon y recto • El tronco principal de la arteria hemorroidal media es inferior al tallo rectal. Puede correr peligro al separar el recto de las vesículas seminales, la próstata y la vagina. • En hombres irriga principalmente musculatrua rectal y la prostata.
  29. 29. Vasculatura de colon y recto • Las arterias hemorroidales inferiores provienen de las arterias pudendas internas y siguen en sentido ventral hacía la línea media. • Irrigan conducto anal distal, línea pectinea. • La Arteria Sacra media se origina justo arriba de la bifurcación de la aorta y desciende atrás del peritoneo, en la superficie anterior de las vértebras lumbares inferiores, el sacro y el cóccix. Envia varias ramas muy pequeñas a la pared posterior del recto.
  30. 30. Colon • El colon se origina del intestino medio y el intestino posterior o caudal • Intestino medio: ▫ Ciego, apéndice ▫ Colon Ascendente ▫ 2/3 proximales del colon transverso • Intestino posterior: ▫ 1/3 proximal de transverso ▫ Colon descendente ▫ Sigmoides ▫ Recto ▫ Ano • Irrigación  Arteria mesentérica superior
  31. 31. Embriologia • Colon ▫ Derivado del Intestino Medio  Ciego y apéndice vermiforme  Colon ascendente  Mitad derecha a dos terceras partes del colon transverso ▫ Irrigación  Arteria mesentérica superior
  32. 32. Embriologia • Las asas del intestino medio están suspendidas de la pared abdominal dorsal gracias a un mesenterio alargado
  33. 33. Embriologia • Rotación del intestino medio ▫ Se forma el asa del intestino medio ▫ Herniación umbilical fisiológica  Inicio de 6ª semana  Migración normal del intestino medio hacia adentro del cordón umbilical ▫ Asa de intestino medio  Extremidad craneal  Extremidad caudal
  34. 34. Embriologia • La extremidad craneal crece con rapidez y forma las asas intestinales • La extremidad caudal sufre muy pocos cambios a excepción del divertículo cecal
  35. 35. Embriologia • Dentro del cordón umbilical, el asa de intestino medio gira 90º alrededor del eje de la arteria mesentérica superior ▫ Extremidad craneal hacia la derecha ▫ Extremidad caudal hacia la izquierda • Se forma el intestino delgado (yeyuno e íleo)
  36. 36. Embriologia • Regreso del intestino medio al abdomen ▫ 10ª semana de gestación ▫ Reducción de la hernia del intestino medio ▫ Intestino delgado (ext. Craneal) regresa primero  Posterior a arteria mesentérica superior  Ocupa porción central del abdomen ▫ Intestino grueso nueva rotación de 180º contrario a manecillas de reloj sumando 270º
  37. 37. Embriologia • Ciego ▫ Regresa finalmente ▫ Ocupa el lado derecho del abdomen ▫ Caudal al lóbulo derecho hepático • Colon ascendente ▫ Se hace reconocible conforme se alarga la pared abdominal posterior.
  38. 38. Embriologia • Ciego y apéndice Vermiforme ▫ Diverticul0 cecal aparece en la sexta semana ▫ Protuberancia sobre borde anti mesentérico de extremidad caudal de intestino medio ▫ El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido como el resto (Apéndice)
  39. 39. Embriología
  40. 40. Embriologia • Variaciones de posición de Apéndice ▫ A medida que se agranda colon ascendente puede localizarse:  Rectrocecal (posterior al ciego) 64% población  Retrocólico (posterior a colon)  Pélvico (sobre borde de pelvis)
  41. 41. Embriología
  42. 42. Embriologia • Malformaciones del intestino medio ▫ La mayor parte surge de Rotación incompleta, fijación incompleta o ambas • Onfalocele ▫ 1de casi 6000 nacimientos ▫ Resulta de la incapacidad para regresar a la cavidad abdominal durante la 10ª semana ▫ 1 sola asa de intestino o la mayor parte ▫ Cubierta de saco es el epitelio de cordón umbilical.
  43. 43. Embriología • Falta de rotación del intestino medio ▫ Suele denominarse colon colocado a la izquierda ▫ Asintomático ▫ Puede ocurrir un vólvulo (torsión) el intestino ▫ Surge cuando el asa de intestino medio no gira conforme entra al abdomen ▫ Puede obstruir la arteria mesentérica superior resultando en infarto y gangrena.
  44. 44. Embriología • Rotación Mixta y vólvulo ▫ El ciego se sitúa inferior al píloro y se fija a la pared abdominal posterior. ▫ Puede provocar obstrucción duodenal por vólvulo intestinal (bandas peritoneales). ▫ Se origina por rotación incompleta delos últimos 90º de rotación.
  45. 45. Embriologia • Rotación invertida ▫ Rotación de asa de intestino medio a favor de manecillas de reloj ▫ Duodeno se situara anterior a la arteria mesentérica superior. ▫ Colon transverso se situara posterior a la arteria. ▫ Puede haber obstrucción de colon transverso por presión de la arteria.
  46. 46. Embriología • Ciego y Apéndice subhepáticos ▫ No es muy frecuente ▫ Adherencia de Ciego a superficie inferior del hígado durante periodo fetal inicial ▫ Arrastrado en sentido superior conforme hígado disminuye de tamaño ▫ Problema diagnóstico en Apendicitis
  47. 47. Embriología • Ciego Móvil ▫ 10% de población ▫ Puede herniarse en el conducto inguinal derecho ▫ Resultado de la fijación incompleta del colon ascendente ▫ Puede ocurrir torsión del ciego
  48. 48. Embriologia • Intestino Posterior ▫ Derivados:  1/3 izquierdo hasta la mitad o porción distal del colon transverso  Colon descendente  Colon sigmoide  Recto  Porción superior del conducto anal  Epitelio de la vejiga y mayor parte de la uretra
  49. 49. Embriología • Intestino posterior ▫ Irrigación  Arteria mesentérica inferior ▫ Cloaca: porción terminal de intestino posterior ▫ Membrana cloacal  Compuesta por endodermo de la cloaca  Ectodermo del proctodeo o fosa anal ▫ Porción terminal de la cloaca recibe ventralmente al alantoides
  50. 50. Embriología • Fijación de intestino posterior ▫ Colon descendente se hace retroperitoneal ▫ El mesenterio del colon sigmoide se conserva aunque es más corto que el del embrión.
  51. 51. Embriología • Cloaca ▫ Se divide en 2 porciones  Ventral  Dorsal ▫ Recto y porción craneal del conducto anal ▫ Seno urogenital ventralmente • Proctodeo ▫ Fosa ectodérmica ▫ 1/3 inferior de conducto anal
  52. 52. Embriología • Malformaciones intestino posterior ▫ Mayoría en región anorrectal ▫ Desarrollo anormal de tabique urorrectal
  53. 53. Anomalias congénitas de colon • Estenosis y atresias ▫ Ocurren en el mismo patrón que intestino delgado ▫ Menos comunes en colon ▫ Frecuencia 4.6 a 11.5% ▫ Atresias diafragmáticas (more tipo 1)  Colon sigmoides colon ascendente ▫ Atresias segmentarias completas (more tipoIII)  Colon transverso
  54. 54. Embriologia • Malformaciones Anorrectales ▫ Agenesia Anal, con fístula o sin ella  Separación incompleta de la cloaca por el tabique urorrectal  1/3 parte de las malformaciones urorrectales
  55. 55. Embriología • Estenosis Anal ▫ Posición normal pero conducto anal es angosto ▫ Debido a ligera desviación dorsal del tabique urorrectal
  56. 56. Embriología • Atresia membranosa o ano imperforado ▫ Separado del conducto anal por una capa delgada de tejido ▫ Debido a defecto de perforación de membrana anal al final de 8ª semana
  57. 57. Embriología • Atresia Rectal ▫ El conducto anal y recto están presentes pero separados ▫ Debido a recanalización anormal del colon o suministro sanguíneo defectuoso
  58. 58. Embriologia • Enfermedad de Hirschsprung ▫ Colon agangliónico ▫ Resultado de células ganglionares en el colon distal ▫ Error en la migración de células ganglionares hacia el colon a partir de la cresta neural ▫ Ausencia de células ganglionares parasimpáticas en los plexos de Auerbach y Meissner
  59. 59. Embriología
  60. 60. Embriología
  61. 61. Histología • Epitelio del ciego, colon y recto superior ▫ Células cilindricas ▫ Células mucosas (caliciformes) ▫ Celulas de micropliegues ocasionales
  62. 62. Histología • Celulas cílindricas ▫ Glandulas intestinales ▫ Son las más numerosas ▫ Intercambio de iones ▫ Reabsorción de agua ▫ Anticuerpos IgA
  63. 63. Histologia • Células mucosas (Caliciformes) ▫ Estructura similar a intestino delgado • Células de micropliegues ▫ Presentan microvellosidades largas ▫ Situadas sobre foliculos linfoides • Células precursoras ▫ En la base de las glandulas intestinales ▫ Mitosis periódicas para producir flujo de células
  64. 64. Histología • Células enteroendocrinas ▫ Sobre las bases de las glándulas ▫ Secretan en la lamina propia • Células en Cepillo ▫ Infrecuente célula epitelial cilíndrica ▫ Penacho apical de largas microvellosidades rectas
  65. 65. Histología • Glándulas Criptas del Colon ▫ Tubulos epiteliales estrechos ▫ Proporcionan aspecto criboso a mucosa ▫ Tapizadas por células epiteliales cilíndricas
  66. 66. Histología • Lamina propia ▫ Formada por tejido conjuntivo que proporciona soporte al epitelio ▫ Foliculos linfoides solitarios  Más abundante en ciego, apéndice y recto.
  67. 67. Histología • Muscularis Mucosae ▫ Contiene capas  Longitudinal  Circular • Submucosa ▫ Similar a la de intestino delgado • Muscular externa ▫ Capa longitudinal externa ▫ Circular interna de músculo liso
  68. 68. Histología
  69. 69. Histologia • Tenias Colicas ▫ Bandas longitudinales ▫ 3 tenias  Tenia libre  Anterior en el cielo, colon ascendente, descendente y sigmoide  Tenia Mesocolica  Posteromedial en el ciego, colon ascendente, descendente y sigmoides  Tenia epiploica  Posterolateral en el ciego
  70. 70. Histologia
  71. 71. Histología • Serosa ▫ Peritoneo Visceral ▫ Extensión variable ▫ Forma pequeños apéndices epiploicos ▫ Tejido conjuntivo laxo subseroso conecta el peritoneo con la capa muscular externa.
  72. 72. Invervación • Se divide en ▫ Simpatica ▫ Parasimpatica • Simpatica (inhibidores) ▫ Ciego, Apendice, colon ascendente, 2/3 derechos de transverso ▫ Procedente de ganglios celiacos y mesentericos superiores • Parasimpatica (estimulantes) desde el vago
  73. 73. Invervación • Parasimpática ▫ Nervio Vago ▫ De nervios esplácnicos pélvicos ▫ Pasan a los plexos hipogástricos inferiores  Inervación recto, mitad superior del canal anal • Nervios Simpáticos ▫ Provienen de T6-T12, L1-L3
  74. 74. Inervación • Recto y Ano ▫ Esfinter ínterno  Fibras simpáticas  Plexo hipogástrico  Fibras parasimpáticas  Nervios esplacnicos pelvicos (S2,S3,S4)  Motora de esfínter externo  Rama rectal inferior de nervio pudendo (S2,S3)  Rama perineal de S4
  75. 75. Inervación
  76. 76. Invervación • La distensión rectal inicia la relajación del esfínter anal interno • Cierre voluntario efectivo del esfínter anal externo
  77. 77. Invervación • Defecación con relajación de ambos esfinteres • Contracción muscular de la pared rectal • Aumento de la presión intraabdominal
  78. 78. Recto • Fascias y espacios rectales ▫ Fascia pelvica pararrectal  Tej. Conjuntivo laxo ▫ Fascia de Waldeyer  Desde superficie anterior del sacro inferior ▫ Fascia rectovesical  Entre el recto y las vesiculas seminales
  79. 79. • Asas del esfinter anal ▫ Profunda ▫ Superficial ▫ Subcutanea
  80. 80. Drenaje venoso • Siguen el mismo trayecto arterial ▫ Vena mesentérica superior:  Ciego  Colon ascendente  Colon transverso ▫ Las venas de la flexura hepática
  81. 81. Drenaje Venoso • Venas rectales superiores ▫ Proceden de plexo rectal interno • Venas rectales medias ▫ Submucosa de ampolla rectal • Venas rectales inferiores ▫ Drenan el plexo rectal externo canal anal inferior
  82. 82. Drenaje linfático • Ganglios mesentéricos ▫ 100 – 150 ▫ 3 series:  Murales (ramas terminales de art.yeyunales e ileales)  Intermedios  Yuxtaarterial (tronco superior de art. Mesenterica superior)
  83. 83. Drenaje linfatico • Ganglios ileocolicos ▫ 10 – 20 alrededor de art. Ileocolica  Ileales  Ileocolicos anteriores  Ileocolicos posteriores  Apendicular
  84. 84. Ganglios Colicos • 4 grupos ▫ Epicolicos ▫ Paracolicos ▫ Colicos intermedios ▫ Colicos pretermiales
  85. 85. Drenaje linfatico • Recto y conducto anal ▫ Arriba de la linea pectinea el drenaje es por los ganglios mesentéricos inferiores ▫ Debajo de la línea pectinea el drenaje es por los ganglios inguinales
  86. 86. Fisiologia • El colon es el mayor sitio de absorción de agua e intercambio electrolítico • 90% de agua de líquido ileal es absorbido al día (aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta 5000 ml como máximo
  87. 87. Fisiologia • El sadio es absorbido activamente por la bomba Na-K ATPasa. • Absorción de hasta 400 meq/día • El agua se absorbe pasivamente en un gradiente osmótico junto al sodio transportado
  88. 88. Fisiologia • K ▫ Secretado en la luz colónica ▫ Absorbido por difusión pasiva • Cl ▫ Es absorbido activamente por un intercambio Cloro-Bicarbonato
  89. 89. Fisiología • Requiere acción coordinada de 3 funciones: ▫ Absorción ▫ Secreción ▫ Motilidad
  90. 90. Fisiología • Función absortiva ▫ Fundamentalmente colon ascendente ▫ Absorción de agua ▫ Deshidratación de las heces ▫ Electrolitos ▫ Vitaminas ▫ Ácidos grasos ▫ Compuestos nitrogenado
  91. 91. Fisiología • Función secretora: ▫ Células Caliciformes  Producción de secreción mucosa viscosa y alcalina  Protege la mucosa y neutraliza ácidos irritantes producidos por fermentación bacteriana
  92. 92. Fisiologia • Degradación bacteriana de proteínas y urea produce Amoniaco • Amoniaco es obsorbido y transportado al higado • Absorción es dependiente del pH ▫ Disminución de absorción debido a bacterias colonicas disminuidas o aumento en el pH intraluminal (administración de lactulosa)
  93. 93. Fisiologia • Ácidos grasos de cadena corta ▫ Acetato, butirato y propionato ▫ Producidos por fermentación bacteriana de la dieta ▫ Fuente de energía para la mucosa colónica ▫ La ausencia de fuente dietética puede ocasionar atrofia de mucosa (ej. Ileostomia, colostomia)
  94. 94. Fisiología • Microflora de colon ▫ Bacterias representan 30% de peso fecal seco ▫ Anaerobios predominantemente:  Bacteroides  Escherichia coli ▫ Metabolismo de  Carbohidratos  Proteínas
  95. 95. Fisiología • Microflora de colon ▫ Participa en el metabolismo de  Bilirrubina  Ácidos biliares  Estrógenos  Colesterol ▫ Bacterias también necesarias para producción de Vitamina K ▫ Supresión de Clostridium Difficile
  96. 96. Fisiología • Gas intestinal ▫ Proviene de aire deglutido, difusión de sangre, producción intraluminal • Componentes ▫ Nitrógeno ▫ Oxígeno ▫ CO2 ▫ Hídrogeno ▫ Metano • 100 a 200 ml gas/día • Flatos 400 a 1200 mL según alimentación
  97. 97. Fisiología • Motilidad ▫ No es cíclica ▫ Contracciones intermitentes • Amplitud baja ▫ Corta duración ▫ Ocurren en brotes ▫ Tiempo para absorción de agua y electrolitos • Amplitud alta ▫ Movimientos en masa ▫ Activación colinergica
  98. 98. Fisiología • Defecación ▫ Mecanismo coordinado • Elevación de presiones intraabdominales y rectales • Relajación del piso pélvico • Relajación refleja de esfínter anal interno • Reflejo de muestreo (diferenciar heces solidas, líquidas, gas) ▫ Respuesta de acomodación
  99. 99. La Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI) comprenden una serie de enfermedades inflamatorias idiopáticas y heterogéneas resultado de una desregulación del sistema inmune entérico. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
  100. 100. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Espectro Clínico ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa Colitis indeterminada
  101. 101. Colitis Indeterminada En casos en donde los hallazgos macroscópicos e histológicos no cumplen los criterios para EC o CUCI, se aplica el termino “colitis indeterminada”. • Colitis Indeterminada, a favor de CUCI: Lesión de la mucosa que semeja CUCI, pero sin fístulas, inflamación mucosa transmural, lesiones skip o participación del íleon. • Colitis Indeterminada, a favor de EC: Lesión regional similar a EC, pero sin granulomas o agregado linfoide transmural en áreas sin úlceras profundas.
  102. 102. COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA (CUCI)
  103. 103. CUCI: epidemiología 1 • Distribución mundial. • Prevalencia de 50 a 80:100,000; en áreas de alta incidencia. • Incidencia estable. • En México, probablemente 10 veces menos. • Posible dificultad diagnóstica en países con colitis infecciosas frecuentes.
  104. 104. CUCI: epidemiología 2 • Adultos jóvenes (20 - 40a). • Posible segundo pico en ancianos. • Posible mayor frecuencia en mujeres. • Predominancia en población judía. • Incidencia familiar reconocida
  105. 105. CUCI: etiología  Desconocida. • Infecciosa: E Coli. • Alergia a alimentos: leche. • Factores ambientales: Tabaquismo: riesgo relativo 2:6 Anticonceptivos orales
  106. 106. CUCI: patología, cambios macroscópicos. ● 20% universal ● 40 a 50% limitado a rectosigmoides ● Uniforme y proximal desde recto ● Hiperemia, edema, aspecto granular ● Ulceras ● Pseudopólipos ● Acortamiento o estrechamiento del colon
  107. 107. CUCI: patología, cambios microscópicos • Inflamación confinada a la mucosa. • Criptitis y microabscesos de las criptas. • Cambios sugerentes de cronicidad (80%) • Alteración de la arquitectura de las criptas, atrofia, aumento del espacio intercripta, agregados linfoides basales, infiltrado inflamatorio crónico.
  108. 108. CUCI: sintomatología • Hemorragia de tubo digestivo bajo • Diarrea. ▫ Expulsión de moco o pus. • Dolor abdominal. • Hiporexia, náusea, vómito, perdida de peso, fiebre, disnea, fatiga, edema periférico.
  109. 109. CUCI: evaluación de la gravedad. CLINICA (Truelove/Witts). ▫ Leve: menos de 4 evacuaciones al día, con o sin sangre, sin síntomas sistémicos y VSG normal. ▫ Moderada: > 4 evacuaciones al día, síntomas sistémicos leves. ▫ Grave: > 6 evacuaciones al día, con sangre, evidencia de afección sistémica por fiebre, taquicardia, anemia o VSG > 30.
  110. 110. CUCI: evaluación de la gravedad. Apariencia endoscópica: 0 mucosa normal 1 pérdida del patrón vascular 2 mucosa granular no friable 3 friabilidad 4 hemorragia espontánea, úlceras.
  111. 111. CUCI: evaluación de la gravedad. Histología. 1. Sin inflamación significativa: ausencia de inflamación aguda, microabscesos o destrucción epitelial. 2. Inflamación leve a moderada: edema, aumento del infiltrado inflamatorio, con epitelio intacto. 3. Inflamación intensa (acentuada): microabscesos, úlceras y exudado purulento.
  112. 112. CUCI: diagnóstico • Combinación de los datos arrojados por la historia clínica, la endoscopía y las biopsias. • Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, trombocitosis, leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda. • Radiología: PSA, colon por enema.
  113. 113. COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICA Manifestaciones Extraintestinales
  114. 114. CUCI: manifestaciones extraintestinales. Relacionadas con la actividad: ● Artropatía periférica ● Eritema nodoso ● Episcleritis ● Ulceras orales aftosas ● Hígado graso
  115. 115. CUCI: manifestaciones extraintestinales. Usualmente relacionadas con la actividad: ● Pioderma gangrenoso ● Uveítis anterior
  116. 116. CUCI: manifestaciones extraintestinales. No relacionado con actividad: ● Sacroileítis ● Espondilitis anquilosante ● Colangitis esclerosante primaria
  117. 117. CUCI: tratamiento médico. Objetivos: ● Inducción de la remisión ● Mantenimiento de la remisión. ● Prevención de las complicaciones. ● Optimización del momento de la cirugía.  Dictado por la gravedad del episodio.
  118. 118. CUCI: tratamiento médico • Aminosalicilatos • 5 ASA + acarreador inactivo • Sulfasalazina: sulfapiridina ▫ 90% llega a colon ▫ 35 a 80% de inducción de remisión con 4-6g/d ▫ Doble con respecto al placebo ▫ Efectos colaterales que obligan a la suspensión en 15%
  119. 119. CUCI: tratamiento médico • Mesalamina : ▫ Oral ▫ Tópica • Corticosteroides: ▫ Tópico: enema/supositorio/espuma ▫ Oral/Parenteral • Inmunomoduladores: ▫ 6 Mercaptopurina/Azatioprina ▫ Cyclosporina A/Metotrexate • Infliximab
  120. 120. CUCI: tratamiento médico • CORTICOESTEROIDES : • Utiles en enfermedad activa • PDN: 40 a 60 mg/día, en actividad moderada a grave • No hay estudios que comparen vía oral vs IV (hidrocortisona 100 mg c/6 a 8 hs) • Utiles en forma tópica para colitis distal • No han demostrado utilidad para mantenimiento de la remisión
  121. 121. CUCI: tratamiento médico • Budesonida • Mayor actividad antinflamatoria tópica • Mayor afinidad para el receptor glucocorticoide • Metabolismo de primer paso de 90% • No hay estudios que demuestren mayor beneficio con budesonida oral en CUCI activo
  122. 122. CUCI: tratamiento • Indicaciones quirúrgicas: ▫ Ataques graves que no responden a tratamiento médico, cinco a siete días después del inicio de esteroides ▫ Complicaciones de un ataque grave (perforación, dilatación aguda) ▫ Enfermedad crónica continua que condicione deterioro de la calidad de vida ▫ Displasia o carcinoma
  123. 123. CUCI: tratamiento Riesgo de cáncer: • Varía con la duración y la magnitud de la afección colónica ▫ Estudio de Copenhague: 3.1% a los 25 años (=) ▫ Colectomía en esa cohorte: 32.4% a los 25 años • Estudio de Estocolmo: 7.2% a los 20a y 16.5% a 30a • Mayor riesgo en enfermedad adquirida en la infancia • Posible disminución del riesgo en mantenimiento c/5ASA
  124. 124. CUCI: complicaciones. • Lesiones perianales • Hemorragia masiva • Perforación • Estenosis • Dilatación aguda de colon • Pseudopólipos • Cáncer de colon
  125. 125. CUCI: cáncer de colon. • Riesgo aumentado con respecto a la población general • Colitis universal • > 10 años de evolución • Seguimiento endoscópico con biopsias c/10 cm, anual.
  126. 126. Enfermedad de Crohn Epidemiología • Mayor incidencia en países industrializados: ▫ Incidencia: 1-6/100 000 ▫ Prevalencia: 10-100/100 000 • Poco frecuente en Latinoamérica: ▫ Posible tendencia a aumentar Mejor conocimiento de la enfermedad Mejores estudios diagnósticos Mayor índice de reporte
  127. 127. Enfermedad de Crohn Epidemiología • Edad de inicio: 15 a 25 años (55-65 a, segundo pico) • Ocurre en niños (muy raro antes de los 10 a) • Posible frecuencia mayor en mujeres (30%) • Mayor frecuencia en población judía • Relación negativa con el tabaquismo • Sin relación con historia de apendicectomía • Mala higiene durante la infancia: factor protector
  128. 128. Enfermedad de Crohn Historia natural • Entidad clínica compleja ▫ Retraso en el diagnóstico por meses o años • Diversidad de localizaciones anatómicas ▫ Presentación ▫ Curso clínico ▫ Diferentes opciones de tratamiento
  129. 129. Enfermedad de Crohn Reactantes de fase aguda. Reflejan inflamación tisular; son inespecíficos en cuanto al proceso y localización, pero de gran ayuda para valorar la severidad de la enfermedad: - Velocidad de sedimentación globular aumentada - Orosomucoide elevado - Trombocitosis - Aumento de la ferritina plasmática - Descenso de la hemoglobina plasmática y hematocrito - Disminución de la albúmina sérica - Aumento de la proteína C reactiva.
  130. 130. Enfermedad de Crohn Tratamiento* • Mayor dificultad para establecer guías generales • Mayor frecuencia de complicaciones • Recuperación mas lenta de los ataques • Mayor dificultad para la evaluación de la actividad • Ausencia frecuente de objetivos terapéuticos definidos * en comparación con CUCI
  131. 131. Enfermedad de Crohn • Mesalamina: • Mantenimiento de la remisión postoperatoria: • Metanálisis 5 estudios, 729 pacientes • Reducción del riesgo absoluto: 10% • NTTP: 10 • Beneficio mínimo
  132. 132. Enfermedad de Crohn • Metronidazol • Inducción de la remisión • vs placebo: 1 estudio (10 y 20 mg/kg), 99 pacientes ▫ Sin diferencia en las tasas de remisión ▫ Beneficio en el subgrupo de pacientes con colitis • Mantenimiento de la remisión posoperatoria • 20 mg/kg por 3 meses • Retraso de 1 año en la recurrencia • Toxicidad significativa en los 3 estudios
  133. 133. Enfermedad de Crohn • Prednisona: • Inducción de la remisión: NCCDS • PDN 0.5 a 0.75 mg/kg (35 a 70 mg) vs placebo • 17 semanas, remisión: 60% vs 30%, p < 0.001 • Mantenimiento de la remisión médica: • PDN 0.25 mg/kg vs placebo: NS • Dependencia de esteroides: 32%
  134. 134. Enfermedad de Crohn • Metotrexate: • 25 mg/semana, IM o SC: ▫ Inducción de la remisión en pacientes refractarios a esteroides o dependientes de esteroides (N Engl J Med, 1995) • 15 mg/semana, IM o SC: ▫ Mantenimiento de la remisión en pacientes dependientes de esteroides que previamente respondieron a metotrexate (N Engl J Med 2000)
  135. 135. Enfermedad de Crohn • Infliximab: • Inducción de la remisión: eficaz en 5mg/kg • Mantenimiento de la remisión: ▫ 5 y 10 mg/kg cada 8 semanas • Cierre de fístulas: ▫ 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas • Mantenimiento del cierre de fístulas: 5 mg/kg
  136. 136. Enfermedad de Crohn • Mantenimiento de la remisión posoperatoria: • Sulfasalazina: no eficaz • Mesalamina: eficacia mínima y no consistente • Prednisona en dosis bajas: no eficaz • Budesonida: no eficaz • Metotrexate: no evaluado • Infliximab: no evaluado
  137. 137. Enfermedad de Crohn • Cierre de fístulas: ▫ Infliximab: mejor opción basada en evidencia ▫ Tacrolimus: 1 estudio controlado contra placebo ▫ Antibióticos, azatioprina, 6 mercaptopurina, ciclosporina: sin evidencia de eficacia en estudios controlados • Mantenimiento del cierre de fístulas: ▫ Infliximab
  138. 138. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENFERMEDAD DE CROHN
  139. 139. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENFERMEDAD DE CROHN
  140. 140. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENFERMEDAD DE CROHN
  141. 141. Enfermedad Diverticular • Término clínico para describir la presencia de divertículos sintomáticos ▫ Diverticulosis: presencia de divertículos sin inflamación ▫ Diverticulitis: Inflamación e infección
  142. 142. Enfermedad diverticular • Casi todos los divertículos de colon son “falsos” ▫ Mucosa ▫ Muscular de la mucosa • Ocurren entre las tenias • Puntos de penetración de vasos sanguíneos • Divertículos verdaderos ▫ Todas las capas de la pared intestinal (congénitos)
  143. 143. Enfermedad diverticular • Historia ▫ Descrita inicialmente por Littre en 1700 ▫ Cruveilhier primera descripción clara y detallada de diverticulitis y enf. Diverticular complicada ▫ 1899 Graser introdujo el término “peridiverticulitis” ▫ 1904 Beer identificó el mecanismo de la diverticulitis  Propuso que la materia fecal impactada en el cuello diverticular causaba inflamación y absceso
  144. 144. Enfermedad diverticular • Etiología ▫ Poblaciones occidentales ▫ Aumento sostenible de la tensión dentro del intestino:  Dieta baja en fibra ▫ Hiperelastosis ▫ Estructura alterada de colágeno ▫ Alteraciones generalizadas de motilidad ▫ Asiáticos enfermedad diverticular lado derecho (se desconoce causa)
  145. 145. Enfermedad diverticular • Morfología ▫ Hernias de muscularis mucosae  Entre cintillas longitudinales  A lo largo de las arterias ▫ Acortamiento de cintilla longitudinales ▫ Hiperelastosis ▫ Pliegues de musculo circular engrosado se proyecta a la luz ▫ Mesocolon acortado por inflamación crónica
  146. 146. Enfermedad diverticular
  147. 147. Enfermedad diverticular Clasificación de la enfermedad diverticular ▫ Enfermedad asintomática. ▫ Enfermedad sintomática no complicada. ▫ Enfermedad sintomática recurrente. ▫ Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias.)
  148. 148. Enfermedad diverticular • Factores de riesgo de complicaciones son : ▫ Ataques recurrentes de inflamación local ▫ Masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca izquierda ▫ Disuria asociada con diverticulosis de sigmoides ▫ Diarrea, estreñimiento, distensión o dolor asociados, rápida progresión de la clínica, ▫ Edad inferior a 50 años ▫ Inmunodeficiencias
  149. 149. Enfermedad diverticular • Presentación ▫ Dolor en hipogastrio ▫ Dolor en fosa iliaca derecha ▫ Fiebre ▫ Taquicardia ▫ Leucocitosis ▫ Masa palpable
  150. 150. Enfermedad diverticular • Complicaciones ▫ Fístula  Resultado de enfermedad inflamatoria  Pueden drenar hacia el interior o exterior  Colocutáneas  Colovesical  Coloentérica  Colovaginal
  151. 151. Enfermedad diverticular • Complicaciones ▫ Sangrado  Hemorragia grave es rara (menor 5%)  Sangre fresca (rojo brillante)  Origen lado derecho (excepto asiaticos  Realizar colonoscopia
  152. 152. Enfermedad diverticular • Complicaciones ▫ Obstrucción  Estenosis luminal o compresión extrínseca por absceso  Dolor, estreñimiento progresivo, heces en forma de cinta
  153. 153. Diverticulitis ▫ El término diverticulitis indica inflamación de un diverticulo o diverticulos acompañado frecuentemente de perforación microscopica o macroscopica.
  154. 154. Diverticulitis • Potogenia incierta • Estasis y obstrucción • Sobrecrecimiento bacteriano • Isquemia local • Microorganismos ▫ Bacteroides ▫ Peptostreptococcus ▫ Clostridium ▫ Fusobacterium ▫ Escherichia Coli • Diverticulitis complicada ▫ Absceso o Flemón ▫ Formación de fístula ▫ Enfermedad restrictiva ▫ Peritonitis
  155. 155. Diverticulitis • Oclusión intestinal ▫ Puede resultar de la formación de absceso ▫ Edema ▫ Absceso peridiverticular
  156. 156. Diverticulitis • Diagnóstico y evaluación ▫ Obstipación ▫ Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo ▫ Sensación de plenitud perirrectal ▫ Test Guayaco positivo ▫ Fiebre ▫ Leucocitosis
  157. 157. Diverticulitis • Diagnóstico Diferencial ▫ Apendicitis Aguda (colon redundante) ▫ Enfermedad inflamatoria intestinal ▫ Enfermedad pélvica inflamatoria ▫ Cistitis ▫ Cáncer Colónico Avanzado ▫ Colitis infecciosa • Peritonitis es una indicación de exploración quirúrgica de emergencia
  158. 158. Diverticulitis • Estadificación (Hinchey) ▫ Grado I: absceso pericólico o mesentérico. ▫ Grado II: absceso pélvico tabicado. ▫ Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje percutáneo (modificada de Hinchey). ▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey). ▫ Grado III: peritonitis purulenta. ▫ Grado IV: peritonitis fecaloide.
  159. 159. Diverticulitis • Grado I: absceso pericólico o mesentérico.
  160. 160. Diverticulitis ▫ Grado II: absceso pélvico tabicado. ▫ Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje percutáneo (modificada de Hinchey). ▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).
  161. 161. Diverticulitis • Grado III: peritonitis purulenta.
  162. 162. Diverticulitis • Grado IV: peritonitis fecaloide.
  163. 163. Diverticulitis • Tomografia computada ▫ Alta sensibilidad 93 a 97% ▫ Especificidad cercana 100% ▫ Ayuda a delinear extensión del proceso inflamatorio • Presencia ▫ Divertículo ▫ Inflamación de grasa peri cólica ▫ Engrosamiento de pared intestinal mayor a 4 mm ▫ Absceso peridiverticular
  164. 164. Diverticulitis • Colonoscopia y sigmoidoscopia ▫ Se evitan típicamente debido al riesgo de perforación cuando se sospecha diverticulitis. ▫ Se recomienda realizar aproximadamente 6 semanas de resuelto el cuadro agudo.
  165. 165. Tratamiento
  166. 166. Tratamiento • Abscesos pequeños pericolicos (4 cms o menores) sin peritonitis ▫ Tratamiento conservador con ayuno y antibioticos de amplio espectro • Abscesos peridiverticulares mayores de 4 cms ▫ Drenaje percutaneo guiado por TAC
  167. 167. Tratamiento • Menos de 10% requerirán intervención quirúrgica • Indicaciones para Cirugía: ▫ Peritonitis generalizada ▫ Sepsis incontrolable ▫ Perforación visceral ▫ Presencia de absceso grande inaccesible ▫ Deterioro durante 3 días de manejo médico ▫ Hinchey 3 y 4
  168. 168. Tratamiento
  169. 169. Tratamiento • Resección electiva a quienes han sufrido dos ataques de diverticulitis aguda en un periodo breve • Absceso o divertículo perforado hacia cavidad abdominal • La cantidad de tejido resecado depende de la extensión de la enfermedad diverticular • La extensión depende de si se realiza anastomosis primaria o procedimiento de hartman
  170. 170. Tratamiento quirurgico CUCI • Proctocolectomia e ileostomia ▫ Elimina todo el tejido enfermo ▫ Se efectúa después de otras cirugías que han fracasado ▫ Morbilidad 20% en la electiva ▫ 30% para la urgente ▫ 40% para la urgente extrema
  171. 171. Tratamiento quirurgico CUCI
  172. 172. Tratamiento quirurgico CUCI • Colectomia subtotoal y anastomosis ileorrectal ▫ Elimina la necesidad de un estoma abdominal ▫ Riesgo de impotencia y disfunción de vejiga es muy bajo ▫ 20% requerira proctectomia subsiguiente por proctitis incontrolable ▫ Puede relacionarse a obstrucción de intestino delgado hasta 20%
  173. 173. Tratamiento quirurgico CUCI
  174. 174. Tratamiento quirurgico CUCI ▫ Proctocolectomia total con anastomosis de bolsa ileal anal  Proporciona al paciente continencia y función aceptable  Preservación de esfinter anal  Elimina mucosa rectal hasta la línea dentada del ano  Preserva el manguito muscular rectal y el aparato del esfínter anal
  175. 175. Tratamiento quirurgico CUCI
  176. 176. Tratamiento quirurgico CUCI
  177. 177. Tratamiento quirurgico CUCI • A ) bolsa en J • B ) bolsa en S • C ) Bolsa isoperistaltica laterolateral • D ) Bolsa en W
  178. 178. Tratamiento quirurgico CUCI • Construcción de bolsa en J ▫ A) electrocauterio para enterotomía ▫ B) se engrapa extremos intestinales ▫ C) se repite al introducir egrapadora en forma de “telescopio” ▫ D)la enterotomía apical se sutura en bolsa de tabaco simple
  179. 179. Tratamiento quirurgico CUCI
  180. 180. Tratamiento quirurgico CUCI
  181. 181. Tratamiento quirurgico Crohn • Resección intestinal ▫ Procedimiento quirúrgico que se realiza con mayor frecuencias ▫ Resecciones limitadas que generalmente toleran bien y no imponen riesgo de síndrome deintestino corto ▫ La resección solo necesita abarcar la enfermedad manifiesta a simple vista
  182. 182. Tratamiento quirurgico Crohn • División de mesenterio engrosado • Identificación y aislamiento de vasos mesentéricos individuales • Aplicar pinzas de superposición • Ligadura con suturas
  183. 183. Tratamiento quirurgico Crohn • Formación de estoma ▫ Se requieren estomas permanentes para el tratamiento quirúrgico de proctitis de Crohn ▫ Proteger anastomosis distal ▫ Preferible ileostomia sobre el músculo recto mayor de abdomen derecho o izquierdo lejos de pliegues
  184. 184. Tratamiento quirurgico Crohn Heineche-Mikulicz• Plastia de estrechez ▫ Evitar síndrome de intestino corto ▫ Preservación de áreas normales de estreches ▫ Se realiza incisión longitudinal en borde antimesentérico 1 a 2 cms de área de estrechez ▫ Se efectúa enterotomía
  185. 185. Tratamiento quirurgico Crohn • Plastia de estrechez de Finney ▫ Estrecheces de mas de 15 cms de longitud ▫ El segmento estrechado se pliega sobre si mismo en forma de U
  186. 186. Tratamiento quirurgico Crohn Plastia de estrechez laterolateral isoperistaltica Plastia de estrechez laterolateral isoperistaltica
  187. 187. Tratamiento quirurgico Crohn • Enfermedad Cecal ▫ Casi siempre asociada a enfermedad íleon terminal ▫ Resección quirúrgica de márgenes de enfermedad macroscópica ▫ Anastomosis entre íleon neoterminal y parte proximal de colon ascendente
  188. 188. Tratamiento quirurgico Crohn • Colitis lado derecho ▫ Tratamiento comprende hemicolectomía derecha hasta límites macroscópicos de la enfermedad ▫ Anastomosis entre ileón y colon transverso ▫ Proteger a duodeno con epiplon por riesgo de fistulización
  189. 189. Tratamiento quirurgico Crohn • Colitis extensa sin afección de recto ▫ 20% de enfermos de Crohn ▫ Colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal cuando la continencia fecal es adecuada y no hay complicaciones sépticas perineales extensas. • Proctocolitis ▫ Proctocolectomia total con ileostomía permanente ▫ Puede efectuarse en 2 pasos.
  190. 190. Hemicolectomia derecha
  191. 191. Hemicolectomia derecha
  192. 192. Hemicolectomia derecha
  193. 193. Hemicolectomia derecha
  194. 194. Hemicolectomia derecha
  195. 195. Hemicolectomia derecha
  196. 196. Hemicolectomia derecha Métodos alternativos Anastomosis termino terminal Anastomosis termino terminal
  197. 197. Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
  198. 198. Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
  199. 199. Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
  200. 200. Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
  201. 201. Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
  202. 202. Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
  203. 203. Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
  204. 204. Colectomia total
  205. 205. Colectomia total
  206. 206. Colectomia total
  207. 207. Colectomia total
  208. 208. Colectomia total
  209. 209. Colectomia total
  210. 210. Colectomia total
  211. 211. Colectomia total
  212. 212. Colectomia total
  213. 213. Resección anterior de Sigmoides
  214. 214. Resección anterior de Sigmoides
  215. 215. Resección anterior de Sigmoides
  216. 216. Resección anterior de Sigmoides
  217. 217. Resección anterior de Sigmoides
  218. 218. Gracias

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