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nutricion y ap digestivo

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nutricion y ap digestivo

  1. 1. ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dra. Miriam Nicte Camacho C H.A.E. Vasco de Quiroga ISSSTE
  2. 2. Conceptos NUTRICIÓN = DIETA
  3. 3. La desnutrición primaria, es un hallazgo bastante habitual entre la población hospitalaria y entre los pacientes con alguna enfermedad crónica. ¿MALNUTRICIÓN EN NUESTRO Una nutrición adecuada en el individuo enfermo MEDIO? disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la prescripción de una nutrición correcta debe ser uno de los factores considerados en el tratamiento global del paciente.
  4. 4. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DESNUTRICIÓN
  5. 5. MALNUTRICIÓN: •Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo •Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.
  6. 6. DESNUTRICIÓN Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo Ingestión de nutrientes Pérdidas REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES Necesidades Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.
  7. 7. CAUSAS de DESNUTRICIÓN DISMINUCIÓN DE LA INGESTA Factores socio-económicos Ayuno voluntario Ayuno involuntario AUMENTO DE PERDIDAS AUMENTO DE REQUERIMIENTOS Nauseas/Vómitos Malabsoción Fisiológicos Patológicos DESNUTRICIÓN Pérdida crítica de masa y función corporal
  8. 8. TIPOS DE MALNUTRICIÓN (I) (clasificación clínica) Leve Moderada Severa
  9. 9. TIPOS DE MALNUTRICIÓN (II): MARASMO MARASMO (déficit de predomimio calórico): es crónica = hay adaptación (hipometabolismo) Marasmo severo (niño del trecer mundo) Marasmo severo (paciente del primer mundo con TCA)
  10. 10. TIPOS DE MALNUTRICIÓN (III): KWASHIORKOR KWASHIORKOR (déficit de predomimio proteico): es rápida (aguda) debido a una agresión sobre el organismo. Hay hipermetabolismo Kwashiorkor (niños del tercer mundo) Kwashiorkor (paciente del primer mundo en UVI)
  11. 11. RESPUESTA ENDOCRINOMETABÓLICA AL ESTRÉS AGRESIÓN o ESTRÉS Respuesta neuroendocrina Respuesta inflamatoria de fase aguda CATABOLISMO Hormonas de estrés (Glucorticoides, glucagón, insulina, catecolaminas, h.tiroideas, GH, IGF1, prostaglandinas) Persistencia/ Inadecuación/ Pérdida de mecanismos homeostáticos SRIS LAP/SDRA FALLO MULTIORGANICO
  12. 12. HIPERCATABOLISMO POSTAGRESIÓN DESTRUCCIÓN DE MASA MUSCULAR Pérdida de masa muscular Pérdida de proteínas viscerales Disfunción orgánica Disfunción inmune DMO/FMO
  13. 13. GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN •TERCER MUNDO •PAISES DESARROLLADOS •Lactantes y niños •Ancianos •Embarazadas •Marginados/Alcoholicos •Institucionalizados •Enfermos crónicos ambulatorios •Pacientes hospitalizados •Deterioro cognitivo •Pérdida de peso reciente > 10% •Hipoalimentación > 10 días •Pérdidas prolongadas de nutrientes •Situaciones hipercatabólicas •Interacciones Fármaco-nutriente
  14. 14. MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA 50% de la población hospitalaria la incidencia aumenta al aumentar la estancia POBLACIÓN DE RIESGO ANCIANOS DIABETES EPOC CANCER SIDA INSUFICIENCIA RENAL TRAUMATIZADOS QUEMADOS HEPATOPATIAS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PANCREATITIS CIRUGÍA MAYOR SINDROME DE INTESTINO CORTO FISTULAS ENTEROCUTANEAS NEOPLASIAS DE TUBO DIGESTIVO ENTERITIS POR RADIACIÓN + PRACTICAS DE RIESGO Ayuno prolongado Abuso de sueros sin aporte de nutrientes Episodios agudos sobre el motivo de ingreso, etc...
  15. 15. DISMINUCIÓN DE LA INGESTA AUMENTAN PERDIDAS AUMENTAN REQUERIMIENTOS Malnutrición POBLACIÓN DE RIESGO •Lactantes y niños •Ancianos •Embarazadas •Marginados/Alcoholicos •Institucionalizados •Enfermos crónicos ambulatorios •Pacientes hospitalizados DEPLECCIÓN SEVERA DE NUTRIENTES ESTRÉS AGUDO = ESTADO HIPERCATABÓLICO
  16. 16. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
  17. 17. Malnutrición Disminuye la fuerza muscular Disminuye la función respiratoria Disminuye la función del sistema inmune Disminuye la respuesta a los tratamientos Retrasa la cicatrización de las heridas/ consolidación de fracturas Favorece el desarrollo de infecciones Disminuye la respuesta adaptativa al estrés AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO
  18. 18. PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL
  19. 19. PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y APARATO DIGESTIVO SOPORTE NUTRICIONAL •Vía de acceso •SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que presentan: + 5% de pérdida de peso en el último mes +10% de pérdida peso en los últimos 3 m •SN POSTOPERATORIO: Normonutridos que tardarán + de 5-7 dias en ingeri requerimientos diarios Desnutridos que tradarán + de 3-5 dias Cuando ha habido SN preoperatorio TRASTORNOS DIGESTIVOS SECUNDARIOS:disfagia, dumpig, alt. hidroelectrolíticos, anemia, osteomalacia, déficit vit y minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar
  20. 20. PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: •Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID •Lugar de la resección. Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID. •Conservación de la válvula ileocecal y/o colon. Peor si se resecan •Edad de paciente Cuanto mas joven, > capacidad de adaptación de su TD •Presencia o no de enfermedad en el intestino residual Peor si existe •Tiempo transcurrido desde la cirugía. El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales como funcionales, la adaptación a la resección normalmente dura mas
  21. 21. PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: •Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID LONGITUD MÍNIMA PARA USAR LA VÍA ENTERAL U ORAL: Si tb se ha extirpado colon: 110-150 cm de ID. Si se ha conservado colon: 50-70 cm de ID. •Lugar de la resección: •duodeno y yeyuno proximal •yeyuno medio y distal •ileon •valvula ileocecal •colon
  22. 22. PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) •COMPLICACIONES ASOCIADAS: Deshidratación y pérdida de elctrolitos, Ac metabólica, deficit de vitaminas y oligoelementos, malabsorción de macronutrientes, diarrea/esteatorrea, úlcera péptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras alt hepáticas, osteomalacia, anemia •TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL, ENTERAL, PARENTERAL. •Dependerá de los factores pronóstico •De la existencia o no de complicaciones asociadas. •De la fase del posoperatorio en la que estemos: Postoperatorio inmediato (1-3 semanas) Fase intermedia o de estabilización (desde varias semanas hasta 3 meses) Fase tardía (muy variable de 3-12m algunos pacientes no lo consiguen nunca)
  23. 23. PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL
  24. 24. Ingestión de nutrientes Pérdidas REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES Necesidades Si lo que se ingiere es < que lo que se necesita ¿? SOPORTE NUTRICIONAL
  25. 25. SOPORTE NUTRICIONAL: •Evaluar requerimientos. • Diseñar el soporte (VÍA DE ACCESO) • EVALUARLO
  26. 26. REQUERIMIENTOS NECESIDADES CALÓRICAS REPARTO DE NUTRIENTES PROTEÍNAS GRASAS HIDRATOS DE CARBONO (azucares) Proteínas 20% VITAMINAS OLIGOELEMENTOS AGUA ELECTROLITOS Grasas 30% Carbohidratos 50% 1 gr de grasas, aporta 9 Kcal 1 gr de hidratos, aporta 4 Kcal
  27. 27. ¿cómo calcular los requerimientos? •CN: 25-30 Kcal/Kg/día •< 20-25 Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas •30-40 (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base) •Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una relación Kcal NP/gr N2 < 120
  28. 28. NECESIDADES CALÓRICAS 30-40/Kcal/ Kg de peso/ día LEVE MODERADO SEVERO Fístula digestiva Malnutrición Cirugía electiva Sepsis Pancreatitis aguda Post cirugía mayor Enfermedad médica subyacente Gran quemado TX de médula ósea Politraumatizado
  29. 29. REPARTO DE NUTRIENTES Proteínas 20% Lípidos 30% Carbohidratos 50% PROTEINAS (1 gr N2-------6.25 gr proteínas) •CN: 0.8 - 1 gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0.8) ESTRÉS gr prot/Kg/día -------------------------------------------------1(Leve) 1.1- 1.3 2 (Mod) 1.3- 1.5 (1.8) 3(Severo) 1.5- 1.8- 2** ** >2.5 puede ser deletéreo En el paciente con agresión (estrés) siempre hay que asegurar un aporte proteico, para ello la relación Kcal No proteica/gr N2 tiene que ser < 120
  30. 30. … desde un punto de vista práctico: VALORACIÓN NUTRICIONAL Albumina < 3 g/l Pérdida de peso > 5 -10% Grupo de riesgo 2 de 3 (+) Iniciar Soporte Nutricional
  31. 31. Tipos de Soporte Nutricional 1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los ALIMENTOS INGERIDOS 2) COMPLEMENTOS ORALES 3) NUTRICION ENTERAL NUTRICIÓN ARTIFICIAL 4) NUTRICION PARENTERAL
  32. 32. Nutrición artificial Premisas generales 1) Padecer una condición clínica que les impida alimentarse de forma natural (< 2/3 de los requerimientos/día). 2) Situación mantenida mas de 3 -7 días. 3) Si no existe contraindicación: USAR EL TUBO DIGESTIVO. 4) Tiene que ser éticamente admisible
  33. 33. SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) Central Periférica NUTRICIÓN ENTERAL (NE) a través de sonda o catéter por vía oral NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
  34. 34. ASPEN 1993: “EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA POSIBLE” “LA NUTRICIÓN PARENTERAL SOLO ESTARÍA INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O NO SE DEBA USAR LA VÍA ENTERAL (o esta sea insuficiente)”
  35. 35. ¿Se puede usar el TD? SI ¿Deglución conservada? NO NUTRICION ENTERAL (final de la sonda, mas allá del problema) SI NO/ insuficiente/ contraindicado NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICION ORAL HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO ADMINISTRAMOS
  36. 36. NP NO ES EXCLUYENTE CON NE LA NE: Es mas barata(¿?) (es coste efectiva), más fisiológica y con complicaciones menos graves. Preserva la barrera mecánica e inmunológica que es el tubo digestivo Mayor capacidad de respuesta proteica visceral El intestino en ayunas: “se desnutre” y pierde sus estructuras y funciones Digestión y absorción de nutrientes Barrera mecánica Barrera inmunológica Disminuye la TRASLOCACIÓN BACTERIANA y el FALLO MULTIORGÁNICO
  37. 37. NUTRICIÓN ARTIFICIAL OBJETIVOS NA CLÁSICA Repleción de las reservas, disminuir la respuesta catabólica y favorecer la síntesis proteica: 1) Balance nitrogenado + 2) Balance energético + 3) Aporte hidroelectrolítico 4) Aporte de oligoelementos NA ESPECÍFICA Mejorar la respuesta inmune Preservar la barrera intestinal
  38. 38. MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE NUEVOS SUSTRATOS EN NA (ELEMENTOS NUTRACEUTICOS) USAR NE PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL NE PRECOZ NE PRECOZ CON NUEVOS SUSTRATOS (INMUNONUTRICIÓN)
  39. 39. NUEVOS SUSTRATOS ENTERAL • FIBRA DIETÉTICA/AGCC • NUCLEOTIDOS • MICRONUTRIENTES • SUSTANCIAS NITROGENADAS - AA de cadena ramificada - Glutamina y Arginina • PARENTERAL •Lipidos estructurados. • Lípidos con w3 (pescado) en NP/ Lipidos con w9 (oliva) en NP. • Glutamina en NP • LIPIDOS -Triglicérido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT -Ácidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relación w6/w3) -Ácidos grasos w-9 (ácido oleico).
  40. 40. LA NE PRECOZ NE PRECOZ : < 36 horas NE INTERMEDIA: 36 - 72 horas NE TARDIA: > 72 horas EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL: Sondas de doble luz (aspiración gástrica + infusión yeyunal) Nutribombas Yeyunostomía en pacientes quirúrgicos Coexistencia con NP EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS Y MUY COORDINADOS HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO
  41. 41. RESUMEN •LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES. •TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO Y PRECOZ •LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL. •SIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO

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