Fisiopatologia esofago

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Fisiopatologia esofago

  1. 1. Fisiopatología del esófago Patología ap digestivo Dra Miriam Nicte Camacho C
  2. 2. ANATOMIA
  3. 3. • Fisiologia: • Esfínter esofágico superior(cricofaríngeo); • Esfinter esofágico inferior–zona de alta presion esofágica distal; • ( 3-5cm presion en reposo 5-35mmHg) • Ondas de peristaltismo: • Primárias (deglucion), • secundárias(no voluntárias) y • terciárias(no propulsivas
  4. 4. Efecto excitatorio PERISTALSIS Efecto inhibitorio RELAJACION EEI
  5. 5. SINTOMAS • PIROSIS • DISFAGIA ( LOGICA, ILOGICA..) • ODINOFAGIA • DOLOR TORACICO • REGURGITACION • SANGRADO
  6. 6. Sintomatologia de esófago(disfagia como sintoma dominante y también dolor) -Disfagia–sensaçion de dificultad a la deglucion (orofaríngea, generalmente orofaringea o esofágica, de causa funcional u orgânica). Disfagia: contínua/intermitente; progresiva/paradojica -Dolor torácico de causa no cardíaca (DTNC) -causas: d. digestivas abdominales,sindrome de Da Costa –de flexura esplénica, dismotilidad esofágica. Otras causas esofagicas: herpes zooster, costocondritis, osteoartrosis de columna cervico- dorsal, afecciones pulmonares, psiquiátricas – sindrome de Munchausen, depresion ..., hiperalgesia visceral.
  7. 7. EVALUACION • ENDOSCOPIA • RADIOLOGIA • MANOMETRIA • PHMETRIA • ULTRASONIDO ENDOSCOPICO
  8. 8. ENDOSCOPIA
  9. 9. RADIOLOGIA
  10. 10. MANOMETRIA Estudio principal para valoración de tx motores del esófago
  11. 11. Manometria • Estudio principal para valoración de tx motores del esófago
  12. 12. Manometria • Estudio principal para valoración de tx motores del esófago Amplitud Velocidad
  13. 13. Peristalsis “anormal” • Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg • Inefectivas: Contracciones menores de 30 cm
  14. 14. Peristalsis “anormal” • Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg • Inefectivas • Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad mayor de 8 cm/seg
  15. 15. Amplitude > 180 mmHg Esófago en “casca nueces” -nutcracker
  16. 16. CLASIFICACION (TX PRIMARIOS)
  17. 17. • Factores que afectan la presion de esfínter esofágico inferior: • Hormonas (gastrina; colecistoquinina, estrogénos, progesterona), • medicamentos (etanol, nicotina, bloqueantes B, metoclopramida), • alimentos (chocolates, gorduras), • factores mecânicos (hérnia hiato, esófago corto
  18. 18. PHMETRIA
  19. 19. ULTRASONIDO ENDOSCOPICO
  20. 20. PATOLOGIA ESOFAGICA • TRASTORNOS MOTORES • ANILLOS, MEMBRANAS, DIVERTICULOS • PATOLOGIA TUMORAL • SANGRADO: S. MALORY WEISS, VARICES ESOFAGICAS, ESOFAGITIS, ULCERAS • OTRAS: ESOFAGITIS EOSINOFILICA, CUERPO EXTRAÑO, CONGENITAS
  21. 21. ESOFAGITIS • ERGE, HERNIA HIATAL • ESOFAGO DE BARRETT • INFECCIOSAS ( CANDIDA, HSV, CMV) • CAUSTICOS ( ACIDOS O BASES) • MEDICAMENTOS (TETRACICLINAS,AAS, AINES…) • IRRADIACION
  22. 22. Desórdenes motores de la orofaringe • ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR • Divertículo de Zenker • Barra cricofaríngea • TRASTORNOS NEUROLOGICOS • Enfermedades cerebrovasculares • Poliomielitis • Esclerosis lateral amiotrófica • Esclerosis múltiple • Tumores del tallo cerebral • TRATORNOS MUSCULOESQUELETICOS • Poliomiositis • Distrofias musculares • Miastenia Gravis • Miopatías metabólicas (tirotoxicosis, mixedema, esteroides) • LESIONES LOCALES ESTRUCTURALES • Neoplasias • Compresiones extrínsecas • Resecciones quirúrgicas. •
  23. 23. Desordenes motores del esófago • ENFERMEDADES DEL MUSCULO LISO • Ecleroderma • ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO • Enfermedad de Chagas • Acalasia: Pérdida de las células ganglionares del plexo de Auerbach. • Aumento del tono y disminución de la relajación del EEI • Ausencia de peristalsis • ESPASMOS ESOFAGICOS • ANILLOS DE SHATZKI • SINDROME DE PLUMMER VINSON • Membrana esofágica superior • Disfagia • Anemia ferropénica • Glositis • ESOFAGITIS IATROGÉNICA • INFECCIONES • Virus (Herpes, citomegalovirus) • Cándida
  24. 24. Divertículo de Zenker Definición Protrusión de m y sm, a través de ms cricofaríngeo, Bolsa protuberante ciega formada en la pared posterior (Triángulo de Killian) Patogé- nesis Aparentemente se desarrolla por una deglución secundaria y descoordinada con ausencia de relajación del esfínter esofágico superior, lo que causa un incremento de la presión en la región hipofaríngea.
  25. 25. DIVERTICULO DE ZENKER
  26. 26. Acalasia Definición Desorden progresivo de motilidad esofágica caracterizado por: a) un esfínter hipertenso del esófago inferior (EEI) que no se relaja durante la deglución y b) pérdida de la peristalsis del cuerpo esofágico. Incidencia Es más frecuente en la quinta y sexta décadas de vida, con igual incidencia en ambos sexos. Etiología Acalasia primaria: idiopática (aprox. en el 99% de los casos). Acalasia secundaria: causas múltiples que incluyen la enfermedad de Chagas, el adenocarcinoma del estómago/esófago distal, linfoma, isquemia, viral, toxinas, radiación, post-vagotomía, etc.
  27. 27. Acalasia Autoinmune Ac. Antimientéricos (50%) Células T (90%) HLA II (80%) Infecciosa Varicella zoster Sarampión Chagas Penetrancia familiar Park W, Vaezi M. Am J Gastroenterol 2005;100:1404-1414 Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223 ↓ON
  28. 28. ACALASIA
  29. 29. ACALASIA
  30. 30. Acalasia • Prevalencia 10/100 000 • Incidencia 0.03-1/100 000 por año • Edad 20-40 70-80 Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223
  31. 31. Acalasia y manometria  Aperistalsis distal ↓ amplitud, contracciones no progresivas o simultáneas de ↑ amplitud  Relajación incompleta de EEI (presión residual >8mmHg)  ↑ Presión basal EII 60% ptes (45mmHg) Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223
  32. 32. Tratamiento - toxina botulínica- • Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina • Dosis 80-100 U ÷ 4 cuadrantes en el EEI • Repetir al mes en los respondedores • Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386
  33. 33. Tratamiento - toxina botulínica- • Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina • Dosis 80-100 U ÷ 4 cuadrantes en el EEI • Repetir al mes en los respondedores • Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes • Indicada en contraindicación de Qx o previo a dilatación o en fallo de otra terapia • Mejor en edad avanzada Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386
  34. 34. Tratamiento de acalasia - dilatación neumática - • Dilatador Rigiflex 1-2 sesiones • Éxito a 2 años: – 30mm 75% – 35mm 86% – 40mm 90% 7 años 67% 15 años 51% * • Superior a toxina botulínica • Inferior a miotomía • Perforación 2-3% Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 Karamanolis G, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:270-274
  35. 35. Tratamiento de acalasia - miotomía de Heller - • “Tratamiento definitivo”: Efectivo por mas de 5ª en 84 % • De elección en jóvenes y como terapia inicial • Superior a toxina y dilatación • RGE post Qx 36%: funduplicatura parcial • Miotomía + funduplic Dor * P 0.005 Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 * Richards WO, et al. Ann Surg 2004;240:405-412
  36. 36. Tratamiento de acalasia - miotomía de Heller - • Heller + Nissen disminuyó exposición a pH pero no síntomas de RGE y disfagia * • Cirujano experimentado: 20 procedimientos • Perforación <10% • Muertes relacionadas son muy raras • Telecirugía robótica ???** Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 *Falkenback D, et al. Dis Esophagus 2003;16:284-290 **Melvin WS, et al. Surgery 2005;138:553-558
  37. 37. Tratamiento de acalasia <50 años Sí No Heller + Dor Dilatación neumática Éxito Recaída Toxina Éxito Recaída Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918
  38. 38. Pseudoacalasia • Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos similares a acalasia • Sx causado por lesión cercana a la unión GE • Compresión o infiltración al plexo mientérico: Carcinoma de esófago, estómago, páncreas, duodeno, hepatocelular, pulmón, riñón, mama, próstata, pseudoquiste pancreático • Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, HCa, pulmón
  39. 39. Esofagocardiomiotomia –miotomia de Heller c/ fundoplicatura ant.
  40. 40. Membranas y Anillos Esofágicos • Constricciones parecidas a una tela de araña, son usualmente congénitas o inflamatorias en su origen • Se encuentran redes hipofaríngeas asintomáticas en <10% de los indivíduos. • La combinación de disfagia,glositis y anemia ferropénica en una mujer de mediana edad constituyen el Síndrome de Plummer-Vinson.Membranas en esófago cervical. • Las redes en el esófago medio son raras • El anillo de Schatzki es una constricción delgada como una tela de araña localizada en la unión del epitelio escamoso con el columnar o cercano al límite del esfínter esofágico inferior
  41. 41. Síndrome de Plummer-Vinson
  42. 42. Anillos esofágicos Una estructura única delgada en forma de anillo se extiende alrededor de la circunferencia total del esófago cervical y causa un angostamiento del lumen. Compuesta de mucosa y submucosa carecen de muscularis propia. Se asocian al Sindrome de Plummer Vinson: Anemia ferropénica, glositis, esplenomegalia y uñas en forma de cuchara; predisponen al cáncer de hipofaringe.
  43. 43. Anillo de Schatzky Definición Estructura delgada en forma de diafragma que causa estrechez en el lumen esofágico en la unión escamoso- columnar. Incidencia Es la estructura anular más común hallada durante la endoscopía. Localización Esófago inferior, en la unión escamoso- columnar . Etiología y patogénesis Etiología desconocida. ¿Hiperplasia escamosa, secundaria al reflujo esofágico crónico? Morfología Igual que las redes esofágicas, está compuesto de mucosa y submucosa, pero carece de muscularis propria. Cubierto de epitelio escamoso en la superficie superior y de epitelio columnar en la superficie inferior.
  44. 44. anillo de Schatzki
  45. 45. Divertículos esofágicos • Un divertículo en la parte media del esófago puede ser causado por tracción por adherencias o por propulsión asociado a anormalidades motoras del esófago • Un divertículo epifrénico puede estar asociado a acalasia • Los divertículos pequeños o medianos y los del esófago medio y epifrénicos usualmente son asintomáticos • La diverticulosis intramural difusa del esófago se debe a dilatación de las glándulas profundas del esófago y pueden asociarse a candidiasis crónica o al desarrollo de estenosis en la parte alta del esófago
  46. 46. Divertículos Esofágicos Definición Bolsas protuberantes del lumen esofágico. Incidencia Hallazgos incidentales en la endoscopía. El de tipo por tracción es el más común. Tipos Medioesofágico (de tipo tracción). Epifrénico (de tipo pulsión). Intramural. Patogénesis Medioesofágico (de tipo tracción) La teoría más aceptada explica su aparición asociada con la patología de las estructuras esofágicas adyacentes (nódulos linfáticos mediastinos) que se adhieren a la pared esofágica aplicando tracción. Otros investigadores los relacionan con desórdenes severos de motilidad esofágica. Epifrénicos (de tipo pulsión). Parecen presentarse asociados con un aumento de la presión intraesofágica y la hipertrofia muscular del esfínter esofágico inferior. Se describe también en la acalasia, las malignidades y los diferentes cambios inflamatorios.
  47. 47. Esofagomiotomia y diverticulectomia
  48. 48. Hernia hiatal • Una hernia hiatal es una herniación de parte del estómago dentro de la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma • Una hernia hiatal por deslizamiento es aquella en la que la unión gastroesofágica y el fondo gástrico se deslizan hacia el tórax. – Puede ser el resultado de un debilitamiento de los anclajes de la unión gastroesofágica al diafragma, de contracciones longitudinales del esófago o de aumento de la presión intraabdominal. • Paraesofágica: Porción del estómago se introduce por el hiato esofágico
  49. 49. Hernia hiatal • La incidencia aumenta con la edad. En indivíduos en la sexta década de edad su prevalencia es alrededor de 60% • Las hernias pequeñas probablemente no tengan síntomas, pero pueden inducir a esofagitis por reflujo. • Una hernia para-esofágica es aquella en la que la unión gastro-esofágica permanece fija en su lugar y una bolsa de estómago se hernia a través del hiato esofágico • Las hernias hiatales y para-esofágicas pueden encarcerarse y estrangularse produciendo dolor torácico agudo.
  50. 50. Hernia hiatal Definición Una hernia hiatal se diagnostica en la endoscopía cuando una porción del estómago se observa por arriba de la impresión diafragmática. Incidencia Alta (en algunas series se ha informado hasta de un 40%). Aumenta con la edad. Etiología y patogénesis Falla en los mecanismos de anclaje del esófago y ensanchamiento del hiato con la edad avanzada.
  51. 51. • CLASIFICACION DE SAVARY MILLER • CLASIFICACION DE LOS ANGELES
  52. 52. Esofagitis de Reflujo Definición Cambios inflamatorios del esófago secundarios al reflujo del contenido gástrico. Incidencia La acidez es un síntoma prevalente en los adultos, pero el daño a la mucosa del esófago (esofagitis) solo ocurre en una minoría. Etiología y patogénesis Factores promotores: Aumento de la relajación del esfínter esofágico inferior no relacionado con la deglución. Deterioro del margen esofágico que aumenta el tiempo de exposición al ácido. Aumento de la secreción gástrica con retraso en el vaciado gástrico. Aumento de la presión abdominal (obesidad). Hernia hiatal.
  53. 53. Reflujo gastroesofágico • Los mecanismos naturales antireflujo consisten en: el tono del EEI, la crura del diafragma y la localización bajo el hiato diafragmático de la unión gastroesofágica. • El reflujo ocurre cuando la gradiente de presión entre el EEI y el estómago se pierde. – Puede ser causado por una pérdida momentánea o sostenida del tono del EEI.
  54. 54. Reflujo gastroesofágico • Causas secundarias incluyen: – enfermedades similares a la esclerodermia. – miopatías asociadas a pseudobstrucción intestinal. – Embarazo. – Fumado. – Drogas anticolinérgicas – Relajantes del músculo liso: • Agentes beta adrenérgicos • Aminofilina • Nitratos • Calcio antagonistas • Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil y otros) – Destrucción quirúrgica del EEI
  55. 55. Enfermedad por reflujo gastroesofágico • Disminución del tono del EEI • Relajación inapropiada del EEI • Disminución del aclaramiento de ácido por peristalsis inadecuada • Saliva anormal • Exceso de producción de ácido • Vaciamiento gástrico lento • Reflujo de sales biliares y enzimas pancreáticas • Hernia hiatal
  56. 56. Reflujo gastroesofágico • El contenido gástrico tiene mayor posibilidad de refluir al esófago cuando: – El volumen gástrico está aumentado: • Después de las comidas • Con obstrucción pilórica • En la estasis gástrica • En los estados de hipersecreción gástrica – Cuando el contenido gástrico está cerca de la unión gastroesofágica: • En el decúbito dorsal • Posición fetal • Hernia hiatal – Cuando la presión intrabdominal está aumentada: • Obesidad • Embarazo • Ascitis • Ropa ajustada
  57. 57. Esófago de Barrett Definición Es una condición premaligna en la cual el epitelio escamoso normal del esófago es reemplazado por epitelio metaplásico columnar bajo la forma de metaplasia intestinal especializada, como consecuencia del reflujo gastrointestinal crónico. Incidencia Común. Probablemente sea una entidad subdiagnosticada. Etiología y patogénesis El reflujo gastroesofágico prolongado con lesiones repetidas del epitelio escamoso provoca que el epitelio columnar inicie la reparación y el reemplazo desde la mucosa gástrica adyacente.
  58. 58. Displasia en el Esófago de Barrett Cáncer Esofágico Carcinoma micótico de célula escamosa del esófago medio Adenocarcinoma micótico y parcialmente ulcerado del esófago inferior causando una obstrucción.
  59. 59. Adenocarcinona esófago –esóf. Barrett
  60. 60. Las estrecheces pépticas no son raras como complicaciones de la esofagitis péptica secundaria a la enfermedad de reflujo gastroesofágica. La disfagia, manifestada como una deglución dolorosa (odinofagia) u obstrucción de la deglución, es un síntoma común. No todos los pacientes muestran una historia clara de la enfermedad de reflujo. Las estrecheces son usualmente cortas y frecuentemente aparecen en la endoscopía como áreas de fibrosis con un lumen claramente definido. Son frecuentes los cambios inflamatorios concomitantes. Estrechez Péptica Esofágica
  61. 61. Esofagitis por Cándida Definición Infección del esófago causada por las levaduras de la candida. Incidencia Es la infrección esofágica más común. Etiología y patogénesis Raramente se presenta en individuos normales, pero es frecuente en pacientes con condiciones de predisposición tales como la inmunosupresión, una condición debilitante general o como secuela del tratamiento con antibióticos.
  62. 62. Esofagitis Viral Esofagitis herpética Exudaciones hemorrágicas coalescentes en el esófago medio. El diagnóstico se efectuó mediante un cultivo con histología negativa.
  63. 63. Espasmo difuso del esófago • >20% contracciones simultáneas en esófago distal • Dolor torácico y/o disfagia • Rol del ON y ERGE Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001;49:145-51 Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402
  64. 64. Espasmo difuso del esófago Omeprazol BID: mejora Sx, no manometría Achem SR, et al. Dig Dis Sci 1997;42:2138-45 Diltiazem, Nifedipina y Nitratos mejora Sx = a placebo Drenth JP et al. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:411-6 Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3 Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32 Sildenafil mejoran Sx y manometría Agrawal A, et al. Dig Dis Sci 2005; 50:2059-62 Trazodona e IRS superior a placebo en Sx, no manometría Clouse RE, et al. Gastroenterology 1987;92:1027-36 Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32 Toxina Botulínica 8/9 remisión a 6m Storr M, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:754-9 Dilatación neumática en no respuesta a Tx Mx Irving JD et al. Gastrointest Radiol 1992;17:189-92 Miotomía larga + fundoplicatura Mejoran Sx y manometría, no vaciamiento Nastos D, et al. J Gastrointest Surg 2002;6:713-22
  65. 65. Espasmo difuso del esófago - tratamiento - DTNC y/o disfagia >20 % contracciones simultáneas Documentar ERGE o Prueba Tx con IBP Mejora No mejora Continuar Tx Inhibidores fosfodiesterasa o Calcioantagonistas Mejora No mejora ADTC o toxina botulínica Dilatación neumática o miotomía Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402 No mejora
  66. 66. Esófago en cascanueces • Contracciones esofágicas de gran amplitud (>180 mmHg) • Peristalsis normal • Asociado a ERGE (77%) * • 1era causa motora de DTNC (la primera causa de DTNC es ERGE) • Esofagograma normal Valdovinos MA, Carmona RS. Manual de manometría esofágica 1999 * Borjesson M et al. Scand J Gastroenterol 2001;9:916-20
  67. 67. Esófago en cascanueces - tratamiento - • Tx similar a espasmo esofágico difuso • IBP mejoran 80% Borjesson M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1129-1135 • Diltiazem, Nifedipina y Nitratos, Trazodona, Imipramina mejoran Sx = a placebo Cattau-El J et al. Am J Gastroenterol 1991;86:272-276 Richter JE, et al. Dig Dis Sci 1984;29:649-656 Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3 Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32 • Sildenafil ↓ amplitud de contracciones y síntomas Lee JI, et al. Neurogastroenterol Motil 2003;15:617-623 • Toxina botulínica 72% mejoran dolor y disfagia en 50%. Miller LS et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1640-1646 Dilatación o miotomía cuando asociados a EEIH
  68. 68. Esófago en “casca nueces”
  69. 69. Trastorno motor inespecífico • No cumple criterios de otro trastorno motor • Ondas no propagadas o retrógradas, baja amplitud, triple pico, asociado a vaciamiento retardado • IBP, nitratos, Ca+antagonistas, toxina botulínica. Storr M, Allescher D. Dis Esophagus 1999;12:241-257
  70. 70. Motilidad esofágica inefectiva • Contracciones no transmitidas o amplitudes en tercio distal < 30mmHg en >30% • 60-70% tránsito NL Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484
  71. 71. Dismotilidad en enfermedades sistémicas • Escleroderma – 80% dismotilidad – Predominio distal – Motilidad inefectiva es la más frecuente – ERGE – Idéntico en EMTC, AR, LES, hipotiroidismo, DM, alcoholismo – Tx: IBP y procinéticos (cisaprida) Prakash C, et al. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:379-386 Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484
  72. 72. Dismotilidad en enfermedades sistémicas • Sx Sjögren – Pobre correlación de síntomas y trastorno motor – ERGE 67% – ↓ producción de saliva Volter F, et al. Dig Dis Sci 2004;49:248-253 • DM – TMNE – ERGE Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484
  73. 73. MEDICAMENTOS
  74. 74. S. MALLORY WEISS
  75. 75. CAUSTICOS
  76. 76. Rafia de mucosa + Esofagocardiomiotomia Perforacion de esófago con impactacion Parche de fondo gástrico con hemivalva anterior tipo Dor
  77. 77. PATOLOGIA TUMORAL • BENIGNAS • SUBMUCOSOS ( LEIOMIOMA) • MALIGNAS 1. EPIDERMOIDE 2. ADENOCA CARDIAS
  78. 78. • LEIOMIOMA
  79. 79. Tumores Submucosos del Esófago Definición El término se usa en endoscopía para designar neoplasmas que se originan en los elementos bajo las estructuras de la mucosa. Pseudónimo s Tumores estromales gastrointestinales (TEGI) Incidencia Baja. Tipos más comunes Leiomioma, lipoma, Schwannoma (neurilemoma), neurofibroma, tumor de célula granular, y sus contrapartes malignas. Compresión Extrínseca
  80. 80. TAC torácica PET PET/TAC
  81. 81. ESTADIFICACION TNM
  82. 82. IMAGEN RADIOLÓGICA DE ALGUNAS ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO

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