monoartritis

1. MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS. COLABORACION: DR. H. GUTIERREZ P. 2009

5. MONOARTRITIS. Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnóstico específico despues de la primera evaluación.

9. Diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda con procesos yuxtaarticulares. Con respecto a la primera pregunta la monoartritis aguda ha de diferenciarse de procesos inflamatorios yuxtaarticulares como celulitis y paniculitis, fascitis, bursitis, tendinitis, miositis, osteomielitis y lesiones ligamentosas peri o intraarticulares. La anamnesis por sí sola pocas veces permite establecer si se trata de una monoartritis o de otro proceso inflamatorio yuxtaarticular.

10. Es la exploración del aparato locomotor la que en la mayoría de los casos nos va permitir responder a esta cuestión. Los principales signos clínicos que nos permiten reconocer que se trata de una artritis y no inflamación yuxtaarticular son: 1.Presencia de dolor a la palpación y movilización . El dolor que se produce a la palpación en las artritis es difuso mientras que en los procesos yuxtaarticulares está localizado sobre la estructura afectada. Con la movilización se produce dolor con todos los movimientos a diferencia del dolor que proviene de una estructura yuxtaarticular que solo produce dolor cuando esta se pone en movimiento.

11. 2. Presencia de tumefacción. En los procesos articulares la tumefacción afecta a toda la articulación, mientras que en procesos yuxtaarticulares como bursitis o tendinitis se trata de una tumefacción localizada y en otros como en celulitis o paniculitis la tumefacción va más allá de la articulación. 3. Limitación del movimiento . Tiene especial interés en la exploración de las articulaciones profundas como en la cadera y hombro, en las que el resto de los signos pueden pasar desparcibidos. La afectación puramente articular produce un patrón típico en cada articulación que es denominado patrón capsular.

12. Así la artritis de la cadera produce un patrón capsular con limitación de los movimientos de flexión y rotación interna que no están presentes en procesos inflamatorios periartculares donde la movilización pasiva está conservada.

13. Diagnóstico diferencial etiológico de la monoartritis aguda. El número de enfermedades que son capaces de producir una monoartritis es muy extenso. Dentro de la larga lista de cuadros que pueden manifestarse como monoartritis aguda tiene especial interés por su consecuncia de morbilidad y mortalidad, el descartar el origen infeccioso de la misma. La artritis séptica es un proceso infeccioso con graves secuelas, índices de mortalidad tan altos como el 12% y entorno al 75% de los pacientes que sobreviven presentan alguna discapacidad de la articulación afectada.

16. 5. Antecedentes de uso de drogas endovenosas o de infección de cualquier tipo (posible infección). 6. Antecedentes de ataques agudos de hinchazón articular en cualquier articulación que se resolvieran espontáneamente (enfermedades por depósito de cristales y otros síndromes articulares inflamatorios). 7. Antecedentes de tratamiento prolongado con corticoides por cualquier razón (infección u osteonecrosis ósea). 8. Antecedentes de síntomas tales como exantema cutáneo, dorsalgia baja, diarrea, exuadado uretral, conjuntivitis o úlceras en la boca (Síndrome de Reiter, artritis psoriásica o artritis enteropática). 9. Antecedentes de hemorragias o tratamiento anticoagulante (hemartrosis).

19. EXAMEN FÍSICO . Se debe distinguir la artritis que involucra el espacio articular, de problemas de áres periarticulares como tendonitis, bursitis o celulitis. En la artritis el aumento de volumen y el dolor tienden a localizarse alrededor de la articulación, si se conserva el movimiento normal es poco probable se trate de artritis verdadera. La afección indolora del movimiento en todos los planos indica generalmente afección articular. El dolor limitado a un movimiento o a un solo lado de la articulación sugieren un problema periarticular.

23. Análisis del líquido sinovial. El estudio diagnóstico más útil en la valoración inicial de una monoartritis es el estudio del líquido sinovial. Se debe practicar en casi todos los pacientes con monoartritis y es obligado si se sospecha infección. Virtualmente toda la información importante del análisis del líquido sinovial se obtiene con el examen macroscópico, el recuento total de leucocitos y diferencial, los cultivos, la tinción de Gram y el examen de una preparación húmeda en busca de cristales y otras anormalidades microscópicas. Todos estos estudios pueden practicarse en 1 o 2 ml de líquido. Incluso unas cuantas gotas puedes ser adecuadas para cultivo, tinción de Gram y preparaciones húmedas.

25. El examen cuidadoso en busca de cristales puede establecer un diagnóstico temprano y evitar hospitalizaciones innecesarias para tratamiento por sospecha de artritis infecciosa. Se puede establecer un diagnóstico tentativo con microscopía de luz convencional. Los cristales de ácido úrico tienen forma de agujas, y los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD) generalmente son cilíndricos, cuadrados o romboidales . El examen con luz polarizada puede confirmar la naturaleza de estos cristales. Los cristales de apatita que causan monoartritis aguda o periartritis, son visibles únicamente con microscopía electrónica.

26. Sin embargo, la presencia de cristales no excluye la infección, sobretodo porque el antecedente de una enfermedad articular como la gota puede aumentar las probabilidades de artritis séptica. Las gotas grandes de grasa en el líquido sinovial sugieren una fractura del hueso que involucra la médula ósea. Las gotitas pequeñas de lípidos pueden indicar también fractura o necrosis grasa pancreática. Las cuentas con el coulter algunas veces confunden estas gotitas pequeñas con leucocitos, y proporcionan una información engañosa.

27. Pruebas de laboratorio. El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de líquido sinovial. Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible de microorganismos si se sospecha artritis séptica. Pruebas para anticuerpos de VIH.

28. El ácido úrico elevado no significa que el paciente tenga gota, y por el contrario, pueden encontrarse niveles normales durante la fase aguda de la artritis gotosa . Sin embargo, ninguna prueba serológica sola puede establecer la causa de cualquier artritis. Por ej., el factor reumatoide puede ser positivo en muchas enfermedades además de la AR, incluyendo la sarcoidosis y la EBSA.

29. LIQUIDO SINOVIAL

30. Radiografías. Los hallazgos radiológicos generalmente no muestran datos de importancia en la mayoría de los pacientes con artritis inflamatoria aguda, además del aumento de volumen de partes blandas. Sin embargo, los estudios radiográficos pueden ayudar a excluir algunas causas y proporcionar un estudio basal útil para comparaciones futuras. Las Rxs de la articulación afectada pueden mostar fracturas, tumores o signos de enfermedad previa como osteoartritis. La condrocalcinosis en la articulación afectada sugiere, pero no prueba, que la artritis es causada por cristales.

31. La resonancia magnética, a menudo sobreutilizada, puede localizar un proceso infeccioso o inflamatorio en la articulación, en el tejido circundante o en el hueso. También puede identificar desgarros de meniscos y lesiones de ligamentos. Biopsia sinovial. En pacientes con monoartritis que siguen sin diagnóstico está indicado realizar biopsia sinovial con aguja por punción o por artroscopía, un cultivo de tejido sinovial puede proporcionar mayor información que el cultivo de líquido sinovial especialmente cuando se sospecha tuberculosis o gonococos, o cuando no hay líquido disponible para cultivo.

32. Las biopsias pueden identificar enfermedades infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis, sinovitis villonodular pigmentada o tumores.

33. Diagnóstico diferencial de monoartritis según su presentación. Monoartritis Frecuentes Menos frecuentes Aguda Artritis bacteriana Gota (CPPD) Espodiloartropatías Enfermedad de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad intestinal inflamatoria Ar juvenil Hemartros Traumatismo Tratamiento anticoagulante Leucemia Artritis reumatoide Artritis sarcoide Hemartros Coagulopatía Diálisis Osteocondromatosis PVNS Crónica Osteoartritis Espondiloartropatías Enfermedad de Lyme (recurrente) Artritis fúngica Artritis tuberculosa Artritis bacteriana AR monoarticular EDDPC Artritis sarcoide PVNS Osteocondromatosis

34. MONOARTRITIS AGUDA AFEBRIL

38. 2.Enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico (EDDPC). Es un proceso agudo o subagudo de la vejez que afecta a las articulaciones grandes y pequeñas (incluyendo la segunda y tercera MCFs). La condrocalcinosis puede definirse radiográficamente en la rodilla, sínfisis del pubis o el cartílago triangular de la muñeca. Los cristales encontrados en las células blancas de la sangre son de forma romboidal y con birrefringencia positiva.

44. El eritema nodoso se ve con frecuencia en las reacciones a fármacos, enfermedad intestinal inflamatoria o sarcoidosis aguda. Con frecuencia causa una periartritis alrededor de los tobillos y puede dar lugar a un derrame articular asociado. La osteomielitis o la neoplasia debería ser considerado con dolor óseo local. El dolor periarticular severo en un niño , de predominio nocturno, es infrecuente en la artritis juvenil y debería siempre sugerir leucemia.

46. 2. Artritis reumatoide juvenil (ARJ). El niño que se presenta con monoartritis y sin datos de infección bien puede tener ARJ pauciarticular. La sinovitis transitoria de la cadera se presenta característicamente como una monoartritis de la cadera en un niño tras una enfermedad viral. El niño no parece afectado y tiene un cultivo de líquido articular negativo.Se cree que esta alteración autolimitada está mediada por un virus o complejos inmunes y responde al reposo en cama y medicación antiinflamatoria.

47. F. Presentación monoarticular de una enfermedad poliarticular. Aunque la Artritis Reumatoide (AR) se presenta característicamente como una poliartritis simétrica, algunos pacientes presentan, en el comienzo de la enfermedad, una sinovitis monoarticular. Los ataques de “reumatismo palindrómico” semejan gota. Estos son episodios inflamatorios intensos que implican a una única articulación y tejidos periarticulares. Se producen durante días, con retorno a la normalidad entre los episodios. Más adelante emerge un patrón poliarticular, más típico de AR.

49. TRATAMIENTO DE LA MONOARTRITIS SEPTICA. La artritis séptica es una urgencia reumatológica, su estudio y tratamiento debe hacerse con el paciente hospitalizado. El éxito del tratamiento dependerá del tiempo transcurrido entre el inicio de la infección y la instalación de la terapia, del tipo de agente infeccioso y de los factores de defensa del huésped.

50. Debe inmovilizarse la articulación afectada en posición funcional, evitando posturas viciosas; debe efectuarse precozmente tratamiento kinésico con movilización pasiva y con tracciones isométricas. La inmovilización se mantiene hasta que desaparezca los signos inflamatorios locales y se normalicen los parámetros biológicos. La punción y el drenaje de la cavidad articular debe ser realizada en forma sistemática y como parte del tratamiemto; si no es accesible requirirá de drenaje quirúrgico.

51. Tratamiento antibiótico empírico inicial. Se debe seleccionar antibióticos activos contra el gérmen conocido o sospechado, que penetren y alcancen concentraciones terapéuticas en el foco. La difusión de los antibióticos en el líquido sinovial suele ser buena, siendo las concentraciones sinoviales próximas a las tasas séricas. El tratamiento antibiótico inicial consiste en asociar un betalactámico con un aminoglicósido usados por vía parenteral . La biterapia puede reemplazarse por una monoterapia luego de conocer que el gérmen es sensible a algún antibiótico en particular.

52. Inicialmente se prefiere la vía intravenosa, después de unos 15 días de tratamiento puede cambiarse a vía oral, según el gérmen, el antibiótico empleado y la evolución. Los tratamientos orales desde el comienzo pueden indicarse en caso de gémenes particularmente sensibles y con antibióticos con una buena biodisponibilidad oral o cuando hay imposibilidad de usar la vía intravenosa.

53. Duración del tratamiento . En la artritis gonocócica el tratamiento antibiótico es de 7 a 10 días, pero en la mayoría de las artritis infecciosas deben ser tratadas durante 4 a 8 semanas.Se han propuesto tratamientos de 3a 4 semanas para las artritis por estreptococo o Haemophilus. Cuando el diagnóstico es precoz y se inicia en las primeras 48 horas no parece necesario prolongarlo por más de 6 semanas. Si a pesar del tratamiento antibiótico bien conducido y las punciones evacuadoras repetidas, persiste el dolor y los signos inflamatorios, debe valorarse la necesidad de un drenaje quirúrgico.

54. Monoartritis crónica . La monoartritis crónica puede definirse en forma arbitraria como aquella en la que persisten los síntomas en una sola articulación durante más de 6 semanas. A menudo el médico evalúa al paciente después de haber transcurrido varias semanas desde el inicio de la afección. En este caso el curso lento o intermitente no suele representar una emergencia médica, permitiendo mayor tiempo para un plan de estudio adecuado y el diagnóstico. El diagnóstico diferencial en estas condiciones puede ser muy difícil, y de hecho, hasta un 30% de las sinovitis de curso crónico permanecen con diagnóstico incierto.

55. Una cuidadosa historia clínica permite precisar si los síntomas son de larga data, si hay exacerbaciones o cambios en el patrón de una enfermedad pre-existente, o si existe un proceso secundario sobreimpuesto. Por ej., el empeoramiento de los síntomas de una osteoartritis por uso excesivo de una articulación, por depósito de cristales o por una infección. En general, se puede asumir que las causas más frecuentes de monoartritis crónica son las mismas enfermedades reumáticas más comunes, que se inician de forma atípica, como puede ocurrir en la osteoartritis o en la AR.

56. Criterios de hospitalización. MONOARTRITIS CRONICA . La única indicación de ingreso es la sospecha fundada de que por motivos sociales o de otra índole el paciente no completará el estudio adecuado en forma ambulatoria.

57. POLIARTRITIS. Se dice que un paciente tiene poliartritis cuando presenta inflamación de 5 o más articulaciones. En caso de que el número de articulaciones afectadas sea 2, 3 o 4, se denomina oligoartritis. Según sea su evolución la poliartritis, puede clasificarse en: -Aguda: menos de 1 mes de evolución. -Subaguda: entre 1 mes y 5 meses de evolución. -Crónica: 6 meses de evolución o más.

58. Al igual que en las monoartritis debemos replantearnos si nos encontramos ante una oligo o poliartritis verdadera o si el cuadro clínico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, también debemos hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias. Una historia clínica y una exploración física cuidadosa y completa es el instrumento diagnóstico más importante en la evaluación de los síntomas. Las pruebas de laboratorio, los estudios radiográficos u otros de tipo imagenológico solo en contados casos proporcionan respuestas definitivas.

65. Debe pracicarse inmediatamente en pacientes con fiebre o agudamente enfermos. El análisis pude ser diagnóstico en pacientes con infecciones bacterianas o sinovitis inducida por cristales. En otros trastornos permite clasificar la artritis en inflamatorias y no inflamatorias. Imagenología. Pueden proporcionar información valiosa en pacientes con condrocalcinosis causada por cristales de pirofosfato de calcio dihitratado, que presentan dolor de espalda típico de afección de articulaciones sacroilíacas, o erosiones típicas de AR.

66. Biopsia Sinovial. Biopsia sinovial o de otros tejidos para confirmar o establescer el diagnóstico de enfermedades raras como vasculitis, artritis por micobacterias o infecciones micóticas.

67. CLASIFICACIÓN DE POLIARTRITIS

68. CLASIFICACION DE POLIARTRITIS

70. 8. Leucemia aguda en niños. 9. Sarcoidosis.

83. 7. Esclerosis Sistémica Progresiva. 8. Enfermedad Mixta del tejido Conectivo. 9. Polimiositis y Dermatomiositis. 10. Síndrome de Behcet.

94. Criterios de hospitalización. POLIARTRITIS AGUDA. 1. Presencia de fiebre. 2. Soplos cardíacos. 3. Estigmas periféricos de probable endocarditis bacteriana subaguda. 4. Presenta en la anamnesis, examen físico o análisis de laboratorio de urgencia (hemograma, sedimento de orina, creatinina, electrolitos) datos de afectación visceral. 5. Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual. 6. Compromiso del estado general. 7. Paciente inmunosuprimido, sea cual sea la razón de inmunosupresión.

95. 8. Tinción de Gram de líquido sinovial positiva. Ocasionalmente la artritis séptica cursa con un patrón poliarticular, esto es más probable en pacientes que cursan con poliartritis crónica como la AR.