Parasitología tema 17 (malaria)

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Parasitología tema 17 (malaria)

  1. 1. CURSO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 2007 TEMA 17 ENFERMEDAD PARASITARIA 6: PARASITOSIS POR COCCIDIOS HEMÁTICOS Dr. Jorge H. Velásquez PomarMalaria (Paludismo)1. Definición1.1 La malaria o paludismo es una infección parasitaria vectorial, transmitida por la picadura de un mosquito del género Anopheles, infectado con un protozoo esporozoario del género Plasmodium.1.2 Las especies de Plasmodium que infectan al hombre son: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale.1.3 En raras ocasiones, algunas especies de Plasmodium, parásitos de monos y chimpancés, como Plasmodium knowlesi y Plasmodium cynomolgi, infectan al hombre produciéndole una enfermedad relativamente moderada.2. Epidemiología2.1 Distribución mundial de la malaria:2.1.1 El paludismo tiene una amplia distribución mundial (45º N y 40º S), principalmente en regiones tropicales y subtropicales.2.1.2 Las áreas endémicas de malaria se encuentran en el Caribe, América del Sur, América Central, África, India, Sudeste Asiático y Australia. Actualmente 107 países y territorios poseen áreas con riesgo de transmisión de esta enfermedad.2.1.3 Aproximadamente 3,200 millones de personas en el mundo (más del 40% de la población mundial) están expuestas al riesgo de contraer malaria (OMS 2005).2.1.4 La incidencia anual mundial es actualmente de 350–500 millones de casos, la mayoría de los cuales se deben a Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax. 137
  2. 2. Jorge Velásquez Pomar / Hernani Larrea Castro2.1.5 Plasmodium falciparum causa más de un millón de decesos anualmente, especialmente en África, y contribuye indirectamente con otras muertes, principalmente en niños menores de 5 años, debido a su sinergia con otras infecciones y enfermedades.2.1.6 El paludismo acrecienta la morbi-mortalidad de los pacientes HIV/SIDA en las áreas donde ambas infecciones presentan una alta prevalencia. El tratamiento y prevención de la malaria contribuye a limitar la progresión y transmisión del HIV.2.2 Distribución de la malaria en las Américas:2.2.1 El paludismo se presenta en 9 países de la región con selva amazónica y 8 países de América Central y el Caribe.2.2.2 Unos 300 millones de habitantes viven en zonas de riesgo para la transmisión de la Malaria.2.2.3 La tasa de morbilidad es de 170 casos por 100.000 habitantes.2.2.4 Los países con mayor número de casos son Surinam, Guayana francesa, Brasil, Perú y Colombia.2.2.5 En nuestro continente la especie predominante es Plasmodium vivax. Plasmodium falciparum se presenta de forma variable según los países (Haití 100%, Surinam 94%, Brasil 43%).2.3 Distribución de la malaria en el Perú:2.3.1 La incidencia de malaria en los últimos años mostró una tendencia ascendente entre 1989 y 1998 año en que se registraron 247,229 casos, para luego descender paulatinamente.2.3.2 El área de transmisión abarca al 75% del territorio nacional. Las zonas de alto riesgo se encuentran en los Departamentos de Loreto, Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca, Ucayali, La Libertad, Huánuco, Junín, Huancavelica, Ayacucho, Cuzco y Madre de Dios.2.3.3 Actualmente más de 15 millones de habitantes están expuestos al riesgo de contraer paludismo (OGE 2005) lo que representa el 55% de la población peruana.138
  3. 3. CURSO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 20072.3.4 En el 2005 el número de casos reportados de malaria ha sido de 81,794 siendo la tasa de morbilidad de 3 por 100,000 habitantes.2.3.5 La proporción de casos por Plasmodium falciparum se ha incrementado del 1,6% en 1992 al 16.8% en el 2005. De los 13,802 casos reportados de malaria por Plasmodium falciparum en este último año, 9,917 (71%) ocurrieron en Loreto, 2,179 (15.7%) en San Martín y el resto en Amazonas, Cajamarca, Tumbes, Piura, La Libertad, Lambayeque, Madre de Dios y Huánuco.2.3.6 De los 67, 992 casos de paludismo por Plasmodium vivax reportados en el 2005, Loreto reporta el mayor número de casos (48.6%) seguido de San Martín (12.3%), Junín (9.3%), Ayacucho (6.9%), Cuzco (6.8%) y Ucayali (4.4%).2.3.7 Existen pocos casos reportados de paludismo por Plasmodium malariae en nuestro país: 180 casos entre 1998 y el 2004 (OGE, 2005).2.4 Modo de transmisión:2.4.1 Los patrones de transmisión y enfermedad de esta parasitosis son marcadamente diferentes entre las diversas regiones y países del mundo. Esta diversidad es el resultado de variaciones del parásito, del mosquito vector, de las condiciones ecológicas y de factores socioeconómicos como la pobreza y el acceso a servicios de salud y prevención por parte de la población.2.4.2 En lo referente al parásito, Plasmodium falciparum y Plasmodium malariae tienen una distribución mundial; Plasmodium ovale aparece principalmente en África al sur del desierto del Sahara y en algunos focos en Asia y Oceanía. Plasmodium vivax es infrecuente al sur del Sahara pero común en el resto del mundo.2.4.3 La malaria se transmite de persona a persona por la picadura de un mosquito vector hembra infectante del género Anopheles. Existen más de 40 especies de este mosquito capaces de transmitir el paludismo, aunque difieren en su potencial de transmisión.2.4.4 Las especies de Anopheles con mayor afinidad por alimentarse de sangre humana son llamadas antropófilas por oposición a las zoófilas que se alimentan sobre animales. A las especies que se acercan a las viviendas para su alimentación se les conoce como endófilas, a diferencia de las llamadas exófilas que pican a campo abierto. Las endófilas tienen generalmente el hábito de reposar intradomiciliariamente. 139
  4. 4. Jorge Velásquez Pomar / Hernani Larrea Castro2.4.5 En nuestro país los principales mosquitos vectores de la malaria son:2.4.5.1 En la costa: Anopheles albimanus y Anopheles pseudopunctipennis.2.4.5.2 En la sierra: Anopheles pseudopunctipennis.2.4.5.3 En la selva: Anopheles darlingi y Anopheles benarrochi.2.4.5.4 Anopheles darlingi y Anopheles benarrochi son especies consideradas de gran importancia en la transmisión de malaria debido a su alta densidad, antropofilia, endofilia y susceptibilidad a la infección por Plasmodium.2.4.6 El nicho ecológico:2.4.6.1 Las regiones tropicales reúnen las mejores condiciones de temperatura y humedad para el desarrollo de los Anopheles. A ello debe agregarse los nuevos hábitats para el mosquito vector creados por las alteraciones ecológicas vinculadas a la actividad humana (deforestación).2.4.6.2 En nuestro país la malaria esta asociada geográfica y ecológicamente a zonas tropicales y desérticas irrigadas de la costa norte, selva montañosa nororiental, selva central, selva sud-oriental y cuenca amazónica.2.4.6.3 El paludismo se transmite predominantemente durante la estación de lluvias en las áreas endémicas.2.4.7 El hombre es el único reservorio importante del paludismo humano, salvo en lo relativo a Plasmodium malariae que es común a las personas, los simios africanos y quizás algunos monos de América del Sur.2.4.8 Las epidemias de malaria son con frecuencia el resultado de desplazamientos de población “no inmune” al interior de zonas endémicas (labores de agricultura, maniobras militares, explotación petrolera, migrantes, refugiados etc.)2.4.9 La población rural es la más afectada pero existen casos de transmisión urbana (paludismo de los aeropuertos, extensiones de agua peri-urbana).2.4.10 En zonas de transmisión intensa, Plasmodium falciparum puede infectar la placenta y ocasionar bajo peso al nacer. Rara vez hay transmisión congénita.2.4.11 La transfusión de sangre infectada, el transplante de órganos de donantes infectados y el empleo de agujas y jeringas contaminadas también pueden transmitir el paludismo.140
  5. 5. CURSO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 20073. Patogenia3.1 La fiebre, anemia, cambios circulatorios y fenómenos inmunopatológicos que caracterizan la malaria son el resultado de la invasión de los eritrocitos por parte de Plasmodium y su posterior destrucción.3.2 Siguiendo las fases de la reproducción asexual del Plasmodium que tiene lugar en el hospedero intermediario humano podemos mencionar algunos de los factores de patogénesis más importantes de Plasmodium falciparum: 3.2.1 Factores de patogenicidad de Plasmodium falciparum Fase Factor Acción Proteína Fijación del esporozoíto al Exoeritrocítica circumesporozoítica hepatocito EBA (antígeno de fijación al eritrocito). Adherencia del merozoíto Exoeritrocítica al eritrocito MSP (proteínas de superficie del merozoíto) PfEMP-1 (proteína de Citoadherencia Eritrocítica membrana eritrocítica de P. Formación de rosetas falciparum 1)3.3 La “Proteína de membrana eritrocítica de Plasmodium falciparum 1” (PfEMP-1) desempeña un papel central en la patogénesis de la malaria debido a las propiedades de adherencia que le confiere al parásito: Los eritrocitos parasitados expresan esta adhesina en unas protuberancias de la membrana celular (knobs) adhiriéndose mediante ellas al endotelio capilar (citoadherencia) y a otros eritrocitos no parasitados (formación de rosetas).3.4 La citoadherencia y a la formación de rosetas generan la obstrucción de las vénulas post-capilares de diversos órganos (cerebro, corazón, riñón etc.).3.5 La fiebre característica de la malaria se inicia con el proceso de ruptura de los eritrocitos y la liberación de nuevos merozoítos. Hasta la fecha no ha sido 141
  6. 6. Jorge Velásquez Pomar / Hernani Larrea Castro posible la detección de factores parasitarios pirógenos. Alternativamente la fiebre puede ser el resultado de la liberación de interleucina 1 (IL-1) y del Tumor necrosis factor alfa (TNF-α) por parte de los macrófagos que participan en la fagocitosis de desechos celulares y parasitarios.3.6 Los pacientes con malaria presentan hipoglicemia, la misma que puede causar convulsiones y coma además de contribuir de manera importante a la morbi-mortalidad de la malaria cerebral. La hipoglicemia en niños esta asociada a defectos en la gluconeogénesis hepática y al incremento del consumo de glucosa por parte de los tejidos periféricos. En los adultos la hipoglicemia se asocia a una hiperinsulinemia por estimulación pancreática de origen parasitario o medicamentoso (uso de quinina o quinidina parenteral).3.7 La anemia, de tipo normocítica y normocrómica, se produce en parte como consecuencia de la destrucción intravascular de los eritrocitos por el parásito. Sin embargo el grado de la anemia es desproporcionada con respecto al grado de parasitismo de los eritrocitos, la explicación de este fenómeno no es del todo clara.3.8 Otros factores que han sido implicados en la anemia por Plasmodium son:3.8.1 Destrucción de eritrocitos no parasitados mediada por procesos que aceleran el envejecimiento celular, aumentan la fragilidad osmótica y alteran la deformabilidad natural de estas células.3.8.2 Depresión de la función de la médula ósea.3.9 Los cambios circulatorios se explican en parte por los fenómenos de citoadherencia y formación de rosetas que llevan al secuestro de los eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum en la microvasculatura profunda de prácticamente todos los tejidos del organismo (corazón, cerebro, pulmones, hígado, dermis, médula ósea, etc.). Gracias a este secuestro Plasmodium falciparum es capaz de desarrollar mejor en un medio con baja concentración de oxígeno (vénulas post-capilares) y evitar la filtración y destrucción en el bazo.3.10 La obstrucción de la microvasculatura debida al secuestro de los eritrocitos así como una significativa vasodilatación producida por la fiebre conducen a la hipotensión, hipoxia tisular y acidosis láctica presentes en los pacientes infectados por Plasmodium falciparum.3.11 Las infecciones por Plasmodium vivax son menos severas y menos letales que las ocasionadas por Plasmodium falciparum. Esto se explica en parte por que Plasmodium vivax solo parasita reticulocitos, produciendo parasitemias142
  7. 7. CURSO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 2007 usualmente inferiores al 1% y por la ausencia de secuestro de eritrocitos en la microvasculatura.3.12 Plasmodium malariae produce parasitemias muy bajas, por lo que las personas infectadas por este parásito pueden permanecer asintomáticas durante años. Estas infecciones crónicas pueden conducir a un síndrome nefrótico debido al depósito de inmunocomplejos en el glomérulo.3.13 Desde el punto de vista histopatológico la malaria presenta ciertas características, entre las que tenemos:3.13.1 La invasión hepática por Plasmodium no produce ningún cambio histológico aparente, aún después de la esquizogonia.3.13.2 Plasmodium se desarrolla dentro de una vacuola parasitófora al interior de los eritrocitos induciendo en ellos cambios necesarios para el intercambio metabólico del parásito con el exterior: formación de conductos que alcanzan la superficie del eritrocito y forman depresiones visibles como punteados en su superficie (infecciones por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale).3.13.3 Los parásitos degradan la hemoglobina, pero los núcleos hemo, que son tóxicos para el parásito, quedan incluidos y almacenados en cuerpos residuales conocidos como pigmento malárico.3.13.4 La destrucción prolongada de eritrocitos y la liberación de pigmento malárico produce hiperplasia de los macrófagos sinusoidales hepáticos y esplénicos. El bazo se encuentra agrandado, con hiperplasia retículo endotelial y con áreas de hemorragia o trombosis.3.13.5 En el hígado, los parásitos congestionan los sinusoides y las venas centrolobulillares. Las células de Kupffer se hinchan con pigmento malárico adquiriendo el órgano un color ocre o negruzco según el tiempo de duración de la infección.3.13.6 En el cerebro se observan hemorragias perivasculares, hemorragias petequiales y reacciones gliales secundarias que se acompañan de un proceso inflamatorio.3.13.7 La malaria puede general isquemia renal cortical con depósitos de inmunoglobulinas en la pared del glomérulo y necrosis tubular.3.13.8 En infecciones por Plasmodium falciparum de mujeres primigestas de zonas endémicas, los eritrocitos parasitados y los macrófagos obstruyen el lado materno del corion, produciendo bloqueo capilar, edema y hemorragias. 143
  8. 8. Jorge Velásquez Pomar / Hernani Larrea Castro4. Respuesta inmune del hospedero4.1 Las personas infectadas por Plasmodium desarrollan una respuesta inmune celular y humoral específica contra todos los estadios invasivos de la especie de Plasmodium presente en el organismo.4.2 La acción de los linfocitos T es necesaria para el desarrollo de la inmunidad anti- Plasmodium. Estos linfocitos actúan tanto en su función de “ayudadores” como a través de la producción de citocinas activadoras de los macrófagos (IFN-γ) y otros efectores celulares de la respuesta inmune.4.3 Los linfocitos B producen inmunoglobulinas específicas de las clases IgG e IgM contra los diferentes estadíos del parásito en las primeras dos semanas de la parasitemia.4.4 Los altos niveles de anticuerpos específicos, son capaces de hacer disminuir la cantidad de parásitos en la sangre gracias a: Una citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, un mecanismo de opsonización, bloqueo de la invasión de los eritrocitos por parte de los merozoítos y bloqueo de la proteína PfEMP-1.4.5 La producción de citoquinas (TNF e IL-1) juegan un papel esencial en la respuesta inmune a la malaria, sin embargo altos niveles de TNF incrementan las moléculas de adhesión del endotelio incrementando el fenómeno de citoadherencia principalmente a nivel cerebral.4.6 En el caso de personas que sufren sucesivas reinfecciones por este parásito, la inmunidad adquirida resultante limita la multiplicación del parásito, sin lograr eliminarlo, y determina que los efectos sistémicos de la infección sean menos graves (fenómeno conocido como “premunición”).4.7 La premunición aumenta con la edad, el número de episodios de malaria y el tiempo de residencia en las áreas endémicas.4.8 Los pacientes premunidos e infectados crónicamente presentarán solo síntomas leves de la enfermedad o incluso ausencia de los mismos debido a esta “inmunidad anti-enfermedad”. La protección proporcionada por la premunición se pierde rápidamente (uno o dos años) cuando el paciente abandona el área endémica en la que reside.4.9 Los neonatos de las áreas endémicas son bastante resistentes a la infección por Plasmodium durante los primeros 6 meses de vida, esto debido al pasaje transplacentario de IgG materna y a la presencia en los eritrocitos de hemoglobina fetal.144
  9. 9. CURSO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 20074.10 La susceptibilidad a la infección por Plasmodium es universal, excepto en algunas personas con rasgos genéticos específicos: Ausencia de factor Duffy en los eritrocitos (resistencia a la infección por Plasmodium vivax); personas con drepanocitosis heterocigótica (parasitemia leve con Plasmodium falciparum); personas con drepanocitosis homocigótica (mayor susceptibilidad a Plasmodium malariae).4.11 Los pacientes infectados por el HIV presentan un mayor riesgo de sufrir malaria grave por Plasmodium falciparum.5. Medidas de prevención y control5.1 La erradicación:5.1.1 La idea de la erradicación de la Malaria se basa en el conocimiento del periodo de transmisibilidad de esta infección: Los seres humanos pueden infectar a los mosquitos durante todo el tiempo que alberguen gametocitos infectantes en la sangre; esto varía según la especie del parásito, el tratamiento antimalárico utilizado y la respuesta al mismo.5.1.2 Los enfermos no tratados o insuficientemente tratados actúan como reservorios de Plasmodium y fuentes de infección para los mosquitos durante periodos variables: un año en el caso de Plasmodium falciparum, cinco años en el caso de Plasmodium vivax.5.1.3 Si se impide la transmisión del parásito en una población humana durante un tiempo igual o superior al periodo de transmisibilidad es posible, al menos teóricamente, erradicar el paludismo. Para ello se requiere por una parte tratar eficazmente a las personas infectadas que actúan como reservorios y por otra, eliminar a los mosquitos vectores que van a picar o han picado a las personas infectadas antes de que se complete el ciclo sexual del parásito en ellas.5.1.4 En 1955, la OMS inicio el ambicioso programa de erradicación de la malaria en el mundo. Desgraciadamente no ha sido posible cumplir con este objetivo, y aunque en algunos países mejoró la situación, en los últimos tiempos se ha observado el resurgimiento de la enfermedad en varias partes del mundo, como consecuencia de los cambios biológicos ocurridos en el parásito y sus vectores.5.1.5 Recientemente la OMS, la UNICEF y el Banco Mundial han puesto en marcha el “Roll Back Malaria Program” con objetivos y actividades más realistas de prevención y control tales como: 145
  10. 10. Jorge Velásquez Pomar / Hernani Larrea Castro5.1.5.1 Asegurar el acceso de la población a los medicamentos antipalúdicos.5.1.5.2 Promover la prevención durante el embarazo.5.1.5.3 Realizar acciones adecuadas en caso de epidemias.5.1.5.4 Control del vector (químico y biológico).5.1.5.5 Reducir el contacto entre el hombre y los mosquitos (principalmente aquellos con marcada endofilia y endofagia (aplicación de repelentes, uso de mosquiteros, construcción de viviendas adecuadas, promoviendo modificaciones del comportamiento humano etc).5.2 Medidas preventivas:5.2.1 La colocación sobre las camas de mosquiteros tratados con insecticida es la medida de mayor utilidad universal para la prevención del paludismo. Desde mediados de los 90 se viene fomentando su utilización por parte de las poblaciones afectadas mediante intensas campañas de promoción por organismos públicos y privados. La trama de estos mosquiteros debe ser al menos de 25 orificios por cm2. El tratamiento con insecticidas piretroides debe realizarse una o dos veces al año según el carácter estacional de la transmisión.5.2.2 Rociamiento del interior de las viviendas con insecticidas de acción residual. Este método logra su mayor eficacia en los lugares donde las personas están expuestas en sus viviendas o cerca de ellas, y cuando se aplica antes de la temporada de transmisión o del periodo en que esta alcanza su máximo.5.2.3 Control de las etapas larvarias de los vectores mediante eliminación de los criaderos de mosquitos: Relleno, drenaje, aceleración del flujo del agua en canales naturales o artificiales, métodos químicos y biológicos (peces larvívoros). Estos métodos son rara vez suficientes en zonas tropicales y son útiles solo como medidas coadyuvantes.5.2.4 Tratamiento preventivo intermitente: En zonas de transmisión moderada o intensa de Plasmodium falciparum la administración de una dosis curativa completa de sulfadoxina-pirimetamina se ha mostrado como una medida eficaz para reducir la frecuencia de paludismo en las embarazadas en África.5.2.5 Vacunación: No disponible.5.3 La quimioprofilaxis:146
  11. 11. CURSO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 20075.3.1 La quimioprofilaxis es uno de los métodos usados para prevenir la malaria en sujetos no inmunes que se expondrán a los mosquitos vectores en zonas endémicas por medio de medicamentos.5.3.2 No existe una profilaxis con drogas suficientemente efectivas que garantice una completa prevención en todos los casos. Por otra parte la distribución geográfica y la sensibilidad de Plasmodium a los fármacos pueden cambiar rápidamente por lo que es importante contar con la información más actualizada posible.5.3.3 Se basa en la administración de drogas supresoras del paludismo una semana antes de ingresar a la zona endémica y hasta un mes después de salir de ella.5.3.4 Es aplicable a viajeros provenientes de países o zonas libres de Malaria que ingresan a zonas endémicas así como a niños, mujeres embarazadas y poblaciones desplazadas (refugiados).5.3.5 Los medicamentos más utilizados son: Cloroquina, mefloquina, doxiciclina (tetraciclinas), combinación atovacuona-proguanil (Malarone) y primaquina.5.3.6 Con excepción de la primaquina, estos fármacos supresores no eliminan los parásitos intrahepáticos de modo que puede haber recaídas de paludismo sintomático por Plasmodium vivax o Plasmodium ovale después de la interrupción de la quimioprofilaxis. 147

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