P L A N I F I C A C I O N D E U N D I A G N O S T I C O C E F A L O M E T R I C O

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P L A N I F I C A C I O N D E U N D I A G N O S T I C O C E F A L O M E T R I C O

  1. 1. , Dra. Alicia Bottiroli – M.Jorgelina BasilePlanificación de un diagnósticoDra Alicia Bottiroli.Especialista en Ortodoncia .Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Circulo Argentino de Odontologia.Docente de la carrera de especialisrta en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.Ex ayudante docente de la carrera de especialista en ortodoncia de la Universidad Católica Argentina, y de la Universidad MamónidesResumen:El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener unasecuencia de actividades que permita arribar a un correcto diagnóstico y delque, naturalmente surjan las necesidades terapéuticas.Summary:The purpose of this article is to provide the readers a sequence of activities toreach to an accurate and reliable diagnosis that will allow the implementationof therapeutic procedures accordingly.
  2. 2. Introducción:En el estudio del paciente es importante conocer, en primer lugar el sexo y laedad, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (lasniñas completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es deutilidad la información que ofrece la Rx. carpal en cuanto al grado demaduración esqueletal. Luego se procederá al análisis clínico extraoral, eintraoral, al análisis cefalométrico, estudios Rx. complementarios, al estudiognatológico, y de los modelos, y al análisis articular y funcional.1) Análisis clínico extraoral:Se debe realizar el análisis facial del paciente, en el sentido frontal, sagital yvertical.En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial.Cada vez que se presenta una asimetría facial severa (Síndrome deWilliams), la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades dela ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica.Debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una limitaciónimportante en el tratamiento; tanto el paciente como sus padres deben serinformados de la anomalía, dado que ésta empeora a medida que progresa elcrecimiento, evitando así que se creen expectativas irreales que provoquengrandes frustraciones.Se debe planificar un objetivo de tejidos blandos, para el caso particular, yluego establecer movimientos de las partes duras necesarias para lograrlo;evitando planos de referencia intracraneales o medidas angulares, ya que lasmediciones bajo estos parámetros no siempre reflejan lo que clínicamente seobserva en la cara del paciente. En su reemplazo se utilizan medicioneslineales a partir de la horizontal verdadera, obtenida de registrosradiográficos y fotográficos, en posición natural de la cabeza (PNC).Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital, es importante elestudio del tercio medio e inferior, para ello se toma el punto subnasal, y setraza una línea que paralela a la vertical verdadera (plomada) pase por él(vertical subnasal).
  3. 3. Se observa la posición antero posterior del labio superior (la norma es de 0 a2 mm) del labio inferior ( 0 a -2 mm.) y el mentón. (de -2 a -4 mm.). Si ellabio superior, por ejemplo, se encuentra en su posición y el mentón esta haciaatrás estaré frente a una clase II esqueletal debida a la mandíbula, y se deberánrealizar todas las maniobras terapéuticas dirigidas a redireccionar elcrecimiento mandibular.Analizo, además la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de lanariz (curva de Arnett) que indica el grado de desarrollo del tercio medio dela cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, lacorrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior.Es deseable un contorno submandibular bien definido. El largo efectivo dela mandíbula, que se mide desde el punto Gn´ (Gnation blando),al punto Cpunto cervical), no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercioinferior y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibularcada vez que esta medida se encuentre disminuída. En el plano vertical, se evalúa el equilibrio entre los tercios, el 1/3 medio,de glabela a subnasal, con una medida promedio de 65 mm y el 1/3 inferior,de subnasal a mentoniano, que mide 63 mm. Lo que muestra una relaciónnormal de 1:1.Se deberá tener muy en cuenta el estudio del tercio inferior: Subnasal-stomion sup.( labio superior) 21mm, stomion superior- stomion inferior (gapinterlabial) 0- 2 mm., y stomion inferior- mentoniano ( labio inferior) 42 mm.Es decir que la relación entre el labio superior y el inferior en condicionesnormales es de 1:2 y el cierre labial no debe ser forzado, permitiendo unaexposición incisiva en reposo ( Sm sup. a borde incisal del incisivo sup.)de 3a 5mm. En sonrisa plena debe haber una exposición incisiva de toda la corona
  4. 4. clínica y hasta 2mm de encía adherida, si esto esta aumentado, habrá sonrisagingival .Se analiza luego, la presencia del surco mento labial, si éste estubiera borradoes una indicación de control vertical y autorrotación mandibular, lo que acortael tercio inferior y esto marca el surco.2) Análisis clínico intraoral:
  5. 5. En el examen intraoral, se evalúa el tamaño de las piezas dentarias, el índicede Bolton, si éste estuviera alterado generalmente se debe a la presencia deincisivos laterales pequeños que no permiten el correcto engranamiento de loscaninos en clase I , por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos ydevolverles el tamaño adecuado. Cada vez que un incisivo lateral superior seade igual tamaño, o menor que su homólogo inferior habrá microdoncia de losmismos.Luego se observa, si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetasde desgastes, o abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cual es elestado periodontal , si existe recesión gingival, y si las raíces de los incisivoshacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobraque intente protruirlos).3) Análisis cefalométrico:Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; es decir cuál es el biotiposegún Ricketts (dólico, meso o braqui.) y según Bork-Jarabak (horario,antihorario, o neutro).Luego, hay que realizar el análisis cefalométrico que podrá coincidir o no,con lo evaluado en el estudio de tejidos blandos. Cada vez que hayadiferencias en el diagnóstico cefalométrico y el facial, será, éste último el quedirija mi tratamiento.Inicialmente se debe estudiar el cefalograma de Ricketts, el problemaesqueletal, tanto en el plano anteroposterior como en el vertical.La medida de la convexidad facial es la que informa cuál es la relaciónintermaxilar en sentido anteroposterior; es decir, indica cuál es la claseesqueletal del paciente, (I, II, o III). La convexidad tiene dos variables:1) La posición del punto A.2) La posición del Pogonion.
  6. 6. A PoEs necesario estudiar la posición sagital de ambos maxilares, ya que laconvexidad sólo denota cómo están relacionados entre sí, pero de existir unaanomalía no define dónde está el problema.La medida que permite evaluar sagitalmente al maxilar superior (punto A) esla profundidad maxilar, y para el maxilar inferior se busca la profundidadfacial; aunque se esté en presencia de una convexidad normal y clase Iesqueletal, hay que chequear estas dos medidas porque puede ser que tengauna clase I con biprotrusión o birretrusión esqueletal, y esto claramentecambia el tratamiento.Se podría estar frente a un paciente clase II, con la profundidad facialdisminuida, lo que indica que la clase esqueletal alterada se debe a unaposición retruída de la mandíbula. ¿Por qué el mentón esta hacia atrás? Lamandíbula puede ser corta. Allí, entonces se encuentra el valor de la longituddel cuerpo mandibular, y se verifica si está alterado. Convexidad aumentada por retrusión de la mandíbula Longitud del cuerpo disminuida
  7. 7. Existe la posibilidad de estar frente a un cuerpo normal, pero con toda lamandíbula implantada distalmente; entonces se mira la distancia de Po a Ptv,si está aumentada significa que el Porio y por tanto la cavidad glenoidea consu ATM, están más atrás y aunque tenga un buen largo del cuerpo mandibular,el mentón no alcanzará una correcta posición ortognática. Convexidad aumentada por retrusión de la mandibula Po - Ptv. aumentada. Implantación distal de la mandíbulaEstas dos medidas corresponden a problemas estructurales que no se puedenmodificar con el tratamiento, por lo tanto identificarlas da una idea de cuálesserán las limitaciones del caso. La tercera posibilidad es que tenga un buenlargo mandibular, una correcta implantación sagital de la mandíbula, pero quela misma presente una rotación posterior que impida que el mentón se expreseanteriormente. En esta situación el paso ese examinar el eje facial y si suángulo está disminuido, es decir si el eje de crecimiento de la mandíbula es enel sentido de las agujas del reloj, habrá que desplegar toda la artillería paraejercer un control vertical posterior estricto, para tratar de redireccionar esecrecimiento, que no colabora a mejorar la clase esqueletal. Convexidad aumentada por retrusión de la mandíbula Rotación post. De la mandíbula. Áng.. del eje facial disminuido
  8. 8. Puede presentarse el caso de una clase II, debido a un adelantamiento de lamaxila; será entonces una mandíbula normal con un maxilar superiorprotruído, y siempre que la posición del labio superior lo permita se deberáretruir el punto A (muy poco frecuente). Convexidad aumentada por protrusión de la maxilaEn una clase III puede presentarse una convexidad negativa debida a una faltade desarrollo del tercio medio, con una posición retruída del punto A (es decir,la profundidad maxilar está disminuida con una profundidad facial normal).Esto es acompañado, en el estudio del perfil por una falta de curvatura de lacurva de Arnett, un aplanamiento a nivel suborbitario y cuando el pacientesonríe en la foto de frente, se observan unas depresiones a los lados del ala dela nariz. Todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio dela cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que seproduzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelantono es muy importante, es posible ayudarlos con el tratamiento ortodóncico –ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el paciente esun adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el pacientecamuflar el caso ortodóncicamente.Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento conobjetivos realistas. También podría pasar que la clase III se consecuencia deun adelantamiento del Po., tal vez debido a un cuerpo mandibular largo o auna implantación de la mandíbula adelantada. Hay que chequearlo condistancia Po- Ptv, y con la medida de la deflexión craneal (si está aumentadaes un indicativo de clase III debida a la mandíbula). No existen medidasterapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que lamandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar poracompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, obien por la cirugía. Cada vez que la cefalometría, indique que es necesaria unacirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la
  9. 9. mandíbula, que es un dato surgido del análisis de la foto de perfil, donde semide la distancia entre C ( punto cervical) y Gn blando (que debe ser el 80 porciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm). En el paciente de lafoto, el largo efectivo de la mandíbula contraindica, una cirugía de retrocesode la misma y el perfil de clase III deberá se corregido mediante unadelantamiento de la maxila.Cuando el análisis de Ricketts no puede medir la real posición intermaxilardebido a una alteración en la ubicación de A o Po, usamos la discrepanciasagital verdadera (Witts verdadero), que nos permite mediante dos líneasparalelas a la vertical verdadera una que pasa por el punto A y otra por el puntoB, tomar la distancia en milímetros entre ambos puntos, y de esta forma obtenerla clasificación de la relación intermaxilar en sentido anteroposterior, utilizandoplanos cercanos al problema, la norma es de 4mm + 2mm. Paciente de clase III esqueletal Convexidad de -2 mm. según el análisis de Ricketts,
  10. 10. El análisis de Witts de clase II. El análisis sagital con la vertical subnasal, revela que la clase II es debida a la mandíbula.Una vez terminado el análisis sagital se estudia la relación intermaxilar en elplano vertical. La medida del cefalograma de Ricketts informa como estánrelacionadas las bases esqueletales, en el plano vertical es la altura facialinferior. Esta medida tiene dos variables:1) La posición vertical de ENA.2) La posición vertical de PM. A.F.I. ENA PMSi hay una mordida abierta esqueletal (AFI. aumentada), para saber si es deorigen maxilar se chequea la medida de la altura maxilar. Si está disminuida,la mordida abierta esqueletal se debe al maxilar superior. Si se chequea la
  11. 11. inclinación del plano palatino y está anteinclinado, es un factor determinantede mordida abierta esqueletal a causa del maxilar superior. A.F.I. aumentada por déficit vertical de la maxila Altura max.disminuidaSi estas medidas están normales hay que evaluar la posición vertical de lamandíbula; entonces se busca el valor del plano mandibular, si el ángulo delplano mandibular está aumentado, la mordida abierta esqueletal se debe a larotación posterior de la mandíbula que podrá ser por una estructuramandibular obtusa. Allí se evalúa la medida del arco mandibular y si estádisminuido, el plano mandibular empinado se deberá a la estructura interna dela mandíbula. A.F.I. aumentada por aumento del áng.. del plano mandibular Pl. mand. aumentado por disminución del arco mandibularO puede ser que esté normal, pero que toda la mandíbula esté rotada haciaabajo y atrás, (se debe verificar el eje facial) por ejemplo por un contactoprematuro y entonces habrá que eliminarlo ortodóncicamente concoordinación de arcos o con un estricto control vertical, tratando de cerrar eleje y redireccionando el plano mandibular empinado.
  12. 12. A.F.I. aumentada por aumento del áng.. del plano mandibular Pl. mand. aumentado por rotación post. de la mandíbula, por contacto prematuro.Una vez finalizado el estudio esqueletal con el cefalograma de Ricketts, seprocede al análisis de la maloclusión, y habrá que estudiarlo también en elplano sagital y en el plano vertical.La clase molar, relaciona los molares en sentido anteroposterior, indica comoestán entre ellos y podrá ser clase I, II o III. Esta medida cefalométrica debeconstatarse con el estudio de la clase molar en los modelos. Ya definida la clase molar, esto no advierte cuál es el molar en mal posición.Para chequearlo se debe evaluar la posición anteroposterior del molarsuperior y mirar la medida de 6 a PTV. El valor normal es la edad +3 (hastalos 14 años en las niñas y hasta los 16 en los varones); es decir que ante unpaciente de 23 años no se suma esta edad mas 3, sino que se considera ellimite de crecimiento de acuerdo al sexo). Si es una clase II molar y lamedida de 6 a PTV está aumentada, la clase alterada es debido aladelantamiento del molar superior, y podrá suceder que esté toda la arcadasuperior protruida o solo se haya mesializado el molar por pérdida de larelación de contacto interproximal o por extracciones. Si 6 a PTV está normalhabrá que evaluar el molar inferior y este dato que no está en el análisis deRicketts se obtiene con el siguiente razonamiento: si la clase molar normal esde – 3 mm, es decir que el primer molar inferior debe estar 3 mm por delantedel primer molar superior y la posición normal del primer molar superior aPTV es la edad + 3 la del molar inferior deberá ser la edad + 6.
  13. 13. Continuando con el análisis de la maloclusión en sentido sagital, en el sector anterior se ve el overjet o resalte incisivo, que podrá estar normal, aumentado o disminuido. Pero esto indica sólo cuál es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior. No advierte cuál está alterado, para ello se evalúa sagitalmente los incisivos superior e inferior con dos medidas: 1) Posición del incisivo a A-PO. 2) Inclinación del incisivo con respecto a A-PO.1)
  14. 14. Es decir, por ejemplo, que puede tener un resalte aumentado por protrusión incisiva superior. O por retrusión incisiva inferior. O por el conjunto de las dos situaciones. Para que estas medidas sean confiables se debe estar frente a un plano A-Pogonion normal; es decir en una clase I esqueletal porque sino los valores tanto del ángulo como de la distancia al incisivo pueden estar alterados, no por mal posición de los dientes sino por la dirección del plano A-Po. Para definir esto se evalúa la posición de los incisivos con relación a sus bases esqueletales, 1) 1) Angulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°)2) 2) Angulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°)
  15. 15. Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, seprocede al estudio de la misma en el plano vertical, y la medida que advierte larelación interincisiva en ese sentido es el overbite o sobremordida, y sepodrá estar frente a un overbite normal, aumentado o disminuido.Para establecer cuál es el incisivo responsable del overbite alterado, hay queobservar la extrusión del incisivo inferior; si estuviera disminuida, porejemplo, la mordida abierta anterior se deberá a una falta de extrusión delincisivo inferior, y si estuviera aumentada se está frente a una mordidaprofunda anterior por sobreextrusión del incisivo inferior.
  16. 16. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide conrespecto al plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos serdifícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior seestudia de la siguiente manera: El grado de exposición incisiva normal, esdecir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superiordebe ser de 3mm. Es decir, que incisal del incisivo superior debe estar 3 mmpor debajo de Stm sup. y como el overbite normal es de 3.5 mm el bordeincisal del incisivo inferior debe estar 3.5 mm por encima del borde delincisivo superior. Se deduce que para tener una exposición incisiva adecuada yun overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la alturade Stm. sup. Stm.SupUna vez terminado el análisis de Ricketts, se continúa el estudio con elCefalograma de Bjork Jarabak, que tiene un gran valor porque indica elpotencial y la dirección de crecimiento remanente. Además, tanto en niñoscomo en adultos, advierte sobre cómo va a reaccionar ese paciente a lamecánica de tratamiento. Si se está frente a una clase II lo primero que se debe
  17. 17. estudiar es cómo está la mandíbula, y mirar el Angulo de la Silla, que indicacuál es la implantación sagital del maxilar inferior.Luego, el largo del cuerpo mandibular. Se analiza la relación Base CranealAnterior – Longitud del Cuerpo Mandibular para conocer cuál es laestructura de la mandíbula el Angulo Goníaco total.Si el paciente está en crecimiento, para apreciar la proyección sagital de lamandíbula se busca el valor de la mitad superior del Angulo Goníaco. Lamitad inferior de este ángulo, advierte sobre la expresión vertical delcrecimiento mandibular.El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta;si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares,motivo por el cual, este es un factor clave que contraindica cualquier maniobrade distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero).Se planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los segmentosposteriores, y control vertical estricto.La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muyimportante a la hora de planear el tratamiento. La relación entre Base CranealPosterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, yen aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente conalto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida antecualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usaran alambrespesados y la indicación será control vertical estricto.Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de lateleradiografía. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de lasínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que este es un factorclave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores,corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo.
  18. 18. Se deben analizar también las vías aéreas, cómo esta dispuesto el velo delpaladar, las adenoides, y amígdalas, cómo esta el cornete inferior, muchasveces la respiración se ve alterada por un cornete inferior mas grande queimpide el pasaje aéreo normal , según los estudios de Warren (1987), el anchonasofaringeo promedio es de 15 a 20 mm; y 4 mm, el mínimo necesario parauna respiración nasal sin compromiso oral.4) Análisis articular:Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemasarticulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dadoque es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico.Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en suconjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que labiomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistemahiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla encualquiera de sus componentes compromete dramáticamente elfuncionamiento normal de los demás.Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en elprotocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa deldolor) y una Rx lateral.El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la Teleradiografíalateral :
  19. 19. 1) Angulo cráneo cervical.( 101°+-5°) 2) Distancia C0- C1.( 4-9 mm) 3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +) 4) Reposo lingual. 5) Vías aéreas. 2 1 4 5 3Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante elexamen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa deldolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis.Los dolores 1, 2, y 3 advierten sobre la presencia de problemas relacionadoscon la función articular (hipermovilidad), los dolores 4, 5, y 6, de problemasde origen oclusal, como contactos prematuros que provocan una luxacióncóndilo discal posterior, los dolores 7 y 8, son producidos por una luxacióndisco condilar anterior.Al encontrarse alteraciones se debe primero recuperar la función articular.Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, significa que se está enpresencia de una relación disfuncional de las superficies articulares y quehabrá una progresión de procesos degenerativos. Si esto se pasa por alto,
  20. 20. nunca habrá estabilidad en los resultados del tratamiento, y la patologíaarticular empeorará.4) Estudios complementarios: En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, siexisten agenesias o piezas supernumerarias, el grado de evolución y lainclinación de los dientes no erupcionados ( relación molar entre 6 y 7 ),posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesosperiapicales, dientes retenidos, morfología condilar y contorno mandibular.En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal,caries, obturaciones desbordantes o con residivas. También se estudia la formade la corona de los incisivos, fundamentalmente si se está planeando hacerstripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fueraasí, se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.5) Analisis de los modelos: Oclusión estáticaCon los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferenciaentre el espacio presente en el arco y el necesario para la correcta alineación
  21. 21. de todas las piezas dentarias permanentes. Hay que considerar en estemomento, la inclinación de las coronas, dado que con el tip correcto, éstasocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepanciadentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, lapresencia de mordida cruzada o en tijera, y la relación molar, por vestibular ypor palatino. Cada vez que exista una relación de clase II por vestibular, perola cúspide palatina del 6 superior caiga en la fosa central del 6 inferior,significa que el primero está rotado a mesial y para corregir la clase habrá quedesrrotarlo con la mecánica ortodóncica.También, se analiza la curva de Spee y de Wilson .Cada vez que se encuentreuna curva de Wilson pronunciada, se estará frente a cúspides palatinas bajasde los molares superiores, que serán contactos prematuros en R.C, y que sedeberán eliminar. Una curva de Spee profunda, será factor predisponente deinterferencias en protrusiva, y también se corregirá.6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional. Analisis de los modelos montados en articulador:Con los modelos montados en articulador, se estudia la presencia deinterferencias oclusales en céntrica, y el grado de distracción condilar (CPI ). Siempre se encuentra el primer contacto prematuro del mismo lado enque el cóndilo esta mas distraído en el CPI. Pueden realizarse desgastes en losmodelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II, es de origen vertical osagital. En los casos de mordidas abiertas es importante analizar la ubicacióndel contacto prematuro, ya que si fuera de cúspide a cúspide o de cúspide aplano inclinado, es posible que con la coordinación de arcos se cierre lamordida.7) Estudio funcional:En el examen funcional, se examina la deglución, la respiración, la fonación ,la presencia de hábitos, y postura del paciente ( valorando como normal loposición malar esternal.)Conclusión
  22. 22. Una vez reunida toda esta información, se estará preparado para elaborar unalista de problemas, acumulando antecedentes orientados, desde el principio, alplaneamiento diagnóstico terapéutico, que tengan significado clínico ypermitan establecer una base de datos objetivos y subjetivos de cada pacientesegún la gravedad e importancia correctiva. En resumen el proceso cuenta conuna secuencia sistematizada de datos, para establecer un diagnóstico precisode la situación, dental, funcional y estética del paciente.La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literaturarelacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en laortodoncia se realizan.Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buendiagnóstico, y esta es la base fundamental para lograr el éxito terapéutico, yestabilidad de los resultados. PLANIFICACION DE UN DIAGNOSTICO NOMBRE : EDAD : • BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK JARABAK: DOLICOFACIAL HORARIO • MESOFACIAL NEUTRO BRAQUIFACIAL ANTIHORARIO A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL VERTICAL SUBNASAL LABIO SUP. 2mm a 5mm VERTICAL SUBNASAL LABIO INF. 0mm a3mm VERTICAL SUBNASAL MENTON BLANDO -4mm a 0mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL SUBNASAL MENTONIANO 62mm ± 3mm SUBNASAL - STOMION SUPERIOR 20mm a 22mm
  23. 23. STOMION INFERIOR -MENTONIANO 38mm a 44mmGAP 0m -3mmRELACION ENTRE EL TERCIO MEDIO E 1:1INFERIOR B) ANALISIS CEFALOMETRICO I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMALCONVEXIDAD FACIAL 2mm ± 2mmWITTS VERDADERO 4mm ± 2mmPROFUNDIDAD MAXILAR 90º ± 3mmBASE CRANEAL ANTERIOR 71mm ± 3mmANGULO NASOLABIAL 90º 110ºPROFUNDIDAD FACIAL 87º ± 3ºEJE FACIAL 90º ± 3ºLONGUITUD DEL CUERPO MAND. 65mm ± 3ºLOCALIZACION DEL PORIO -39mm ± 2ºANGULO DE LA SILLA 123º ± 5ºANGULO GONIACO SUP. 52º a 55ºDISTANCIA MENTO CERVICAL 49.6mmVERTICAL SUBNASALLABIO SUP. 2mm a 5mmVERTICAL SUBNASAL LABIO INF. 0mm a3mmVERTICAL SUBNASAL MENTON BLANDO -4mm a 0mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMALALTURA FACIAL INFERIOR 47º ± 4ºALTURA MAXILAR 53º ± 3ºPLANO PALATAL 1º ± 3.5ºPLANO MANDIBULAR 26º ± 4ºSUBNASALMENTONIANO 62mm ± 3mmSUBNASAL - STOMION SUPERIOR F 20mm M 22mmSTOMION INFERIOR -MENTONIANO 38mm a 44mmGAP 0m -3mm II PROBLEMA DENTARIO VALOR NORMALCLASE MOLAR - 3 mm ± 3 mm6 a PTV Edad + 3 ± 3
  24. 24. 6 a PTV Edad + 6 OVERJET 2.5 mm ± 2.5 mm 1 SUP. a PLANO BIESPINAL 110º 1 INF. a PLANO MANDIBULAR 90º OVERBITE 4 mm INCISIVO INF. A STOMION SUPERIOR 0 mm DISTANCIA 1 SUP. a LABIO SUP. REPOSO 3 mm a 5 mm GRADO DE EXPOSICION INCISIVA 3 mm a 4 mm III PROBLEMA MUSCULAR VALOR NORMAL ANGULO ARTICULAR 143º ALTURA DE LA RAMA 44mm ± 5mm % ALTURAS FACIAL DE BJORK JARABAK 61% ± 2 IV PROBLEMA POSTURAL VALOR NORMAL ANGULO CRANEOCERVICAL 101º ± 5º DISTANCIA CO C1 4 mm 9mm SISTEMA HIOIDEO ∆ + POSICIÓN DE REPOSO LINGUAL 10mm ± 2mm VIAS AEREAS Referencias bibliográficas:Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos-Factores limitantes. Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de investigación. Curso continuado deOrtodoncia.Gregoret J., Ortodoncia y cirugía ortognática .Diagnostico y planificación.
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