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Infecciones En Paciente Neutropenico

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Infecciones En Paciente Neutropenico

  1. 1. INFECCIONES EN PACIENTE NEUTROPENICO
  2. 2. DEFINICIONES <ul><li> Fiebre : Temperatura oral mayor de 38,3ºC (101 o F) en una ocasión, o temperatura mayor o igual a 38ºC (100.4 o F) durante al menos una hora. </li></ul><ul><li> Neutropenia : Conteo absoluto de neutrófilos (CAN) menor de 500/μL (también se expresa en células/mm3) o un recuento de neutrófilos < 1000/μL si se espera un descenso menor o igual de 500/μL en las próximas 48 horas. </li></ul>American Sociaty of Infectious Disease (ASID)
  3. 3. <ul><li> Infecciones documentadas microbiológicamente : Incluyen a dos categorías amplias como son la bacteriemia o fungemia y la infección focal microbiológicamente documentada sin hemocultivos positivos. </li></ul><ul><li> Infecciones documentadas clínicamente : Las que cursan con focalidad clínica o radiológica pero en las que no se puede demostrar la etiología. </li></ul><ul><li> Fiebre sin focalización : Toda fiebre que no se acompaña de focalidad clínica ni radiológica ni de cultivos positivos. </li></ul>DEFINICIONES American Sociaty of Infectious Disease (ASID)
  4. 4. <ul><li> Pacientes neutropénicos que inician síndrome febril, entre un 48 y un 60% sufren una infección, y hasta el 20% de aquellos con recuento menor de 500 células presentan bacteriemia. </li></ul><ul><li> En neutropenias profundas (menos de 100 neutrófilos), el riesgo de aparición de infecciones serias es del 28% en la primera semana, del 50% en la segunda semana, y llegará a alcanzar el 100% si la neutropenia se prolonga hasta 6 semanas. </li></ul>ESTADISTICAS
  5. 5. <ul><li> El 40% de los pacientes que reciben quimioterapia desarrollan fiebre durante la neutropenia. </li></ul><ul><li> El 60% de las fiebres en neutropenicos son de etiologia infecciosa. </li></ul><ul><li> El 75% de los pacientes en tratamiento quimioterapico desarrolla alguna infección. </li></ul><ul><li> La mortalidad de la neutropenia febril es superior al 70% si se retrasa el tratamiento. </li></ul>ESTADISTICAS
  6. 6. PROBABILIDAD DE INFECCION EN NEUTROPENIA
  7. 7. <ul><li>El riesgo de infección en la neutropenia febril es directamente proporcional a la gravedad de la neutropenia, duración y rapidez de aparición y es mucho mayor en presencia de: </li></ul><ul><li> Membrana mucosa dañada (quimioterapia citotóxica). </li></ul><ul><li> Destrucción integridad de la piel (por ejemplo, las terapias por vía intravenosa, aspiración de médula ósea). </li></ul><ul><li> Los catéteres intravenosos permanentes. </li></ul><ul><li> Fenómenos Obstructivos (presencia de masas neoplásicas). </li></ul><ul><li> Citotóxicos, radioterapia, o terapia con corticosteroides. </li></ul><ul><li> Pobre estado de nutrición (desnutrición). </li></ul><ul><li> Hospitalización prolongada. </li></ul>RIESGO DE INFECCION
  8. 8. CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS
  9. 9. <ul><li>  Infecciosas </li></ul><ul><li>  Enfermedad de base </li></ul><ul><li>  Transfusionales </li></ul><ul><li>  Drogas </li></ul><ul><li>  Alérgicas </li></ul>CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS 20 a 25% bacteriemia 15 a 20% foco 40 a 60% FOD
  10. 10. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES
  11. 11. MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES MENOS FRECUENTES 85 – 95%
  12. 12. MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES
  13. 13. <ul><li>Bacterias grampositivas </li></ul><ul><li>– Menor mortalidad </li></ul><ul><li>– Factores predisponentes </li></ul><ul><ul><li>• Catéteres </li></ul></ul><ul><ul><li>• Profilaxis ATB </li></ul></ul><ul><ul><li>• Mucositis </li></ul></ul><ul><ul><li>• Quimioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>• Bloqueantes H2 </li></ul></ul><ul><li>Bacterias gramnegativas </li></ul><ul><li>– Mayor mortalidad </li></ul><ul><li>– Emergencia de resistencia </li></ul><ul><li>– Factores de riesgo </li></ul><ul><ul><li>• Neutropenia prolongada </li></ul></ul><ul><ul><li>• Transmisión nosocomial </li></ul></ul><ul><ul><li>• Mucositis </li></ul></ul><ul><ul><li>• Uso de antibióticos </li></ul></ul>INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA CARACTERISTICAS
  14. 14. <ul><li>CARACTERISTICAS </li></ul><ul><li>• Bacterias anaerobias </li></ul><ul><ul><li>– Poco frecuentes </li></ul></ul><ul><ul><li>– Asociadas a: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Mucositis severa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Infecciones intraabdominales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Diarrea. </li></ul></ul></ul>INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA
  15. 15. <ul><li>Realizar búsqueda minuciosa de signos que orienten a localizar foco infeccioso, incluso el dolor en sitios que son asiento de procesos sépticos. </li></ul><ul><li>Estos sitios son: </li></ul><ul><ul><li>El periodonto, </li></ul></ul><ul><ul><li>La faringe, </li></ul></ul><ul><ul><li>El tercio inferior del esófago, </li></ul></ul><ul><ul><li>El pulmón, </li></ul></ul><ul><ul><li>El periné (incluso el ano), </li></ul></ul><ul><ul><li>Los ojos y la piel, </li></ul></ul><ul><ul><li>Los sitios de punción para estudio de médula ósea, </li></ul></ul><ul><ul><li>El tejido alrededor de las uñas, y </li></ul></ul><ul><ul><li>Donde se localizan los dispositivos de acceso venoso </li></ul></ul>EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
  16. 16. <ul><li>Tomar al menos dos tandas de hemocultivos así como muestras para gram. </li></ul><ul><li>Cultivo si existe inflamación o supuración de orificios de entrada de los catéteres. </li></ul><ul><li>Zonas de celulitis y lesiones cutáneas sospechosas de infección deben ser aspiradas o biopsiadas. </li></ul><ul><li>Se recomienda tomar muestras para realizar urocultivo, sobre todo si hay datos clínicos o analíticos que hagan sospechar infección del tracto urinario. </li></ul><ul><li>Si el paciente presenta síndrome diarreico recomendable solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile, coprocultivos y en ocasiones estudio parasitológico de las heces. </li></ul><ul><li>A todos los pacientes con neutropenia y fiebre se les debe practicar radiografía de tórax. </li></ul><ul><li>También se recomienda realizar radiografías de senos paranasales cuando existe dolor o hinchazón facial y sensación de obstrucción nasal. </li></ul><ul><li>Evaluación del riesgo individual. </li></ul>EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
  17. 17. CARACTERISTICAS QUE PERMITEN EVALUAR AL PACIENTE NEUTROPENICO COMO DE ALTO O BAJO RIESGO DE ADQUIRIR UNA INFECCION SEVERA
  18. 18. <ul><ul><li>PMN ≥ 100 cél/mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Monocitos ≥ 100 cél/mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx. Tórax normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Función hepática y renal normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración de la neutropenia <7 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolución de la neutropenia esperada en <10 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia temprana de recuperación medular </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad maligna en remisión </li></ul></ul><ul><ul><li>Temperatura <39°C </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin cambios neurológicos o mentales </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin complicaciones de las comorbilidades </li></ul></ul>FACTORES ASOCIADOS CON BAJO RIESGO
  19. 19. <ul><ul><li>MASCC (Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en el Cáncer) Índice para identificar Riesgo de neutropenia febril en pacientes con cáncer. </li></ul></ul><ul><ul><li>Características Score </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcance de la enfermedad (elegir sólo 1) No síntomas 5 Síntomas leves 5 Síntomas moderados 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>No hipotensión 5 </li></ul></ul><ul><ul><li>No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4 Tumor sólido o no infección fúngica anterior 4 No deshidratación 3 Ambulatorios en la aparición de la fiebre 3 Edad <60 años 2 </li></ul></ul>MASCC PUNTUACION PARA DETERMINAR BAJO RIESGO > 21  de bajo riesgo VPP 91% Espec. 68% Sens. 71% J Clin Oncol. 2000;18:3038-3051.
  20. 20. <ul><li>La elección de la terapia antimicrobiana se basa fundamentalmente en: </li></ul><ul><li>• Evaluación del riesgo de infección. </li></ul><ul><li>• Potencial infeccioso del agente causal. </li></ul><ul><li>• Sitio de infección. </li></ul><ul><li>• Patrones de susceptibilidad local al antimicrobiano. </li></ul><ul><li>• Disfunción de órganos. </li></ul><ul><li>• Terapia antimicrobiana previa. </li></ul><ul><li>• Circunstancias particulares de cada paciente,como hipersensibilidad a betalactámicos, insuficiencia renal o hepática o tratamiento concurrente con fármacos nefrotóxicos (cisplatino, ciclosporina, anfotericina B, vancomicina). </li></ul>NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
  21. 21. <ul><li>Básicamente existen tres esquemas generales de tratamiento empírico para las infecciones bacterianas, estos son: </li></ul><ul><li>• Monoterapia intravenosa. </li></ul><ul><li>• Combinación de dos antimicrobianos sin glicopéptidos asociados (pueden ser por vía oral para pacientes de bajo riesgo e intravenosa para pacientes de alto riesgo). </li></ul><ul><li>• Combinación de un glicopéptido (vancomicina) asociado a uno o dos antimicrobianos. </li></ul>NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
  22. 22. NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL (Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
  23. 23. <ul><li>En instituciones donde las bacterias gram-positivas son causas comunes de infecciones severas, la vancomicina debe incorporarse en los regímenes iniciales de tratamiento en algunos pacientes de alto riesgo, pero debe ser discontinuada 24-48 horas más tarde si no se documenta la infección. </li></ul>NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL ASID recomienda asociar, preferentemente, cefepime o carbapenemos, o ceftazidima +/- aminoglucósido
  24. 24. <ul><li>La elección de vancomicina como esquema inicial de tratamiento empírico debe reservarse en casos que se presenten los hallazgos clínicos siguientes: </li></ul><ul><li>a) Sospecha clínica de sepsis por dispositivos intravasculares. </li></ul><ul><li>b) En pacientes que han recibido profilaxis con fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo de infección por Streptococcus del grupo viridans ). </li></ul><ul><li>c) Colonización documentada por S. pneumoniae resistentes a penicilinas y a cefalosporinas, o S. aureus meticilín-resistente. </li></ul><ul><li>d) Hemocultivos positivos para bacterias grampositivas o hipotensión, u otra evidencia de disfunción cardiovascular. </li></ul>NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
  25. 26. NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION (Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
  26. 27. NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION Masaoka T. Evidence-based recommendations for antimicrobial use in febrile neutropenia in Japan. Clin Infect Dis 2004; 39:s49-52
  27. 28. NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA (Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
  28. 29. <ul><li>Fármacos antivirales </li></ul><ul><li>No usual empleo empírico de fármacos antivirales en tratamiento de pacientes neutropénicos febriles sin evidencia de enfermedad viral. </li></ul><ul><li>Si hay lesiones piel y mucosas por herpes simple o varicela zoster, aunque estas no sean la causa de la fiebre, se indica tratamiento con aciclovir, también se administra como profilaxis en pacientes seropositivos con enfermedad hematológica sometidos a transplante de médula ósea y sometidos a quimioterapia (terapia de inducción en leucemias agudas). </li></ul><ul><li>Nuevos antivirales como famciclovir y valaciclovir presentan mejor absorción oral, intervalos de dosis más prolongados, por lo que son preferibles al aciclovir. </li></ul>NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
  29. 30. <ul><li>Transfusiones de granulocitos </li></ul><ul><li>No constituye indicación de rutina. </li></ul><ul><li>Se emplean en pacientes con neutropenia profunda en quienes una infección bacteriana demostrada microbiológicamente no puede ser controlada con los antimicrobianos o por el empleo de factor estimulante de colonia de los granulocitos (G-CSF, del inglés granulocyte colonyestimulating factor ), también en casos de infección micótica severa no controlada. </li></ul><ul><li>No existen indicaciones específicas para el empleo </li></ul><ul><li>estándar de las transfusiones de granulocitos. </li></ul>NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
  30. 31. <ul><li>Uso de factores estimulantes de colonias </li></ul><ul><li>Factores de crecimiento hematopoyéticos han sido evaluados como tratamiento de soporte a la terapia antimicrobiana para pacientes neutropénicos febriles. </li></ul><ul><li>Varios estudios han evidenciado que el G-CSF ( filgastrim ) o el GM-CSF (del inglés granolocyte-macrophage colony-estimulating factor , sargramostim ) empleados como tratamiento en pacientes neutropénicos febriles pueden acortar la duración de la neutropenia, disminuir el periodo febril, tiempo de ingreso hopitalario y el empleo de antimicrobianos. </li></ul><ul><li>La terapia con factores estimulantes de colonias podría ser considerada en pacientes con neutropenia severa, infección documentada grave y que no responden a una terapia antimicrobiana apropiada. </li></ul>NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
  31. 32. NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA
  32. 33. <ul><li> Antibióticos no absorbibles y absorbibles disminuyen la incidencia de infecciones comparadas con placebo. </li></ul><ul><li> Antibióticos absorbibles (TMP/SMX y quinolonas) son más eficaces que los no absorbibles. </li></ul><ul><li> Ciprofloxacina y ofloxacina tienen más impacto en reducir bacteriemias por bacilos gramnegativos, pero aumentan la incidencia de cocos grampositivos, especialmente S.viridans. </li></ul>PROFILAXIS
  33. 34. <ul><li> Penicilina y vancomicina reducen la incidencia de </li></ul><ul><li>bacteriemias por S. viridans. </li></ul><ul><li> La profilaxis antibiótica tiene poco impacto en </li></ul><ul><li>reducir los episodios febriles. </li></ul><ul><li> La profilaxis antibiótica no tiene impacto en reducir </li></ul><ul><li>la mortalidad. </li></ul><ul><li> USO RESTRINGIDO SOBRE BASES EPIDEMIOLÓGICAS </li></ul>PROFILAXIS
  34. 35. <ul><ul><li>Lavado de manos </li></ul></ul><ul><ul><li>Habitación individual </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la colonización cutánea y mucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Antisépticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo adecuado de catéteres </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar bacteriemias y foco primario </li></ul></ul><ul><ul><li>Aislar adecuadamente áreas en construcción </li></ul></ul><ul><ul><li>Flujo laminar par los pacientes de alto riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar plantas y alimentos contaminados: </li></ul></ul><ul><ul><li>pimienta, mate, frutas </li></ul></ul>Estrategias de prevención: Generales, higiene y control ambiental

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