Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tieu phau rang_khon

14,143 views

Published on

Tieu phau rang_khon

  1. 1. Lâm sàngTiểu Phẫu Răng KhônJ.M. Korbendau D.D.S., M.S. X. Korbendau D.D.S. Associate Professor Private Practice Faculty of Dentistry Oral Surgery University Paris 5, France France Contributors J.F.Andreani M.D. Maxillofacial Surgeon Paris, France C.Dunglas D.D.S. Qualified Orthodontist Assistant Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France Quintessence InternationalParis, Chicago, Berlin, Tokyo, Copenhagen, London, Milan, Barcelona, Istanbul, São Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw
  2. 2. J.M. Korbendau D.D.S., M.S.Associate ProfessorFaculty of DentistryUniversity Paris 5, FranceX. Korbendau D.D.S.Private PracticeOral SurgeryFranceContributorsJ.F.Andreani M.D.Maxillofacial SurgeonParis, FranceC.Dunglas D.D.S.Qualified OrthodontistAssistant ProfessorFaculty of DentistryUniversity Paris 5, FranceFirst pulished in French in 2002 by Quintessence International, Paris L’extraction de la dent de sagesse© Quintessence International, 200311 bis, rue d’Aguesseau75008 ParisFranceTranslated into Vietnamese by:Huỳnh Văn Dương Chapter 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13.Vũ Hải Liêm chapter 3, 4.hvanduong@yahoo.com
  3. 3. Acknowledgments The computerized radiographic images and the CT examination presented in this text book were provied by Dr. Pascal Guinet, Alain Lacan, Philippe Katz and Danielle Pajoni. Others are provied by David Mcgowan, Martin Dunitz, Karl R. Koerner, Fragiskos D. Fragiskos, Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite, U.J. Moore, D Wray. We gratefully acknowledge their contribution and the quality of their documentation
  4. 4. Mục lục ***1. Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? 1Mô phôi học và sự mọc răng khônTiên lượng sự phát triển và trục răng khônNhững chỉ định nhổ răng khôn trong chỉnh hìnhSự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với răng khôn2. Sự bất thường về phát triển răng khôn 7Thuật ngữNang răngQuyết định điều trịViêm lợi trùmBiến chứngNhiễm trùng lan toảRăng khôn hàm dưới3. Chọn lựa đánh giá phim tia X 15Phim toàn cảnhPhim quanh chópPhim cắt lớp điện toán4. Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng 22Hình dạng răngGiải phẫu răng5. Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 30Gây tê thần kinh huyệt răng dướiGây tê bổ xungGây tê gai spix bằng kỹ thuật khác
  5. 5. 6. Quy trình kỹ thuật: những nguyên tắc cơ bản 37Dụng cụĐường rạchBóc tách vạt niêm mạc màng xươngLấy xươngCắt răngĐánh giá xương ổ răngKhâu7. Phẫu thuật lấy mầm răng 51Chỉ địnhTuổi bắt đầu điều trịQuy trình phẫu thuật8. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 58Đánh giá phim tia XĐộ khó của phẫu thuật9. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 67Đánh giá phim tia XQuy trình phẫu thuậtĐộ khó của phẫu thuật10. Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng 75Đánh giá phim tia XĐộ khó của phẫu thuật11. Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa 81Đánh giá phim tia XĐộ khó của phẫu thuậtRăng khôn hàm trên12. Tiểu phẫu răng khôn hàm trên 86Đặc điểm lâm sàngĐộ khó phẫu thuậtGây têQuy trình phẫu thuật
  6. 6. 13. Quản lý và chăm sóc bệnh nhân 96Lần hẹn đầu tiênKhám lâm sàngNhững hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệngCác giai đoạn phẫu thuậtTheo dõi sự lành thương14. Tài liệu tham khảo
  7. 7. Nhổ răng khôn:tại sao và khi nào?
  8. 8. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Nhổ răng khôn là một trong những phương pháp điều trị trong nha khoa. Đã cónhiều nghiên cứu, báo cáo với mục đích tìm hiểu những nguyên nhân đưa đến việc nhổmột hay nhiều răng khôn. Tổ chức National Institute of Health (NIH)- Hoa Kỳ- trong hội nghị quốc tế năm1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn, đã đưa ra những khuyếncáo về chỉ định nhổ răng như sau: • Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm R8. • Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần. • Sang thương sâu R không hồi phục. • Làm tổn hại mô nha chu R7. • Làm sâu mặt xa R7. Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối loạn pháttriển liên quan đến R8, tuy nhiên thời điểm nhổ răng này khi bệnh nhân không có triệuchứng lâm sàng vẫn còn đang bàn cãi. Thực tế thì nhổ R8 dự phòng các tai biến ngàycàng tăng, chiếm 18% đến 40% trường hợp nhổ R8 ở các nước phát triển (Liedholm etal; Lysel & Rohlin). Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình từ 20-29. Mục đích nhổ răngchính là: • Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các R kế bên ở người lớn. • Tăng cường sức khoẻ cho những người trẻ tuổi (đã qua tuổi trưởng thành).Chất lượng của quy trình điều trị được xác định bởi những yếu tố sau: • Tính chính xác của chỉ định nhổ răng dự phòng (1 hay nhiều R khôn). • Giai đoạn thích hợp và kỹ thuật nhổ R được chọn lựa, năng lực phẫu thuật viên và kíp mổ. Tuy nhiên, không thể đưa ra một hướng dẫn chuẩn xác chỉ định nhổ răng dự phòng,vì nguyên tắc điều trị (được đưa ra bởi các cộng đồng Bác sĩ lâm sàng, và các nhà khoahọc) không thống nhất ở các nước khác nhau (Worral et al). Hơn nữa, ngay cả các tổng quan y văn hiện thời không thể so sánh giữa các nguy cơvà lợi ích trong nhổ R8. Ngoài ra, quyết định nhổ R8 thường bởi một thầy thuốc, chỉdựa vào một tấm phim X-quang trên một bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì. Nên nhổ răngnày vẫn có thể được xem là những quyết định chủ quan của các nhà lâm sàng. Để có chẩn đoán chính xác, cần hiểu rõ và lượng giá được các giai đoạn mọc răng.Sau đó đánh giá độ ngầm, kẹt một phần, những sang thương nha chu R8 hay R7, vànguy cơ gây rối loạn sự phát triển các răng kế cạnh.Theo Lielholm, ba yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định nhổ R8 là: • Tuổi bệnh nhân. • Góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng nhai, cũng như hướng mọc răng. • Vị trí mọc răng. 1J-M. Korbendau __________________________________
  9. 9. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?Một số yếu tố khác cũng cần quan tâm là: • Vệ sinh răng miệng. • Chỉ số nha chu và sâu răng.Theo Lielholm và Winter, về kiểu lệch của trục R, có thể được phân loại như sau: • Đứng. • Ngang. • Xa.Hơn nữa, các giai đoạn mọc răng cũng cần được đánh giá: • Mọc hoàn toàn. • Mọc khỏi xương nhưng vẫn còn mô mềm che phủ bên trên. • Nằm hoàn toàn trong xương.NIH (National Institute of Health) cho rằng: • Phẫu thuật lấy R8 ngầm đạt kết quả tốt trên những bệnh nhân trẻ. • Tuy nhiên, ở bệnh nhân thanh thiếu niên, chỉ định lấy toàn bộ mầm răng trước khi chân răng hình thành- thấy được trên phim tia X- thì không được khuyến cáo, vì nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật có thể xảy ra. • Những R8 ngầm lệch xa có khuynh hướng gây nhiều biến chứng hơn so với những góc lệch khác. • Những R8 với mô mềm bao phủ một phần hay hoàn toàn thì có khuynh hướng gây biến chứng nhiều hơn so với ngầm hoàn toàn trong xương. Trong chỉnh nha ngày nay, tỉ lệ chỉ định nhổ R8 dự phòng ngày càng tăng, điều nàycần phải xem xét lại một cách khoa học. Chỉ định nhổ răng trong chỉnh hình thường là R8 hàm dưới. Nhiều báo cáo đã chứngminh mối liên hệ giữa việc phát triển gây lệch các răng trước hàm dưới và quá trìnhmọc R8 ở thanh thiếu niên, vì vậy nhổ bỏ răng này là cần thiết. Khi quyết định nhổ R8dưới cũng có nghĩa rằng phải nhổ luôn R8 hàm trên để đưa về khớp cắn hạng I. Mô phôi học và sự mọc R8 Giống với các Răng khác ở người, R8 là răng mọc thêm vào sau khi các răng khácđã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát, vàcó thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5 tuổi. Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân rănghình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi. Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng tự thiết lậptrục của nó. Khoảng trống cần thiết mọc răng tuỳ vào sự phát triển vùng sau cung hàm.Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi. Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xaR7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai của cung hàm. Sự thành lập chân răng xong vàokhoảng 18-25 tuổi. R8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trìnhnày. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ R7, vì thế gây hiện tượng R8 ngầm một phần hayhoàn toàn. 2J-M. Korbendau __________________________________
  10. 10. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Như là một quy luật, R8 hàm dưới thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tamgiác hậu hàm phía xa R7. Ở hàm trên, xương có thể bảo đảm đủ hay không đủ chổ cho R8 mọc, và do đó, nócó thể mọc đúng vị trí hay lệch ngoài. Và thường những thành phần mô mềm bên trêngây cản trở răng mọc đúng vị trí. Tiên lượng sự phát triển và trục R8 Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng R8 mọc kẹt có nhiều cơ chế phức tạp. Không cóbáo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quan giữa góc hàm dưới và hiện tượng kẹt R8. Trong giai đoạn sớm của quá trình calci hoá, R8 hàm dưới thường có hướng mọcgần trong. Sự đổi hướng sau này làm răng mọc đứng, xảy ra trong khoảng 14-16 tuổi(Richardson-1978). Cũng theo Richardson, nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm răng nằmngang; nếu chân răng phát triển về phía xa thì thân R sẽmọc đứng (hình 1-1). Tóm lại, Có thể tiên lượng sự phát triển R8 vàokhoảng 16 tuổi. Theo Björk, có mối liên hệ giữa thiếu khoảng mọcR8 với ba yếu tố như sau: • Hướng phát triển theo chiều ngang của lồi cầu xương hàm dưới. • Giảm chiều dài thân xương hàm dưới. • R mọc hướng về phía xa. Hình 1-1 Theo Silling, tương quan xương hàm dưới và hàm trên theo hạng II, ngắn xươnghàm dưới kết hợp với góc đóng hàm dưới thì có liên quan đến hiện tượng mọc kẹt R8.Ngược lại, tỉ lệ kẹt giảm đi khi quá sản xương hàm dưới (tương quan xương hạng III). Những chỉ định nhổ R8 trong chỉnh hình Một số kỹ thuật điều trị răng miệng cần nhổ bỏ R8 trước và trong điều trị. Tầm quan trọng của răng lệch xa Trong kỹ thuật chỉnh hình theo Tweed-Merrifield, cung răng được chia ra làm bavùng; R7 và R8 nằm trong vùng sau. Điều kiện quan trọng để răng mọc được là khoảngkhông gian cần thiết cho R7 và R8 mọc trên cung hàm. Khoảng cách có thể chấpnhận (available space) là khoảng giữa bờ trước cành lên xương hàm dưới và mặt xa R6đo tại vị trí song song với mặt phẳng nhai. Khoảng cách cần thiết (required space) làtổng khoảng cách gần xa R7 và R8 trên phim đo sọ (Cephalogram). Sự khác nhau củacác chỉ số này xác định điều kiện răng có thể mọc lệch, và sự cần thiết phải nhổ R8. 3J-M. Korbendau __________________________________
  11. 11. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Ở bệnh nhân đang phát triển, bắt đầu từ 8 tuổi, trung bình mỗi năm tăng thêm độ dài1.5 mm ở mỗi cung hàm thì có thể đáp ứng được khoảng cách chấp nhận (availablespace) mọc răng, và có thể kết luận răng mọc được hay không vào khoảng 17 tuổi ởnam, và 15 tuổi ở nữ (Tweed). Khoảng không gian thêm vào này là kết quả của hiệntượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới trong quá trình phát triển (hình 1.2a-1.2b). Tuy nhiên, cũng theo Tweed, khoảng xương phía sau đủ để mọc răng ảnh hưởngbởi nhiều yếu tố: • Độ nghiệng gần của mặt nhai R6 hàm dưới. • Độ tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới. • Độ nghiêng răng cối. • Giới . • Tuổi Hình 1-2a Hình 1-2b Ricketts năm 1970 đã đo khoảng gần xa tại vị trí mọc R8 trên phim đo sọ vàphát hiện: • Với xương hàm trên, khoảng cách từ mặt xa R6 đến mặt phẳng đứng qua cánh xương bướm, xuyên bờ sau khe bướm hàm cần được đo cẩn thận. Khoảng cách này bằng tuổi bệnh nhân cộng thêm 3mm với độ lệch +/- 2mm. • Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng cách giữa điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên phim đo sọ) đến mặt xa R7, song song với mặt phẳng cắn. Turley và Chaconas đã xây dựng một đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến khoảng cách chấp nhận. Cụ thể như sau: o 21 mm thì răng có thể mọc kẹt. o 25 mm thì răng có thể mọc kẹt một phần (bờ xa). o 30 mm thì răng có thể mọc hoàn toàn và thực hiện được chức năng. Yêu cầu cắm ghép implant cho chỉnh hình Trong kỹ thuật chỉnh hình Tweed-Merrified, điều trị khớp cắn hạng II ở bệnh nhânđang phát triển bằng kỹ thuật cắm implant (phương pháp di xa răng cối hàm dưới trướckhi bắt đầu gắn mắc cài) nhằm giảm tác dụng có hại. Điều này có thể làm R8 mọc kẹt.Sự hiện diện R8 giới hạn hiệu quả di xa R7 trong kỹ thuật này. Theo tác giả này, nhổ bỏrăng này góp phần tăng hiệu quả di R7 ra xa. Điều này cũng đúng đối với hàm trên. Răng khôn và sự mất hài hòa răng Sự mất hài hòa răng nhìn chung có hai cơ chế sinh học: 4J-M. Korbendau __________________________________
  12. 12. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? • Trong quá trình phát triển, có hiện tượng giảm thể tích mặt, liên quan đến loài và di truyền. • Khoảng cách giữa răng và bờ xương bên dưới. Yêu cầu nhổ răng tiền cối tùy vào kích thước cũng như sự phát triển các răng trước,độ nghiêng phía môi của răng cửa hàm dưới, sự bất xứng hệ xương quá nhiều, góc tạobởi nền sọ hay mặt phẳng Frankfort và bờ dưới xương hàm dưới đo trên lâm sàng. TheoSchulhof, khoảng cách chấp nhận tăng 1 mm sẽ tăng nguy cơ kẹt R8 10%. Ricketts (1979) và Richardson (1975) đã chứng minh rằng, tỉ lệ kẹt R8 tăng lên ởnhững trường hợp chỉnh hình không nhổ răng (như răng tiền cối), hay trong nhữngtrường hợp nhổ R4 so với nhổ R5. Tuy nhiên, việc nhổ răng tiền cối không có nghĩa là chắc chắn R8 mọc hoàn chỉnh.Vì vậy, không cóbằng chứng cho rằngnhổ răng tiền cối sẽgiải quyết vấn đề R8kẹt. Cuối cùng, quyếtđịnh nhổ nhiều R8 tùyvào R7 mọc bất Hình 1-3bthường hay không.(hình 1-3a;1-3b) Hình 1-3a Vấn đề điều trị khớp cắn và R8 Nhổ răng tiền cối hàm trên trong điều trị sai khớp cắn hạng II thì không nhất thiếtphải nhổ tất cả các R8, vì nhổ R8 hàm dưới cũng có thể là đủ. Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với R8 Điều trị chỉnh hình nên lập kế hoạch sao cho tạo điều kiện tốt nhất giúp R8 mọc. Điều trị mất hài hòa răng mặt, nếu có, và thiết lập khớp cắn chức năng không nhằmdự phòng hiện tượng lệch hay tái phát lệch răng, thường xảy ra ở răng cửa. Lệch lạc nàycòn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nữa. Theo tác giả Van der Linden, hiện tượng phát triển xương hàm dưới trễ có ảnhhưởng đến nhóm răng cửa, và nó xảy ra ngay cả trong lúc không hiện diện R8. Björk cho rằng sự phát triển xương hàm dưới chủ yếu gây ra hiện tượng lệch lạcrăng cửa dù xương hàm trên có phát triển theo một cách hoàn chỉnh. Nhiều tác giả (Darqué và Langlade, Bolender, Deblock, Raberin, Brunner) cho rằngnhững yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến chen chúc răng: 5J-M. Korbendau __________________________________
  13. 13. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? • Hướng răng mọc có liên quan trực tiếp đến kiểu xoay hướng hàm dưới trong quá trình phát triển; nếu xoay trước, góc tạo bởi thân xương hàm dưới và cành cao xương hàm dưới nhỏ, răng cửa hàm dưới sẽ chìa ra trước, kèm hướng nghiêng gần của các răng khác. Điều này gây chen chúc nhóm răng cửa. • Xương hàm dưới phát triển trễ, theo sau sự phát triển của xương vùng răng trước, xoay trước làm tăng thêm hiện tượng chen chúc răng. • Xét về mặt phát triển cơ thần kinh, sự co kéo của môi ảnh hưởng đến vị trí răng cửa theo chiều dọc, làm tăng khoảng cách giữa các răng với nhau, vì thế cần có khoảng trống đủ cho răng thẳng hàng. • Sự bất xứng răng mặt (bất cân xứng về tỉ lệ răng cửa hàm trên và dưới) cũng ảnh hưởng đến hiện tượng lệch lạc răng. • Sự thay đổi khoảng cách xương hàm dưới từ R3 này sang R3 kia (thường giảm sau điều trị) làm giảm khoảng không cách chấp nhận. • Sự sấp xếp R và khớp cắn không hoàn chỉnh sau điều trị chỉnh hình. • Tốc độ lành mô nha chu, giảm ở người lớn tuổi, ảnh hưởng đến hiện tượng tái phát sau điều trị. Bệnh căn học của chen chúc răng sau điều trị không hoàn toàn do sự phát triển củaR8. Sự phát triển muộn, quay ra trước của xương hàm dưới, cơ môi cằm và một số cácyếu tố khác nên được đánh giá kỹ trước khi quyết định nhổ R8. Đa số các trường hợp, nhổ R8 không có triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhỏ hơn16 tuổi thì không được khuyến cáo. Nên đánh giá một cách toàn diện để tiên lượng sựphát triển của bệnh nhân sau này. 6J-M. Korbendau __________________________________
  14. 14. Sự bất thườngvề phát triển răng khôn
  15. 15. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khônChương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Thuật ngữ Mọc răng bất thường ở đây được định nghĩa là răng bị kẹt lại. Thuật ngữ này cũng baogồm những răng ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần, và những răng có vị trí bấtthường mà bản thân nó không thực hiện được chức năng sau thời gian mọc bình thường củanó. Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi trường miệng. Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toàn với môitrường bên ngoài. (hình 2-2a; 2-2b) Hình 2-2b Hình 2-2a Vì vậy răng ngầm nằm hoàn toàn trong bao mầm và trong xương, hay chân răng đãđược thành lập và nằm ngoài bao mầm răng cắm trong xương. Thân răng và bao mầm củanó có thể tiếp xúc với mặt trong lớp mô sợi của niêm mạc, mà thường bao phủ toàn bộ bềmặt xương; ở giai đoạn này, răng thường nằm dưới niêm mạc. Tuy nhiên, răng vẫn đượcxem là ngầm miễn là bao mầm của nó chưa thông với môi trường bên ngoài. Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và lớp thượng bì nướu hòa vào nhau; thân răng phá vỡ cấu trúc này mọc vào trong khoang miệng. Nếu quá trình này không xảy ra bình thường, và thân còn kẹt lại, răng được xem như ngầm hay bán ngầm hơn là mọc kẹt. Hiểu rõ những định nghĩa này là cần thiết, vì giúp chúng ta phân biệt hai cơ chế bệnh học: Hình 2-4 - Nang do răng xuất hiện khi mầm răng bị lạc chổ hay lệch vị trí, và sự mọc răng bị cản trở. Nang trong xương được thành lập và thành của nó bị đẩy ra xung quanh do thành nang dày lên và tăng trưởng liên tục. - Ngược lại, viêm lợi trùm xảy ra sau khi răng mọc, bao mầm răng thông với khoang miệng.J-M. Korbendau ______________8_____________________
  16. 16. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Nang răng Chóp răng tạo ra các loại mô cần thiết cho quá trình mọc răng như: cementum, màngnha chu, và thành xương ổ. Điều này có nghĩa là một phần bao mầm răng sẽ biến mất khichân răng thành lập. Nói cách khác, bao mầm tồn tại ở vị trí cổ răng đến khi răng mọc.Trong giai đoạn này, hủy cốt bào hình thành, hủy xương tương ứng giúp răng mọc (Marksvà Cahill). Bao mầm quanh cổ răng dần dần thông với lớp thượng mô bên trên. Lưu ý rằng,bao mầm không kết dính trực tiếp vào cổ răng, mà vào mô nha chu phía dưới men răng(hình 2-3; 2-6). Dây chằng xương ổ hình thành và phát triển sau khi răng mọc, thườnghướng về phía chóp. (Korbendau và Guyomard). Hình 2-5 Hình 2-3 Hình 2-6 Hình 2-7 Sự phát triển của nang hay u trong bao mầm răng xảy ra khi răng đang ngầm. Nang dorăng theo cơ chế này thường gặp. Khoảng 50% nang này có liên quan với R8 hàm dưới.Giống như R3 trên hay răng tiền cối dưới, sự mọc R8 hàm dưới thường bị cản trở do thiếukhoảng xương tương ứng (Korbendau và Guyomard). Bệnh học hình thành và phát triểnsang thương này chưa được biết rõ, dù sự thành lập dịch nang giữa men và bao mầm răngcó tính chất là nang tăng trưởng. Sự hiện diện nang này khó phát hiện qua khám lâm sàng, vì tổn thương nhìn chungkhông triệu chứng. Thường được phát hiện vào tuổi R hổn hợp hay tuổi trẻ lớn, sau một đợtviêm, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân khám và chụp phim kiểm tra định kỳ, phát hiện:J-M. Korbendau ______________9_____________________
  17. 17. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Hình 2-8a Hình 2-8b Hình 2-8c Hình 2-9 • Một nang nhỏ chứa răng ngầm vùng tam giác hậu hàm. (hình 2-7). • Một nang to, trong chứa răng lạc chổ, thường ở phía xa của cung hàm (Hình 2-8a; 2-8b; 2- 8c). Hình ảnh X-ray thì không phải luôn luôn chẩn Hình 2-10đoán được nang vì: • Bệnh học những cấu trúc bao quanh cổ R, sự phát triển nang, thành của nó nhỏ hơn 2 mm (hình 2-9). • Những tổn thương khác (có tỉ lệ thấp hơn) như keratocysts, dermoid cysts, ameloblastoma, hay carcinoma cũng có hình ảnh sang thương thấu quang 1 hóc. Cần đánh giá giải phẫu bệnh những sang thương này sau mổ (Glosser và Campell).Tăng sinh tế bào (xảy ra nhanh trong một số trường hợp) thì cần khảo sát toàn diện và theodõi để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời (Craig et al). 10J-M. Korbendau ___________________________________
  18. 18. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Quyết định điều trị Cần lưu ý rằng tăng kích thước quanh răng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán. Kếhoạch điều trị bảo tồn giống răng nanh trong trường hợp này thì không áp dụng cho R8. Hình 2-10 b Hình 2-10a Hình 2-10 c Hình 2-10 d Với răng lạc chổ, sang thương có thể lan ra thân xương hàm dưới, cành cao, hay xoanghàm trên tương ứng. Cần phẫu thuật loại bỏ nang và răng (hình 2-10a đến 2-10d). Đối vớitrường hợp không triệu chứng và bệnh nhân từ chối phẫu thuật, chụp phim theo dõi định kỳlà cần thiết (hình 2-11a; 2-11b). Phải cho bệnh nhân biết những hậu quả có thể có của việcbệnh nhân từ chối nhổ R8 như: gãy xương hàm dưới, nhiễm trùng thứ phát, tổn thương mômềm tại chổ (xơ cứng cơ và viêm mô tế bào vùng tương ứng). Và nhất thiết yêu cầu bệnhnhân ký tên vào hồ sơ bệnh án khi từ chối phẫu thuật. Hình 2-11 a Hình 2-11 b 11J-M. Korbendau ___________________________________
  19. 19. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Viêm lợi trùm Tính chất Phản ứng viêm khi R8 mọc thường xảy ra ở bệnhnhân tuổi từ 17 đến 25. Có thể cấp hay bán cấp, nhưngthường là mạn tính (Lee và Kim). Kích thước lỗ thông vào khoangg miệng của baomầm răng có thể rất nhỏ, tuy nhiên thường múi xa rănglộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng. (hình 2-12a). Hình 2-12 a Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâm nhập vào toàn bộbao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩn ngày càng tăng và gây nhiễmtrùng mà không thể làm sạch. Khi vi trùng kỵ khí phát triển, sự hiện diện của bacteroidesforsythus và Porphyromonas gingivalis cho thấy viêm nướu nặng đang tiến triển (Blakey etal). Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặtxa R8. Viêm bao quanh răng gây tiêu xương theo hìnhlưỡi liềm đặc trưng (hình 2-12b). Trục răng phần lớn làchiều đứng (Punwutikorn et al). R8 chạm hay vượt lênkhỏi mặt phẳng cắn xảy ra 80% trường hợp. (Halverson& Anderson). Lâm sàng Hình 2-12 b Bệnh nhân đau nhiều, cấp tính, tự phát ở vùng sau răng cối, lan lên trên ra ngoài đến tai.Nhai cũng đau, vì mô mềm bao phủ một phần thân răng bị tổn thương bởi răng đối diện.Trong một số trường hợp, cảm giác này có thể kèm khó nuốt, khít hàm nhẹ. Bệnh nhân sốt,nề nhẹ, sờ đau vùng tam giác hậu hàm, hạch tại chỗ. Viêm nướu có thể thấy khi khám trong miệng. Mô sau răng cối sung huyết nặng. Mômềm bao phủ quanh R8 sưng đỏ, in dấu ấn của răng đối diện xuống. Viêm đỏ này thỉnhthoảng lan đến trụ trước amidan, hay xuống ngách hành lang tương ứng. Ấn đau vùng mômềm tại vị trí R8, có thể thoát mủ ra ngoài. Khám trong miệng cần thám sát hai bên sànmiệng để chẩn đoán viêm sơ sau viêm do R8. Dùng kháng sinh, kháng viêm tại chỗ có thể cải thiện những triệu chứng lâm sàng; tuynhiên, khoảng thời gian hết viêm ngắn. Khi răng không được lấy ra, viêm nhiễm tái phát làquy luật, và viêm lợi trùm trở thành mạn tính. Trong giai đoạn này, chụp X-ray là phươngtiện cần thiết giúp quyết định có phẫu thuật hay không. 12J-M. Korbendau ___________________________________
  20. 20. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khônBiến chứng Viêm nướu hoại tử lở loét, là trình trạng viêm cấp, hủy hoại mô nha chu nhiều, do vitrùng trong mảng bám gây ra (Lindhe). Khi vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân căng thẳng,hút thuốc lá nhiều, trình trạng viêm nướu hoại tử lở loét tăng, đau nhiều vùng tam giác hậuhàm, thỉnh thoảng lan đến R3 đối bên (hìh 2-13a-b). Vết loét màu nâu, chia gai nướu thànhphần má và phần lưỡi, ở giữa hoại tử như miệng núi lửa sâu xuống, mô mềm trở nên dễchảy máu (hình 2-13c). Hình 2-13 a Hình 2-13 b Mảng bám và mảnh vụn thức ăn luôn hiện diện dướikhe nướu. Vi khuẩn thừơng gặp trong viêm nướu hoại tửlở loét là Fusiform bacilli và spirilla, sprochetes và nhữngchủng vi khuẩn khác. Khi đó, vùng tam giác hậu hàmbiểu hiện viêm lợi trùm nặng, rất đau. Trước khi quyết định phẫu thuật, Bác sĩ phải chắcchắn các triệu chứng hiện tại cải thiện, chẩn đoán chínhxác, loại trừ các bệnh huyết học, hội chứng suy giảmmiễn dịch (Charon et al). Khi có nghi ngờ bệnh lý nội Hình 2- 13 ckhoa, làm ngay các xét nghiệm máu và huyết thanh. Điềutrị viêm nướu hoại tử lở loét bao gồm: • Kháng sinh. • Vệ sinh răng miệng bằng thuốc có chất diệt khuẩn. (2% chlorhexindine). • Hướng dẫn và động viên bệnh nhân vệ sinh răng miệng. • Nạo và lấy sạch các chất bẩn bằng dụng cụ siêu âm. Nhiễm trùng lan tỏa Viêm lợi trùm cấp tính có thể là dấu hiệu bắt đầuviêm nhiễm lan rộng. Lâm sàng thay đổi tùy tình trạngR8 đã hiện diện trên cung hàm hay còn ngầm (hình 2-14).Cấu trúc và vị trí cơ xung quanh- cơ bám vào màngxương tương ứng- đóng một vai trò quan trọng về hướnglan truyền vi khuẩn và dịch mủ. Những cấu trúc giải phẫukhác cũng quan trọng như: xoang, tuyến nước bọt, mắt vàhộp sọ (Alling et al). Hình 2-14 13J-M. Korbendau ___________________________________
  21. 21. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Viêm kèm khít hàm tạm thời là một trong những dấu hiệu cho thấy có rối loạn mọc R8,và một trong 3 cơ của xương hàm dưới- cơ thái dương, cắn, chân bướm trong- đã bị ảnhhưởng. Cơ có xu hướng co cứng khi xảy ra viêm lợi trùm mưng mủ, và khi có khít hàmnhiều thì bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ là bắt buộc. 14J-M. Korbendau ___________________________________
  22. 22. Chọn lựa đánh giá phim Tia-X
  23. 23. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia XChương III: Chọn lựa đánh giá phim Tia-X Phim Panorex trên hình 3-1 cho thấy tình trạng từng răng và toàn bộ cung răng. Phim toàn cảnh Khuyết điểm hình ảnh trên phim toàn cảnh Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai Hình 3-1chiều (two-dimensional image) của những cấu trúctrong không gian ba chiều (hình 3-1). Tất cả được sắpxếp theo một trục đứng dọc và ngang. Ngược lại, nókhông cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hìnhảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển độngxoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thànhhình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Lát cắtphía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước(Pajoni). Hình 3-2 a Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xungquanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm chophim Panorex thể hiện không đầy đủ và chính xác(hình 3-2a; 3-2c). Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không chophép đo đạt một cách chính xác. Đánh giá vị trí và hình thái R8 Hình ảnh trên phim tix X chỉ có thể chính xác khivòm miệng là một mặt phẳng nằm ngang. Đầu bệnh Hình 3- 2 bnhân duỗi thẳng hay uốn cong trong quá trìnhchụp phim sẽ cho hình ảnh biến dạng trên phimtia X. Do đó, khó chẩn đoán chính xác hình ảnhtrên phim. Hình ảnh trên phim toàn cảnh thể hiện haimặt phẳng trong không gian: mặt phẳng đứngdọc và đứng ngang. Những phân tích này sẽđược mô tả rõ hơn ở bảng phân loại trong Hình 3-2 cchương IV. 16J-M. Korbendau ___________________________________
  24. 24. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Vậy nên, khám kỹ trong không gian ba chiều là cần thiết. Mặt phẳng Hàm dưới Hàm trên Độ nghiêng của răng Độ nghiêng của răng Đứng dọc Khoảng cách giữa Sự liên quan với các xoang và R7 và cành cao xương hàm dưới lồi củ xương hàm trên. Chiều sâu của răng ngầm Chiều sâu của răng ngầm Hình thái học chân răng: Hình thái học của những chân • Số lượng. răng phía ngoài • Chiều dài • Độ cong. • Khoảng cách vùng chẽ giữa các chân răng Đáy xoang hàm: Thẳng đứng ngang • Còn cách xa. • Tiếp xúc. • Chồng lên (chân răng nằm trong xoang hàm). Kênh răng dưới (ống xương hàm dưới): • Cách xa • Tiếp xúc • Chồng lấp Kênh răng dưới (Ống hàm Xoang hàm và chân răng Mặt phẳng ngang dưới) và những chân răng trong Những cấu trúc chồng lên. Phim quanh chóp Hàm dưới Kỹ thuật chụp song song đã được ứng dụng trong khảo sát phim tia-X các răng cối lớnhàm dưới, và thường dùng trong đa số các trường hợp R8 ngầm hoàn toàn hoặc kẹt mộtphần (Hình 3-2b). Tuy nhiên, một vài cải tiến trong cách đặt phim và góc độ chiếu tiadường như cho kết quả rõ hơn rất nhiều. Dùng tấm giữ phim Phim quanh chóp: kích thước 31x40 mm. Đặt phim mặt trong theo trục những răng cối lớn. Cạnh trên của phim song song với mặt phẳng nhai. Tia chính đi vuông góc với phim. 17J-M. Korbendau ___________________________________
  25. 25. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Trong chiều thế đứng ngang, rất khó đưa được phim xuống sâu hơn, vì cạnh bén củaphim có thể làm tổn thương sàn miệng. Trong chiều thế tr ư ớc sau, có thể không thấy đầy đủ chân R8 trên phim tia-X. Yêu cầuđặt phim vào đúng trung tâm lệch về phía xa trên Bite Rim bằng cách di chuyển đầu conechụp phim về đúng vị trí (hình 3-3 và 3-4). Để có được hình ảnh toàn bộ chân R8, cần tiếnhành hai lần chụp phim: lần thứ nhất áp dụng đúng kỹ thuật song song, sau đó chụp lần haibằng kỹ thuật đường xiên góc từ phía xa (hình 3-5a đến 3-5d). Hình 3-4 Hình 3-3 Hình 3-5 a Hình 3-5 b Hình 3-5 c Hình 3-5 d 18J-M. Korbendau ___________________________________
  26. 26. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Dùng kẹp cầm máu Nếu khó có được hình ảnh đầy đủ của chóp chân răng, cần chụp thêm một phim tia Xdưới gây tê tại chổ. Dùng kẹp cầm máu giữ cạnh bén của phim để chụp vùng răng sau, bệnhnhân tự giữ phim đối với răng cửa hàm dưới. Chụp răng hàm trên Chỉ dùng Rinn angulator trong trường hợp bệnh nhân có vòm khẩu cái sâu, phim đượcgiữ bởi khung giữ phim (bite rim). Với bệnh nhân có vòm khẩu cái khá phẳng thì phim sẽđược giữ bởi ngón cái của bệnh nhân có một cuộn bông mịn đặt vào giữa thân và cạnh thấphơn của phim (Kỹ thuật Le Master). Ngoài ra với những trường hợp khác, dùng kỹ thuậtchụp xiên chéo từ phía xa để khảo sát mối tương quan giữa xoang hàm và chân R8. Phim quanh chóp rất hữu dụng nhằm khảo sát R trong giai đoạn tiền phẫu. Tuy nhiên,với phim toàn cảnh, sự chồng chéo của các cấu trúc làm cho hình ảnh không rõ nét. Phim CT-Scanning Chụp cắt lớp giúp định vị những cấu trúc giải phẫu trong không gian ba chiều mà hìnhảnh không bị biến dạng. Trong trường hợp khó, nó được dùng đánh giá mối tương quangiữa răng ngầm với kênh hàm dưới (kênh răng dưới) và xoang hàm. Những lát cắt khácnhau cho phép xác định dễ dàng những vị trí quan trọng có nguy cơ gây tai biến trong quátrình phẫu thuật (Lacan) (hình 3-8a). Những biểu hiện của các hình ảnh quét Một phim CT tiêu chuẩn cho biết định hướng và số thứ tự của lát cắt. Lát cắt thườngmỏng từ 1 đến 1.5 mm, cách nhau từ 0.5 hay 1mm (hình 3-8b). • Hàm trên: Lát cắt song song với khẩu cái cứng. Hình ảnh thu được từ dưới lên trên phía đỉnh, từ thân răng hàm trên tới 1/3 giữa của xoang hàm. • Hàm dưới: dựa trên nguyên tắc giống với phim thông thường, các lát cắt song song nhau cho đến tận bờ xương vỏ. Đánh phim tia X theo một qui trình từ đáy tới đỉnh, bắt đầu từ bờ dưới xương hàm dưới tới các thân răng hàm dưới (Jouanvà Pajoni). Đánh giá trục của các lát cắt Đánh giá hình ảnh tia X này giúp làm rõ mức độ của các chân răng (hình 3-8c và 3-8e): • Một đường cong dùng làm mốc theo điểm giữa của phần vỏ xương hàm. Các lát cắt nên qua hay song song với những trục này. Các lát cắt này cũng nên qua kênh hàm dưới theo chiều thẳng đứng nhằm khảo sát răng và ống hàm dưới. 19J-M. Korbendau ___________________________________
  27. 27. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X • Tái tạo các lát cắt xiên chéo theo hướng vuông góc với trục xương hàm dưới (hình vòng cung). • Các lát cắt theo chiều xiên này phải được đánh số từ phải sang trái. Sự tái tạo các cấu trúc cong trên PHIM TOÀN CẢNH Chọn 3 đến 5 đường cong được tái tạo trên phim toàn cảnh, thường song song với cungrăng, cách nhau 2mm, và đánh số thứ tự từ lưỡi đến má: L1, L2, M3, B4, B5. Có hai mức độ hình ảnh: • Số thứ tự theo chiều đứng bên thể hiện vị trí và khoảng cách của các lát cắt (thang chia độ theo mm). • Số thứ tự đường cong theo chiều nằm ngang tương ứng với vị trí và khoảng cách của cấu trúc cong được kiến tạo lại trên mặt phẳng (các mặt cắt vuông góc với mặt răng). Chúng được đánh số từ phải qua trái. Sự tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới Hình ảnh trên phim tương ứng với tiếp tuyến cung răng, không bị biến dạng trong phạmvi má- lưỡi. Các cấu trúc lõm hay cong (như răng) cũng không biến dạng. Phim tái tạo cấutrúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới cho thấy mối liên quan giữa các cấutrúc giải phẫu với nhau. Hình ảnh của kỹ thuật chụp xiên góc để khảo sát R8 trong phimquanh chóp (không thể thực hiện được trên phim toàn cảnh) thì có thể thu được trên phimcắt lớp tái tạo này (hình 3-8d đến 3-8f). Số thứ tự và cách đọc các lát cắt (slice): từ phải qua trái Bên phải cung răng, máy chụp phim quét tia từ ngọai biên vào trung tâm, đầu cone ghihình trên phim cho hình ảnh từ sau R8 phải ra trước, tất cả tạo nên hình ảnh nữa phải phim. Ngược lại, bên trái cung răng, máy chụp phim quét tia ghi hình lên phim cho hình ảnhtừ trung tâm đến ngoại biên, từ trước R8 trái. Toàn bộ bên trái của cung răng hiện lên ở nữatrái phim. 20J-M. Korbendau ___________________________________
  28. 28. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Hình 3-8a Hình 3-8b Hình 3-8 c Hình 3-8 d Hình 3-8e Hình 3-8 f 21J-M. Korbendau ___________________________________
  29. 29. Phân loại răng khôntrên phương diện lâm sàng
  30. 30. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàngChương IV: Phân loại răng khôn trên phương diệnlâm sàng Nhổ R8 hàm dưới chỉ thành công khi qui trình phẫu thuật phù hợp và thoả đáng với tìnhtrạng răng khi khám lâm sàng, nhằm đảm bảo những thủ thuật cắt răng đúng cách và cắt bỏxương ít nhất. Thực hiện tốt điều này sẽ giảm khả năng nhiễm trùng và đau hậu phẫu. Khảo sát trên phim giúp biết được: • Tình trạng và vị trí của răng. • Hướng trục răng. • Mối quan hệ giữa răng với cành cao và thân xương hàm dưới. • Sự liên quan của R8 với R7.Hình dạng răng Hình dạng thân R8 hàm dưới, ngay cả ngầm hoàn toàn hay mọc một phần, có thể lànguồn gốc các biến chứng, do vị trí của nó hơn là do kích thước của nó. Ngược lại, hìnhdạng giải phẫu chân răng có thể gây nhiều biến chứng tiềm ẩn quan trọng mà các phẫuthuật viên cần đánh giá thật cẩn thận qua phim tia-X. Trên phim phải thấy toàn bộ răng vàmối liên quan giữa vị trí của nó với ống xương hàmdưới (kênh răng dưới). Hình dạng giải phẫu vàhướng của các chân răng, hình thể chóp răng, vàhình ảnh vách xương ổ vùng chẽ răng cũng phảinhìn rõ trên phim. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật răng khônđược chỉ định sau khi đã xem xét kỹ qua các bướcnhư trên, và nó phụ thuộc vào ba yếu tố sau: • Có khả năng di chuyển răng nguyên khối Hình 4-1a (hình 4-1a và 4-1b). Chân răng mảnh và hội tụ, vách xương dày không phải là lý do chính ngăn cản quá trình nhổ răng. Nhiều khi xương vùng chẽ khá mỏng, nhưng nếu chủ quan thì đó có thể là một trong những nguyên nhân gây cản trở trong quá trình nhổ răng. • Điểm đặt nạy để bẩy răng lên, được lựa chọn tuỳ theo hướng chân răng. • Hình dạng và hướng chân răng là tiêu chuẩn cần thiết để quyết định chia chân hay không (hình 4-2a tới 4-2c). Thủ thuật này gồm các bước cắt răng (cắt Hình 4-1 b theo chiều ngang) để lấy thân ra trước. 23J-M. Korbendau ___________________________________
  31. 31. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Việc chia cắt răng là cần thiết ngay cả khi chân răng chụm và thường trong những trường hợp chóp chân răng cong móc nhiều (hình 4-3 đến hình 4-7). Cũng cần thận trọng chia cắt chân răng trong những trường hợp chân răng đi qua ống hàm dưới (kênh răng dưới). Hình 4-2 b Hình 4-2a Hình 4-2 cGiải phẫu răng Quan sát và phát hoạ các cấu trúc giải phẫu là quan trọng đối với phẫu thuật viên. Cầnnắm được cả cấu trúc xương và răng để lập kế hoạch tiền phẫu, và phẫu thuật. Răng ngầmđược phân loại, đánh giá theo chiều trước sau và chiều đứng dọc của nó. Theo cách phânloại cổ điển (nhiều thập kỷ cách đây) thì có khuynh hướng đánh giá: • Hướng trục răng. • Sự liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới. • Độ sâu của răng kẹt. 24J-M. Korbendau ___________________________________
  32. 32. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Hình 4- 4 Hình 4-3 Hình 4-6 Hình 4-5 Hình 4-7 25J-M. Korbendau ___________________________________
  33. 33. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Trục răng Góc mọc của R8 ảnh hưởng đến khoảng không gian xung quanh trong mối liên hệ vớixương và mặt xa R7. Khi một R8 mọc kẹt thì được mô tả một trong bốn hướng mọc nhưsau: nghiêng gần, nằm ngang, thẳng đứng hoặc nghiêng xa. Những vị trí này thường cóliên hệ với tỉ lệ các biến chứng. Những ngoại lệ khác như răng khôn lạc chổ cũng có thểgặp. Thứ nhất, dựa trên khảo sát phim tia X, xác địnhhướng mọc của răng. Phân loại này sẽ được sử dụng trong các chươngsau để mô tả phương pháp phẫu thuật. Mối liên quan giữa răng và cành lênxương hàm dưới Hình 4-8 Thứ hai, đánh giá khoảng chấp nhận (khoảng cáchgiữa mặt xa R7 và cành lên XHD theo chiều trước-sau). Phần thấp nhất của bờ trước cành cao xương hàmdưới có khuynh hướng chạy xiên ra trước (có hình ảnhcủa đường chéo trong và ngoài trên phim tia X). Tất cảnhững hình dạng này tạo thành đường cong lõm lên trênliên tục dễ dàng thấy được trên phim tia X. Tuy nhiên,vùng chứa R8 mọc nằm trong bờ trước cành lên XHD,phía sau tam giác hậu hàm thường thì không nhìn thấyrõ (H 4-8). Hình 4-9 Tam giác hậu hàm- hay còn gọi là hố phía sauxương ổ răng- là một vùng gồ ghề, đôi lúc lõm lên trên,bao phủ bên trên bởi mô nướu mềm giàu sợi Collagen,và do đó bám dính chặt vào xương. Đáy tam giác hậuhàm được tạo bởi bờ xương ổ răng và mặt xa R7; đỉnhtam giác là sự kéo dài của hai đường chéo trong vàngoài xương hàm dưới, chập lại tạo thành cạnh trướcxương hàm dưới (temporal crest). Các cạnh của nó thìkhông giới hạn rõ ràng, dựa vào mặt ngoài đường chéotrong và mặt trong đường chéo ngoài (Hình 4-8 và 4-9). Hình 4-10 Ở vị trí giao nhau giữa cành lên (ở khoảng temporal crest) và thân XHD gần với mặt xaR7, tam giác hậu hàm nhỏ hẹp lại, và do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lênXHD. Ngược lại, nếu tam giác hậu hàm giãn rộng thì R8 có thể mọc được. Như vậy, khi mànhổ răng cần phải cân nhắc những trường hợp này, đường rạch phẫu thuật dễ dàng hơn vàbiến chứng cũng ít hơn. 26J-M. Korbendau ___________________________________
  34. 34. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Hình ảnh bờ trước cành lên xương hàm dưới trên phim không nói lên đúng sự thật củakhoảng không gian phía trước R8, vì trục cung răng thì lệch vào phía trong hơn là so vớicành lên xương hàm dưới. Tuy nhiên, khoảng trống có thể chấp nhận được cho R8 mọc thìbị giới hạn bởi cạnh xương hàm dưới (temporal crest-thường ở phía sau hơn so với bờtrước cành cao xương hàm dưới). Do vậy, quyết định kế hoạch điều trị không nên đơn độcchỉ dựa vào hình ảnh trên phim tia X (Hình 4-10). Tuy nhiên, khoảng cách từ cành đứng tới R7 lại là yếu tố quan trọng cho chẩn đoán vàtiên lượng, và nó là yếu tố cơ bản trong phân loại được đề nghị bởi Pell & Gregory vàWinter (Hình 4-11). Hình 4-11 Độ sâu của răng ngầm Độ sâu R8 kẹt trong thân xương hàm dưới được đánhgiá bởi mối liên quan giữa nó với R7, khi bình thườngmặt nhai nó phải đạt ngang mặt phẳng nhai trên đườngcong cắn khớp. Độ A: Đỉnh R8 ở ngang hay qua mặt phẳng nhai. Nghĩalà thân R7 và R8 đã ở ngang mức nhau (Hình 4-17). Phẫuthuật thường dễ dàng, nhưng nó còn phụ thuộc vào mốiliên quan với cành lên XHD. Nếu răng mọc kẹt một phần Hình 4-16trong cành lên XHD, thì đường nối Men-xi măng về phíaxa là vị trí phải được bộc lộ trong quá trình phẫu thuật(Hình 4-18).Độ B: Đỉnh thân R8 nằm dưới mặt phẳng nhai nhưng trênđường cổ R7. Độ sâu của răng kẹt và khoảng cách giữađường nối men-xi măng đến đường chéo xương hàm dướicó thể thấy rõ trên phim tia X. Điểm thấp nhất thấy ở hình4-16 thường ở mặt trong. Trong hầu hết trường hợp, điểmnày là điểm đặt nạy trong quá trình phẫu thuật, nó cũng sẽcho biết thêm về số lượng xương sẽ bị lấy đi. Hình 4-17 27J-M. Korbendau ___________________________________
  35. 35. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Độ C: Đỉnh thân R8 dưới cổ R7. Giống như mức độ B, nhưng cần phải lưu ý là mức độkhó tăng dần. R7 làm cản trở tầm nhìn và tạo đường vào phẫu thuật khó. Nếu răng kẹt sâutrong xương nhiều, cần mở nhiều xương trong quá trình phẫu thuật. Cuối cùng, cần đánhgiá cẩn thận xương nâng đỡ R7 còn lại (Hình 4-16). Những biến chứng khácTạo đường vào khó khăn: • Miệng mở hình tròn và nhỏ. • Sự co cơ (khít hàm). • Tật lưỡi to. Sự liên quan giữa R8 hàm dưới và cành lên XHD (Theophân loại của Pell và Gregory). Sự liên quan này quyết địnhquá trình mọc răng, và là yếu tố quan trọng cần được xem Hình 4-18xét. Có ba loại như sau:LOẠI I: Khoảng trống có thể mọc răng được, ở ngang mức tam giác hậu hàm, giữa cànhlên và mặt xa của R7, cho thấy rằng R8 có thể mọc đến ngang mặt phẳng nhai. (hình 4-12avà 4-12b).LOẠI 2: Khoảng trốnggiữa R7 và cành lên XHDnhỏ hơn kích thước gầnxa của thân R8, và theođó R8 sẽ không thể mọcđược (Hình 4-13a và 4-13b). Hình 4-12a Hình 4-12b Hình 4-13a Hình 4-13 b 28J-M. Korbendau ___________________________________
  36. 36. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàngLOẠI 3: Cạnh trước của cành cao XHD (temporal crest) có hướng về phía mặt xa R7, vànhư vậy sẽ không có chỗ cho R8 mọc lên (Hình 4-14a và 4-14b). Hình 4-14b Hình 4-14aTác giả Archer (1975) và Kruger (1984) đã đưa ra phân loại răng khôn mọc kẹt. Phân loạinày dựa vào mối tương quan giữa mặt xa R7 và bờ trước cành lên xương hàm dưới, và dựavào khoảng cách giữa mặt nhai R7 và điểm cao nhất của thân R8, như hình (4-14c). Hình 4-14c 29J-M. Korbendau ___________________________________
  37. 37. Gây tê vùng: kỹ thuậtvà nguyên nhân thất bại
  38. 38. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bạiChương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhânthất bại Đánh giá hiệu quả vô cảm thì cần thiết trong giai đoạn đầu của quá trình phẫu thuật.Vô cảm thất bại gồm:Thần kinh huyệt răng dưới Không có dấu hiệu VincentThần kinh má Còn cảm giác ở niêm máThần kinh lưỡi Còn cảm giác ở niêm mạc lưỡi Gây tê thần kinh huyệt răng dưới Thất bại khi gây tê dây thần kinh răng dưới do thuốc gây tê không vào đúng lỗ gai Spix,và sự khuyếch tán không xuyên qua được cành cao xương hàm dưới-vốn khá dầy. Có 2nguyên nhân: • Đánh giá sai vị trí giải phẫu lỗ gai spix. • Sử dụng sai kim và sự khuyếch tán thuốc tê qua mô mềm không đủ tác dụng lên thần kinh. Lỗ hàm dưới (lỗ gai Spix) Lỗ gai spix có vị trí phía sau và dưới gai spix. Nó làđiểm thấp nhất của hố hình phễu mà bó mạch thần kinhrăng dưới đi qua (hình 5-1). Lỗ này thì có vị trí ở giữa cành cao xương hàm dưới: • Theo chiều đứng, lỗ gai spix là điểm giữa của đường thẳng từ khuyếch Sigmoid đến bờ dưới của cành cao xương hàm dưới. • Theo chiều ngang, nó nằm giữa hai điểm nằm trên đường chéo trong và bờ sau cành cao xương hàm dưới (trên một đường thẳng). Lưỡi hàm dưới thỉnh thoảng tạo thành một lồi xương Hình 5-1lồi ra, che khuất lỗ gai spix. (hình 5-2a). 31J-M. Korbendau ___________________________________
  39. 39. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Hình 5-2b Hình 5-2a Trẻ đang phát triển, khoảng 9 đến 19 tuổi, lỗ hàm dưới có vị trí cao và sau hơn so vớingười lớn. Điều này lưu ý các phẫu thuật viên khi gây tê trẻ em. Khi khám xương hàm dưới cần tiến hành cẩnthận trong miệng và ngoài má tương ứng (hình 5-2b; 5-2c). Bác sĩ đứng đối diện bệnh nhân, xácđịnh vị trí xương hàm dưới phải bệnh nhân bằngtay trái của minh và ngược lại, theo tuần tự sau: • Ngón trỏ và giữa đặt phía bờ sau cành cao xương hàm dưới. • Ngón út đặt bờ dưới xương hàm dưới. • Ngón cái đặt trong miệng, dọc theo bờ trước của cành cao, dưới cổ lồi cầu, vùng này được bao phủ bởi cơ thái dương. Hình 5-2c • Đầu ngón cái di chuyển về phía trong của khuyết xương hàm dưới, đối diện đường chéo trong. Hình 5-3 Hình 5-4 32J-M. Korbendau ___________________________________
  40. 40. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Kim gây tê hướng vào trung tâm cành cao xương hàm dưới, không cần phân biệt ngườilớn hay trẻ em, theo hướng dẫn của ngón tay cái. Ống tiêm đặt ở răng tiền cối đối bên (hình5-3, 5-4). Lưu ý, hình thái cung răng lúc này không quan trọng. Theo chiều ngang, trục cung răng ngangmặt phẳng nhai không liên quan đến trụccành cao xương hàm dưới. Nó có vị trí lớnhơn 1 cm phía trong cành cao. Nếu hướngkim theo trục này sẽ không chạm xương, vàhiệu quả gây tê sẽ kém (hình 5-5). Theo chiều đứng, điểm đâm kim khôngthể xác định được nếu chỉ dựa vào mặtphẳng nhai, vì khoảng cách giữa hai mặtphẳng nhai hàm trên và dưới khi bệnh nhânhá miệng tối đa thì không theo một qui luậtnào cả. Vị trí lỗ gai spix so với mặt phẳngnhai thay đổi lớn. Hướng dâm kim songsong và cách mặt phẳng này 5 mm và chạmcành cao xương hàm dưới ở vị trí dưới lưỡi Hình 5-5xương hàm dưới chiếm tỉ lệ 36% trường hợp(Bermer). Ngón tay trỏ đặt song song với mặt nhai răng cối để hướng mũi kim đi vào làphương pháp không chính xác. Theo chiều đứng, ngón cái nên đặt bờ trước cành cao xươnghàm dưới để hướng dẫn phẫu thuật viên đâm kim (hình 5-3). Phải xác định chính xáchướng của cành cao, đặc biệt khi thiếu răng sau; Cần xác định chiều cao và độ rộng cànhcao xương hàm dưới thật cẩn thận trước gây tê. Dụng cụ gây tê: kỹ thuật tiêm tê và những nguy cơ liên quan • Ống tiêm, có xylanh bơm bằng tay. Tốt nhất loại kim tiêm có thể hút ngược ra. • Kim dài (35 mm). • Dung dịch thuốc tê có chất co mạch dùng cho người khỏe mạnh (Madrid et al). Nhiều phẫu thuật viên chỉ dùng một loại kim gây tê: kim ngắn dùng gây tê cận chóp, cóđường kính 0.30 hay 0.35 mm, dài 21 mm. Điều này xuất phát từ quan điểm cho rằng kimnhỏ ít đau và ít sang chấn mô mềm hơn kim to trong lúc gây tê. Kim quá nhỏ và mềm có thể gây thất bại trong gây tê vùng, vì cơ mút và cân của nó(bao phủ mặt trong và ngoài của cơ này) có thể gây lệch hướng đi của kim. Khi cho ốngtiêm song song với mặt phẳng cung răng, đầu kim đâm vào thường theo hướng tiếp tuyếnvới cân cơ mút. Lệch hướng kim cũng xảy ra khi phẫu thuật viên di chuyển trục xy-lanh vớimục đích tìm hiện tượng chạm xương hay tránh lưỡi xương hàm dưới. Ngược lại, với kimdài 35 mm và đủ cứng có thể giúp phẫu thuật viên dễ dàng thành công hơn trong gây tê gai. Đâm kim xuyên qua niêm mạc, giữa bờ trước cành cao xương hàm dưới và cung khẩucái lưỡi (hình 5-6), điểm này dễ thấy khi bệnh nhân há miệng tối đa. Sau khi đưa kim vào 33J-M. Korbendau ___________________________________
  41. 41. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại20-25 mm, hút ngược để kiểm tra, sau đó bơm chậm (hình 5-1). Khi dùng kim nhỏ gây têthì nguy cơ bơm thuốc vào mạch máu khá cao. Kim có thể đi ngang qua động mạch lưỡi vàđộng mạch hàm, trước khi đến động mạch hàm dưới (Madrid et al). Gây tê bổ xung gây tê thần kinh má Nhánh thần kinh má tách ra từ nhánh thái dươngở ngang mức cơ chân bướm ngoài, tạo thành trầnkhoang bướm hàm (hình 5-6). Nó chạy dọc theomặt sâu của mạc thái dương đến mặt ngoài của cơmút. Nơi đây, nó tách ra hai nhánh: nông và sâu.Khi gây tê gai spix, dung dịch thuốc tê sẽ khuyếchtán vào khoang bướm hàm- vùng chứa nhánh thầnkinh má. Hình 5-6 Kỹ thuật gây tê, ngón cái di chuyển từ bờ trướccành cao xương hàm dưới đến mặt trong má ở vị trí 1 cm trong sau ống tuyến mang tai,tương ứng khoảng R6-R7 hàm trên. Dùng kim 21 mm và bơm chậm ¼ ống thuốc gây têvào vị trí này. Gây tê dây thần kinh này khi phẫu thuật vùng mô mềm ngách lợi tương ứng nhóm Rcối, cũng như cần thiết khi rạch niêm mạc, bóc tách và bộc lộ xương trong nhổ R8. Gây tê thần kinh lưỡi Lộ trình của thần kinh lưỡi, giống thần kinh hàm dưới, đi giữa mạc cơ chân bướm trongvà cành cao xương hàm dưới; tuy nhiên, thay vì chui vào kênh răng dưới, nó bắt ngangđộng mạch lưỡi rồi cong xuống dưới ra trước, chạy qua phần nướu mặt lưỡi và đến cạnhdưới của tam giác hậu hàm. Điều này giải thích lý do thuốc tê khuyếch tán và tác dụng lênthần kinh lưỡi trong đa số trường hợp, ngay cả khi gây tê gai spix không hiệu quả. Vị trí thần kinh lưỡi thì thay đổi nhiều. Theo Kiesselbach và Chamberlain, có 60%trường hợp đường đi thần kinh lưỡi có khoảng cách 1 mm từ vỏ xương hàm dưới và 2 mmdưới đường chéo trong. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó cũng có thể đi trên xương ổrăng, chạy ngang qua bề mặt R8 ngầm. Do đó, dây thần kinh lưỡi có thể bị thương tổntrong quá trình gây tê và phẫu thuật. Tổn thương có thể do kim gây tê, dao phẫu thuật, nạy,cây bóc tách, hay ngay cả kim khâu trong thao tác khâu sau phẫu thuật. Khi sang chấn thânthần kinh do kim gây tê hay kim khâu có thể dẫn đến dị cảm, thường chỉ tạm thời. Thânthần kinh có hình trụ, đường kính trung bình khoảng 1.86 mm. Tuy nhiên, có 20% trườnghợp thân có đường kính 0.5 mm nhưng vẫn có sang chấn sau phẫu thuật (Mozsary vàMiddleton). Hiện thương tụ máu sau phẫu thuật làm chèn ép thân thần kinh- nằm trong baocủa nó. Khi điều này xảy ra, trong quá trình lành có thể tăng hay giảm nhạy cảm thoáng quatrong một vài tuần. 34J-M. Korbendau ___________________________________
  42. 42. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Gây tê thần kinh lưỡi rất cần trong quá trình phẫu thuậtlấy R8. Có thể đâm kim thẳng xuống niêm mạc lưỡi tại đáyrãnh nướu mặt lưỡi. Bơm ¼ ống thuốc tê 1.8 ml là đã có thểhiệu quả (Ginestet) (Hình 5-7). Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác Ngoài phương pháp trên, còn hai phương pháp khác dùnggây tê gai spix, gồm: kỹ thuật Gates và kỹ thuật củaAkinosis. Kỹ thuật gây tê Gow Gates Hình 5-7 Kỹ thuật này đưa thuốc vào điểm trước trongcổ lồi cầu xương hàm dưới (hình 5-8). Thần kinhhàm dưới có vị trí gần sát vùng này khi cổ lồi cầuchuyển động xuống dưới trong hỏm khớp và bệnhnhân há miệng tối đa (Madrid et al). Thân sauthần kinh hàm dưới (mandibular nerve) và gầntoàn bộ các nhánh cảm giác của nó duỗi thẳng.Lúc đó kỹ thuật gây tê như sau: • Yêu cầu bệnh nhân há miệng tối đa để đảm bảo lồi cầu ra trước. Đưa ngón trỏ vào điểm lõm mà lồi cầu đi ra trước để lại. Hình 5-8 • Ngón cái đặt trong miệng ngay góc tạo bởi hàm trên và hàm dưới. • Đưa ống tiêm theo hướng từ R3, dọc theo mặt phẳng xác định bởi điểm tragus (ở tai) và khóe miệng. • Đâm kim xuyên cơ mút vào mặt trong cân thái dương, sát mặt trong cành cao xương hàm dưới. • Tìm cảm giác chạm xương ở cổ xương hàm dưới, nơi cơ chân bướm trong bám vào (Hình 5-9). • Bơm thuốc. Hình 5-9 Những thất bại Đâm kim hơn 25 mm thường sẽ chạm xương. Tuy nhiên, nếu cành cao xương hàm dướiquá phân kỳ, kim sẽ đi vào phía giữa nhiều hơn và dung dịch thuốc tê sẽ không khuyếch tánđến thần kinh được. Kỹ thuật Gow Gates có ưu điểm là có thể gây tê cùng lúc thần kinh má và thần kinhlưỡi. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng kỹ thuật gây tê này có nguy cơ đâm kim vào 35J-M. Korbendau ___________________________________
  43. 43. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bạimạch máu, vì nơi này có động mạch và nhiều tĩnh mạch quan trọng. Ngoài ra còn có thểđâm kim và bơm thuốc tê vào bao khớp thái dương hàm. Kỹ thuật gây tê Akinosi Mục đích của kỹ thuật này là khống chế nhánh thần kinh răng dưới một cách hiệu quảnhất ngay tại vị trí trên lỗ vào của thần kinh. Kỹ thuật này cũng có ưu điểm là rất hiệu quả đối với những bệnh nhân há miệng hạn chế (có thể do nhiễm trùng) (hình 5-10). Kỹ thuật như sau: • Kéo má ra ngoài bằng ngón cái. • Đưa ống tiêm dọc theo đường nối niêm mạc má- nướu của R cối lớn hàm trên, song song với mặt phẳng nhai. • Đâm kim xuyên cơ mút, đi vào giữa hai hàm (giữa cành cao xương hàm dưới và lồi củ xương hàm trên). • Bơm thuốc chậm. Hình 5-10 Kim đi vào khoang bướm hàm phải đạt đến độ sâu khoảng 25 mm đến 30 mm. Lưu ý,kim gây tê phải không chạm xương. Kỹ thuật này thì đơn giản, không gây stress quá mứccho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, vì đường đi của kim tiếp tuyến vớicơ mút và cân của nó, dùng kim quá nhỏ có thể gây chệch hướng. 36J-M. Korbendau ___________________________________
  44. 44. Quy trình phẫu thuật:những nguyên tắc cơ bản
  45. 45. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bảnChương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyêntắc cơ bản Dụng cụ Dụng cụ phẫu thuật (hình 6-1) bao gồm: Giai đoạn phẫu thuật Dụng cụ Rạch niêm mạc Hai dao: cán số 3 và số 12, lưỡi số 15 Lật vạt niêm mạc Cây bóc tách Double Howard Cây bóc tách và banh Prichard’s Cắt xương Mũi khoan phẫu thuật Kiềm gậm xương Cắt và nhổ răng Nạy thẳng Warwick-James’ Nạy cong phải và trái Cryer’s Nạy chân răng phải và trái Davis’s Chỉnh sửa xương ổ răng Cặp nạo xương ổ răng Lucas’ Kiềm gậm xương Kẹp cầm máu Khâu niêm mạc Kẹp kim Halsey’S Kéo Goldman-Fox Đường rạch Đường rạch trên niêmmạc phải đảm bảo: • Tạo phẫu trường đủ rộng cho phép cắt xương an toàn với vị trí răng ngầm bất kỳ. • Tạo đủ chỗ cho dụng cụ banh đặt vào mà không kéo quá căng, gây rách mô mềm. • Bảo đảm đủ chỗ làm việc cho các dụng cụ xoay tròn như mũi khoan, không nguy cơ Hình 6-1 sang chấn mô xung quanh. • Vạt niêm mạc phải được đóng lại sau phẫu thuật sao cho càng kín càng tốt, và mô quanh răng ở phía xa phải được bảo tồn tối đa. 38J-M. Korbendau ___________________________________
  46. 46. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Để đạt được những mục tiêu trên và mô mềm lành tốt, đường rạch nói chung nên trênmặt xương sau răng cối và thân răng ngầm (hình 6-2a; 6-2b; 6-2c). Đường rạch có 3 giaiđoạn: • Rạch niêm mạc phía xa răng cối. • Rạch giảm căng phía xa. • Rạch giảm căng phía gần. Rạch niêm mạc màng xương vùng sau răng cối Đường rạch này xuyên qua nướu phía xa răng cối; dọctheo trục cung hàm đến giữa mặt xa R7 tương ứng. Nếu R8đang mọc, một phần thân răng đã bộc lộ trong miệng, đườngrạch nên xuyên qua niêm mạc sao cho bộc lộ toàn bộ mặtnhai của R8. (hình 6-3; 6-4). Rạch giảm căng phía sau Hình 6-2a Tạo vạt niêm mạc màng xương để giảm căng thì theo hướng chếch ngoài, mục tiêu làtạo phẫu trường đủ rộng nhằm bộc lộ toàn bộ thânrăng về phía xa và banh má được dễ dàng. Rạch giảm căng không nên thẳng với đườngrạch trước đó vì 3 nguyên nhân: • Đường rạch sẽ ra khỏi bờ trong của tam giác hậu hàm và không nằm trên bề mặt xương, mà vào niêm mạc phía lưỡi tương ứng vùng cành cao xương hàm dưới. (hình 6-5). • Thần kinh lưỡi có thể bị tổn thương vì đi ngang qua đường rạch. • Nếu đường giảm căng thẳng góc với đường rạch trước đó (đường rạch sau hàm) thì khó bóc tách, tạo vạt niêm mạc không hoàn chỉnh. Qua thao tác sờ nền xương, phẫu thuật viên nên Hình 6-2b xác định hướng của đường rạch sao cho chếch về phía ngoài, dọc đường chéo ngoài, chếch lên hướng về phía bờ trước cành cao xương hàm dưới (hình 6-6, 6-7). Trong trường hợp loại I, có thể Hình 6-2cthực hiện đường rạch chỉ một thì 39J-M. Korbendau ___________________________________
  47. 47. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bảnbằng dao số 15. Cắt từ sau ra trước, từ ngoài vào trong về phía mặt xa R7. Đường rạch nàytạo một vòng cung có điểm kết thúc tại giữa mặt xa R7 trên niêm mạc (hình 6-6-;6-7). Trong trường hợp loại III, phần trước cành cao xương hàm dưới và các cơ tương ứngphía dưới nằm gần mặt xa R7. Nên cần phải chia đường rạch làm hai thì rõ ràng: • Rạch phía sau R7, trên nền xương hàm dưới tương ứng. • Rạch về phía tiền đình ngách lợi, lưu ý cần sát màng xương để cắt đứt màng xương. Đường rạch cắt đứt màng xương giúp bóc tách vạt một cách dễ dàng, tạo vạt không quácăng để bộc lộ toàn bộ phẫu trường. Trong đa số các trường hợp loại III, và trong một sốtrường hợp loại II, không cần thiết phải rạch hết niêm mạc màng xương ở mặt trước cànhcao xương hàm dưới để giảm căng. Hình 6-4 Hình 6-3 Hình 6-6 Hình 6-5 40J-M. Korbendau ___________________________________
  48. 48. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Rạch giảm căng phía trước Đường rạch đi vào bản xương, chếch xuống, tạo vạt niêm mạc màng xương, bắt đầu từkhe nướu, áp sát với răng cối. Rạch trong khe nướu từ phía sau răng cối bằng dao số 12,bóc tách toàn bộ mô bao phủ cổ răng (hình 6-8a;6-8b). Đường rạch này bám sát khe nướurăng cối lớn và xuyên qua vùng gai nướu nhằm bóc tách toàn bộ gai nướu (hình 6-9). Hình 6-8a Hình 6-7 Hình 6-8b Kích thước đường rạch được xác định bởi độ sâu răng ngầm. Chỉ nên kéo dài đến R7 khi hạn chế lấy xương nhưng phải kéo dài thêm nữa nếu lượng xương lấy ra nhiều hơn so với kế hoạch ban đầu. Sau phẫu thuật, vạt được đặt lại vị trí cũ. Vì nó nằm trên xương nên có thể khâu lại dễ dàng. Hình 6-9 Mô sợi trong khe nướu mà phẫu thuật viên đã rạch sẽ tái tạo lành tốt trong vài ngày. 41J-M. Korbendau ___________________________________
  49. 49. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Đề phòng tai biến trong phẫu thuật Để tạo đường rạch đạt tiêu chuẩn bằng dao số 15, cần kéo căng niêm mạc ở bờ trướccành cao xương hàm dưới (hinh 6-11a). Tuy nhiên, dùng ngón tay trỏ kéo mạnh quá có thểlàm di lệch và rạch không chính xác (Hình 6-11b). Khi vạt không quá căng, đường rạch cóthể được cải tiến: đường rạch vốn có hình vòng cung, có thể thành đường thẳng chạy dọctheo trục của cung hàm theo chiều đứng. (hình 6-11c; 6-2c ). Khi rạch niêm mạc, ngón trỏ kéo căng, định vị niêm mạc bên trên nó và vị trí dao nằmtrên xương hàm dưới tương ứng là yếu tố quan trọng. Hình 6-11a Hình 6-11 Hình 6-11b Hình 6-11c 42J-M. Korbendau ___________________________________
  50. 50. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Bóc tách vạt niêm mạc màng xương Dùng cây bóc tách đầu tròn mảnh, đầu còn lại là đầu cắt, bén nhọn, to hơn. Các thủthuật cần dứt khoát, rõ ràng theo quy trình nhằm giải phóng màng xương, tránh sang chấnmô mềm.Giai đoạn I: Trước tiên, bóc tách gai nướubằng cây bóc tách đầu nhọn mảnh hay daoWard’s (Ward’s spatula). Mô nướu thườngbám khá dính vào xương ở người trẻ, cần cắtđứt và tách khỏi vùng khe giữa hai R, dọc theonướu dính (hình 6-11d).Giai đoạn II: Bóc tách niêm mạc nướu baophủ vùng tam giác hậu hàm- thường bám khádính chắc vào xương bên dưới. Cần bóc táchcẩn thận niêm mạc vùng giao nhau giữa nướu Hình 6-11dvà má vì rất dễ rách. Điều cần thiết là bảo tồnchất lượng của mô nhằm khâu lại theo vị trí cũcủa nó sau phẫu thuật. Trong trường hợp khórạch niêm mạc, dùng lưỡi dao 12 cắt dọc phíaxa răng cối và trong khe nướu, dọc theo mặtxa của R7. Lưu ý, đối với răng có thân nằmdưới niêm mạc, bao mầm răng thỉnh thoảngdính chặt với vạt niêm mạc màng xương và bịđứt, dính theo vạt trong quá trình bóc tách.Giai đoạn III: Kéo niêm mạc má ra sau, dùngcây bóc tách đầu nhọn tì sát xương để tách Hình 6-12vạt. Cần cẩn thận tách đầu cơ mút- bám kháchặt vào xương- ra khỏi xương hàm dưới. Kéo vạt bằng dụng cụ banh nhỏ không sangchấn, do phẫu thuật viên quyết định lực và hướng kéo. Không cần kéo cây banh quá quámạnh, chỉ cần đưa đầu tận cùng của nó nằm trên phần màng xương tương ứng là đủ (hình6-12; 6-12a đến 6-12c).Giai đoạn IV: Bóc tách niêm mạc nướu vùng tam giác hậu hàm phía lưỡi. Giai đoạn nàycần cẩn thận bảo vệ thần kinh lưỡi khi bộc lộ xương mặt xa về phía lưỡi. Dùng dao số 12rạch niêm mạc phía xa R7, sau đó tách sát xương. Dây thần kinh lưỡi nằm trong vạt mớivừa bóc tách, cần bảo vệ vạt tối đa trong suốt quá trình cắt xương, cắt răng và nạy. Khâu bờvạt phía lưỡi giúp banh kéo dễ dàng. Trong trường hợp này, chỉ cần khâu trên mép vạtnhằm giảm nguy cơ sang chấn thần kinh lưỡi. 43J-M. Korbendau ___________________________________
  51. 51. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-12a Hình 6-12bLấy xương Lấy răng ngầm theo hai bước sau: • Lấy xương che phủ bên trên răng ngầm. • Lấy răng ra từ phía ngoài. Dụng cụ phẫu thuật Trong những năm gần đây, dụng cụ cắtxương và răng ngầm luôn được cải tiến. Cácloại tay khoan, mũi khoan ngày càng tạo thuận Hình 6-12clợi cho bác sĩ trong các thao tác. Lưu ý trongphẫu thuật không dùng tay khoan siêu tốc vìhơi nước thổi mạnh vào phẫu trường có thể gây hậu quả không đáng có. a. Mũi khoan phẫu thuật tròn có răng (stainless steel: dài 64 mm; đường kính 0.23, 0.27, 0.31 mm), nên được hấp trong nồi Autoclave ở nhiệt độ 1300C. b. Mũi khoan trụ nhọn (mũi carbide: dài 25 mm, đường kính 0.16 mm, tốt nhất nên được gắn vào micromotor với tay khoan khuỷu giúp thao tác hiệu quả hơn trong cắt xương hay răng. c. Mũi khoan hình trụ có rãnh cắt (mũi carbide), dùng cắt răng tạo rãnh để đặt nạy. Lưu ý, cần xịt nước muối sinh lý vào phẫu trường nhằm tránh hiện tượng tỏa nhiệt và giúp rữa sạch mô vụn sinh ra khi khoan cắt răng hay xương. 44J-M. Korbendau ___________________________________
  52. 52. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-16 Hình 6-14 Hình 6-17 Hình 6-18b Hình 6-18a 45J-M. Korbendau ___________________________________
  53. 53. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Cắt xương Dùng mũi khoan tròn cắt xương phía trênthân răng ngầm bằng thủ thuật khoan nhiều lỗnhỏ (hình 6-14;6-16). Phẫu thuật viên nênđánh giá kỹ độ dầy của xương bên trên thânrăng hay bao mầm răng. Ngoài ra trong giaiđoạn này có thể dùng kềm gậm xương. Vớiphẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm có thểdùng mũi trụ với tay khoan khuỷu để lấyxương. (Hình 6-17; 6-18a; 6-18b). Bộc lộ mặt bên răng ngầm Hình 6-19a Dựa vào kết quả chụp film để đưa ra quytrình phẫu thuật. Cần đánh giá cẩn thận số lượngxương phải lấy ra và qua đó quyết định cắt rănghay xương. Nếu thân răng đã calci hóa trongbao mầm răng thì việc lấy trần xương bên trênkhông có nghĩa là lung lay răng dễ dàng (hình 6-19a; 6-19b). Điều cần thiết trong quá trình nhổ răng làbộc lộ thân răng càng nhiều càng tốt, xương lấyđi thường phía ngoài của răng. Cắt tạo rãnh dọc Hình 6-19bthân răng, lấn ra phía xa nếu có xương bao phủthân răng phía này. Có thể tạo rãnh này bằng mũi khoan trụ haytròn có rãnh, cắt những bè xương, dọc theo đườngnối men-cement (hình 6-20). Vùng này lành dễdàng sau phẫu thuật vì máu được cung cấp tốt. Ởđáy rãnh xương vừa cắt là xương tủy có màu đỏ,xung quanh màu vàng của bờ xương. Hình 6-20 46J-M. Korbendau ___________________________________
  54. 54. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Cắt răng Khi xương phía trên ngoài được lấy đi, thử lấy răng ra mà không cần cắt răng; số lượngxương lấy ra được xác định bởi kích thước khoảng không gian quanh răng, phụ thuộc vàomức độ viêm nhiễm của bao mầm răng. Nếu răng có độ nghiêng trung bình, có thể thử lấy ra bằng nạy. Nếu không thành công,cần đánh giá khả năng cắt xương hay răng. Điều này tùy vào mức độ kẹt của răng. Có thể dùng đục để lấy xương quanh răng. Khoan tạo rãnh, sau đó dùng đục đặt tại rãnhđã tạo. Tuy nhiên, khi đục xương có khả năng tạo đường xương gãy không như mong muốndo rãnh khoan xương hẹp. Đục lấy ra mảnh xương như mong muốn thật sự là thách thứcđối với các phẫu thuật viên. Dùng mũi khoan để cắt cho phép phẫu thuật viên kiểm soát thao tác dễ dàng. Có thể cắtmột phần hay toàn bộ thân răng: • Khi cắt một phần thân răng, rãnh cắt phải quá 2/3 chiều sâu của răng. Có thể dùng nạy đặt vào rãnh vừa cắt sau đó xoay nạy. Chuyển động xoay của nạy làm tách thân răng ra khỏi xương ổ răng dọc theo rãnh cắt. Lưu ý, dùng đục có thể gây khó chịu cho bệnh nhân (hình 6-21). • Ngược lại, để lấy thân răng ra, khoan lổ, rãnh trên thân răng. Sau đó dùng nạy tách từng mảnh răng ra. Hình 6-21 Quy trình cắt răng được mô tả như sau: • Chia chân răng nếu ta cắt dọc thân răng. • Lấy thân răng ra để có thể thám sát trực tiếp chân răng bên dưới. • Mở vùng chẽ, sau khi lấy thân răng đi, khoan vào vùng giữa các chân răng trong trường hợp định hướng chân răng khó hay có hiện tượng quá sản cement chân răng. • Lấy chân răng ra một cách độc lập nhẹ nhàng, thỉnh thoảng phải cắt chân răng ra thành nhiều mảnh, vì xung quanh là cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng. Nếu chỉ cắt răng mà không thành công, cần mở một phần xương, nhằm tạo được đườngthoát vừa đủ để lấy răng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mô xương thì không bị đè nén hay vỡvụn nhiều quá trong quá trình lấy răng. Cắt xương bằng mũi khoan để tạo khoảng trống lấyrăng thì tốt hơn là dùng lực đè ép xương. Khi đó, những biến chứng phẫu thuật như gãyxương hàm dưới hoàn toàn hay không hoàn toàn, nhiễm trùng do hoại tử xương có thểtránh được. 47J-M. Korbendau ___________________________________
  55. 55. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Đánh giá xương ổ răng Sự lành thương chỉ thật sự hoàn hảokhi cục máu đông chất lượng tốt đượcthành lập và vết thương được đóng kín.Điều này chỉ có thể xảy ra khi vết thươngthật sạch, không còn mảnh vụn- có thể gâynhiễm trùng thứ phát. Khi bộc lộ và nhổ răng không cần phảicắt xương và răng thì không nhất thiết phảidùng nạo, bơm rữa và hút. Cần tránh tối đalàm khô xương ổ răng vì cục máu đông Hình 6-22phải lấp đầy khoảng trống sau khi lấy răngra ngoài nhằm giúp cho sự lành thươngđược tốt. Ngược lại, khi đã mở xương quanhrăng ngầm, bờ xương cần được gọt dũabằng mũi khoan tròn to. Trong trường hợpnày, phun nước vào phẫu trường là thaotác rất cần thiết. Ổ răng và ngoại vi của nóphải được phẫu thuật viên quan sát vàkiểm soát toàn bộ (hình 6-22). Nếu khôngcó nghi ngờ còn sót lại chân răng tránhnạo vào thành xương ổ vì mạch máu vàmô sợi của hệ thống dây chằng quanh rănglà những yếu tố quan trọng trong quá trình Hình 6-23atái lập mô hạt khi liền xương.Có nên lấy hết những mảnh chânrăng gãy còn sót lại không? Sau khi lấy răng ra, cần sắp xếp toànbộ các mảnh rời để kiểm soát khả năng sótchân răng. Trong trường hợp gãy chânrăng, việc tìm chóp răng tùy vào vị trí răngđối với dây thần kinh răng dưới (có thểkhảo sát, đánh giá trước phẫu thuật). Chụpphim trong lúc phẫu thuật giúp xác định vịtrí mảnh gãy còn sót lại hay vị trí mới củanó trong xương. Hình 6-23b Trước đây phẫu thuật viên đều có 48J-M. Korbendau ___________________________________
  56. 56. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bảnkhuynh hướng lấy hết những chóp chân răng gãy. Tuy nhiên ngày nay, biến chứng liênquan đến lấy chóp chân răng trong quá trình phẫu thuật như sang chấn dây thần kinh răngdưới cần được cân nhắc kỹ (Commissionat et al). Tất nhiên, để lại mảnh chân răng gãytrong xương hàm tùy thuộc sự đồng thuận của bệnh nhân và chụp phim x-quang theo dõi. Ta nên lưu ý rằng một số trường hợp phải mở cửa sổ xương mặt lưỡi do hình thái răng.Trong suốt quá trình nhổ răng, chân răng có thể bị đẩy theo hướng sau xa, ra khỏi đườngchéo trong, vào cơ chân bướm trong. Trường hợp này tốt nhất là không can thiệp gì thêm.(hình 6-23a; 6-23b). Dùng thuốc tại chỗ trước khi đóng vết mổ thì không được khuyến cáo. Băng thuốc phẫutrường chỉ nên thực hiện khi có chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật. Khâu Khâu vết thương sao cho đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên theo vị trí cũ, tiếp xúcxương bên dưới nhằm kích thích tạo màng xương và cục máu đông được bảo vệ nhiều giờsau phẫu thuật. Khâu mũi rời cho đường rạch sau hàm (trên xương sau tam giác hậu hàm). Khâu đóngđường rạch giảm căng phía xa dễ dàng khi răng mọc hạng I vì bờ vết thương được nâng đỡbởi xương bên dưới. Trường hợp răng mọc một phần, che xương ổ răng bên dưới khó, tuynhiên, cần đóng kín đến mức tốt nhất có thể được nhằm chắc chắn rằng cục máu đông đượcbảo vệ tốt. Vạt giảm căng trước cần đặt lại đúng vị trí cũ trên nền xương, đặt lại gai nướu đúng vịtrí kẽ răng. Khâu mũi rời, đưa gai nướu lại vị trí ban đầu bằng cách khâu mũi chữ U chomỗi gai nướu. (hình 6-24a đến 6-24d; 6-24e). Hình 6-24b Hình 6-24a 49J-M. Korbendau ___________________________________
  57. 57. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-24 d Hình 6-24c Chỉ khâu thông dụng nhất là chỉ khôngtiêu: Silk 3.0, hay Siliconed polyester 4.0,chỉ liền kim, kim khâu 3/8, 18 mm. Cắt chỉsau 7 ngày mổ. Tuy nhiên chỉ tự tiêu 4.0 hay5.0 cũng được sử dụng. Hình 6-24e 50J-M. Korbendau ___________________________________
  58. 58. Phẫu thuật lấy mầm răng

×