Protesi per il prolasso: vantaggi e limiti

1. 73° CONVEGNO AUL
PROTESI PER IL PROLASSO:
VANTAGGI E LIMITI
G.Comeri
Multimedica – Castellanza (Va)

2. L’UROLOGO E IL PROLASSO
• Perché occuparsene?
Uretra e vescica sono coinvolti
• Quando occuparsene?
Abitualmente
• Come occuparsene?
Seriamente

3. L’UROLOGO E IL PROLASSO
• Anche se il prolasso può manifestarsi in uno
dei compartimenti anteriore, centrale o
posteriore, il pavimento pelvico va
considerato come entità unica nel
trattamento del prolasso stesso.
• Quando la chirurgia è necessaria, anche in
assenza di incontinenza urinaria manifesta,
bisogna sempre pensare all’incontinenza
occulta e quindi ricercarla.

4. SINTOMI URINARI ASSOCIATI
AL PROLASSO GENITALE
• Stress incontinence
• Frequenza (diurna e notturna)
• Urgency e Urge incontinence
• Esitazione
• Mitto lento e prolungato
• Sensazione di incompleto svuotamento vescicale
• Riduzione manuale del prolasso per poter iniziare
o completare la minzione
• Necessità di cambiare posizione per iniziare o
completare lo svuotamento vescicale

5. GLI ALTRI SINTOMI
• INTESTINALI SESSUALI LOCALI
• Defecazione difficoltosa Coito difficoltoso Sensazione peso
• Incontinenza fecale o impossibile vaginale
• Urgenza di defecazione Dispareunia Dolore vaginale
• Compressione vaginale Perdita orgasmo o perineale
o perineale per defecare Incontinenza coitale Sensazione protrusione
• Sensazione di defecazione vaginale
incompleta Dolore sacrale
• Protrusione rettale durante/ Dolore/ pressione
dopo defecazione addominale
Perdite purulente

6. WORK-UP PER PROLASSO
• Anamnesi
• Obiettività accurata (anche in ortostatismo)
• Urinocoltura (se sintomi urinari)
• Ecografia renale e vescicale
• Studio urodinamico (SEMPRE) anche dopo
riduzione del prolasso con pessario
• RMN dinamica (nei prolassi della volta)
(sostituisce la cistodefecografia)
• VABRA se si intende conservare l’utero

7. ESAME CLINICO
Posizione ortostatica e litotomica
• Trofismo vulvo-vaginale
• Presenza di cicatrici
• Posizione dei visceri prima e dopo
Valsalva
• Riduzione viscere prolassato
(incontinenza latente o
enterocele)
• Stress Test
• Test elevatore dell’ano
• Esplorazione rettale

8. INDICAZIONI ALLA TERAPIA
CHIRURGICA
• Fallimento o rifiuto dei pessari
• Desiderio di un trattamento definitivo
• Prolasso combinato con incontinenza
urinaria o fecale

9. CHIRURGIA PER IL PROLASSO
• Rischio di doversi sottoporre nel corso della vita
a chirurgia per prolasso o stress incontinence:
11% (dato probabilmente molto sottostimato)
• Necessità di reintervento nel 29% dei casi con
intervalli di tempo sempre più brevi fra una
recidiva e l’altra. ( Olsen et Al., 1997)
• Ricorso a protesi sulla scorta dell’esperienza
acquisita nel trattamento delle ernie e dei
laparoceli anche se a tutt’oggi manca evidenza
scientifica per loro utilizzo nella pratica clinica

10. QUANDO UTILIZZARE LE PROTESI?
Seconda linea dopo fallimento di chirurgia
tradizionale
• Pazienti sessualmente attive
• Pazienti irradiate
• Dopo colpoisterectomia e ogni altra procedura
per via vaginale che preveda indebolimento
delle strutture pelviche di sostegno
• Obesità, tosse cronica, e altre patologie
concomitanti che possano giovarsi di un rinforzo
ai tessuti nativi negli interventi tradizionali

11. INTERVENTI PER TIPO DI PROLASSO
• Anteriore
colporrafia anteriore +/- mesh; colposospensione;
paravaginal repair.
• Uterino
colpoisterectomia o sacroisteropessi +/- correzione di
cistocele e/o rettocele eventualmente associati
• Cupola ed enterocele
sacrocolpopessia; fissazione sacrospinosa; sospensione
ileococcigea; riparazione fascia retto-vaginale.
• Posteriore
sacrocolpopessia con mesh via addominalo o laparo;
plicazione elevatore; riparazione fasciale con o senza
mesh trans-vaginale;
riparazione trans-anale

12. EVIDENZA SCIENTIFICA
Cochrane revieuw del 2007 su 22 RCTs ha stabilito:
Colposacropessia con mesh è migliore della colpopessi al sacrospinoso x via
vaginale (< recidive prolasso di cupola e minore dispareunia)
Riparazione anteriore: meno recidive con derma porcino e polyglactin
rispetto all’intervento standard; troppo esigui i dati per altri confronti.
Riparazione posteriore: meno recidive rettocele e enterocele con via vaginale
rispetto a trans-anale ma più sanguinamenti. Dati troppo scarsi per meta-
analisi su materiale protesico.
Inconclusiva anche meta-analisi x impatto della chirurgia per prolasso
sull’incontinenza urinaria, dal momento che 10% delle donne sviluppa
nuovi sintomi urinari dopo intervento. Anche se TVT e Burch profilattica, in
concomitanza con riparazione prolasso anterioe o sacropessia, riduce il
rischio di incontinenza post-operatoria, altri aspetti, anche economici,
restano da valutare.
(Maher et Al, 2007)

13. PARAMETRI DI SUCCESSO PER
CHIRURGIA PROTESICA
• Ripristino anatomia pelvica
• Riduzione delle recidive rispetto alla chirurgia
tradizionale, non solo nella stessa sede ma
anche negli altri segmenti del pavimento pelvico
• Risoluzione sintomatologia
• Riduzione comparsa aspetti disfunzionali a
livello vescicale e vaginale (dispareunia)
• Tollerabilità della protesi da parte dell’organismo

14. I MATERIALI PROTESICI
• SINTETICI NON RIASSORBIBILI (mono- o multifilamento)
• SINTETICI RIASSORBIBILI (ac. Poliglicolico, Polyglactin 910)
• BIOLOGICI
FASCIA LATA UMANA (Tutuplast)
COLLAGENE DERMICO PORCINO cross-linked (Pelvicol)
COLLAGENE DERMICO PORCINO no cross-linked (Intexen LP)
SOTTOMUCOSA PICCOLO INTESTINO (SIS)
• MISTI (mesh biologico e braccia in prolene) (Intexen LP)

15. PROTESI SINTETICHE
Polipropilene PROLENE, Monofilamento
“ MARLEX Monofilamento
Politetrafluoroetilene SURGIPRO Multifilamento
“ TEFLON Multifilamento
Polietilene GORETEX Multifilamento
“ MERSILENE Multifilamento
Acido poliglicolico DEXON Multifilamento
Polyglactin 910 VICRYL Multifilamento

16. BIOCOMPATIBILITÀ E PROPRIETÀ
DELLE PROTESI SINTETICHE
Monofilamento Multifilamento
L’interstizio tra i filamenti
Maggiore può annidare batteri <
porosità 1mµ e non accogliere
macrofagi e leucociti
Minore Rischio di Maggiore
infezione Beets, 1996

17. BIOCOMPATIBILITÀ E PROPRIETÀ
DELLE PROTESI BIOLOGICHE
• Rispetto alle protesi sintetiche hanno il vantaggio
di favorire l’infiltrazione di fibroblasti che danno
origine a nuove fibre di collagene che rinforzano
i tessuti nativi
• Favoriscono l’angiogenesi capillare e quindi la
formazione veloce di nuovi tessuti
• Grande resistenza alle pressioni e alle
manipolazioni intraoperatorie
• La maggiore biocompatibilità si traduce in una
netta riduzione delle erosioni e delle estrusioni

18. SAFETY ED EFFICACIA DELLE
PROTESI SINTETICHE MONOFILAMENTO
Recidiva prolasso
Dal 6.9% (Caquant et Al, 2008) all’11% (de Tyrac et Al, 2006)
Erosione, esposizione
Dallo 0.8% (Brizzolara, 2003) al 19% (Foulques, 2007)
Retrazione protesi
dal 3% (Foulques, 2007) all’11,7% (Caquant et Al, 2008)

19. SAFETY ED EFFICACIA PROTESI
BIOLOGICHE
Derma porcino crossed-link (Pelvicol)
Recidiva prolasso 12% (Doumerc et Al, 2006)
Erosioni, estrusioni 0.0% (Rouach et Al., 2007)
0.5% (Doumerc et Al., 2006)
( Meschia et Al, 2007)
Derma porcino non crossed-link (Intexen)
Recidiva prolasso 14% (Gomelsky et Al, 2004)
Erosioni, estrusioni 1,5% (Gomelsky et Al, 2004)

20. OBIETTIVI DI UNA
RICOSTRUZIONE PROTESICA
IDEALE DEL PAVIMENTO PELVICO
 Risultati eccellenti
 Ricostruzione completa del Pavimento Pelvico
 Ripristino della normale anatomia e funzionalità
 Approccio vaginale minimamente invasivo
 Procedura ripetibile e standardizzabile
 Procedura adattabile a qualsiasi anatomia
 Nessuna tensione sulla parete vaginale
 Assenza di complicanze
 Alto grado di soddisfazione da parte delle Pazienti

21. TECNICHE CHIRURGICHE
PROTESICHE ATTUALI VIA VAGINALE
• Si avvalgono per la riparazione anteriore della via
transotturatoria e per la riparazione posteriore della via
trans glutea
• La rete anteriore viene distesa da un arco tendineo
all’altro
• La rete posteriore viene sospesa al legamento
sacrospinoso in prossimità della spina ischiatica
bilateralmente
• Obiettivo: ricostruzione ideale del pavimento pelvico

22. PUNTI DI RIFERIMENTO PER
L’APPROCCIO TRANSOTTURATORIO
Adduttore
lungo
Uretra
Canale
otturatorio
Punto
Punto
d’ingresso
d’ingresso
dell’ago
dell’ago
inferiore
superiore

23. TVM E RIPRODUZIONE ANATOMICA
Sacrum
Ischial Spines
Arcus Tendineous
(White Line)
Uterosacral
Ligaments
Pubic Bone Pubocervical Fascia
Retzky S , Rogers R M: Clinical Symposia: Urinary Incontinence in Women Vol 47 No 3 CIBA 1995

24. TVM – Caratteristiche principali
• Posizionamento Tension-Free
• Impianto di grandi dimensioni
• FrixationTM – delle bretelle
• Nessuna fissazione di suture alla vagina
• Nessuna rescissione della vagina
• Conservazione dell’utero
• Flessibilità – Anteriore, Posteriore, Totale
(con & senza isterectomia)

25. CANNULA
1. Angolatura preformata “con
memoria” per un più agevole
recupero delle bretelle
2. Plastica atraumatica per il
posizionamento delle bretelle
senza traumi per i tessuti
3. Particolare costruzione per
mantenere invariato il lume
durante l’intervento
4. Indicatore di orientamento

26. DISPOSITIVO DI RECUPERO
1. Sistema “Loop back” che
forma un angolo superiore a
160’ per un facile recupero
delle bretelle
2. Sistema di aggancio facile e
sicuro
4. Costruzione in PROLENE*
per un facile scorrimento
3. Sistema “a bobina” per
mantenere il controllo dello
strumento ed un campo
operativo libero

27. CARATTERISTICHE IMPIANTO
ANTERIORE
3. Larghezza ottimale,
sviluppata e testata in oltre 400
casi clinici e test su cadaveri
2. Curvatura Anatomica
per un passaggio
atraumatico nei tessuti
4. Bordi estremi
Aiuta nella ricerca della quadrangolari e triangolari
corretta posizionamento per una facile
distale identificazione
1. La lunga coda può essere
regolata e adattata per ogni
paziente

28. RIPARAZIONE ANTERIORE
Mesh Anteriore Singola : 2 bretelle per lato attraverso lo
spazio otturatorio, all’interno dell’arco tendineo
X
X
1cm
X
2cm
X

29. Posizionamento Anteriore

30. CARATTERISTICHE IMPIANTO
POSTERIORE
3. Larghezza ottimale,
2. Curvature Anatomiche sviluppata e testata in oltre
per un passaggio 400 casi clinici e test su
atraumatico nei tessuti cadaveri
1. La lunga coda può essere 4. Bordi estremi tondi per
regolata e adattata per ogni una facile identificazione
paziente

31. RIPARAZIONE POSTERIORE
Mesh singola posteriore: una bretella per lato attraverso
il legamento sacrospinoso

32. POSIZIONAMENTO POSTERIORE

33. CARATTERISTICHE INPIANTO
TOTALE
1. Configurazione a corpo
unico TOTALE. Permette un
unico posizionamento o 2. Tutte le bretelle sono
posizionamenti individuali dei larghe 2 cm, in grado di
due singoli impianti sostenere 900g di forza

34. RIPARAZIONE TOTALE
Mesh posteriore e anteriore in sito

35. The Perigee™ System
• Disponibile con IntePro
Lite (mesh sintetica -
maglia in polipropilene
morbido a pori larghi)
• Disponoibile con Intexen
LP (mesh biologica in
derma porcino acellulare
non crosslinked)

36. Incisione dei punti di ingresso
degli introduttori:
• Introduttori superiori:
all’altezza del clitoride;
• Introduttori inferiori: palpare
il margine del ramo pubico
inferiore fino al punto in cui
termina il fondo del forame
otturatorio. Questo punto si
trova a circa 3 cm sotto e 2 cm
lateralmente rispetto alle
incisioni superiori.

37. DISTENSIONE DELLA RETE
• Una volta passati i
quattro introduttori
accertarsi che la mesh
sia perfettamente
appiattita. Il margine
anteriore superiore della
mesh va posizionato
sotto il collo vescicale
senza tensione
• La parte finale della mesh
va posizionata verso
l’apice vaginale ed
eventualmente
rimodellata (tagliata) in
base all’anatomia della
paziente.

38. POSIZIONAMENTO MESH
(visione senza vescica)

39. POSIZIONAMENTO MESH
(con vescica)

40. SOSPENSIONE PROTESI
POSTERIORE APOGEE

41. PROTESI POSTERIORE IN SEDE

42. CASISTICA PERSONALE (1999-2008)
• Casi trattati (tutti con polipropilene) 76
• Età media 63 anni (range 38-82)
• Cistocele 2° (9)- 3°(39 - 4°(9) 53
• Prolasso cupola in isterectomizzata 19
- di cui con enterocele 5
• Rettocele sintomatico associato 11
• Rettocele sintomatico isolato 4
• Isterocele 3°-4° associato 9

43. CASISTICA: INTERVENTI ESEGUITI
• Colposacropessia 13
• Colpocervicopessia 6 (1 gravidanza)
• Mesh anteriore 37 Gynemesh
9 TVM ant.
• Mesh posteriore 4 Gynemesh
4 TVM post.
• Mesh totale 7 TVM totale
• TVT/TVT-O associate 11

44. RISULTATI E COMPLICANZE
CASISTICA PERSONALE
• Risultato anatomico buono 67 (88%)
• Risoluzione sintomi 69 (92%)
• Urgenza minzionale “de novo” 3 (3.9%)
• Recidiva prolasso 4 casi (5.3%)
• Erosioni trattate conservativ. 6 casi (7.9%)
• Estrusione con rimozione mesh 1caso (1.3%)
• Retrazione protesi 2 casi (2.6%)
• Ematoma pelvico / no rimozione 1 caso (1.3%)

45. CASISTICA MULTIMEDICA SESTO S.
GIOVANNI (2004-2008)
Prolassi trattati 72
- con protesi 36 (50%)
- - sintetiche v. vaginale 31
( anteriori 4 braccia 22
IVS posteriore 9)
- - sintetiche colposacropessia 2
- - biologiche v. vaginale 3
Associazione con TVT 5
Isterectomie concomitanti 50
Colpoisterectomie 44 (88%)
associate a plastiche fasciali ant +/- post 27
associate a materiale protesico sintetico 14
biologico 3
Laparoisterectomie 6 (12%)

46. COMPLICANZE CASISTICA
SESTO
• Prolassi recidivi 8/72 (11%)
• Erosioni con revisione 3/33 (9%)
• Asportazione IVS x ematoma 1/9
(11%)

47. CASISTICA OSP. CREMA

48. Casistica
• Ottobre 2006 – Aprile 2008
• 20 donne affette da cistocele sono state sottoposte a
intervento chirurgico di correzione del prolasso con
posizionamento di rete biosintetica
• Età media 63,5 anni (range 48-76)

49. Materiali e Metodi (1)
• 12/20 pazienti (60%): cistocele 3°
Posizionamento di rete
biosintetica
• 6/20 pazienti (30%): cistocele 2°
• 1/20 pazienti (5%) : cistocele 2° + rettocele 2°
Posizionamento di rete biosintetica + correzione di rettocele
• 1/20 pazienti (5%) : cistocele 3° + stress incontinence
Posizionamento di rete biosintetica + TOT

50. Materiali e Metodi (2)
• Valutazione preoperatoria delle pazienti
- Anamnesi
- Esame obiettivo
- Pop-Q test
- Esame urodinamico
• Follow up post operatorio a 7, 14 giorni, 1,3,6,12 mesi
- Anamnesi
- Esame obiettivo
- Esame urine con urinocoltura

51. Risultati
• In tutte le pz il catetere vescicale e lo zaffo vaginale
sono stati rimossi dopo 24/h
• 17/20 pz (85%): correzione totale del cistocele senza
complicanze a un follow up di 12 mesi

52. Complicanze
• 3/20 pz (15%): presenza di complicanze
PRECOCI
 1/3 pz: ematoma pelvico senza anemizzazione + RAU
TARDIVE
 1/3 pz: dislocazione della rete a 1 mese dall’intervento
 1/3 pz: erosione della mucosa vaginale a un follow up di 6 mesi

53. CONCLUSIONI
• Le protesi sintetiche danno risultati buoni nel breve e
medio periodo anche se gravate da complicanze di
tollerabilità. Mancano risultati a distanza.
• Le protesi biologiche anche se meglio tollerate devono
misurarsi col tempo. I FU riportati fino ad ora sono
troppo brevi
• Manca a tutt’oggi l’evidenza scientifica che faccia
ritenere le protesi per la correzione dei prolassi genitali il
nuovo gold standard per questa chirurgia
• Questo tipo di materiale è dato ancora oggi a livello
clinico-sperimentale e non come materiale di base

54. GRAZIE
PER L’ATTENZIONE!