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Nuovi trattamenti locali non invasivi del carcinoma della prostata

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Il dott. Comeri presenta nuove ipotesi di trattamento locale non invasivo del cancro alla prostata

Published in: Health & Medicine
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Nuovi trattamenti locali non invasivi del carcinoma della prostata

  1. 1. I VENERDI’ ONCOLOGICI <ul><li>NUOVI TRATTAMENTI LOCALI NON INVASIVI DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA </li></ul><ul><li>G. COMERI </li></ul><ul><li>MULTIMEDICA – Sesto S. Giovanni- 10.10.2008 </li></ul>
  2. 2. LINEE GUIDA INTERNAZIONALI <ul><li>OPZIONI A TUTT’OGGI VALIDATE PER IL TRATTAMENTO DEL CA PROSTATICO LOCALIZZATO </li></ul><ul><li>Chirurgia radicale </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Sorveglianza attiva </li></ul>
  3. 3. American Cancer Society , Cancer Facts & Figures 2005 Annual Percentage of Change 1975-87 +0.9% 1987-91 +3.0% 1994-01 -4.1%
  4. 4. PSA Screening Program and Its Effect on Tyrol’s Prostate Cancer Mortality Rate Horninger W, MD et al Am J Urol Review 2005 Apr 3:4, 172-175 1993 Mass screening project launched in Tyrol, Austria, offers PSA testing free to all men ages 45-75; 65,123 enrolled Treatment for Tyrol subjects with: Elevated PSA levels  advised to undergo DRE and biopsies Organ-confined lesions  RRP or EBR T3 lesions  EBR only Metastases  ADT No organized screening in the rest of Austria. Treatments varied. WJC
  5. 5. American Cancer Society , Cancer Facts & Figures 2005 Relative Survival Rates Survival in relation to men who do not have prostate cancer 1995-2005 stage at diagnosis 90% localized 5% distant
  6. 6. Relative Survival* (%) during Three Time Periods <ul><li>Breast (female) 75 78 87 </li></ul><ul><li>Colon & rectum 50 57 62 </li></ul><ul><li>Leukemia 34 41 46 </li></ul><ul><li>Lung & bronchus 12 14 15 </li></ul><ul><li>Melanoma 80 85 90 </li></ul><ul><li>Non-Hodgkin lymphoma 47 54 56 </li></ul><ul><li>Ovary 37 41 53 </li></ul><ul><li>Pancreas 3 3 4 </li></ul><ul><li>Prostate 67 75 98 </li></ul><ul><li>Urinary bladder 73 78 82 </li></ul>*5-year relative survival rates based on follow up of patients through 2000. Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2000, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2003.     Site 1974-1976 1983-1985 1992-1999 2000 99% Relative to normal life expectancy
  7. 7. Changes in Relative 5-Year Survival Rates
  8. 8. QUALE NECESSITA’ DI ALTRI TRATTAMENTI? <ul><li>Mentre i risultati di efficacia sono abbastanza sovrapponibili fra Chirurgia e RT, e un recente lavoro conferma una modesta differenza del 5-6% nella sopravvivenza fra chirurgia radicale e sorveglianza attiva, gli effetti sulla qualità della vita sono piuttosto devastanti con le terapie validate. </li></ul><ul><li>La diagnosi di Ca prostatico sulla scorta di screenings opportunistici basati sul PSA avviene sempre più precocemente e porta a scoprire tumori indolenti o poco aggressivi, talora monofocali, con il rischio sempre più frequente di ”overtreatment” </li></ul>
  9. 9. EFFETTI COLLATERALI DELLE PRINCIPALI TERAPIE PER IL CA PROSTATICO <ul><li>INCONTINENZA URINARIA </li></ul><ul><li>35% Chirurgia </li></ul><ul><li>12% RT </li></ul><ul><li>11% Deprivazione androgenica </li></ul><ul><li>DISFUNZIONE ERETTILE </li></ul><ul><li>58% Chirurgia </li></ul><ul><li>43% RT </li></ul><ul><li>86% Deprivazione androgenica </li></ul><ul><li>TENESMO RETTALE </li></ul><ul><li>1% Chirurgia </li></ul><ul><li>3% RT </li></ul><ul><li>3% Deprivazione androgenica </li></ul><ul><li>Prostate Cancer Outcomes Study, 2007 </li></ul>
  10. 10. QUALE NECESSITA’ DI ALTRI TRATTAMENTI? <ul><li>Mentre i risultati di efficacia sono abbastanza sovrapponibili fra Chirurgia e RT, e un recente lavoro conferma una modesta differenza del 5-6% nella sopravvivenza fra chirurgia radicale e sorveglianza attiva, gli effetti sulla qualità della vita sono piuttosto devastanti con le terapie validate. </li></ul><ul><li>La diagnosi di Ca prostatico sulla scorta di screenings opportunistici basati sul PSA avviene sempre più precocemente e porta a scoprire tumori indolenti o poco aggressivi, talora monofocali, con il rischio sempre più frequente di ”overtreatment” </li></ul>
  11. 11. Typical Pathology Diagrams of Prostates with Cancers in 1991 PSA Level: 2.5 2mm 3 15mm 3 PSA Level: 17.5 urethra urethra
  12. 12. Typical Pathology Diagrams of Prostates with Cancers in 2005 PSA Level: 2.5 2mm 3 PSA Level: 6.0 2mm 3 urethra urethra
  13. 13. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. 7% 10% 17% 24% 27% 1% 1% 2% 5% 7% 0 5 10 15 20 25 30 ? 0-0.5 0.6-1.0 1.1-2.0 2.1-3.0 3.1-4.0 PSA Level (ng/ml) % of Men with Prostate Cancer and High- Grade Disease Percent with Prostate Cancer Percent with Gleason > 7 Disease Thompson IM, et al. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2239-46. (13%) (10%) (12%) (19%) (25%) Relationship of the PSA Level to the Prevalence of Prostate Cancer and High-Grade Disease
  14. 14. <ul><li>PCA3 DD3 </li></ul><ul><li>(Bussemakers et al. , Cancer Res. 59 : 5975-79, 1999) </li></ul><ul><li>Overexpressed in >95% of PrCa </li></ul>Molecular profiling: DD3...DD3 PCA3 …PCA3 (kb) DD3 4.0 T N N N T T B 2.0 T N 3 2 1 4 6 5 0.6 M M
  15. 15. Simple, non-invasive urine specimen collected post-DRE Groskopf J, et al. Clin Chem 2006;52:1089-95
  16. 16. What is measured in the urine post-DRE ?
  17. 17. Measuring PCA3 mRNA to calculate the PCA3 Score Quantitative PCA3 Score PCA3 Assay Using transcription-mediated amplification technology, PCA3 mRNA molecules are amplified
  18. 18. PCA3 is 66-fold over-expressed in malignant prostate tissue Tissue type PCA3 mRNA copies/  g tissue (x 10 5 ): range PCA3 mRNA copies/  g tissue (x 10 5 ): median Fold over-expression: median BPH (n=12) 0.2-10.1 2.4 1 < 10% PCa (n=13) 6.6-166.0 25.3 11 > 10% PCa (n=27) 7.0-994.0 158.4 66
  19. 19. PCA3 clinical studies <ul><li>Post-DRE urine-analysis of PCA3 mRNA to help in the diagnosis of PCa </li></ul>
  20. 20. Studies in men scheduled for repeat biopsy
  21. 21. Two comparable studies performed so far with very consistent outcomes US: Marks L, et al. : Urology 2007; Europe: Haese A, et al. EAU 2007; Eur Urol Suppl 2007: abs. 101 * Preliminary results Characteristic US study European study * <ul><li>Number of men </li></ul><ul><li>mean serum PSA </li></ul>233 7.4 ng/mL 199 8.2 ng/mL Informative rate 97% 100% Number of men with positive Bx 27% 25%
  22. 22. A PCA3 Score cut-off of 35 provides the greatest diagnostic accuracy for repeat biopsy US study (n=233) Sensitivity: 58% Specificity: 72% European study (n=199) Sensitivity: 57% Specificity: 73% AUC ROC Serum PSA: 0.524 PCA3 Score: 0.678 AUC ROC % free PSA: 0.572 PCA3 Score: 0.698
  23. 23. The higher the PCA3 Score, the greater the likelihood of a positive repeat biopsy PCA3 Score PCA3 Score US study (n=233) 27% positive Bx European study (n=199) 25% positive Bx Enrollment complete/560 cases
  24. 24. How do PROGENSA PCA3 reports look like?
  25. 25. PCA3 clinical studies <ul><li>Post-DRE urine-analysis of PCA3 mRNA to help in predicting the prognosis of PCa: preliminary data </li></ul>
  26. 26. The PCA3 Score in low volume /low grade PCa is significantly lower than in significant PCa Low volume: tumour volume < 0.5 mL; Low grade: Gleason Score  6 Nakanishi H, et al. ASCO 2007 Prostate Cancer Symposium: abs. 354
  27. 27. <ul><li>Molecular diagnosis of prostate cancer is available for the clinic </li></ul><ul><li>The higher the PCA3 Score, the greater the likelihood of a positive biopsy </li></ul><ul><li>The higher the PCA3 Score, the greater the risk of (significant * ) Pca </li></ul>PCA3: RIASSUNTO
  28. 28. TERAPIE MININVASIVE E NON INVASIVE <ul><li>Hanno tutte come scopo principale quello di ridurre le complicanze e migliorare la qualità della vita senza peggiorare i risultati ottenuti con le terapie tradizionali . </li></ul><ul><li>MINI-INVASIVE: </li></ul><ul><li>Brachiterapia </li></ul><ul><li>Crioterapia </li></ul><ul><li>Terapia Fotodinamica </li></ul><ul><li>NON INVASIVE: </li></ul><ul><li>HIFU </li></ul>
  29. 29. HIFU= H IGH I NTENSITY F OCUSED U LTRASOUND
  30. 30. Caratteristiche del trattamento HIFU <ul><li>Coagulazione tissutale senza contatto diretto </li></ul><ul><li>Elevata precisione sul bersaglio </li></ul><ul><li>Trattamento in un’unica seduta </li></ul><ul><li>Assenza di incisioni ed emorragie </li></ul><ul><li>Dolore postoperatorio minimale </li></ul><ul><li>An spinale o generale </li></ul><ul><li>Dimissione possibile dopo qualche ora dal trattamento </li></ul><ul><li>Risultati ottimi su oltre 12000 paz. in Europa con 90% di biopsie negative a 6 mesi dal trattamento nei CaP a basso rischio </li></ul>
  31. 31. INDICAZIONI TRATTAMENTO HIFU <ul><li>Definitivo quale trattamento di scelta </li></ul><ul><li>Salvataggio dopo fallimento RT </li></ul><ul><li>Ripresa locale dopo prostatectomia radicale </li></ul>
  32. 32. Pazienti candidabili a HIFU definitiva <ul><li>Eta’ > 70 anni </li></ul><ul><li>Età’ < 70 anni se comorbidità riducente life-expectancy < 10 anni </li></ul><ul><li>Non fattibilità/disponibilità a RT o a prostatectomia radicale </li></ul><ul><li>Stadio clinico fino a T2c </li></ul><ul><li>PSA < 20 ng/ml </li></ul><ul><li>Gleason score < 7 </li></ul><ul><li>Diametro prostatico antero posteriore < 25 mm </li></ul><ul><li>NB Se focalità tumorale unica con Gleason basso: TERAPIA FOCALE? </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Volume prostatico > 40 ml </li></ul><ul><li>Diametro A-P > 25 mm </li></ul><ul><li>Carcinoma all’apice in paziente ostruito </li></ul><ul><li>Stenosi anale </li></ul><ul><li>Anchilosi delle anche </li></ul><ul><li>Spessore parete rettale anteriore > 6 mm </li></ul>HIFU – Controindicazioni
  34. 34. HIFU device evolution First prototype: 1993 -1995 Second prototype: 1995-2000 First generation ABLATHERM « maxis »: 2000-2005 Last generation « Integrated Imaging »: 2006- 1993 1995 2000 2006 Study period
  35. 35. POSIZIONE DEL PAZIENTE
  36. 36. Posizione di imaging Le onde ultrasonore ad alta energia vengono focalizzate attraverso la parete rettale sul bersaglio Il volume prostatico bersaglio viene localizzato con la sonda ecografica biplana Posizione di fuoco Le due posizioni del trasduttore
  37. 37. Effetto termico + Cavitazione = lesione tissutale Lesione L = 19 - 24 mm max D = 1.7 mm min HIFU – Meccanismo d’azione 3L/4 L/4 D
  38. 38. Posizionamento preciso della lesione Risparmio del tessuto circostante HIFU – Meccanismo d’azione
  39. 39. <ul><li>Ogni “colpo” consiste in una emissione di onde ultrasonore con una durata di 5 secondi </li></ul><ul><li>Il volume focale è molto piccolo: 19-24 mm di lunghezza per 1.7 mm di diametro </li></ul><ul><li>La testa del transduttore si muove finchè l’intero volume bersaglio è stato trattato </li></ul>HIFU – Meccanismo d’azione
  40. 40. Reperti istologici Pre HIFU
  41. 41. Reperti istologici 48 hours 3 months Completa distruzione del tessuto ghiandolare dovuto alla necrosi coagulativa che raggiunge la capsula e il grasso periprostatico Il tessuto prostatico necrotico viene sostituito da un tessuto fibroso (che include la capsula)
  42. 42. 6 months Reperti istologici
  43. 43. Ablatherm ® efficiency on long-term results EUROPEAN STUDY <ul><li>October 1997-August 2001 </li></ul><ul><li>3 centers : </li></ul><ul><ul><li>Edouard Herriot Hospital, Lyon, France </li></ul></ul><ul><ul><li>Krankenhaus, Munich, Germany </li></ul></ul><ul><ul><li>St Josef Hospital , Regensburg, Germany </li></ul></ul><ul><li>Inclusion criteria : </li></ul><ul><ul><li>cT1-T2 Nx/0 M0 </li></ul></ul><ul><ul><li>PSA ≤ 15 ng/mL </li></ul></ul><ul><ul><li>Gleason score ≤ 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>No radical treatment for prostate cancer. </li></ul></ul><ul><ul><li>Previous hormone-therapy ≤ 3 months </li></ul></ul><ul><li>5-year minimum follow-up </li></ul><ul><li>Prototypes and First generation HIFU devices </li></ul>
  44. 44. Ablatherm ® efficiency on long-term results EUROPEAN STUDY <ul><li>Follow-up: </li></ul><ul><li>PSA : 3 months and every 6 months thereafter. </li></ul><ul><li>Prostate biopsies : </li></ul><ul><ul><li>3 - 6 months after HIFU </li></ul></ul><ul><ul><li>in case of rising PSA (> 0.75 ng/ml/year). </li></ul></ul><ul><li>Patient record updates: May and August 2006. </li></ul>
  45. 45. Patients’ characteristics <ul><li>Mean follow-up: 6.4 + 1.1 years </li></ul><ul><li>Mean age: 69.1 + 6.6 years </li></ul><ul><li>Mean number of HIFU sessions: 1.3 </li></ul>51.4% Low risk 48.6% Intermediate risk 54.3% Prototype 45.7% Commercialized device
  46. 46. Ablatherm ® efficiency on long-term results General Results <ul><li>Mean Follow-up: </li></ul><ul><ul><li>6.4 ± 1.1 years </li></ul></ul><ul><li>PSA: </li></ul><ul><ul><li>Mean PSA nadir: 0.62 ± 1.15 ng/ml. </li></ul></ul><ul><ul><li>Median PSA nadir: 0.16 ng/ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Mean time to PSA nadir: 4 months </li></ul></ul><ul><li>Control Biopsy: </li></ul><ul><ul><li>Negative in 86.4 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Low / intermediate risk patients: No difference (p = 0.31) </li></ul></ul>
  47. 47. <ul><li>Basso rischio (< 25 % di recidive a 5 anni) </li></ul><ul><ul><li>T1b,c,2a e Gl. Score < 6 e PSA < 10 ng/ml </li></ul></ul><ul><li>Rischio intermedio (25 – 50 % di recidive a 5 anni) </li></ul><ul><ul><li>T2b o Gl. Score = 7 o 10 < PSA < 20 ng/ml </li></ul></ul><ul><li>Alto rischio (> 50 % di recidive a 5 anni) </li></ul><ul><ul><li>T2c o Gl. Score > 8 o PSA > 20 ng/ml </li></ul></ul>Classi di rischio
  48. 48. Ablatherm ® efficiency on long-term results Overall survival * 90% at 5 years 83% at 8 years (p = 0.23) No death related to HIFU treatment * time of death, regardless of cause
  49. 49. Ablatherm ® efficiency on long-term results Prostate cancer-specific survival * 100% at 5 years 98% at 8 years * time of death from prostate cancer
  50. 50. Ablatherm ® efficiency on long-term results Salvage treatment-free survival * 86% at 5 years 79% at 8 years (p = 0.006) 89% 69% * time of a salvage treatment introduction
  51. 51. Ablatherm ® efficiency on long-term results Biochemical failure-free survival * 73% at 5 years 69% at 6 years (p = 0.086) *PSA < PSA nadir +2 ng/ml (ASTRO 2005)
  52. 52. Ablatherm ® efficiency on long-term results <ul><li>Local control achieved in 86.4% </li></ul><ul><li>The following survival rates achieved at 5 years : </li></ul><ul><ul><li>Overall 90%; </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostate cancer-specific 100%; </li></ul></ul><ul><ul><li>Salvage treatment-free 86%; </li></ul></ul><ul><ul><li>Biochemical failure-free 73%; </li></ul></ul><ul><ul><li>Disease-free 63%. </li></ul></ul>
  53. 53. Ablatherm ® efficiency on long-term results Biochemical failure-free survival at 5 years Katz AE and Rewcastle JC. Current Oncology Reports 5(3) pp. 231–238 (2003) 77%
  54. 54. Ablatherm ® efficiency on long-term results Biochemical failure-free survival at 5 years Katz AE and Rewcastle JC. Current Oncology Reports 5(3) pp. 231–238 (2003) 71%
  55. 55. <ul><li>Three consecutive rises in PSA . Date of failure is midpoint between post-irradiation nadir PSA and first rise in PSA </li></ul><ul><li>Consensus ASTRO statement: Guidelines for PSA following radiation therapy“ </li></ul><ul><li>Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 15;37(5):1035-41. </li></ul>Definitions of biochemical failure:
  56. 56. <ul><li>Biochemical failure is defined as a rise of 2 ng/ml or more above the nadir after EBRT with or without hormonal therapy. </li></ul><ul><li>The date of failure should be &quot;at call&quot; (not backdated). </li></ul><ul><li>Recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. </li></ul><ul><li>Roach M 3rd et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 15;65(4):965-74. </li></ul>Definitions of biochemical failure:
  57. 57. PSA Nadir following EBRT: 34% 0% 40% (1.0-2.0 ng/ml) >1.0ng/mls 17% >2.0ng/ml 55% 26% 52% 0.6-1.0ng/ml 90% 93% 75% <0.5ng/ml Zietman et al n=314 5yr f/u Critz et al n=660 5yr f/u Ray et al n=4833 8yr f/u nPSA
  58. 58. <ul><li>Post-operative PSA failure: </li></ul><ul><li>> 0.2 ng/ml (evaluated 30-45 days after surgery) on at least two occasions. </li></ul><ul><li>> 0.4 ng/mL on a single evaluation. </li></ul><ul><li>Patients who never achieve undetectable levels and/or whose PSA rises very rapidly following surgery likely have metastatic disease. </li></ul>Definitions of biochemical failure Post Radical Prostatectomy:
  59. 59. Definitions of biochemical failure Post HIFU Therapy?
  60. 60. <ul><li>PSA nadir usually being reached in the following 4 months. </li></ul><ul><li>Three predictive groups of patients may be identified: </li></ul><ul><ul><li>PSA nadir < 0.2 ng/ml </li></ul></ul><ul><ul><li>PSA nadir 0.21 – 1.0 ng/ml </li></ul></ul><ul><ul><li>PSA nadir > 1,0 ng/ml </li></ul></ul><ul><li>This early biochemical response is a significant advantage for quickly identifying patients with residual cancer. </li></ul>Definitions of biochemical failure Post HIFU Therapy
  61. 61. PSA Nadir: a surrogate marker of efficacy in HIFU therapy for localised prostate cancer <ul><li>Material and Methods: </li></ul><ul><li>117 of 140 HIFU patients with more than 5 years follow-up without previous hormone therapy </li></ul><ul><ul><li>Treated with commercial or final prototype device </li></ul></ul><ul><li>Patient characteristics: </li></ul><ul><ul><li>T 1 -T 2 ,N X M 0 </li></ul></ul><ul><ul><li>PSA < 15ng/ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Gleason Score < 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>No previous radical treatment </li></ul></ul>
  62. 62. Baseline patients characteristics (used as covariates in the adjusted Cox proportional hazards models) Age 69.4 68.2 71.4 NS PSA value 6.1 6.6 8.5 p<0.02 Gleason score 4.8 5.2 5.5 NS Prostate AP  22.3 28.2 29.0 p<0.001 Prostate volume 22.7 28.3 35.4 p<0.001 Median time to nadir (weeks) 12.1 13.4 12.7 NS ≤ 0.2 0.21–1 >1 p-value
  63. 63. Results Actuarial survival rates at 5 years for the variables: Biological failure free 86% 65% 20% Biochemical (ASTRO 2005) 86% 85% 24% Salvage-free treatment 94% 91% 60% Disease free 83% 62% 19% ≤ 0.2 0.2–1.0 >1.0
  64. 64. Disease-free survival p<0.001 (Log rank) Nadir PSA ≤ 0.2 ng/ml Nadir PSA 0.21-1,0 ng/ml Nadir > 1,0 ng/ml
  65. 65. HIFU – altri parametri predittivi di risultato <ul><li>Su 83 parametri valutati, due hanno mostrato un impatto significativo sui risultati </li></ul><ul><li>Volume prostatico/spessore prostatico </li></ul><ul><li>PSAi (alla diagnosi) </li></ul><ul><li>In aggiunta, un PSA elevato 24 ore dopo l’HIFU ha dimostrato di essere un fattore prognostico favorevole significativo </li></ul>Thuroff, SIU 2002, Singapore
  66. 66. Ablatherm ® efficiency on long-term results Take home message <ul><li>HIFU is a valid indication for localized prostate cancer in patients not suitable (age, co-morbidity) or refusing surgery . </li></ul><ul><li>HIFU offers: </li></ul><ul><ul><li>- A high tumor local control </li></ul></ul><ul><ul><li>- A long-term efficacy comparable to other non-surgical options </li></ul></ul><ul><li>PSA nadir is a good predictor of biochemical failure </li></ul><ul><li>HIFU is a real alternative to Radiation and to other non invasive options </li></ul>
  67. 67. HIFU TREATMENT EUROPEAN STUDY <ul><li>COMPLICATIONS </li></ul>
  68. 68. Urinary incontinence <ul><li>Last evaluation </li></ul>94.3% Continent 5% Incontinence Grade I 0.7% Incontinence Grade II
  69. 69. ERECTYLE DISFUNCTION <ul><li>Evaluation: </li></ul><ul><ul><li>Erectile dysfunction </li></ul></ul><ul><ul><li>Partial erectile dysfunction : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Some erection but intercourse not possible </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Potent: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intercourse possible </li></ul></ul></ul>
  70. 70. Erectile dysfunction on 100 previously potent patients <ul><li>Last Evaluation </li></ul>46% Potent 21% Impotent 14% Partially impotent 19% unknown
  71. 71. Other treatment-related morbidity <ul><li>Urinary infection: </li></ul><ul><ul><li>10 patients (7.1% ) </li></ul></ul><ul><li>Obstruction: </li></ul><ul><ul><li>19 patients (13.6%) </li></ul></ul><ul><li>Transient pelvic pain: </li></ul><ul><ul><li>8 patients (5.7%) </li></ul></ul>
  72. 72. Non presented adverse reactions <ul><li>No recto-urethral fistula </li></ul><ul><li>No grade III urinary incontinence </li></ul><ul><li>No blood transfusion </li></ul><ul><li>No treatment related death </li></ul>
  73. 73. Manovre ancillari <ul><li>Epicistostomia percutanea </li></ul><ul><li>TUR-P o PVP eventuale (nei pazienti ostruiti) nella stessa seduta o 45 giorni prima. </li></ul>
  74. 74. TUR-P pre HIFU – RAZIONALE <ul><li>Previene ritenzione urinaria prolungata dopo l‘intervento (edema nell’immediato postoperatorio e “shrinkage” tardivo della ghiandola ) </li></ul><ul><li>Consente la riduzione del diametro prostatico antero-posteriore </li></ul>
  75. 75. La TUR-P non compromette i risultati di un trattamento radicale del CaP <ul><li>Progressione e mortalità sono sovrapponibili in pazienti con o senza TUR-P </li></ul><ul><li>La morbidità non aumenta quando la TUR-P venga seguita da prostatectomia radicale o da RT </li></ul>Mansfield, Semin Urol Oncol, 14;174, 1996
  76. 76. TUR-P pre HIFU risultati in 53 pazienti <ul><li>IPSS pre- HIFU 9 + 5 </li></ul><ul><li>IPSS post- HIFU 4 + 2 </li></ul><ul><li>Q max pre- HIFU 11 + 3 </li></ul><ul><li>Q max post- HIFU 18 + 3,5 </li></ul><ul><li> p < 0,05 </li></ul>
  77. 77. PVP PRE HIFU Vantaggi rispetto alla TURP <ul><li>PVP (Vaporizzazone con Laser a luce verde) sostituisce vantaggiosamente la TURP quando è richiesta una procedura disostruttiva </li></ul><ul><li>Associazione ottimale per evitare ogni sanguinamento </li></ul><ul><li>Minori rischi di disseminazione neoplastica rispetto alla TURP </li></ul><ul><li>Consente dimissioni entro 24 ore dal trattamento </li></ul>
  78. 78. HIFU - Vantaggi <ul><li>Non invasivo limitata morbilità, effettuabilità in anestesia spinale </li></ul><ul><li>Efficace necrosi dell‘area bersaglio precisa e definitiva </li></ul><ul><li>Rapido feedback: nadir del PSA = 3 - 4 mesi </li></ul><ul><li>Qualità di vita: minime sequele </li></ul><ul><li>Ripetibile: in qualsiasi momento fosse necessario </li></ul><ul><li>Adattabile: agli obiettivi del medico e del paziente </li></ul><ul><li>Non empasse: opzioni terapeutiche ancora tutte aperte dopo HIFU </li></ul><ul><li>Economico: costi ridotti rispetto alle altre opzioni terapeutiche </li></ul>
  79. 79. HIFU – Dati economici <ul><li>Costo medio P.R.R. * € 6.500 </li></ul><ul><li>Costo medio RT esterna € 5.500 </li></ul><ul><li>Costo medio brachiterapia € > 10.000 </li></ul><ul><li>Costo medio HIFU ** € 4.500 </li></ul><ul><li>* Rimborso DRG reg. Lombardia € 4.000 </li></ul><ul><li>** “ “ “ 2.800 </li></ul>
  80. 80. HIFU FOCALE <ul><li>Indicata per le forme monofocali o monolaterali a basso grading (10 - 44% delle prostatectomie radicali : Polascik et Al, 2007 ) </li></ul><ul><li>Alternativa alla sorveglianza attiva </li></ul><ul><li>Può essere vista come la “quadrantectomia della prostata” </li></ul><ul><li>Necessita di un buon mappaggio della prostata </li></ul><ul><li>(biopsie con template e RMN + spettroscopia) </li></ul><ul><li>Rischio quasi nullo di incontinenza e di impotenza </li></ul>
  81. 81. RISULTATI TERAPIA FOCALE <ul><li>2 soli lavori pubblicati, entrambi con crioablazione monolobare . </li></ul><ul><li>Onik et Al.,2002 : con 1 anno di FU 95% di 45 p. avevano PSA stabile, 78% potenti </li></ul><ul><li>Bahn et Al, 2006: FU = 70 mesi; biochemical disease-free status = 92,8%; biopsie negative = 96%, potenza conservata= 88,9% </li></ul>
  82. 82. Pazienti candidabili a HIFU Dopo fallimento RT <ul><li>Almeno tre aumenti successivi del PSA dopo Nadir (ASTRO, 1997) oppure nadir del PSA + 2ng/ml (ASTRO, 2005) </li></ul><ul><li>Cinetica del PSA suggestiva per recidiva locale </li></ul><ul><li>Dimostrazione istologica (agobiopsia a sestanti) di persistenza di malattia intraprostatica non prima di 18 mesi dal termine della radioterapia </li></ul>
  83. 83. EBRT AND PROSTATE CANCER <ul><li>External beam radiotherapy (EBRT) is a curative treatment of localised prostate cancer. </li></ul><ul><li>The local recurrence rate is between 25% and 40% </li></ul><ul><li>The prognosis for patients with a biochemical recurrence following radiotherapy is poor: </li></ul><ul><ul><li>D’Amico in 2003 reported a biochemical recurrence rate of 39% after radiotherapy; five years after biochemical recurrence 23% of patients had died. </li></ul></ul><ul><ul><li>The risk of death was correlated with the patient initial Gleason score. </li></ul></ul>
  84. 84. EBRT AND PROSTATE CANCER <ul><li>It therefore appears logical to propose curative salvage treatment for patients with a local recurrence after radiotherapy whose life expectancy is ≥5 years. </li></ul><ul><li>Salvage treatments includes radical prostatectomy and, more recently, cryotherapy and brachytherapy. </li></ul><ul><li>HIFU is an alternative. </li></ul>
  85. 85. Salvage HIFU post EBRT : patient characteristics <ul><li>1995 – 2007 </li></ul><ul><li>167 pts with local recurrence proven by biopsy after RBT failure </li></ul><ul><li>Age : 68,9 ± 7,8 years </li></ul><ul><li>Pre HIFU: </li></ul><ul><ul><li>PSA : 6,89 ± 7,8 ng/ml (median 4,86 ng/ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>Gleason score : </li></ul></ul><ul><li>undefined : 23 < 7 : 40 patients = 7 : 38 patients > 7 : 66 patients </li></ul><ul><li>Prostate volume : 18,01 ± 8,7 cc (median 18 cc) </li></ul><ul><li>Negative metastatic evaluation </li></ul>
  86. 86. Salvage HIFU post EBRT : Results <ul><li>Mean follow-up : 17,5 months [3 – 121 months] </li></ul><ul><li>Retreatment rate = 18 % </li></ul><ul><li>CONTROL BIOPSIES : negatives in 73 % </li></ul><ul><li>Median nadir PSA at 3 months post HIFU: 0.19 NG/ML </li></ul>pre HIFU PSA median PSA = 4.86 ng/ml post HIFU PSA median PSA = 0.19 ng/ml pts pts ng/ml ng/ml PSA PSA
  87. 87. Salvage HIFU after EBRT : Cancer specific survival <ul><li>No hormonal deprivation in 63 patients (40.5%) </li></ul><ul><li>6 deaths related to prostate cancer </li></ul>84% at 5 years
  88. 88. Salvage HIFU after EBRT : stratified DFSR(*) by pre-EBRT risk level (*) ASTRO 2005:negative biopsy & no adjuvant therapy & last PSA < nadir+ 2ng low risk:53% high risk:25% inter risk:42% High =T2c-T3a or PSA>20ng/ml or Gleason>7 Low = T1-T2a & PSA≤10ng/ml & Gleason<7 Inter=T2b or PSA10-20 or Gleason=7
  89. 89. Salvage HIFU after EBRT : stratified DFSR (*) by pre HIFU PSA (*) ASTRO 2005:negative biopsy & no adjuvant therapy& PSA < nadir+ 2ng
  90. 90. Salvage HIFU after EBRT : stratified DFR(*) by pre HIFU Gleason (*) ASTRO 2005:negative biopsy & no adjuvant therapy& PSA < nadir+ 2ng
  91. 91. Salvage HIFU after EBRT : Complications % Non specific treatment parameters (n=56, 1995-2002) Specific treatment parameters (n=111, 2002-today)
  92. 92. Salvage HIFU after EBRT : Uretro-rectal fistula No more uretro-rectal fistulas with the specific RBT failure treatment protocol %
  93. 93. HIFU di SALVATAGGIO post RT: riassunto <ul><li>HIFU allowed local tumour control in 73% of patients after radiotherapy failure. </li></ul><ul><li>Disease control is highly dependent on initial pre EBRT risk level. </li></ul><ul><li>High-risk patients are not good candidates for salvage HIFU treatment : they must be strictly selected as the majority have silent metastases associated with the local recurrence. </li></ul><ul><li>HIFU is a valid curative option for low or intermediate-risk patients. </li></ul><ul><li>Complications have decreased with specific post-radiation treatment parameters: </li></ul><ul><li>Urinary incontinence dominates </li></ul><ul><li>No uretro-rectal fistula </li></ul>
  94. 94. HIFU in Europa: riproducibilità dei risultati 0,1 87,5 % Como 0,0 88,9 % Monaco 0,1 86 % Lyon 0,1 87,2 % Studio multicentrico PSA nadir Biopsie negative
  95. 95. Conclusioni <ul><li>L’HIFU non può ancora essere considerata una metodica terapeutica validata alternativa alla prostatectomia radicale o alla radioterapia, soprattutto per il follow-up ancora troppo limitato </li></ul><ul><li>I risultati riportati fino ad oggi in letteratura permettono comunque di attribuire a questa metodica caratteristiche di efficacia, di sicurezza e di economicità tali da poterne prevedere il possibile utilizzo all’interno di trials clinici di fase III (più probabilmente in confronto con la radioterapia esterna) per soggetti portatori di CaP localizzato non eleggibili per intervento chirurgico radicale per età e/o comorbilità importanti ma con aspettativa di vita di almeno 10 anni </li></ul><ul><li>Per i CaP localmente avanzati possono essere pensate strategie terapeutiche multimodali in cui si potrebbe associare all’HIFU la terapia ormonale neoadiuvante o adiuvante e la radioterapia esterna </li></ul>
  96. 96. Grazie per l’attenzione

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