Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Manejo de paciente quemado

5,308 views

Published on

Quemaduras

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Manejo de paciente quemado

  1. 1. Expositora: Dora Herminia Bojórquez García R2MI Asesores: Guillermo Mo Ye MAU Zeithel Karely Verdugo R4MI MANEJO DE PACIENTE QUEMADO
  2. 2.  DEFINICIÓN  ETIOLOGÍA  EPIDEMIOLOGÍA  DIAGNÓSTICO  GRAN QUEMADO  QUEMADURA DE VÍA AÉREA  FÓRMULAS  FLUIDOTERAPIA  REHABILITACIÓN CONTENIDO
  3. 3.  Las quemaduras son lesiones manifestadas por daños físicos o traumatismos causados por la transferencia aguda de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química, radiación) que genera, de forma local, zonas de hiperemia, estasis, necroptosis así como respuesta inflamatoria sistémica que busca detener y reparar dicho daño. Ya no deben ser consideradas “accidentes” Siniestro DEFINICIÓN FACTORES DE RIESGO La falta de cultura preventiva (teóricapráctica) de población • Pobreza • Falta de normatividad de realización de actividades de riesgo • Mal control de violencia social Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82.
  4. 4.  Líquidos calientes (escaldadura)  Llama  Contacto con objetos sólidos calientes  Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis, compuestos orgánicos).  Electricidad  Flash  Radiación solar ETIOLOGÍA InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
  5. 5.  De acuerdo con los datos de la Asociación Nacional de Protección de Incendios 2005, en EEUU, se quemaron 600 000 personas, 25 000 requirieron manejo hospitalario, 4 000 fallecieron.  Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2013 126 786 nuevos casos por quemadura, enero-junio de 2014 hubo 65 182.  56% adultos 20 a 50 años, 32% 0-19 años.  85% de quemaduras de adultos sucedieron al realizar actividades laborales.  93% fueron atendidos en hospitales públicos (IMSS atendió 67.5%, la SSA 19.8%) EPIDEMIOLOGÍA Hospital Shrinners de Galveston, Texas 1989- 2008: 67% por fuego, 23% escaldadura y 11% por otras razones. Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82. Costos por paciente varían de 30 mil a 499 999 pesos
  6. 6. EN MÉXICO Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82.
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA Liberación masiva citocinas Permeabilidad capilar Fuga de EIV a Espacio intersticial Hipovolemia, Edema Disfunción miocárdica = Choque 12-24h = MáximoManejo de líquidos en paciente quemado, revista mexicana de anestesiología, Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011.
  8. 8. SIRS SIRA Sepsis FOM Síndrome compartamental Trobocitopenia inicial colágeno subendotelial Trombocitosis Riesgo alto de tromboembolia FISIOPATOLOGÍA Manejo de líquidos en paciente quemado, revista mexicana de anestesiología, Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio
  9. 9. I. La extensión de las quemaduras II. La profundidad de las quemaduras III. La localización de las quemaduras IV. La edad del paciente V. La gravedad DIAGNÓSTICO Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-771.
  10. 10. EXTENSIÓN Revisión del tratamiento de quemaduras, Revista SEAPA 2013
  11. 11. PROFUNDIDAD Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
  12. 12. PROFUNDIDAD Rev.argent.dermatol.v.89n.32008
  13. 13. Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:  Cara  Cuello  Manos y piés  Pliegues articulares  Genitales y periné  Mamas LOCALIZACIÓN Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
  14. 14.  Los pacientes mayores de 65 años y los menores de 2 años tienen peor pronóstico a igual extensión y profundidad. También  El mecanismo eléctrico y la presencia de síndrome de inhalación o de síndromes compartimentales suponen una evolución más tórpida.  Las enfermedades concomitantes empeoran el pronóstico, especialmente las cardiovasculares y hepáticas. EDAD Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
  15. 15. GRAVEDAD Rev.argent.dermatol.v.89n.32008
  16. 16. GRAVEDAD Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
  17. 17. GRAVEDAD GRAVE: • Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B • Quemadura respiratoria. • Quemadura de alta tensión. • Politraumatismo. • Quemados con patologías graves asociadas • Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal Prediction of Mortality After Major Burn: Physiological Versus Biochemical Measures, WOUNDS Volume 21 - Issue 7 - July, 2009
  18. 18.  Retirar ropa o prendas quemadas.  Cubrirlo y trasladarlo  Si hay sospecha de intoxicación por monóxido de C o CO2, quemadura de vía aérea, administar oxígeno.  Quemaduras por ácidos o álcali, lavado con solución salina 30- 60 min. MANEJO INICIAL ABC Traumatismos asociados Historia Clínica completa 1. Edad 2. Fecha y hr del evento 3. Agente lesivo 4. Mecanismo del trauma 5. Lugar del evento 6. Tx extrahospitalario 7. Consciencia?? 8. Antecedentes Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
  19. 19.  Guantes estériles y tapabocas  Retirar prendas quemadas  Sábanas estériles y abrigarlo  Si necesario oxígeno, administrarlo humidificado FI02 40% con máscara.  Catéter IV de buen calibre piel sana  Pesar al paciente  Analgésicos potentes (opioides): 1. Morfina 0.1 – 0.2 mg/Kg/dosis 2. Meperidina 1-2mg/Kg/dosis  Profilaxis antitetánica??  SNG si distensión abdominal  NO ANTIBIÓTICOS si no hay foco infeccioso. MANEJO INTRAHOSPITALARIO Q. química = Irrigación Q. Eléctrica: ECG Fasciotomía Escarotomía Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
  20. 20. Además…  Sonda vesical  CVC  Protector de mucosa gástrica  Laboratorio: Hto, hb, Na+, K+, BUN, Cr, Glicemia y EGO. Gases arteriales si hay compromiso de vía aérea  Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicación por monóxido de C. EN PACIENTES CON QUEMADURAS GRAVES POR EXTENSIÓN Profilaxis antitetánica: 2 pautas Inmunización desconocida o < 3 dosis: toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) IM + Inmunoglobulina antitetánica 250 – 500 UI IM 3 o >dosis: aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere profilaxis . Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007 No fumadores: 0 - 1,5 % (0,0 - 0,015) Fumadores: 4 - 9 % (0,04 - 0,09) Inconsciencia y muerte: > 50 % (> 0,50) • Cefalea, náusea (20%–30%) • Confusion (30%–40%) • Coma (40%–60%) • Muerte (>60%)
  21. 21. QUEMADURA VÍA AÉREA Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009 Esputo con partículas de carbón?? Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
  22. 22.  Edema en tejidos distantes de áreas quemadas (cara, faringe y laringe).  Intubación puede ser más difícil por compromiso de vía aérea superior siendo ésta totalmente inaccesible.  El edema puede volverse tan intenso que cuando se indique traqueotomía, ésta puede ser técnicamente imposible.  Consideración importante en pacientes con quemaduras que involucran >20% de SCT.  Primeras 24 h tejido blando puede volverse duro, extenderse y ceñir a tal grado que movs de columna cervical y las articulaciones temporomandibulares se limitan + Edema = Fatal. QUEMADURA DE VÍA AÉREA Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
  23. 23.  Moderadas y mayores (>10% SCQ) necesitan tratamiento Qx y fluidoterapia monitorizada.  Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5% SCQ.  Localizadas en cara, cuello, genitales, manos, articulaciones, piés y periné.  De origen eléctrico y químico.  Asociadas a síndrome de inhalación.  Asociadas a síndromes compartimentales.  Edades extremas.  Con patología previa o lesiones asociadas.  Asociadas a otros traumas. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE PACIENTE QUEMADO Cir. plást. iberolatinoam. vol.38 no.3 Madrid jul.-set. 2012
  24. 24. Aquél con lesiones inducidas por daño térmico que justifican, al menos, tres días de tratamiento de cuidados intensivos tras el traumatismo. 1. Quemaduras de 2º y 3º grado >20% SCT. 2. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo. 3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. 4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y químicas. 5. Quemaduras complicadas con fracturas y traumatismos importantes. 6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores de 5 y mayores de 60 años GRAN QUEMADO Epidemiología, manejo inicial y análisis de morbimortalidad del gran quemado, Med. Intensiva v.30 n.8 Barcelona nov. 2006
  25. 25. Fórmula de Parkland.  Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) en cantidad de 4mL/kg/% SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 h postquemadura, el resto en las siguientes 16 h. Parkland modificada  Primeras 24 h: Ringer lactado en cantidades de 4 mL/kg/% SCQ (adultos).  Siguientes 24 h: Infusión de coloide de albúmina al 5% en cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 h. FÓRMULAS Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
  26. 26. Fórmula de Brooke  Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ + Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad, se administra en primeras 8 h.  Siguientes 24 h: RL 0.5 mL/kg/% SCQ + Coloides a 0.25 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua. Fórmula de Brooke modificada  Primeras 24 h: No coloides. Cristaloides (RL) en cantidades de 2 mL/kg/% SCQ en adultos. La mitad se administra en las primeras 8 h.  Siguientes 24 h: Coloides en cantidad de 0.3–0.5 mL/kg/% SCQ y sin cristaloides. Se agrega glucosa 5% en cantidades requeridas para mantener gasto urinario adecuado. FÓRMULAS Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
  27. 27. Fórmula de Monafo (Salina hipertónica)  Se utiliza una solución conteniendo 250 mEq de Sodio, 150 mEq de Lactato y 100 mEq de Cloro. La cantidad se ajusta por gasto urinario. En las siguientes 24 h la solución es tratada con 1/3 de salina normal de acuerdo a gasto urinario. Fórmula salina hipertónica modificada:  RL + 50 mEq NaHCO3. Para mantener volumen urinario mayor a 30 mL/h. Fórmula Hayfa:  Ventaja es la reanimación basada en proteínas para disminuir edema síndrome compartimental y fasciotomías además de menor incidencia de íleo. FÓRMULAS Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 Hindawi Publishing Corporation, BioMed Research International Vol 2015Mejor fórmula ??
  28. 28. Indicaciones de reanimación con líquidos endovenosos:  Adultos con quemaduras >20% de SCT.  Niños con quemaduras >10% de SCT.  Quemaduras eléctricas.  Quemaduras de vía aérea.  Edades extremas.  Pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar o renal previa FLUIDOTERAPIA Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 Quemaduras leves pueden ser manejadas ambulatoriamente en unidades de atención básica. Quemaduras moderadas pueden ser manejadas en hospitales de nivel II. Quemaduras graves deben ser manejadas en centros especializados en manejo de quemados.
  29. 29.  La reanimación debe comenzarse con Ringer lactato y añadir posteriormente coloides para intentar limitar exceso de volumen.  Administrar solución según cálculo por fórmula de Parkland. Se discute si ésta infraestima requerimientos, pero se advierte que el exceso de cristaloides puede dar el fenómeno “fluid creep” que incrementa la morbilidad.  “Hipovolemia permisiva” solo posible con meticulosa monitorización y añadiendo hidroxietilalmidones de nueva generación (HES 130/0.4) FLUIDOTERAPIA OBJETIVOS InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
  30. 30.  Presión intraabdominal a través de la sonda vesical para detectar precozmente síndromes compartimental es abdominales, sobre todo px que precisen fluidos >300 ml/kg/24 h. FLUIDOTERAPIA InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011 PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN INICIAL TRAS QUEMADURA GRAVE Cálculo de requerimientos Parkland (4 ml x kg x SCTQ). Ringer Lactado. • A partir de 1ra hora modifica velocidad de infusión de acuerdo a: - diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura eléctrica) - y/o monitorización: índice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], vol sang intratorácico [600 ml/m2, no >800 ml/m2] y agua extravascular pulmonar. • A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x SCTQ, manteniéndose RL ajustándose diuresis durante 48 h. • A las 48 horas, se mantiene coloide a la misma velocidad de infusión hasta estabilización permutándose el RL por glucosado al 5% con iones. Iniciar soporte nutricional específico. • Si tras reposición volémica bajo índice cardiaco con mantenimiento de acidosis láctica inicial, iniciar drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).
  31. 31. FLUIDOTERAPIA Día 1 • Lactato de ringer: • 2 cc/kg/% Q + necesidades basales • 70cc/h diuresis Día 2 • Lactato de ringer • 1 cc/kg/% + necesidades basales. • Quemaduras >40% SCT, usar coloides 0.3- 0.5cc/kg/% de quemadura. Día 3 • Necesidades Basales + Pérdidas por evaporación • Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q • Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%). • Inicio vía oral Día 4 y post • Igual al día 3. • Cálculo de las Necesidades Básales: • 20 cc por kilo por encima de 20 kg Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
  32. 32. FLUIDOTERAPIA Necesidades calóricas: Adultos: 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/%Q. Repartidas: 60% Carbohidratos 25 % Proteínas 15 % Grasas Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007 Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica, directamente proporcional al grado de lesión y las necesidades nutricionales llegan a ser 2 a 3 veces mayores a las normales
  33. 33.  Líquidos para mantener diuresis mínima 100 mL/h.  Accidentes domésticos: cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomésticos bajo voltaje (110-120 v),  Accidentes industriales: voltajes 500-5,000 voltios.  Accidentes profesionales: electricistas y empleados de compañías eléctricas 5,000-50,000 voltios. QUEMADURA ELÉCTRICA CHAPTER 9 n Thermal Injuries, ATLS 9 Lesiones de alto voltaje: >1000 V
  34. 34.  Pacientes con quemaduras >80% SCT requieren volúmenes mayores a calculados.  Las curaciones se realizan con bacteriostático tópico (1ra elección sulfadiazina de plata al 1%, en caso de resistencia otros como nitrato de plata o nitrofurazona).  Apósitos biosintéticos (duoderm), se recomienda para manejo de zonas donantes de injerto o quemaduras superficiales pequeñas. No utilizar en quemaduras profundas, de 3er gdo ni infectadas.  Considerar el uso de corticoides y NUS c/6 h en quemadura de vía aérea. CONSIDERACIONES GENERALES Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
  35. 35.  Escisión quirúrgica de escara infectada, drenar abscesos si presentes, retiro de tejido desvitalizado.  Cefalosporina o penicilina penicilinaza resistente + aminoglucósido. Al confirmar germen y sensibilidad= antibiótico específico.  Infección de catéteres = flebitis supurativa  Antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de pérdida del injerto por infección y bacteriostático tópico. INFECCIÓN Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007 + Frec: P. aeruginosa y S. aureus Otros: klebsiella, enterobacterias, cándida, herpes virus raro.
  36. 36. GuíaclínicaGranQuemado,MINSALNº55,2007
  37. 37. Quemaduras que afectan:  Piel que recubre articulaciones  Segmentos corporales muy móviles  Aberturas naturales  Cicatrices retráctiles y queloides  Afectaciones del tronco en pacientes en edad de crecimiento  Amputaciones REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO PreventivoPrecoz Prolongado Reposo Alta prevalencia de cicatrices hipertróficas en las Quemaduras severas (32%-67%), así como en individuos no blancos. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns?, Burns 2003;29:299–302
  38. 38.  Complicaciones  Termorregulación  Prurito  Alteraciones óseas y articulares  Alteración del crecimiento del hueso 1. Osteofitos 2. Escoliosis y cifosis 3. Osificación heterotópica 4. Artritis séptica 5. Disminución de masa ósea  Lesiones neurológicas periféricas.  Lesión SNC REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8 Correcta colocación del paciente para evitar contracturas, y úlceras de decúbito y neuropatías. Colocar los tejidos en máxima elongación
  39. 39. Fase aguda  Movilizaciones pasivas  Ejercicios activos asistidos  Drenaje linfático si edema  Fisioterapia pulmonar  Hidratación y lavado frecuente en piel en fase estable  Ortesis: prevenir contracturas, mantener la posición adecuada. Fase Subaguda  Ambulatorio  Masaje y estiramiento de cicatrices  Potenciación muscular  Presoterapia ??  Siliconas?? REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8
  40. 40.  El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos al cual se puede enfrentarse un individuo. Requiere un manejo especial, rápido y oportuno desde el inicio del evento.  En el paciente quemado crítico se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provocan hipovolemia y edema.  La actuación inicial consistirá en detener el proceso de la quemadura y tratar la urgencia vital asegurando la vía aérea, siguiendo los protocolos de atención al paciente politraumatizado y canalizando vías venosas para iniciar la fluidoterapia.  La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comenzarse con Ringer lactato, añadiéndose a las 12 horas un coloide. CONCLUSIONES

×