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Convulsiones final

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Convulsiones final

  1. 1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE FARMACOLOGIATEMA: CRISIS CONVULSIVAS Integrantes: Ramírez Cristina Remache Rocío Tonato Mónica Javier Vinueza Vaca Paulina Vizcaíno Andrea Zambrano Elizabeth 2012
  2. 2. CRISIS CONVULSIVAS Es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas: Motores. Sensitivos. Autonómicos. Psíquicos. Con o sin pérdida de la conciencia. MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  3. 3. LAS CONVULSIONESSINTOMATICAS O CARÁCTER IDIOPÁTICO:SECUNDARIAS: Sin relación temporal con un estimuloDesencadenadas por un conocido, cuando estasestimulo transitorio que tienen un carácterafecta la actividad recurrente se utiliza elcerebral. termino oFiebre Epilepsia oHipoglucemia MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  4. 4. INCIDENCIA Considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son las mas frecuentes. El 2 – 4 % de todos los niños han tenido algún episodio.MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  5. 5. Características de las Crisis Febriles
  6. 6. CONVULSIONES SEGÚN LA EDADNEONATOS: LACTANTES y NIÑOS:Encefalopatía hipoxico– isquémica.Infección Sistémica odel SNC.  Convulsión Febril.Alteraciones Infección sistémica oHidroelectroliticas. del SNC.Déficit de Piridoxina. AlteracionesErrores Congénitos del hidroelectroliticas.Metabolismo. Intoxicaciones.Hemorragia Cerebral. Epilepsia.Malformaciones delSNC. MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  7. 7. CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS
  8. 8. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION Donde se encontraba el niño en el momento de la convulsión?Identificar: Que estaba haciendo?Verdaderacrisisconvulsiva Existió pérdida de la conciencia, cuanto duro? MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  9. 9. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION Sincope Vasovagal. Sincope Febril. Espasmos del Sollozo.Cuadros Crisis de Hiperventilación.clínicos que Vértigo Paroxístico Benigno.pueden ser Crisis Histéricas.confundidos: Trastornos del Sueño. Migraña. Tics. Distonias.MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  10. 10. Convulsiones Tiene fiebre? FebrilesANA Es la primeraM convulsión o ya ha tenido más crisis?NES Ha podido existir algúnI factor precipitante de laS crisis que no sea la fiebre? MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  11. 11. Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: Valoración Sepsis (disminución de la perfusión del estado periférica, hipotensión, fiebre, peteq uias) general Hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial, alteración del patrón respiratorio, vómitos)Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.
  12. 12. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada por aparatos Buscando signos de infección focalExploración (otitis), deshidratación, lesiones en la piel (manchas de “café con leche” en la general neurofibromatosis) En los lactantes se explorará el nivel de la fontanela y se medirá el perímetro cefálico
  13. 13. Exploración neurológica Debe ser minuciosa Con especial atención a los signos de infección intracraneal O de focalidad neurológica. Es importante realizar repetidamente el examen neurológico: Cuando la recuperación del sensorio es lenta O existen déficits neurológicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.
  14. 14. Su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas. ESTUDIO METABÓLICO. En neonatos y lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica. Determinar: En deterioro neurológicoglucemia, urea, creatinina, progresivo congelar una Debe ir acompañado de Ca, Mg, Na, K, Ph gases muestra de suero para una muestra de orina y debicarbonato, ácido láctico y hacer un estudio LCR. amoniaco. metabólico más complejo
  15. 15. PUNCIÓN LUMBAR: Debe realizarse :En todos los niños menores de 12 meses que tienen una convulsiónasociada a fiebreEn todos los niños con sospecha de infección intracraneal (meningitis).TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC). Indicada en:Niños con signos de hipertensión intracranealFocalidad neurológicaCrisis parcialesFocalidad en el EEGHistoria de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis.RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)La RM es más sensible para la detección de patología relacionada con lasconvulsiones.
  16. 16. NIVELES SANGUÍNEOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA Está indicado en: ANTICONVULSIVANTES. (EEG). Niños con una primeraSe extraerán en los niños convulsión afebrilcon tratamiento previo. No es una prueba de urgencias excepto en: Crisis febriles atípicas DETERMINACIÓN DE Convulsiones difíciles de TÓXICOS EN SANGRE. controlar Niños epilépticos en losSe hará en caso de O en los casos en los que el que el patrón o lasospecha de intoxicación. sensorio no se recupera en frecuencia de las crisis un tiempo razonable. hayan cambiado.
  17. 17. Independientemente del tipo de crisis TRATAMIENTO Es común a todas las convulsiones EXCEPTO Primera Droga de Elección: Fenobarbital Periodo Neonatal MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  18. 18. Secuencia de Actuación en el Tratamiento de las Crisis Convulsivas
  19. 19. Llegan en fase ceden poscritica espontáneamente ESTATUS EPILEPTICO:Mas prolongada es la crisis masdifícil será se reversibilidad y Crisis que se prolonganpeor su pronostico. durante mas de 30 minutos. Urgencia Neurológica: intentar que ceda lo antes posible. MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  20. 20. El éxito del TRATAMIENTO no dependerá de la elección delmedicamento antiepiléptico , sino en el hecho de seguir Protocolos deActuación Sistematizados.Errores mas oNo oxigenar adecuadamente.frecuentes enel tratamiento oAdministrar dosis insuficientes deson: antiepilépticos. oNo dar tiempo a que la medicación alcance niveles terapéuticos. MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
  21. 21. Propiedades de los Medicamentos Anticonvulsivantes
  22. 22. CASO CLINICO
  23. 23. • Paciente masculino de 10 años de edad nacido y residente en Quito, religión católica grupo sanguíneo ORh +• Motivo de Consulta:Convulsiones
  24. 24. Enfermedad Actual: Madre refiere que hace aprox. 30 minutos y sin causa aparente niño presentó sacudidas de brazos, piernas (clónicas) y rigidez generalizadas (tónicas) de 5 minutos de duración con pérdida de la conciencia aprox. 1 minuto por lo que acude a esta casa de salud. Al momento de ser valorado presenta 2do episodio de crisis convulsiva con una duración de 5 minutos.
  25. 25. APP: No refiereAPF: No refiereExámen Físico: P: 24.7 kg P:13.6 Talla: 1.35m P:42.1 T: 36º SO2: 98% FC: 111x’ FR: 24 x’Glasgow: 15/15
  26. 26. Niño inconsciente, afebril, hidratado.Orofaringe: Mucosas orales húmedas.Tórax Pulmones: MV conservadosAbdomen: suave depresible no doloroso a la palpación, RHA +Extremidades: Hombro izquierdo doloroso a la palpación superficial y profunda.
  27. 27. Diagnostico: CRISISCONVULSIVASIndicaciones:1. Ingreso a neurología2. NPO3.CSV4. Control de glasgow y convulsiones5. Cloruro de Na 1700 cc k 24 mEq IV 24 h6. Diazepam 7 mg IV PRN
  28. 28. EXAMENESCOMPLEMENTARIOS
  29. 29. Biometría Hemática: ERI 4.95 HB 11.9 HCT 36.21 VCM 73 PLA 398 LEU 9.2 NEU 67.3 LIN 26.2 MON 5.3 EOS 0.5 BAS 0.7
  30. 30. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:CRISIS CONVULSICA TONICO – CLONICA GENERALIZADA
  31. 31. ANALISIS DEL CASO CLINICO
  32. 32. DEFINICION DEL PROBLEMAPaciente de 10 años de edad nacido y residenteen quito, que presenta convulsiones de tipotónico -clónicas generalizada de 5 minutos deduración con pérdida de la conciencia aprox. 1minuto que al momento de ser valoradopresenta un 2do episodio de crisis convulsiva deigual duración.
  33. 33. LISTA DE PROBLEMAS• Convulsiones tónico –clónica generalizada• Perdida de conciencia
  34. 34. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA• Síndrome convulsivo
  35. 35. HIPOTESISEl tratamiento con DIAZEPAM, es la mejor opción en un pacientecon crisis convulsiva tónico-clónico generalizada.
  36. 36. OBJETIVOS TERAPEUTICOS1.- Controlar las convulsiones2.- Prevenir el status epilépticus3.- Evitar un daño estructural del cerebro y futuras convulsiones
  37. 37. TRATAMIENTO P
  38. 38. El manejo de las crisis convulsivas debe realizarse lo más tempranamente posible y de manera enérgica y siguiendo una secuencia establecida en cuanto al tipo de medicamentos y tiempo de administraciónSEDENA, SEMAR. Diagnóstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva enniños, 2009.
  39. 39. García S. , Rubio M. , et al. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva enniños. Emergencias 2005.
  40. 40. No cede En 10 minGarcía S. , Rubio M. , et al. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños.Emergencias 2005.
  41. 41. Fármacos empleados en el tratamiento de las crisis convulsivas
  42. 42. DIAZEPAMP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTEBzd larga Las Bzd se unen IV, IO: Se puede • Depresión $0.06 /duración a su receptor en 0,2-0,5mg/kg repetir cada 10 respiratoria 1.17 la subunidad min hasta • HipotensiónIV,IO y R gama 2 y RECTAL: 1 mg/kg • Sedación potencializa la 0,5 mg/kg (10-30 min.)ABS: GI, acción inhibitoria Max: c. 8-12 h en • HipersecreciónCP: 1h. que ejerce el 10 mg/dosis mantenimiento • Emplear siempreBiod: 100% neurotransmisor soluciones líquidasUP: 98%. GABA. Perfusión: para las crisisM: Hígado 0,05-0,2 agudasBuena Incrementan la mg/kg/h • Supositorios mejordistribución, frecuencia de en la fase deacumulación apertura del mantenimientoen tejido canal clórico.adiposoV1/2: 10-20min.EXC: Renal
  43. 43. MIDAZOLAMP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE $1.92 /9.23IV, IO, IM, R Las Bzd se unen IV, IO: Perfusión: Hipotensión.IM: 15min a su receptor 0,15-0,20 0,05-0,5 DepresiónIV: 3 a 5min en la subunidad mg/kg/dosis mg/kg/h respiratoriaBio: 90% gama 2 y Se puede MenosV1/2: 1,8 a potencializa la repetir 2 veces Incrementar a efectos6,4h acción 1mcg/min hemodinámicosVD: 1,3 a 3,1 inhibitoria que IM: cada 15 min si que tiopental oL/kg. ejerce el 0,1-0,3mg/kg no cede FBUP: 97%. neurotransmisoM: p450 r GABA. Rectal:EXC: renal 0,15-0,3Atraviesa la Incrementan la mg/kg/dosisplacenta y frecuencia deleche humana apertura del canal clórico.
  44. 44. FENITOINA P. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTEDifenilhidantoína Bloquea los 15-20 mg/kg 10-20 min. • Arritmia 0.08/IV, IO potenciales de 1mg/Kg/min • Hipotensión $3.54Bio: 95% acción se puede repetir (Monitorizar ECG yCP: 12h provocados por otra MÁX. TA)UP: 90% a 93% la dosis de 5-10 50 mg/min • Dermatitis M: hígado, P450 despolarizaciónmg/kg • ErupcionesV 1/2: 6 a 12h sostenida de las cutáneasEXC: Bilis y vía neuronas. 35mg/kg ó 1g • Nistagmusrenal. • Ataxia Produce Mantenimiento • CoordinaciónBuena alteración de la 4 a 8 mg/kg/día disminuidadistribución conductancia de • Confusión mentalacumula en el Na, K, Ca, y deencéfalo, hígado, NA, acetilcolinamúsculo y tejido y ácido gama-adiposo, aminobutírico.
  45. 45. FENOBARBITAL P. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE $0.51Barbitúrico Se fija al 15-20 mg/kg 10-20 min. • Depresión siIV, IO receptor se puede 2 mg/Kg/min asociado a GABA – BZD repetir otra diazepamUP: 40% a 60% prolongando dosis de Máx. • SedaciónVD: 0,5 L/kg la apertura 10 mg/kg < 100 mg/min. (varios días)Buena de losdistribución canales de Cl, MAX:V1/2: 100h lo que 40mg/kg ó 1gadultos, aumenta lavariable en los inhibición De elecciónniños, y sináptica. inicial enprolongada en neonatosneonatos Bloqueo de la NX=10-20Acción en 12- respuesta mcg/dl24h excitatoria enM: receptoresMicrosomas para elhepáticos glutamato.EXC: 25% sincambios víarenal
  46. 46. Fármaco P FÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE Diazepam +++ +++ +++ +++Midazolam +++ ++ ++ + Fenitoína +++ ++ +++ ++Fenobarbital +++ + ++ +++
  47. 47. FÁRMACO PDiazepam 0,3 mg/kg IV en 2-4 min
  48. 48. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA INDICACIONES DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD PÚBLICA SERVICIO DE EMERGENCIA 1. Diazepam: Aplicar 7mg IV STAT…………… …………. ……………………… N° Nombre del pacienteFecha……………………………………Rp.-Diazepam10mg/2ml ampollas # 1 (UNA)
  49. 49. MANEJO FARMACOLÓGICO DE LASCONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS AGUDAS, INCLUYENDO EL ESTATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS• TIPO DE ESTUDIO: Actualización 2010 de una revisiónCochrane. Año de publicación original 2002. Se analizaroncuatro estudios, con un total de 383 participantes, deentre un mes y 16 años de edad.•OBJETIVO: Evaluar la evidencia comparando la eficacia yseguridad de midazolam, diazepam, lorazepam, en eltratamiento de las crisis convulsivas.
  50. 50. RESULTADOSEN CONVULSIONES TÓNICO CLÓNICAS AGUDAS:• Lorazepam IV es tan efectivo como diazepam IV, pero tienemenos reacciones adversas.•Lorazepam rectal puede ser más efectivo que diazepam rectal.•Midazolam oral controló una mayor cantidad de crisis (29%) encomparación con diazepam rectal.EN CONVULSIONES FEBRILES PROLONGADAS:•Midazolam intranasal es tan efectivo como diazepamintravenoso.
  51. 51. CONCLUSIONES PRÁCTICAS• Lorazepam intravenoso es tan seguro y eficaz comodiazepam intravenoso para el tratamiento de convulsionestónico-clónicas agudas, así como para el estatus epilépticoen niños.• Midazolam oral es el fármaco de elección cuando elacceso intravenoso no está disponible.• Lorazepam intranasal es eficaz en el tratamiento de crisisagudas de etiología infecciosa.
  52. 52. FENITOÍNA VERSUS VALPROATO EN MONOTERAPIA PARA CRISIS PARCIALES Y CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS• TIPO DE ESTUDIO: Revisión de 15 estudios aleatorios,controlados, ciego y doble ciego incluyendo un total de669 adultos y niños tratados con fenitoína o valproatocomo monoterapia.•OBJETIVO: Revisar los efectos de la fenitoína comparadacon el valproato como monoterapia en pacientes con crisisparciales o generalizadas de toda índole.
  53. 53. CONCLUSIONES PRÁCTICAS• Debido a las características de los pacientes, los resultados de lapresente revisión solo se pueden aplicar a crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas.• No se encontró suficiente evidencia que respalde o desapruebe eluso actual de valproato en crisis generalizadas y fenitoína en crisisparciales.• Debido a la gran dificultad que plantea la clasificación de las crisisconvulsivas, se requieren estudios diseñados en función de fármacosespecíficos para crisis convulsivas específicas.
  54. 54. MIDAZOLAM VERSUS DIAZEPAM PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES• TIPO DE ESTUDIO: Meta-análisis de 6 estudioscontrolados, aleatorios o cuasi experimentales, con 774participantes, cinco de los estudios incluyeron solamenteniños, mientras que solo uno incluyó adultos, sin embargo,ninguno mayor de 22 años..•OBJETIVO: Determinar si el midazolam no intravenoso, estan efectivo como el diazepam por cualquier vía, endetener el estatus epiléptico tanto en niños, como enadultos.
  55. 55. RESULTADOS• Midazolam por cualquier vía fue superior a diazepam porcualquier vía, en detener la crisis convulsiva.•Midazolam no IV es tan efectivo como diazepam IV en elcontrol de las crisis.•Midazolam fue administrado más rápidamente que diazepam(diferencia promedio 2.46 minutos) y tuvo el mismo tiempoentre administración y cese de la crisis.EFECTOS ADVERSOS:• Las complicaciones respiratorias que requirieron intervenciónfueron similares, sin importar la vía de administración.
  56. 56. CONCLUSIONES PRÁCTICAS• Los datos publicados apoyan la eficacia y seguridad de las vías nointravenosas de administración de midazolam, comparadas condiazepam administrado por cualquier vía para tratar a los pacientescon crisis convulsivas.• Midazolam posee características que pueden hacerlo la elecciónóptima para el paciente que convulsiona.• Los pacientes adultos prácticamente no estuvieron representadosen estos estudios, por lo que se necesita investigación adicional paraeste grupo.
  57. 57. GRACIAS

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