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Videoconferencia GES Quemados

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Videoconferencia GES Quemados

  1. 1. GES Quemado Grave Manejo inicial Dr. Jorge Villegas Agosto de 2007 [email_address]
  2. 2. Guía Clínica Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007
  3. 3. Servicio de Quemados del HUAP Centro de Referencia Nacional desde 1969 Area de Paciente Crítico* 4 camas de Intensivo. Tres ventiladores 4 cuatro camas de Intermedio 1 Aislamiento Camas básicas 18 1 Aislamiento * Promedio 90 pacientes en UPC al año
  4. 4. Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC [email_address]
  5. 5. 96 41 31 24 2005 86 46 20 20 2004 95 46 42 7 2003 114 51 36 27 2002 110 60 30 20 2201 137 69 39 29 2000 Total QGR QCR QSE Nº de Ingresos por año y por Grupo de Gravedad. Servicio de Quemados HUAP 2003. Profecía auto cumplida
  6. 7. La Red
  7. 8. Quemados Graves. La atención en Red La Brecha
  8. 9. Gran Quemado Diagnóstico de Gravedad Extensión Profundidad Edad <ul><li>Indice de Gravedad </li></ul><ul><ul><li>Grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Crítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida excepcional </li></ul></ul>
  9. 10. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice
  10. 11. Diagnóstico de Gravedad. Factores agravantes Injuria Inhalatoria Quemadura eléctrica de alta tensión Politraumatismo Patología agregada Mayor de 65 años
  11. 12. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad Análisis comparativo [email_address] 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo
  12. 14. El rescate de Quemados graves genera nuevos desafíos Mayor sobrevida Extensión del período en Unidad de Críticos Oportunidad de nuevas complicaciones Selección de Flora Multiresistente Escasez relativa de camas Expresión de la demanda efectiva * * De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de cupo a la Garantía Explícita
  13. 15. <ul><li>Factores condicionantes del Resultado </li></ul><ul><li>Perfil del paciente </li></ul><ul><li>Soporte Físico </li></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><li>Recurso Humano </li></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Protocolo Terapéutico </li></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><li>Organización </li></ul>
  14. 16. Servicio de Quemados del HUAP Proyecto de Mejoramiento de la calidad de la atención Ampliar la capacidad. 8 cupos individuales de intensivo 8 cupos de Intermedio en salas de cuatro camas Mejorar la dotación Espera---- Cuatro meses
  15. 17. Extensión
  16. 18. Extensión 1.70 Metros 1 metro 17.000 cm 2
  17. 19. 10 cms 17 cms 170 cms 2 Extensión
  18. 20. Alta Complejidad
  19. 21. Especialista
  20. 22. Atención Primaria
  21. 23. Hospitalizado
  22. 24. Hospitalizado
  23. 25. ¿Quiénes, qué personas, son los pacientes que se derivan? ¿Cuál es su perfil?
  24. 26. Perfil de los Pacientes Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.
  25. 27. En una perspectiva estratégica ¿Dónde pueden tratarse?
  26. 28. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves <ul><li>Planta Física </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><li>Recurso Humano </li></ul><ul><li>Protocolo Terapéutico </li></ul><ul><li>Organización </li></ul><ul><li>Experticia. Experiencia sistematizada . </li></ul>No es la flecha ………………. Es el indio
  27. 29. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves <ul><li>UPC </li></ul><ul><li>Pabellón Quirúrgico </li></ul><ul><li>Acceso a Piel de Banco </li></ul><ul><li>Experto </li></ul><ul><ul><li>Conocer </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicar </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar </li></ul></ul><ul><ul><li>Organizar </li></ul></ul>
  28. 30. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)
  29. 31. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
  30. 32. Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando? Queratinocitos Homólogos Factores de Crecimiento Mediadores
  31. 33. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  32. 34. Facilitar la Tarea del Queratinocito Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas Evitar la Humedad Reducir la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ
  33. 37. Queratinocito Agotado
  34. 38. Tratamiento local inicial Asear Resecar Proteger de la contaminación Aislar
  35. 39. Tratamiento Quirúrgico de Urgencia [email_address]
  36. 40. Asegurar las Funciones vitales Generar Oportunidad de Tratamiento
  37. 42. Aseo Quirúrgico Asear Retirar tejido Necrótico Proteger de la contaminación
  38. 44. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  39. 45. Aseo Quirúrgico <ul><li>Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables </li></ul><ul><li>Aseo por Arrastre </li></ul><ul><li>Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada </li></ul><ul><li>Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno </li></ul><ul><li>Excluir cejas </li></ul><ul><li>Incluir Cuero Cabelludo </li></ul><ul><li>Secado </li></ul><ul><li>Cambio de campos quirúrgicos </li></ul><ul><li>Aseo por arrastre. Secado </li></ul><ul><li>Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción </li></ul><ul><li>Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares </li></ul><ul><li>Tronco Expuesto </li></ul><ul><li>Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. </li></ul><ul><li>Postura de Drenaje </li></ul>
  40. 48. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  41. 49. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venosos Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía
  42. 54. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas
  43. 56. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor ( f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  44. 58. Desbridamiento en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas
  45. 59. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  46. 61. Protección de la Quemadura de espesor parcial con apósito primario poroso transparente
  47. 62. Tronco espesor parcial. Expuesto
  48. 65. Diagnóstico en Quemados Graves
  49. 66. En Síntesis Es posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico Presuntivo Cantidad de energía Tiempo de Exposición Grosor de la piel Escenario Diagnóstico Inicial En la Primera atención Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico Después del aseo quirúrgico Inicial
  50. 67. Solicitud de Derivación Llamada telefónica y Fax con los antecedentes clínicos al Servicio de Quemados HUAP. Intensivista de turno Si hay cupo ---aceptación y organización del traslado Si no lo hay ---- Informa a la Dirección del HUAP quién busca alternativas y se contacta con solicitante
  51. 68. Espesor Total Escarectomía Precoz
  52. 71. La cubierta cutánea no es el único problema
  53. 72. Tratamiento Local Inicial Determinante en el Resultado Final Proteger el Tejido Viable Evitar la profundización
  54. 73. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento El Queratinocito
  55. 74. 75 % 11 días
  56. 75. 75 % 11 días 75 % 19 días
  57. 76. Cambio en los Indicadores de calidad Sobrevida Resultado Estético Funcional Reintegro Psicosocial
  58. 77. En Síntesis Todo lo que tenga flictenas puede potencialmente epidermizar La profundización es una complicación Eventualmente una Iatrogenia Todo lo profundo se escarectomiza e injerta Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, A y AB, Epidérmico y dérmico Se protege
  59. 78. <ul><li>Aseo de Arrastre </li></ul><ul><ul><li>Agua destilada </li></ul></ul><ul><ul><li>Clorhexidina al 0.2% </li></ul></ul><ul><li>Resección de Flictenas </li></ul><ul><li>Protección con membrana micro porosa </li></ul><ul><li>Aislamiento con apósito absorbente </li></ul><ul><li>Fijación con venda de gasa no elástica </li></ul>Procedimiento
  60. 79. Muchas Gracias por su participación [email_address]

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