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Vi curso trauma y paciente crítico. quemado grave. 2011

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Vi curso trauma y paciente crítico. quemado grave. 2011

  1. 1. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl Las Primeras 72 horas Paciente Quemado Grave
  2. 2. RESULTADOS
  3. 3. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  4. 4. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)
  5. 5. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP.
  6. 6. Primer Premio en su Categoría
  7. 7. El Tratamiento del paciente Quemado Grave es Clínico Quirúrgico (UPC)
  8. 8. <ul><li>Rol del Intensivista </li></ul><ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Manejar Injuria Inhalatoria </li></ul><ul><li>Manejar impacto del SIRS </li></ul><ul><li>Manejar comorbilidad </li></ul><ul><li>Evitar Profundización </li></ul><ul><li>Prevenir Complicaciones </li></ul><ul><li>Tratar complicaciones </li></ul><ul><li>Compensar postoperatorio </li></ul>Manejo Clínico Quirúrgico. UPC <ul><li>Rol del Cirujano. </li></ul><ul><li>Evaluar manejo prehospitalario </li></ul><ul><li>Hacer Diagnóstico Inicial </li></ul><ul><li>Hacer Diagnóstico definitivo </li></ul><ul><li>Formular Pronóstico </li></ul><ul><li>Resolver Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Evitar Profundización </li></ul><ul><li>Prevenir Infección </li></ul><ul><li>Preparar Traslado </li></ul>
  9. 9. Problema de salud AUGE 55. Gran Quemado Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes. Persona con quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12 años. Persona con quemaduras que lesionan las vías respiratorias, o quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo, traumatismo encefalocraneano o shock. Persona con quemaduras profundas y extensas de cara, de manos, pies que potencialmente produzcan secuelas invalidantes (Limiten severamente la función). Escenario actual <ul><li>Ingreso a prestador: </li></ul><ul><li>Dentro de 72 hrs. desde la confirmación diagnóstica. </li></ul>
  10. 10. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>Quemadura
  11. 11. Quemado Grave Indice de Gravedad. Garcés. Artigas Leves Moderados Graves Críticos “ Letal”. Mortalidad -- -- 30% 75% 99% 17% 36% 80% ...60% Sobrevida excepcional Indicador de Pronóstico relativo y Grado de complejidad Nivel de Atención Cantidad Calidad y Complejidad de recursos
  12. 12. Quemadura Compromiso de la calidad de vida <ul><li>Factores condicionantes </li></ul><ul><li>Localización </li></ul><ul><li>Extensión </li></ul><ul><li>Profundidad </li></ul>
  13. 13. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
  14. 14. Contexto Cambios en la sobrevida. ( Heimbach DM) Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos
  15. 15. Diagnóstico Pronóstico Secuencia de Procesos Resultado Intervención Desencadenar una cadena de Procesos
  16. 16. Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores Resultado Resultado Resultado
  17. 17. Cuántos son? ¿Quienes son estos pacientes? ¿Cuál es su perfil? <ul><ul><li>Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Capacidades de autodefensa </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Capacidades de autorregulación </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Patologías </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Compensadas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Descompensadas </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  18. 18. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009 Nuestro n
  19. 19. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años 25 % Mayores de 65 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 21 % Lesión Auto inferida Obscurecimiento de conciencia 37%
  20. 20. Obscurecimiento de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar
  21. 21. ¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia? <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
  22. 22. Distribución Geográfica 91%
  23. 23. Atención Prehospitalaria <ul><li>Escenario </li></ul><ul><li>Agente </li></ul><ul><li>Mecanismo </li></ul><ul><li>Cantidad de energía </li></ul><ul><li>Tiempo de exposición </li></ul><ul><li>Materiales en combustión </li></ul><ul><li>Humo </li></ul><ul><li>Partículas </li></ul><ul><li>Químicos </li></ul>
  24. 24. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
  25. 25. ¿Quemadura respiratoria? <ul><li>Calor. </li></ul><ul><li>Gases. </li></ul><ul><li>Partículas. </li></ul>Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡ Compromiso de conciencia previo! Autoagresión. Injuria Inhalatoria
  26. 26. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?
  27. 27. Intubación de emergencia. Tubo pequeño Posible intubación Traumática Aumento de la infección Posible lesión de vía aérea Limitación para Broncoscoscopía Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  28. 28. Problemas en el Diagnóstico <ul><li>Sobre diagnóstico </li></ul><ul><li>Quemaduras de cara por Líquido caliente </li></ul><ul><li>Quemaduras de cara por arco voltaico </li></ul><ul><li>Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas </li></ul>¿Qué tipo de energía? ¿Qué cantidad? ¿Por cuánto tiempo?
  29. 30. Problemas en el Tratamiento Aporte de Volumen. Dificultad para calcular aporte. Mayor aporte en INIH el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH. Riesgo de la reanimación excesiva. > Edema
  30. 31. Aporte de la Broncoscopía. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Seguimiento </li></ul><ul><li>Manejo de moldes de secreción </li></ul><ul><li>Manejo de Atelectasias </li></ul><ul><li>Proceso de extubación </li></ul><ul><li>Competencia Glótica </li></ul>
  31. 33. <ul><li>Extubación </li></ul><ul><ul><li>Competencia Glótica </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflujo </li></ul></ul>
  32. 34. Herramientas complementarias Optica de 30º Videolaringoscopía
  33. 36. ¿Hay novedades en reanimación? <ul><li>Fórmulas siguen siendo base de referencia. </li></ul><ul><li>Mayor volumen en </li></ul><ul><li>Injuria Inhalatoria </li></ul><ul><li>Lesión por Alto Voltaje. </li></ul><ul><li>Monitoreo es imperativo </li></ul><ul><ul><li>Diuresis </li></ul></ul><ul><ul><li>PAM </li></ul></ul><ul><li>Complejidad proporcional a la complejidad del paciente </li></ul>Decisiones fundadas en la Clínica
  34. 37. Sepsis Riesgo Emergente Edema por exceso de aporte Falla de Perfusión Profundización Infección
  35. 38. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas <ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul><ul><li>Resolver las Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul><ul><li>Definir el Nivel de Atención </li></ul><ul><li>Preparar el traslado </li></ul>
  36. 39. Tratamiento local inicial ¿Se rompen o no la Flictenas?
  37. 40. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  38. 41. Aseo Quirúrgico <ul><li>Prequirúrgico </li></ul><ul><li>Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables </li></ul><ul><li>Aseo por Arrastre </li></ul><ul><li>Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada </li></ul><ul><li>Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno </li></ul><ul><li>Excluir cejas </li></ul><ul><li>Incluir Cuero Cabelludo </li></ul><ul><li>Secado </li></ul>
  39. 45. Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secado Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares Tronco Expuesto Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje Aseo Quirúrgico
  40. 46. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
  41. 48. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final Resultado Resultado Resultado
  42. 49. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul><ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul>Lesiones compresivas
  43. 50. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  44. 51. <ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento . </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
  45. 54. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
  46. 55. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  47. 56. Descompresión de tórax y abdomen Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada
  48. 58. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
  49. 59. <ul><li>Accidente del trabajo </li></ul><ul><li>Conexión Ilegal </li></ul><ul><li>Robo de cables </li></ul>Epidemiología
  50. 61. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  51. 63. = Intensidad 2 x Resistencia x Tiempo Calor Efecto Joule
  52. 64. NERVIO VASOS SANGUINEOS MUSCULO GRASA TENDON HUESO Resistencia 1.000 1.500 5.000 900.000 Resistencia al paso de corriente eléctrica PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa 5.000 2.500 1.000 1.000.000
  53. 65. Magnitud de la Lesión Voltaje Amperaje Resistencia Tiempo de contacto Trayectoria Tipo de corriente
  54. 66. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
  55. 68. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
  56. 69. Sindrome Compartimental. Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!
  57. 71. Patogenia Compleja <ul><li>Quemadura Directa </li></ul><ul><li>Resistencia ósea. </li></ul><ul><ul><li>Lesión Muscular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquemia por compresión </li></ul></ul></ul><ul><li>Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo </li></ul><ul><li>Isquemia secundaria a inflamación. </li></ul><ul><li>Isquemia secundaria a Infección </li></ul>Quemaduras por electricidad de alto voltaje
  58. 72. Quemaduras por electricidad de alto voltaje Patogenia <ul><li>Falla Renal. </li></ul><ul><ul><li>Necrosis Muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabdomiolisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioglobinuria </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño Renal </li></ul></ul><ul><li>IRA </li></ul>Monitoreo de CK Hombres : 38 – 174 U/I Mujeres : 96 – 140 U/l.
  59. 73. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Grupos de gravedad comparados Sobrevida excepcional Crítico Grave Moderado Leve Grupos de gravedad Eléctricas Otras causas 0% 25% 50% 75% 100 %
  60. 74. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100 % MORTALIDAD Q. Eléctricas Otras causas
  61. 75. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  62. 76. “ Trauma Térmico” Golpe de Calor “ Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida ” <ul><li>Respuesta Sistémica </li></ul><ul><li>Respuesta Inflamatoria Sistémica </li></ul><ul><li>Disfunción de órganos </li></ul><ul><li>FOM </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul>Un tema emergente
  63. 77. “ Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida ” Temperatura corporal sobre los 40º Exposición a temperaturas elevadas por tiempo prolongado <ul><li>Alteraciones SNC </li></ul><ul><li>Encefalopatía </li></ul><ul><li>Falla en la termorregulación </li></ul><ul><li>Falla en la termorregulación </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Falla renal aguda, </li></ul><ul><li>Coagulación intravascular diseminada </li></ul><ul><li>Rabdomiolisis </li></ul><ul><li>Síndrome de distress respiratorio </li></ul><ul><li>Alteraciones hidroelectrolítico Y AB </li></ul><ul><li>FOM </li></ul>Golpe de Calor <ul><li>Alto Riesgo </li></ul><ul><li>Niños </li></ul><ul><li>Ancianos </li></ul><ul><li>Enfermedades debilitantes </li></ul>
  64. 78. Manejo local. Evolución e impacto en Tratamiento de Quemaduras.
  65. 79. Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos
  66. 80. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación Barrera activa
  67. 81. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico? Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión .
  68. 82. ¿ Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave? Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  69. 83. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  70. 87. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable
  71. 88. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
  72. 90. Queratinocito Agotado
  73. 91. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  74. 92. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  75. 93. ¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Falla de perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad Mórbida </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul>
  76. 95. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  77. 96. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  78. 100. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  79. 103. Escarectomía Precoz - cubierta Inmediata Antes de las 72 horas <ul><li>Indicaciones precisas </li></ul><ul><li>Equipo clínico quirúrgico afiatado </li></ul><ul><li>Enfermería entrenada </li></ul><ul><li>Soporte adecuado </li></ul><ul><ul><li>Laboratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagenología </li></ul></ul><ul><ul><li>Banco de Sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Coberturas temporales </li></ul></ul><ul><li>Acceso a Interconsultores </li></ul>
  80. 104. Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
  81. 105. ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
  82. 106. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia Soporte de las Funciones Vitales <ul><li>Reparación de la Cubierta Cutánea </li></ul><ul><li>Tratamiento de Urgencia </li></ul><ul><li>Aseo Quirúrgico. Descompresión </li></ul><ul><li>Escarectomía </li></ul><ul><li>Cubierta Temporal </li></ul><ul><li>Cubierta Definitiva </li></ul>
  83. 107. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿ Cuáles son las complicaciones médicas?
  84. 108. <ul><ul><li>Politransfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul>¿ Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía? <ul><li>Sobrecarga de volumen </li></ul><ul><ul><li>Desadaptación al VM </li></ul></ul><ul><li>¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico? </li></ul>
  85. 109. ¿Cuales son los Tiempos de Hospitalización en pacientes Quemados Graves ? 30 30 30 51 a 90 Sobrevida excepcional 15 15 15 45 a 50 Críticos 15 10 5 a 10 35 días Graves Sala Intermedio Intensivo Hospitalización Clasificación
  86. 110. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
  87. 112. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  88. 113. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
  89. 114. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total <ul><li>¿Cuáles son los criterios para la Indicación en paciente crítico? </li></ul><ul><li>Factores. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul></ul>
  90. 115. ¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomórficos. </li></ul><ul><ul><li>Factores excluyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EPOC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  91. 117. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  92. 118. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?
  93. 119. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  94. 120. Escarectomía Indicación
  95. 121. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  96. 122. 75 % AB
  97. 127. Manejo Quirúrgico. Condición Particular <ul><li>Pueden ser causa de nuevas complicaciones </li></ul><ul><li>Esto no se resuelve en un solo evento. </li></ul><ul><li>Las intervenciones Quirúrgicas pueden mejorar progresivamente la condición del paciente </li></ul>Intensivista - Anestesiólogos - Cirujanos
  98. 128. <ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo de la Intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Período de Evolución </li></ul></ul><ul><li>Factores </li></ul><ul><ul><li>Extensión de la Quemadura </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión a intervenir </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidades de monitorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación Mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología asociada </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de FOM </li></ul></ul><ul><ul><li>Indice de masa Corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición: Prono, Supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad. Mayor de 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo operatorio </li></ul></ul>
  99. 129. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
  100. 130. 4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Críticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugías Clasificación Número de Cirugías en Quemado Grave 1 1 2 Baja 1 1 3 Mediana 2 1 - 2 4 Alta Complejidad Arsenalera Anestesista Cirujanos Clasificación de Cirugías Equipo Quirúrgico en Quemado Grave
  101. 131. Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Desplazamos la frontera de la sobrevida.
  102. 132. ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Organización </li></ul></ul>
  103. 133. Muchas gracias por su invitación

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