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Rol del cirujano trauma térmico 72 horas.slideshare

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Versión para Slideshare de Conferencia preparada para La Sesión de Trauma del Congreso de Cirujanos. Pucón 2010. Resume las actividades necesarias de ejecurar en el período anterior a derivar a un Centro con capacidad de Resolución.

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Rol del cirujano trauma térmico 72 horas.slideshare

  1. 1. Dr. Jorge Villegas Jefe de Servicio de Quemados HUAP Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico Rol del cirujano en el Trauma Térmico. Primeras 72 horas
  2. 2. ¿Por qué Trauma Térmico y no Quemaduras? Quemaduras “ Lesión producida por energía calórica”
  3. 3. “ Trauma Térmico” “ Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida ” <ul><li>Respuesta Sistémica </li></ul><ul><li>Respuesta Inflamatoria Sistémica </li></ul><ul><li>Disfunción de órganos </li></ul><ul><li>FOM </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul>Un tema emergente
  4. 4. “ Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida ” Temperatura corporal sobre los 40º Exposición a temperaturas elevadas por tiempo prolongado <ul><li>Alteraciones SNC </li></ul><ul><li>Encefalopatía </li></ul><ul><li>Falla en la termorregulación </li></ul><ul><li>Falla en la termorregulación </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Falla renal aguda, </li></ul><ul><li>Coagulación intravascular diseminada </li></ul><ul><li>Rabdomiolisis </li></ul><ul><li>Síndrome de distress respiratorio </li></ul><ul><li>Alteraciones hidroelectrolítico Y AB </li></ul><ul><li>FOM </li></ul>Golpe de Calor <ul><li>Alto Riesgo </li></ul><ul><li>Niños </li></ul><ul><li>Ancianos </li></ul><ul><li>Enfermedades debilitantes </li></ul>
  5. 5. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>Quemadura
  6. 6. Contexto Cambios en la sobrevida. ( Heimbach DM) Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos
  7. 7. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  8. 8. RESULTADOS
  9. 9. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)
  10. 10. Problema de salud AUGE 55. Gran Quemado Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes. Persona con quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12 años. Persona con quemaduras que lesionan las vías respiratorias, o quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo, traumatismo encefalocraneano o shock. Persona con quemaduras profundas y extensas de cara, de manos, pies que potencialmente produzcan secuelas invalidantes (Limiten severamente la función). Escenario actual <ul><li>Ingreso a prestador: </li></ul><ul><li>Dentro de 72 hrs. desde la confirmación diagnóstica. </li></ul>
  11. 11. Primeras 72 Horas. Manejo Clínico Quirúrgico. UPC <ul><li>Rol del Cirujano. </li></ul><ul><li>Evaluar manejo prehospitalario </li></ul><ul><li>Hacer Diagnóstico Inicial </li></ul><ul><li>Hacer Diagnóstico definitivo </li></ul><ul><li>Formular Pronóstico </li></ul><ul><li>Resolver Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Evitar Profundización </li></ul><ul><li>Prevenir Infección </li></ul><ul><li>Preparar Traslado </li></ul>Rol del Intensivista Reanimar Manejar Injuria Inhalatoria Manejar impacto del SIRS Evitar Profundización Prevenir Complicaciones Compensar postoperatorio
  12. 12. Diagnóstico Pronóstico Secuencia de Procesos Resultado Intervención Desencadenar una cadena de Procesos
  13. 13. Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores Resultado Resultado Resultado
  14. 14. ¿Cuántos son? ¿Quienes son estos pacientes? ¿Cuál es su perfil? <ul><ul><li>Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidades de autodefensa </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidades de autorregulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Patologías </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descompensadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compensadas </li></ul></ul></ul>
  15. 15. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009 Nuestro n
  16. 16. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años 25 % Mayores de 65 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 15 % Lesión Auto inferida Obscurecimiento de conciencia 37%
  17. 17. Obscurecimiento de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar
  18. 18. ¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia? <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
  19. 19. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
  20. 20. Distribución Geográfica 91%
  21. 21. Atención Prehospitalaria <ul><li>Escenario </li></ul><ul><li>Agente </li></ul><ul><li>Mecanismo </li></ul><ul><li>Cantidad de energía </li></ul><ul><li>Tiempo de exposición </li></ul><ul><li>Materiales en combustión </li></ul><ul><li>Humo </li></ul><ul><li>Partículas </li></ul><ul><li>Químicos </li></ul>
  22. 22. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
  23. 23. ¿Quemadura respiratoria? <ul><li>Calor. </li></ul><ul><li>Gases. </li></ul><ul><li>Partículas. </li></ul>Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡ Compromiso de conciencia previo! Autoagresión. Injuria Inhalatoria
  24. 24. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?
  25. 25. Intubación de emergencia. Tubo pequeño Posible intubación Traumática Aumento de la infección Posible lesión de vía aérea Limitación para Broncoscoscopía Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  26. 26. Problemas en el Diagnóstico <ul><li>Sobre diagnóstico </li></ul><ul><li>Quemaduras de cara por Líquido caliente </li></ul><ul><li>Quemaduras de cara por arco voltaico </li></ul><ul><li>Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas </li></ul>
  27. 27. Problemas en el Tratamiento Aporte de Volumen. Dificultad para calcular aporte. Mayor aporte en INIH el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH. Riesgo de la reanimación excesiva.
  28. 28. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
  29. 29. Aporte de la Broncoscopía. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Seguimiento </li></ul><ul><li>Manejo de moldes de secreción </li></ul><ul><li>Manejo de Atelectasias </li></ul><ul><li>Proceso de extubación </li></ul><ul><li>Competencia Glótica </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Extubación </li></ul><ul><ul><li>Competencia Glótica </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflujo </li></ul></ul>
  31. 31. Herramientas complementarias Videolaringoscopía Optica de 30º
  32. 32. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas <ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul><ul><li>Resolver las Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul><ul><li>Definir el Nivel de Atención </li></ul><ul><li>Preparar el traslado </li></ul>
  33. 33. Tratamiento local inicial
  34. 34. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  35. 35. Aseo Quirúrgico <ul><li>Prequirúrgico </li></ul><ul><li>Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables </li></ul><ul><li>Aseo por Arrastre </li></ul><ul><li>Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada </li></ul><ul><li>Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno </li></ul><ul><li>Excluir cejas </li></ul><ul><li>Incluir Cuero Cabelludo </li></ul><ul><li>Secado </li></ul>
  36. 39. Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secado Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares Tronco Expuesto Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje Aseo Quirúrgico
  37. 41. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
  38. 42. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final Resultado Resultado Resultado
  39. 43. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul><ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul>Lesiones compresivas
  40. 44. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  41. 45. <ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento . </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
  42. 48. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
  43. 49. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  44. 50. Descompresión de tórax y abdomen Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada
  45. 54. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
  46. 56. <ul><li>Accidente del trabajo </li></ul><ul><li>Conexión Ilegal </li></ul><ul><li>Robo de cables </li></ul>Epidemiología
  47. 57. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  48. 58. = Intensidad 2 x Resistencia x Tiempo Calor Efecto Joule
  49. 59. Magnitud de la Lesión Voltaje Amperaje Resistencia Tiempo de contacto Trayectoria Tipo de corriente
  50. 60. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
  51. 62. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
  52. 63. Sindrome Compartimental. Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!
  53. 65. Patogenia Compleja <ul><li>Quemadura Directa </li></ul><ul><li>Resistencia ósea. </li></ul><ul><ul><li>Lesión Muscular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquemia por compresión </li></ul></ul></ul><ul><li>Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo </li></ul><ul><li>Isquemia secundaria a inflamación. </li></ul><ul><li>Isquemia secundaria a Infección </li></ul>Quemaduras por electricidad de alto voltaje
  54. 66. Quemaduras por electricidad de alto voltaje Patogenia <ul><li>Falla Renal. </li></ul><ul><ul><li>Necrosis Muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabdomiolisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioglobinuria </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño Renal </li></ul></ul><ul><li>IRA </li></ul>Monitoreo de CK Hombres : 38 – 174 U/I Mujeres : 96 – 140 U/l.
  55. 67. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Grupos de gravedad comparados Sobrevida excepcional Crítico Grave Moderado Leve Grupos de gravedad Eléctricas Otras causas 0% 25% 50% 75% 100 %
  56. 68. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100 % MORTALIDAD Q. Eléctricas Otras causas
  57. 69. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  58. 70. Evitar complicaciones Quirúrgicas Evitar la Profundización de quemaduras de espesor parcial
  59. 71. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico ? Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  60. 72. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales . Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
  61. 73. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  62. 74. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  63. 78. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable
  64. 79. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  65. 80. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  66. 81. ¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Falla de perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad Mórbida </li></ul></ul>
  67. 82. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  68. 83. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  69. 84. Escarectomía Precoz - cubierta Inmediata Antes de las 72 horas <ul><li>Indicaciones precisas </li></ul><ul><li>Equipo clínico quirúrgico afiatado </li></ul><ul><li>Enfermería entrenada </li></ul><ul><li>Soporte adecuado </li></ul><ul><ul><li>Laboratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagenología </li></ul></ul><ul><ul><li>Banco de Sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Coberturas temporales </li></ul></ul><ul><li>Acceso a Interconsultores </li></ul>
  70. 85. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  71. 88. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP. El resultado de la Inversión
  72. 89. Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experiencia Dr. Jorge Villegas www.cirugiaplasticayquemados.cl

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