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Quemaduras.Respondiendo Preguntas.Curso Baires Dic. 2008

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Conferencia para el Curso de quemaduras para expertos convocado por el Dr. Fortunato Benaim, realizado en la Academia Argentina de Medicina . Diciembre de 2008.
La Conferencia resume mi experiencia y sirve de base para un diálogo de expertos que se realiza a continuación.

Quemaduras.Respondiendo Preguntas.Curso Baires Dic. 2008

  1. 1. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital de Urgencias Asistencia Pública SANTIAGO. Chile [email_address] "Actualización en el Tratamiento Quirúrgico de las Quemaduras Graves"
  2. 2. Nuestra Práctica está determinada por las condiciones en que la Ejercemos
  3. 3. Ingreso y Gasto Per Capita en Salud          Fuente: WHO en US$ PPP 2004 G a s t o S a l u d USA Suiza Japon Singapur España Ingreso Per Capita Chile Perú Brasil Mexico Canadá Francia Israel Argentina
  4. 5. <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Organización </li></ul></ul>¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
  5. 6. Tratamiento Quirúrgico Operador Dependiente Curvas de Aprendizaje Información Indicación Ejecución No es la Flecha sino el indio
  6. 7. 1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Quirúrgico Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
  7. 8. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?
  8. 9. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n
  9. 10. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
  10. 11. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
  11. 12. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  12. 13. RESULTADOS
  13. 14. ¿Racionalización o Racionamiento? ¿Cómo hacer en condiciones de Recursos Limitados? Priorizar Lo distinto del Plan AUGE. Garantía Exigible por Ley Guía Clínica Evaluación de Resultados Estándares de calidad
  14. 15. Impacto del AUGE en Grandes Quemados . Servicio de Quemados del HUAP Centro de derivación Nacional para Grandes Quemados A cceso U niversal G arantía E xplícita
  15. 16. ¿Por qué Gran Quemado en el AUGE? Estudios de Carga de Enfermedad <ul><li>Años de vida perdidos por muertes evitables. </li></ul><ul><li>Años de vida saludable perdidos por discapacidad </li></ul>
  16. 17. ¿ Para qué AUGE en Grandes Quemados? <ul><li>Acceso </li></ul><ul><li>Oportunidad </li></ul><ul><li>Calidad </li></ul><ul><li>Protección Financiera </li></ul>
  17. 18. “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” 1968 --- 2008 Evaluación de Resultados. Estándares de calidad
  18. 19. Tratamiento Quirúrgico
  19. 20. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida
  20. 21. Cuando el Impacto sistémico pone en riesgo la vida Criterio Clínico. Aplicación Convencional. Niños sobre el 10% SCQ Adultos Sobre el 20% de SCQ ¿Cuándo hablamos de Quemado Grave?
  21. 22. Guía Clínica Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº 55 2007
  22. 23. Gravedad Extensión Profundidad Edad Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
  23. 24. Factores agravantes <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
  24. 25. El factor compromiso de conciencia <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
  25. 26. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice
  26. 27. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Soporte de las Funciones Vitales <ul><li>Reparación de la Cubierta Cutánea </li></ul><ul><li>Tratamiento de Urgencia </li></ul><ul><li>Aseo Quirúrgico. Descompresión </li></ul><ul><li>Escarectomía </li></ul><ul><li>Cubierta Temporal </li></ul><ul><li>Cubierta Definitiva </li></ul>Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia
  27. 28. La magnitud del problema. 2007- 2008 150 pacientes al año 6000 días cama crítica 1500 intervenciones
  28. 29. <ul><li>El Perfil de los pacientes </li></ul>Los tres grupos clásicos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público
  29. 30. Perfil de los Pacientes Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.
  30. 31. Esquema básico de evolución 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS Complicaciones médicas Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía
  31. 32. <ul><li>Complicaciones derivadas de la cirugía </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul><ul><ul><li>Politransfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><li>Complicaciones Derivadas del acto anestésico. </li></ul><ul><ul><li>Sobrecarga de volumen </li></ul></ul><ul><ul><li>Desadaptación al VM </li></ul></ul>
  32. 33. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación
  33. 34. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas <ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul><ul><li>Resolver las Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul><ul><li>Preparar el traslado </li></ul>
  34. 35. Tratamiento local inicial
  35. 37. Aseo Quirúrgico Asear Retirar tejido Necrótico Proteger de la contaminación
  36. 39. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  37. 40. Aseo Quirúrgico <ul><li>Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables </li></ul><ul><li>Aseo por Arrastre </li></ul><ul><li>Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada </li></ul><ul><li>Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno </li></ul><ul><li>Excluir cejas </li></ul><ul><li>Incluir Cuero Cabelludo </li></ul><ul><li>Secado </li></ul><ul><li>Cambio de campos quirúrgicos </li></ul><ul><li>Aseo por arrastre. Secado </li></ul><ul><li>Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción </li></ul><ul><li>Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares </li></ul><ul><li>Tronco Expuesto </li></ul><ul><li>Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. </li></ul><ul><li>Postura de Drenaje </li></ul>
  38. 43. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  39. 44. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Retracción de la piel quemada Aumento de volumen por inflamación y edema <ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul>
  40. 45. <ul><li>Indicación. Descomprimir </li></ul><ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento. </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas
  41. 46. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía
  42. 49. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas
  43. 50. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  44. 52. Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas
  45. 53. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  46. 55. Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente
  47. 56. Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial. Expuesto
  48. 59. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico
  49. 60. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
  50. 61. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
  51. 63. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  52. 64. Facilitar la Tarea del Queratinocito Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  53. 65. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  54. 66. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
  55. 67. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
  56. 68. Cubierta porosa
  57. 70. Queratinocito Agotado
  58. 71. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  59. 72. Espesor Parcial
  60. 73. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  61. 74. 75 % 11 días 75 % 19 días
  62. 78. Espesor Total
  63. 79. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  64. 81. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  65. 82. Escarectomía
  66. 83. De esperar la caída espontánea de la escara A la Escarectomía Precoz
  67. 84. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  68. 85. Escarectomía precoz. Cubierta inmediata <ul><li>Escarectomía anticipando </li></ul><ul><ul><li>Falla de coagulación debido al SRIS </li></ul></ul><ul><ul><li>La invasión microbiana </li></ul></ul><ul><ul><li>El deterioro sistémico del paciente </li></ul></ul>
  69. 86. Escarectomía precoz Oportunidad Pasado el cuarto día ya es tardía Paciente Estabilizado
  70. 87. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
  71. 88. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado….. </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><ul><li>Circulación de productos de la necrosis. </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>Mayor deterioro sistémico
  72. 89. Escarectomía Precoz Ejercicio de Planificación Estratégica Estable hemodinámicamente Fallas de coagulación corregidas. TODO LO POSIBLE
  73. 90. La única certeza. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Comité de Etica Escarectomía Precoz Cuando no se logra corregir Controversia Postergar -- Intervenir Alto riesgo. Gran Incertidumbre. Opciones. <ul><li>Declarar fuera de alcance terapéutico . </li></ul>
  74. 91. Planificación Estratégica <ul><li>Mejorar factores de coagulación </li></ul><ul><li>No Transfundir Glóbulos Rojos Anticipadamente . </li></ul><ul><li>Disponer de Reserva en el Banco de Sangre tanto para la intervención como para compensar sangrados post operatorios </li></ul>Escarectomía Precoz
  75. 92. Paciente anciano Paciente Obeso Paciente Diabético Paciente Hipertenso Falla de coagulación Debilidad en la Perfusión del Celular Escarectomía hasta Fascia Excepto cara Escarectomía Precoz
  76. 94. Paciente Joven Paciente mesomórfico Sin Patología Agregada Coagulación compensada Buena Perfusión del Celular Escarectomía Tangencial Escarectomía Precoz
  77. 96. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Definir tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
  78. 97. Desafío Anestésico <ul><li>Mantener la estabilidad hemodinámica y la perfusión tisular sin sobrecargar de volumen en pacientes de extrema labilidad. </li></ul><ul><li>Conseguir concluir la intervención sin hipotensión para evitar el sangrado de rebote en el post operatorio </li></ul>Escarectomía Precoz
  79. 98. Tratamiento Clínico Quirúrgico Complejidad Criterios Requerimientos
  80. 99. Manejo Quirúrgico. Condición Particular <ul><li>Esto no se resuelve en un solo evento. </li></ul><ul><li>Las intervenciones Quirúrgicas pueden mejorar progresivamente la condición del paciente </li></ul><ul><li>Pueden ser causa de nuevas complicaciones </li></ul>Intensivista - Anestesiólogos - Cirujanos
  81. 100. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará mejor o peor? Decisión Conjunta Planificación estratégica Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Diseño de camino Crítico
  82. 101. <ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo de la Intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Período de Evolución </li></ul></ul><ul><li>Factores </li></ul><ul><ul><li>Extensión de la Quemadura </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión de la intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidades de monitorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación Mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología asociada </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de FOM </li></ul></ul><ul><ul><li>Indice de masa Corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición: Prono, Supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor de 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo operatorio </li></ul></ul>
  83. 102. <ul><li>Alta Complejidad </li></ul><ul><li>Paciente de UTI o Intermedio con monitorización estricta. </li></ul><ul><li>VM con o sin injuria inhalatoria. </li></ul><ul><li>Falla de órgano o sistema. </li></ul><ul><li>SCQ > 20%. </li></ul><ul><li>IMC > 40. </li></ul><ul><li>Escarectomía y/o injerto > 15%. </li></ul><ul><li>Paciente en Prono. </li></ul><ul><li>Dos Equipos Quirúrgicos </li></ul>
  84. 103. <ul><li>Cirugía de Mediana Complejidad </li></ul><ul><li>Paciente de UTI o Intermedio. </li></ul><ul><li>En VM con o sin injuria inhalatoria. </li></ul><ul><li>IMC entre 30 y 40. </li></ul><ul><li>SCQ entre 11 y 20%. </li></ul><ul><li>Escarectomía y/o injerto entre 11 y 15%. </li></ul><ul><li>Tres cirujanos </li></ul>
  85. 104. <ul><li>Cirugía de Baja complejidad </li></ul><ul><li>Pacientes que no requieren monitorización estricta. </li></ul><ul><li>IMC < a 30. </li></ul><ul><li>SCQ menor al 10%. </li></ul><ul><li>En estos casos basta con dos cirujanos </li></ul>
  86. 105. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  87. 106. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total <ul><li>Indicaciones En paciente crítico </li></ul><ul><li>Factores. </li></ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul>
  88. 107. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos. Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.
  89. 108. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  90. 109. Reparación
  91. 110. Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido granulante. </li></ul><ul><li>Buena perfusión </li></ul><ul><li>Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. </li></ul><ul><li>No es necesario cultivo negativo. </li></ul><ul><li>El injerto es parte del tratamiento de la infección local. </li></ul>Condiciones para injertar
  92. 112. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida
  93. 113. Cobertura Inmediata Definitiva Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia
  94. 115. Injerto Expandido 7 meses
  95. 116. Cubierta Temporal. Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante Grandes extensiones. Infección Lecho receptor dudoso Hemostasia dudosa Paciente inestable
  96. 117. Cobertura Temporal Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Porcina Irradiada Criopreservada
  97. 118. ¿Para Que Cubierta Temporal? <ul><li>Cerrar la puerta de entrada </li></ul><ul><li>Reducir las pérdidas </li></ul><ul><li>Limitar la hipotermia. </li></ul><ul><li>Preparación de lecho receptor </li></ul><ul><li>Proteger queratinocitos viables </li></ul>
  98. 119. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
  99. 120. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
  100. 121. Reducir el Area a injertar
  101. 122. Preservar la Dermis
  102. 123. 90% Inmersión Escarectomía Tangencial. Homoinjertos Donante solidario Epidermización espontánea mayor que la esperada. Reducción del área a injertar
  103. 124. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
  104. 126. Escarectomía Heteroinjerto
  105. 128. 48 Hs. 48 Días
  106. 129. 1984. 90%
  107. 130. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  108. 131. Cobertura temporal
  109. 132. Homoinjerto Autoinjertos Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
  110. 133. Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  111. 135. 4 meses 4 días
  112. 136. Zonas Donantes El valor del Cuero Cabelludo
  113. 137. Alternativa.. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
  114. 138. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
  115. 139. Alternativa. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad
  116. 140. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  117. 141. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
  118. 142. Intensivo 8 aislamientos Intermedio 8 camas Nuevo Servicio de Quemados HUAP
  119. 143. Aislamiento Presión Positiva Climatización Mejoría de la dotación Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
  120. 144. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
  121. 145. Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Desplazamos la frontera de la sobrevida.
  122. 146. Nuestros Objetivos <ul><li>Mejorar la Sobrevida </li></ul><ul><li>Optimizar la Calidad de los resultados Estético - Funcionales </li></ul>
  123. 147. Fuego 50% Injuria Inhalatoria
  124. 148. Cubierta Temporal en cara Cuero Cabelludo como zona donante para el Cuerpo
  125. 149. Resultado Inmediato Alejado
  126. 150. 10 años mas tarde
  127. 151. Fuego 40%. Enero de 2001
  128. 154. 4º día 3 meses
  129. 159. Uso de Colgajos
  130. 160. 7º día 8º día 30º día
  131. 162. Quemado por Alta Tensión Caída de altura
  132. 163. Una lesión adicional Quemadura eléctrica por alta tensión en pared abdominal Quemadura eléctrica de Intestino delgado
  133. 164. Abdomen abierto por Quemadura eléctrica de alta tensión
  134. 165. Intervención urgente
  135. 166. Quemadura eléctrica por alta tensión Intestino delgado
  136. 167. Resección. Anastomosis.
  137. 168. Resección de necrosis de la pared
  138. 170. Quemadura eléctrica de vejiga. Cierre directo.
  139. 172. Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutánea Alternativa combinada. Agresiva - Conservadora Proteger. Observar
  140. 188. El aporte de la nueva Tecnología
  141. 189. ¿Cuando Sustitutos dérmicos? No tienen indicación en lesiones infectadas Pueden jugar un rol en secuelas
  142. 191. ¿Cuándo aspiración continua? ¿Presión Negativa (sub atmosférica)? ¿ V.A.C.® ?
  143. 192. Herramienta complementaria Casos seleccionados Indicación de Tratamiento conservador
  144. 196. Análisis de costo efectividad
  145. 197. Muchas Gracias por su atención [email_address]

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