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Quemaduras. reparación. etapa aguda. venezuela

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Conferencia preparada para el IX Congreso Venezolano de Quemaduras

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Quemaduras. reparación. etapa aguda. venezuela

  1. 1. Manejo Quirúrgico de la etapa aguda. Dr. Jorge Villegas Jefe de Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública Centro de Referencia Nacional IX CONGRESO VENEZOLANO de QUEMADURAS
  2. 2. Manejo Quirúrgico de la etapa aguda. Urgencias Quirúrgicas en quemado grave. Descompresión. Extremidades, Abdomen, Tórax. Descompresión en quemaduras por alto voltaje. Escarectomía. Oportunidad Indicación. Cobertura temporal Cobertura definitiva.
  3. 3. <ul><li>Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Descompresión </li></ul></ul><ul><li>Protección de queratinocitos viables </li></ul><ul><li>Escarectomía Precoz </li></ul><ul><ul><li>Tangencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Total </li></ul></ul><ul><li>Cobertura Inmediata </li></ul><ul><ul><li>Temporal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sustitutos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Biológicos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sintéticos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Definitiva </li></ul></ul>Manejo Quirúrgico de la etapa aguda.
  4. 4. Aseo Quirúrgico Asear Retirar tejido Necrótico Proteger de la contaminación
  5. 8. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Descompresión <ul><li>Sindromes de compartimento en Extremidades </li></ul><ul><li>Sindrome de compartimento Abdominal </li></ul><ul><li>Quemaduras por Alto Voltaje. </li></ul>
  6. 13. Manejo Quirúrgico de la Quemadura Epidérmica Manejo Quirúrgico de la Quemadura Dérmica Superficial Protección del Queratinocito
  7. 14. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación Barrera activa
  8. 15. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico? Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  9. 16. Facilitar la Tarea del Queratinocito Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  10. 17. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
  11. 18. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
  12. 19. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  13. 20. Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente
  14. 25. 75 % 11 días 75 % 19 días
  15. 31. Manejo Quirúrgico de Quemaduras de espesor Total Escarectomía Precoz Cobertura Inmediata
  16. 32. ¿Qué tipo de Escarectomía? Indicaciones
  17. 33. Indicación <ul><li>Espesor parcial. </li></ul><ul><li>Diferir escarectomía mientras existan posibilidades de reparación espontánea </li></ul>Primera Distinción <ul><li>Espesor Total </li></ul><ul><li>Aumentar la Precocidad de la escarectomía </li></ul>
  18. 34. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  19. 38. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  20. 39. ¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomórficos. </li></ul><ul><ul><li>Factores excluyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EPOC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  21. 40. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?
  22. 41. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  23. 42. ¿Cobertura Temporal o definitiva? Indicaciones
  24. 43. ¿Por qué y cuando cobertura temporal? Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante <ul><li>Grandes extensiones. </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Lecho receptor dudoso </li></ul><ul><li>Hemostasia dudosa </li></ul><ul><li>Paciente inestable </li></ul>
  25. 44. ¿Para Que Cubierta Temporal? <ul><li>Cerrar la puerta de entrada </li></ul><ul><li>Reducir las pérdidas </li></ul><ul><li>Limitar la hipotermia. </li></ul><ul><li>Preparación de lecho receptor </li></ul><ul><li>Proteger queratinocitos viables </li></ul>
  26. 46. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  27. 48. Temporal Elección del Sustituto
  28. 49. Criterios de Elección <ul><li>Objetivo del procedimiento </li></ul><ul><li>Preparar lecho. </li></ul><ul><li>Contener la infección local </li></ul><ul><li>Dar soporte dérmico. </li></ul><ul><li>Condiciones del paciente </li></ul><ul><li>Grave. </li></ul><ul><li>Gravísimo </li></ul><ul><li>Deteriorado </li></ul><ul><li>Séptico </li></ul><ul><li>Costoefectividad </li></ul>
  29. 50. Reparación Definitiva Oportunidad Procedimiento
  30. 51. Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido granulante. </li></ul><ul><li>Buena perfusión </li></ul><ul><li>Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. </li></ul><ul><li>No es necesario cultivo negativo. </li></ul><ul><li>El injerto es parte del tratamiento de la infección local. </li></ul>¿Condiciones para injertar?
  31. 52. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Resultados Aceptables Prendimiento mayor de 90 %
  32. 54. Injerto Expandido 7 meses
  33. 56. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida
  34. 57. 1984. 90%
  35. 58. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  36. 59. Cobertura temporal
  37. 60. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  38. 62. 4 meses 4 días
  39. 63. ¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves? Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  40. 64. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
  41. 65. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
  42. 66. Reducir el Area a injertar
  43. 67. 90% Inmersión
  44. 68. Preservar la Dermis
  45. 69. Cuando Reparación con Colgajos Excepcionalmente
  46. 73. Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen
  47. 74. Intervención inmediata
  48. 75. Resección de necrosis de la pared
  49. 78. Muchas gracias por su invitación [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl

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