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Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

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Conferencia realizada en el XIII Congreso Argentino de Quemaduras realizado en Rosario. Septiembre de 2009.

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Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

  1. 1. Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .
  2. 2. La motivación. “ Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”. La Necesidad. Optimizar el uso de recursos siempre limitados La Evaluación. Resultados Sanitarios.
  3. 3. En el Curso de los 80 Se disparan los costos en Salud. Globalización Investigación Tecnología Industria Provisión de Servicios Medicamentos Equipos Marketing Aumento de Expectativas Cambio de Paradigmas Reformas para contener costos. El Contexto
  4. 4. Reunión en la AAAS ( American Association for the Advancement of Science) Amenazas y Oportunidades de la Limitación de Recursos Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM. (World Medical Association) Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición.
  5. 5. Un enfoque epistemológico “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo” “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Aprendizaje en Espiral Base conceptual Experiencia Resultado Registro – Análisis sistemático Base conceptual Modificada… Enriquecida
  6. 6. Aprendiendo Haciendo Espiral del Aprendizaje. Lo opuesto Imitación Mecánica Simple. Imitación Ilustrada.
  7. 7. Una Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas
  8. 8. Las preocupaciones de David L. Sackett <ul><li>La enseñanza Médica </li></ul><ul><li>Trasmisión del conocimiento </li></ul><ul><li>Toma de decisiones </li></ul><ul><li>Construcción de nuevo conocimiento . </li></ul>Su respuesta = Medicina basada en la Evidencia David L. Sackett
  9. 9. ¿Dilema? La medicina es un arte La medicina es una ciencia La medicina es un mar de incertidumbres Estamos llenos de preguntas
  10. 10. Superar decisiones basadas en: La tradición El Habito La inercia Mejorar la calidad de la atención Mejorar la calidad de la toma de decisiones
  11. 11. Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad
  12. 12. Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas
  13. 13. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico
  14. 14. <ul><li>Formular una pregunta </li></ul><ul><li>Buscar la evidencia disponible </li></ul><ul><li>Evaluarla </li></ul><ul><li>Llevar a la práctica </li></ul>Evaluar resultados
  15. 15. Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia NO <ul><li>Registro Estricto </li></ul><ul><li>Análisis sistemático </li></ul><ul><li>“ n” significativo </li></ul><ul><li>Indicadores </li></ul>
  16. 16. MBE. La realidad en Quemados <ul><li>Mayor exigencia en calificar la experiencia </li></ul>Muy escasa Evidencia Nivel 1 Predomina el Criterio de Expertos GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007
  17. 17. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
  18. 18. ¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología <ul><li>Bases conceptuales Probadas. </li></ul><ul><li>Planificación estratégica </li></ul><ul><li>Organización de Secuencia de Procesos </li></ul><ul><li>Definición de Indicadores de resultados </li></ul><ul><li>Registro y Sistematización </li></ul><ul><li>Evaluación Prospectiva . </li></ul>
  19. 19. ¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvias Las que se fundan en: Las ciencias básicas y la fisiopatología Los consensos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Experiencia sistematizada. Evidencia Local La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajo Revisemos nuestras obviedades
  20. 20. Manejo Moderno del Paciente Quemado ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos? <ul><li>Respuesta Inflamatoria </li></ul><ul><li>Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica </li></ul><ul><li>Cicatrización </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Respuesta Inmunitaria </li></ul><ul><li>Nutrición </li></ul><ul><li>Métodos de Reparación </li></ul>
  21. 21. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida
  22. 22. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida
  23. 23. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>
  24. 24. ¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
  25. 25. 1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
  26. 26. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?
  27. 27. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n
  28. 28. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
  29. 29. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
  30. 30. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  31. 31. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave? Soporte de las Funciones Vitales <ul><li>Reparación de la Cubierta Cutánea </li></ul><ul><li>Tratamiento de Urgencia </li></ul><ul><li>Aseo Quirúrgico. Descompresión </li></ul><ul><li>Escarectomía </li></ul><ul><li>Cubierta Temporal </li></ul><ul><li>Cubierta Definitiva </li></ul>
  32. 32. En Chile se pueden distinguir tres grupos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público <ul><ul><ul><ul><ul><li>¿Tienen todos los pacientes un perfil similar? </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  33. 33. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.
  34. 34. ¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia? <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
  35. 35. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?
  36. 36. <ul><ul><li>Politransfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul>¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía? <ul><li>Sobrecarga de volumen </li></ul><ul><ul><li>Desadaptación al VM </li></ul></ul><ul><li>¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico? </li></ul>
  37. 37. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
  38. 39. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  39. 40. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul><ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul>Lesiones compresivas
  40. 41. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  41. 42. <ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento . </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
  42. 45. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
  43. 46. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  44. 48. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  45. 49. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  46. 51. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  47. 52. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
  48. 53. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  49. 54. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  50. 55. 75 % 11 días 75 % 19 días
  51. 57. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
  52. 58. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
  53. 59. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  54. 60. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  55. 61. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  56. 62. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
  57. 63. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
  58. 64. Cubierta porosa
  59. 66. Queratinocito Agotado
  60. 67. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  61. 68. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
  62. 69. Espesor Total
  63. 70. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  64. 72. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  65. 73. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
  66. 74. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
  67. 75. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total <ul><li>Indicaciones en paciente crítico </li></ul><ul><li>Factores. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul></ul>
  68. 76. ¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomórficos. </li></ul><ul><ul><li>Factores excluyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EPOC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  69. 77. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  70. 78. 48 Hs.
  71. 79. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
  72. 81. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
  73. 84. 4º día 3 meses
  74. 86. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?
  75. 88. 1984. 90%
  76. 90. Cobertura temporal
  77. 91. 4 meses 4 días
  78. 92. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  79. 93. Escarectomía Indicación
  80. 94. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  81. 95. 75 % AB
  82. 100. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
  83. 101. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado….. </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><ul><li>Circulación de productos de la necrosis. </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>Mayor deterioro sistémico
  84. 102. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
  85. 103. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  86. 104. <ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo de la Intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Período de Evolución </li></ul></ul><ul><li>Factores </li></ul><ul><ul><li>Extensión de la Quemadura </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión a intervenir </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidades de monitorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación Mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología asociada </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de FOM </li></ul></ul><ul><ul><li>Indice de masa Corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición: Prono, Supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad. Mayor de 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo operatorio </li></ul></ul>
  87. 105. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
  88. 106. Reparación
  89. 107. Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido granulante. </li></ul><ul><li>Buena perfusión </li></ul><ul><li>Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. </li></ul><ul><li>No es necesario cultivo negativo. </li></ul><ul><li>El injerto es parte del tratamiento de la infección local. </li></ul>¿Condiciones para injertar?
  90. 109. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida
  91. 110. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %
  92. 112. Injerto Expandido 7 meses
  93. 113. Cobertura Temporal
  94. 114. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  95. 115. Cubierta Temporal. Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante <ul><li>Grandes extensiones. </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Lecho receptor dudoso </li></ul><ul><li>Hemostasia dudosa </li></ul><ul><li>Paciente inestable </li></ul>
  96. 117. Escarectomía Heteroinjerto
  97. 119. 1984. 90%
  98. 120. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  99. 121. Cobertura temporal
  100. 122. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  101. 124. 4 meses 4 días
  102. 125. Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
  103. 126. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
  104. 127. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad
  105. 129. ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación
  106. 130. Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina
  107. 131. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
  108. 132. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  109. 133. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
  110. 134. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
  111. 135. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
  112. 136. 90% Inmersión
  113. 137. MBE La mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Sistematizada Evaluación de Resultados
  114. 138. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  115. 139. RESULTADOS
  116. 140. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
  117. 141. Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Desplazamos la frontera de la sobrevida.
  118. 142. ¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?
  119. 143. Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen
  120. 144. Intervención inmediata
  121. 145. Resección de necrosis de la pared
  122. 148. ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Organización </li></ul></ul>
  123. 149. <ul><li>No debiera: </li></ul><ul><ul><li>Obstaculizar la innovación </li></ul></ul><ul><ul><li>Contener costos </li></ul></ul><ul><ul><li>Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología. </li></ul></ul>MBE. . Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica Una nueva forma de aplicar el Método Científico
  124. 150. Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidad <ul><li>Debiera ayudarnos a : </li></ul><ul><ul><li>Mejorar nuestras decisiones clínicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar nuestros resultados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar la calidad de la atención. </li></ul></ul>En Síntesis. La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)
  125. 151. Muchas gracias por su invitación

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