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Nuevas Preguntas Nuevas Respuestas Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplastic...
F. Benaim 90 Años
Quemados  y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras  Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Sep...
Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine   Medicina Basada en...
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¿Número Total de pacientes? Registro GES HUAP- MINSAL
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Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad  * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,...
RESULTADOS
Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
Mortalidad HUAP v/s Indisa
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa:...
Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Cri...
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesg...
¿Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad?
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Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad  * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,...
¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento   Clínicas ...
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Escarotomía Descompresiva Descomprimir  los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zona...
Paso de  corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrom...
 
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La Profundización  Aumenta  el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
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Protección del queratinocito. Sistémica.  Asegurar la perfusión de la piel. Evitar   Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración...
Cambio en  el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo...
Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.-  Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.-  Escarec...
¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de  la contaminación  Retene...
Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
Cubierta porosa
 
Queratinocito Agotado
¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
Espesor Total
Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
 
La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
Cuando  no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
¿Por qué aumentar  la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (...
Alternativas de Escarectomía Tangencial.  Total <ul><li>¿Cuáles son los criterios para la Indicación  en paciente crítico?...
¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomór...
 
¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del  20% de SCQ Escarectomías menore...
48 Hs.
Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
 
¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
 
 
4º día 3 meses
 
¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación ...
 
1984. 90%
 
Cobertura temporal
4 meses 4 días
Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones peque...
Escarectomía Indicación
Indicación Espesor parcial.  Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor To...
75 % AB
 
 
 
 
Aumentar la precocidad de la Escarectomía.  Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS ...
Escarectomía tardía.  Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado…..  </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><...
Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio.  No mayor de do...
Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injert...
Manejo Quirúrgico. Condición Particular <ul><li>Esto no se resuelve en un solo evento. </li></ul><ul><li>Las intervencione...
Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no ...
<ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></...
Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .  Complejidad Alta Mediana Baja
4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Críticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugía...
Reparación
Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido g...
 
Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es...  .. . Cierre de la Herida
Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 9...
 
Injerto Expandido 7 meses
Cobertura Temporal
Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injert...
Cubierta Temporal.  Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante <ul><li>Grandes ext...
 
Escarectomía Heteroinjerto
 
1984. 90%
Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
Cobertura temporal
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la  Derm...
 
4 meses 4 días
Alternativa.  Sustitutos dérmicos  1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo d...
 
¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento ...
Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina
Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de  Quemados Graves Piel de Banco  Homoinjerto de Donante Cadáver  Irradiad...
Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir  con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de ...
Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
90%  Inmersión
Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves  complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul>...
 
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? <ul><ul><li>1.-   Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Ed...
¿Estamos ahorrando vidas? ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables? ¿Estamos agregando carga de enfermedad? Si T...
 
¿Los nuevos desafíos? Las nuevas preguntas. Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad ...
La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú
Incendio en el Supermercado  Ycuá Bolaños.  Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina
Desastre aéreo en Peñalolén
Plan de Contingencia ante Catástrofes. Multiplicar capacidades.
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Quemados Graves. Preguntas Y Respuestas

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Conferencia para el 5 º Curso de trauma y paciente crítico. Santiago 9 y 10 de 0ctubre de 2009.
Resume los Aspectos básicos del manejo del Quemado Grave en nuestro Servicio del Hospital de Asistencia Pública. actual Centro de Referencia Nacional para Pacientes Quemados Graves ..

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Quemados Graves. Preguntas Y Respuestas

  1. 1. Nuevas Preguntas Nuevas Respuestas Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl Quemado Grave
  2. 2. F. Benaim 90 Años
  3. 3. Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .
  4. 4. Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas
  5. 5. Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad
  6. 6. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico
  7. 7. <ul><li>Formular una pregunta </li></ul><ul><li>Buscar la evidencia disponible </li></ul><ul><li>Evaluarla </li></ul><ul><li>Llevar a la práctica </li></ul>Evaluar resultados
  8. 8. MBE. La realidad en Quemados <ul><li>Mayor exigencia en calificar la experiencia </li></ul>Muy escasa Evidencia Nivel 1 Predomina el Criterio de Expertos GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007
  9. 9. Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia NO <ul><li>Registro Estricto </li></ul><ul><li>Análisis sistemático </li></ul><ul><li>“ n” significativo </li></ul><ul><li>Indicadores </li></ul>
  10. 10. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
  11. 11. ¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología <ul><li>Bases conceptuales Probadas. </li></ul><ul><li>Planificación estratégica </li></ul><ul><li>Organización de Secuencia de Procesos </li></ul><ul><li>Definición de Indicadores de resultados </li></ul><ul><li>Registro y Sistematización </li></ul><ul><li>Evaluación Prospectiva . </li></ul>
  12. 12. [email_address] ¿Cuál es nuestro “n”? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008
  13. 13. ¿Número Total de pacientes? Registro GES HUAP- MINSAL
  14. 14. Desarrollo de la Red Asistencial ¿Traslados de Regiones?
  15. 15. ¿Traslados desde Hospitales de la Región Metropolitana?
  16. 16. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  17. 17. RESULTADOS
  18. 18. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  19. 19. Mortalidad HUAP v/s Indisa
  20. 20. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida ¿Concepto Básico?
  21. 21. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida
  22. 22. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>
  23. 23. ¿Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad?
  24. 24. ¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
  25. 25. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?
  26. 26. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
  27. 27. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
  28. 28. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  29. 29. ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
  30. 30. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia Soporte de las Funciones Vitales <ul><li>Reparación de la Cubierta Cutánea </li></ul><ul><li>Tratamiento de Urgencia </li></ul><ul><li>Aseo Quirúrgico. Descompresión </li></ul><ul><li>Escarectomía </li></ul><ul><li>Cubierta Temporal </li></ul><ul><li>Cubierta Definitiva </li></ul>
  31. 31. En Chile se pueden distinguir tres grupos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público <ul><ul><ul><ul><ul><li>¿Tienen todos los pacientes un perfil similar? </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  32. 32. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.
  33. 33. ¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia? <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
  34. 34. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?
  35. 35. <ul><ul><li>Politransfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul>¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía? <ul><li>Sobrecarga de volumen </li></ul><ul><ul><li>Desadaptación al VM </li></ul></ul><ul><li>¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico? </li></ul>
  36. 36. ¿Cuales son los Tiempos de Hospitalización en pacientes Quemados Graves ? 30 30 30 51 a 90 Sobrevida excepcional 15 15 15 45 a 50 Críticos 15 10 5 a 10 35 días Graves Sala Intermedio Intensivo Hospitalización Clasificación
  37. 37. La magnitud del problema. 2007- 2008 150 pacientes al año 6000 días cama crítica 1500 intervenciones
  38. 38. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
  39. 39. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?
  40. 40. ¿Quemadura respiratoria? <ul><li>Calor. </li></ul><ul><li>Gases. </li></ul><ul><li>Partículas. </li></ul>Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. Compromiso de conciencia previo. Autoagresión. Injuria Inhalatoria
  41. 41. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
  42. 42. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas <ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul><ul><li>Resolver las Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul><ul><li>Preparar el traslado </li></ul>
  43. 43. Tratamiento local inicial
  44. 44. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
  45. 46. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  46. 47. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul><ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul>Lesiones compresivas
  47. 48. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  48. 49. <ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento . </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
  49. 52. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
  50. 53. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  51. 55. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  52. 56. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  53. 58. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  54. 59. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
  55. 60. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  56. 61. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  57. 62. 75 % 11 días 75 % 19 días
  58. 64. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
  59. 65. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
  60. 66. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  61. 67. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  62. 68. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  63. 69. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
  64. 70. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
  65. 71. Cubierta porosa
  66. 73. Queratinocito Agotado
  67. 74. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
  68. 75. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  69. 76. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
  70. 77. Espesor Total
  71. 78. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  72. 80. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  73. 81. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
  74. 82. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
  75. 83. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total <ul><li>¿Cuáles son los criterios para la Indicación en paciente crítico? </li></ul><ul><li>Factores. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul></ul>
  76. 84. ¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomórficos. </li></ul><ul><ul><li>Factores excluyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EPOC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  77. 86. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  78. 87. 48 Hs.
  79. 88. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
  80. 90. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
  81. 93. 4º día 3 meses
  82. 95. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada? En Síntesis
  83. 97. 1984. 90%
  84. 99. Cobertura temporal
  85. 100. 4 meses 4 días
  86. 101. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  87. 102. Escarectomía Indicación
  88. 103. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  89. 104. 75 % AB
  90. 109. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
  91. 110. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado….. </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><ul><li>Circulación de productos de la necrosis. </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>Mayor deterioro sistémico
  92. 111. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
  93. 112. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  94. 113. Manejo Quirúrgico. Condición Particular <ul><li>Esto no se resuelve en un solo evento. </li></ul><ul><li>Las intervenciones Quirúrgicas pueden mejorar progresivamente la condición del paciente </li></ul><ul><li>Pueden ser causa de nuevas complicaciones </li></ul>Intensivista - Anestesiólogos - Cirujanos
  95. 114. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará mejor o peor? Decisión Conjunta Planificación estratégica Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Diseño de camino Crítico
  96. 115. <ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo de la Intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Período de Evolución </li></ul></ul><ul><li>Factores </li></ul><ul><ul><li>Extensión de la Quemadura </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión a intervenir </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidades de monitorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación Mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología asociada </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de FOM </li></ul></ul><ul><ul><li>Indice de masa Corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición: Prono, Supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad. Mayor de 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo operatorio </li></ul></ul>
  97. 116. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
  98. 117. 4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Críticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugías Clasificación Número de Cirugías en Quemado Grave 1 1 2 Baja 1 1 3 Mediana 2 1 - 2 4 Alta Complejidad Arsenalera Anestesista Cirujanos Clasificación de Cirugías Equipo Quirúrgico en Quemado Grave
  99. 118. Reparación
  100. 119. Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido granulante. </li></ul><ul><li>Buena perfusión </li></ul><ul><li>Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. </li></ul><ul><li>No es necesario cultivo negativo. </li></ul><ul><li>El injerto es parte del tratamiento de la infección local. </li></ul>¿Condiciones para injertar?
  101. 121. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida
  102. 122. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %
  103. 124. Injerto Expandido 7 meses
  104. 125. Cobertura Temporal
  105. 126. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  106. 127. Cubierta Temporal. Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante <ul><li>Grandes extensiones. </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Lecho receptor dudoso </li></ul><ul><li>Hemostasia dudosa </li></ul><ul><li>Paciente inestable </li></ul>
  107. 129. Escarectomía Heteroinjerto
  108. 131. 1984. 90%
  109. 132. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  110. 133. Cobertura temporal
  111. 134. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  112. 136. 4 meses 4 días
  113. 137. Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
  114. 138. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
  115. 139. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad
  116. 141. ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación
  117. 142. Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina
  118. 143. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
  119. 144. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  120. 145. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
  121. 146. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
  122. 147. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
  123. 148. 90% Inmersión
  124. 149. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
  125. 150. Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Desplazamos la frontera de la sobrevida.
  126. 152. ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Organización </li></ul></ul>
  127. 153. ¿Estamos ahorrando vidas? ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables? ¿Estamos agregando carga de enfermedad? Si También
  128. 155. ¿Los nuevos desafíos? Las nuevas preguntas. Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro
  129. 156. La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú
  130. 157. Incendio en el Supermercado Ycuá Bolaños. Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina
  131. 158. Desastre aéreo en Peñalolén
  132. 159. Plan de Contingencia ante Catástrofes. Multiplicar capacidades.
  133. 160. Muchas gracias por su invitación

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