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Quemados complejos. optimizando resultados. 2012. 1

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Conferencia solicitada por el Comité Científico del Congreso Chileno de Quemaduras. 2011

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Quemados complejos. optimizando resultados. 2012. 1

  1. 1. VII Congreso Chileno de Quemaduras. 2012 Optimizando resultados en quemados complejos. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública Clínica INDISA www.cirugiaplasticayquemados.cl
  2. 2. Hace ocho años … Iatrogenia en Quemaduras Congreso Chileno de Quemaduras 2004Dr. Jorge VillegasUnidad de QuemadosHospital L Calvo MCirugía PlásticaInstituto Traumatológico
  3. 3. ¿Por qué surge este Tema en el Comité Científico? Preocupación por los Resultados. Hay un sello en el Congreso No es sólo debate científico Tenemos una preocupación particular por los pacientes su sobrevida y su calidad de vida Veamos lo que hemos hecho en esos ocho años
  4. 4. Optimizando resultados en quemados complejos. Definiciones Optimizar Obtener el mejor resultado Recursos Eficacia Eficiencia Costo efectividad Efectividad
  5. 5. Optimizando resultados en quemados complejos. Ingreso y Gasto Per Cápita en Salud 4500 G USA a 4000 s 3500 t o 3000 Suiza 2500 Japon S Canadá a 2000 Francia l Israel u 1500 d 1000 Argentina Singapur España 500 Perú Chile Mexico Brasil 0 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 Ingreso Per CapitaFuente: WHO en US$ PPP 2004
  6. 6. Optimizando resultados en quemados complejos.
  7. 7. Optimizando resultados en quemados complejos. Que entendemos por complejos Aquellos de requieren de múltiples recursos coordinados Humanos Materiales Organizacionales Gran Quemado GES
  8. 8. ¿Cómo evaluar Complejidad? GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNOSTICO ¿Cómo evaluar Complejidad?Peso relativo:Mide la intensidad de consumo de recursos de un GRD respectoa una norma (conjunto de GRD)Indice de complejidad (Case Mix Index):Medida relativa de la complejidad de un centro hospitalario respectoa una norma(conjunto de Hospitales)De un Servicio respecto de un conjunto de Servicios (Hospital)
  9. 9. Servicios Indice de complejidadTotal Egresos 1,606Medicina 1,579Cirugía 1,595 Alta ComplejidadTraumatología 1,473Quemados 3,095 Indice de complejidad 3,5 3 2,5 Total Egresos 2 Medicina Cirugía 1,5 Traumatología 1 Quemados 0,5 0 Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados Unidad Análisis Clínico – GRD Hospital de Urgencia Asistencia Pública Dr. Alejandro del Río HUAP
  10. 10. Optimizando resultados en quemados complejos. Indicadores Resultados Indicadores Individual Salud Pública Sobrevida Secuelas Estéticas Cobertura Secuelas Funcionales Acceso Reintegro psico social Oportunidad Financiamiento Calidad AVPP Servicio Letalidad Días de Hospitalización Nª de Intervenciones Complicaciones Costo efectividad AVPP evitados
  11. 11. Optimizando resultados en quemados complejos. Ilustrar con Nuestra Experiencia Servicio de Quemados del HUAP 2005 - 2012 Tres conceptos básicos ► La verdad no existe. Construimos aproximaciones que se redefinen en el tiempo en función de la experiencia ► Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior ► La mayor fuente de progreso es el análisis de nuestra propia experiencia sistematizada
  12. 12. El conocimiento acumulado. Penicilina Antibióticos A E Resucitación Nutrición Enteral Centros de Qm2 Tópicos Sustitutos Dérmicos 90 Escarectomía Precoz 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Cambios en la sobrevida. Dr. David Heimbach
  13. 13. La Formulación del Problema. Finales del 2004“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de TerapiaIntensiva la mortalidad se mantiene constante”. Letal Crítico Grave 91.1 75.4 25.7 Indice Grupo % Mortalidad 0 – 40 Leve 0 41 – 70 Moderado 5 71 – 100 Grave 30 101 – 150 Critico 75 151 ----- Letal 99 CONCLUSIÓN No se justifica invertir
  14. 14. Optimizando resultados en quemados complejos. El método. Tener un Objetivo Formular un Plan. Definir Indicadores
  15. 15. Optimizando resultados en quemados complejos. El Método Formularse Preguntas Tratar de responderlas Negociar los Recursos en Función de Resultados
  16. 16. El Plan Mejoramiento de la calidad de la atención. HUAP 2005 Tareas. Planificar Estratégicamente. FODA Evaluar resultados de manera prospectiva. Indicadores Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento. Quemado de Espesor Parcial Quemado sin patología agregada Quemado con Patología Agregada Quemado más Injuria Respiratoria Quemado Politraumatizado Quemado por Alta Tensión Quemados de Tercera EdadDiagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.
  17. 17. Optimizando resultados en quemados complejos. Indicador Indicador % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)10075 %35 1980 2005
  18. 18. RESULTADOS Mortalidad por Grupo de Gravedad. Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes Porcentaje comparado comparados 100 100 8080 6060 2000-2004%% 2000-2004 2005 4040 2005 2006-2007 2020 0 0 Letal Letal Crítico Crítico Grave Grave Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
  19. 19. Resultados
  20. 20. Resultados Nuevo servicio Reducción al Sector A Intervención 2004 - 2005 Creación de Intensivo
  21. 21. Resultados CAMBIO EN AVPM 1000 900 800 700 200 600 AVPM 500 400 825 300 626 200 100 0 julio 2007-junio 2008 julio 2008-junio 2009
  22. 22. Resultados. Herramienta de Negociación Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen. 2007 vs 2008-2009, de 825 a 626. Se ha ahorrado 200 AVPP900800700600500400 Columnas 3D 1300200100 0 2008 2009 Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
  23. 23. Resultados. Base de reconocimiento. Primer Premio en su Categoría
  24. 24. Optimizando resultados en quemados complejos. Secuencia de Procesos Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Seguimiento Egreso
  25. 25. Optimizando resultados en quemados complejos. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Historia •Mejorar el conocimiento del Perfil del paciente Edad Condiciones de vida. Red de apoyo Hábitos de vida. Estado de Salud • Mejorar el conocimiento de la Quemadura • Etiología • Escenario • Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición • Tiempo de Evolución
  26. 26. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? ►Edad 43 años ►Promedio Mayores de 65 años 25 % ►% SCQ 32% ►Fuego 73 % ►Injuria Inhalatoria 38 % ►Alcohol excesivo 40 % ►Tabaquismo 54 % ►Enfermedad Psiquiátrica previa 19 % ►Lesión Auto inferida 21 % Obscurecimiento de conciencia 37%
  27. 27. Compromiso de conciencia 37% Alcohol Drogas Incapacidad para reaccionarPatología Psiquiátrica Fármacos Senilidad
  28. 28. ¿Qué rol juega el compromiso de conciencia? •No anticipación del riesgo. •No prevención •Baja reacción de auto defensa. •Incapacidad de buscar ayuda. Etiología mas frecuente. Fuego. • Mayor tiempo de exposición • Quemadura mas extensa. • Mayor profundidad • Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
  29. 29. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Examen  Localización  Profundidad  Extensión  Perfusión  Ventilación  Compresión  Restricción
  30. 30. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico IntervenciónDiagnóstico  Localización  Profundidad  Extensión  Restricción  Compresión  Perfusión  Injuria Inhalatoria  Compromiso Sistémico  Gravedad Local
  31. 31. Optimizando resultados en quemados complejos. Tiempo de evolución Magnitud de la respuesta Inflamatoria Cantidad y calidad del aporte de volumen Hipotermia Cambios en la semiología
  32. 32. Distribución Geográfica 91% 9 1 2 91
  33. 33. Optimizando resultados en quemados complejos. Localización. Grosor de la piel 0.5 mm Párpado Superior 3 – 4 mm Palmas, Plantas Riesgo de Complicaciones Sindromes compresivos Secuelas
  34. 34. ¿Quemadura respiratoria? ►Calor. Injuria Inhalatoria ►Gases. ►Partículas.Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡Compromiso de conciencia previo! Autoagresión.
  35. 35. Optimizando resultados en quemados complejos. Optimizar la indicación de Intubación Elegir el mejor tubo. El Mejor lugar La mejor oportunidad intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  36. 36. Optimizando resultados en quemados complejos. ¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía? ►Diagnóstico? ►Seguimiento ►Manejo de moldes de secreción ►Manejo de Atelectasias ►Proceso de extubación Competencia Glótica
  37. 37. Optimizando resultados en quemados complejos. Injuria Inhalatoria. Diagnóstico Sobre diagnóstico. Intubación Evitable ►Quemaduras de cara por Líquido caliente ►Quemaduras de cara por arco voltaico ►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas ¿Qué tipo de energía? ¿Qué cantidad? ¿Por cuánto tiempo?
  38. 38. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico IntervenciónPronóstico 1. Reparación espontánea 2. Reparación Quirúrgica 3. Cronograma 4. Riesgos 5. Complicaciones 6. Secuelas ¿Qué le va a pasar? ¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
  39. 39. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico IntervenciónIntervención • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  40. 40. Aseo Quirúrgico
  41. 41. Aseo Quirúrgico Inicial.PREGUNTAS ¿En que momento? ¿Con que urgencia? ¿Con que objetivo? 1. ¿Sólo aseo por arrastre? 2. ¿Cuándo desbridamiento? 3. ¿Qué desbridamiento? 4. ¿Escarotomía? 5. ¿Fasciotomía? 6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas? 7. ¿Escarectomía? 8. ¿Qué escarectomía? 9. ¿Qué se hace con la herida?
  42. 42. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
  43. 43. Optimizando resultados en quemados complejos. ¿Para qué nos sirve el Diagnóstico de Gravedad? Riesgo de Morir Riesgo de Complicaciones Cambio de Actitud Complejidad Urgencia Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
  44. 44. Quemadura¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad ►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte ►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión ►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
  45. 45. ¿Hay novedades en reanimación?Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje.Monitoreo es imperativo ►Diuresis Horaria ►Medición y ajuste de aporte ►PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente Decisiones fundadas en la Clínica
  46. 46. Reposición de volumen 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Diuresis (50ml/hora). PAM
  47. 47. ¿Cuáles son las Urgencias en Quemaduras complejas?Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir Objetivo. 1. Evitar las isquemia distal 2. Evitar el síndrome de compartimento. Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar mioglobinuria. Evitar IRA
  48. 48. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producencompresión en las extremidades? También las que producen Sindrome de Compartimento 1. Eléctricas por alto voltaje 2. Térmicas con compromiso muscular Largo tiempo de exposición ¿Compromiso de conciencia?
  49. 49. Optimizando resultados en quemados complejos. Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito Compresión por Sindrome de compartimento En ambos casos el pulso distal no tiene valor
  50. 50. Sindrome Compartimental.Diagnóstico Presión mayor de 35-40 mmHgClínicoMedición de la Presión intracompartimentoMedición comparada con segmento sano equivalente
  51. 51. Descompresión de tórax y abdomenDiscutibleNo descomprimeMagnifica puerta de entrada
  52. 52. IATROGENIA
  53. 53. IATROGENIA
  54. 54. Optimizando resultados en quemados complejos. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Una Quemadura diferente Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
  55. 55. Alta Frecuencia de Amputación
  56. 56. Calor = Intensidad2 x Resistencia x Tiempo Efecto Joule
  57. 57. ¿Cómo daña el paso de electricidad de Alto Voltaje? Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento
  58. 58. Quemados alto voltaje vs Quemados otras etiologías Mortalidad comparada Mortalidad inherente a la lesión no a la extensión 100% 75% 50% 25% 21% 29% p = 0.760 (3/14) (49/168) 0% Q. Eléctricas Otras causas
  59. 59. Quemadura por Alto VoltajeDescompresión Insuficiente
  60. 60. Abrir el túnel carpiano
  61. 61. Optimizando resultados en quemados complejos. Precisar el Diagnóstico. Simplificar A - ABA ABB -B Reparación Reparación Espontánea Quirúrgica
  62. 62. Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  63. 63. Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica Dos Ejes Conceptuales 1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total 2.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial Congreso Chileno de Cirugía. 1984
  64. 64. Espesor TotalEscarectomía precoz cubiertainmediata
  65. 65. Optimizando resultados en quemados complejos. Espesor parcialConcepto Básico La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito • Mediadores • Factores de Crecimiento • Proteínas de la reparación Barrera activa
  66. 66. Optimizando resultados en quemados complejos. Manejo de la Quemadura de Espesor parcial Protección del Queratinocito Sistémica Local
  67. 67. Protección Sistémica Asegurar la perfusión Asegurar trasporte de Oxígeno Evitar ►Hipotensión. ►Hipoxia ►Hemoconcentración ►EDEMA
  68. 68. Protección local. No dañar Complicaciones Evitables Maceración Traumatismo Contaminación Infección Curación Edema Condiciones locales Materiales Apósito Primario ►No Adherente ►Permeable
  69. 69. AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas
  70. 70. IatrogeniaPrimo Non Nocere
  71. 71. ¡No Macerar!
  72. 72. ¡Macerar Profundiza!
  73. 73. Optimizando resultados en quemados complejos. Objetivo estratégico. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  74. 74. 20 diasW.R. 80% 1981 La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
  75. 75. Profundizaciónaumenta el riesgo de muerte
  76. 76. Perfusión. ¿Cuáles son los factores de Riesgo? Lesiones concomitantes Patologías descompensadas Falla de perfusión periférica • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión Arterial • Insuficiencia venosa • Enfermedad arterial obstructiva • Diabetes • Obesidad Mórbida
  77. 77. Quemaduras en la Tercera Edad.¿Una categoría diferente? Alto riesgo de Profundización Lo que mas enferma es la Edad
  78. 78. Estrategia de Reparación. Reducir Reducir Reducir el Nº tiempos de tiempos deHospitalización. Quirúrgicos. Intervenciones
  79. 79. Escarectomía precoz incluyendozonas en riesgo de profundización. Reparación inmediata
  80. 80. Anticiparcomplicaciones • Profundización en Zonas Donantes • Infección.Selección • Troncode Zonas • Muslosdonantes • Bajo 5% Cuero Cabelludo Injertos de medio espesor Expandidos a 1.5 , a 3
  81. 81. Optimizando resultados en quemados complejos. Sacar precozmente • Sillón. de la cama. • Deambular
  82. 82. Optimizando resultados en quemados complejos. Sintetizando Mejorar el Diagnóstico. Cantidad de calor Tiempo de exposición Grosor de la piel. Impacto del Compromiso de conciencia. Distinción. Alto Voltaje Establecer un Pronóstico. Impacto de la Edad Impacto del deterioro de la perfusión periférica. Impacto de la patología psiquiátrica.
  83. 83. Entender el paciente como Clínico QuirúrgicoResultado de una Secuencia de Procesos Coordinados Complementarios Que se potencien entre sí.Reanimación.Fórmulas sólo referencia InicialAnticipar ComplicacionesPlanificación ajustada a la Clínica. Evitar el edema por aporte excesivo.Ventilación Mecánica Precisar indicación. Modalidad. Acortar los plazos. Despertar Volver a peso seco Incorporar KNT Respiratoria Movilización precoz activa
  84. 84. Manejo de la InfecciónIdentificar FocosEvitar tratamiento con Antibióticos empírico´Monitoreo de la respuesta Hemograma PCR ProcalcitoninaEvitar selección de gérmenes multiresistentesEvitar DiseminaciónInjertar como parte del control de la infección
  85. 85. Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
  86. 86. Oportunidad de Intervención. Urgencias Quirúrgicas. Descompresión. Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas Antes que se desencadene el SRIS Escarectomía como parte de la estabilización. Ajustar plan a condiciones del paciente.Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial. Optimizar la perfusión. Diferir la escarectomía.Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea Paciente Joven Edad Intermedia Adulto mayor.
  87. 87. Optimizando resultados en quemados complejos. Planificación de la Cirugía Secuencia Oportunidad Complejidad. Evitar complicaciones. Criterios de Complejidad Alta Mediana Baja Conformación de Equipos Quirúrgicos Definir Indicaciones Específicas Quemadura perineal. ¿Colostomía? Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca . Apertura del Túnel carpiano. Amputación. Abierta. Cerrada.
  88. 88. Complejidad de la intervención Proporcional  Gravedad del paciente. Situación Clínica  Objetivo de la Intervención  Período de Evolución Factores  Extensión de la Quemadura  Extensión a intervenir  Necesidades de monitorización  Ventilación Mecánica  Patología asociada  Presencia de FOM  Indice de masa Corporal  Posición: Prono, Supino.  Edad. Mayor de 65 años.  Tiempo operatorio
  89. 89. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .ComplejidadAlta Baja Mediana
  90. 90. Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?
  91. 91. Indicadores de resultado Sobrevida Dia de Ventilación Mecánica Invasiva Tasa de Infecciones % Prendimiento de Injertos (>90%) % de amputación General Alto Voltaje Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno. Tasa de Reclamos Secuelas Funcionales Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
  92. 92. ¿Hay tareas pendientes? … MuchasOportunidad de Interconsultas en el HUAP.Rehabilitación.Seguimiento.Cirugía Plástica Reparadora.Reintegro Psico Social.
  93. 93. . ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? 1.- Perfil del paciente Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Salud 2.- Soporte Físico Planta Equipamiento 3.- Recurso Humano Dotación Capacitación Motivación 4.- Protocolo Terapéutico Guía Clínica Indicación Ejecución 5.- Gestión Clínica Procesos
  94. 94. Optimizando resultados en quemados complejos. El método. Lo aprendido. El tratamiento del Quemado Complejo es Clínico - Quirúrgico Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra propia experiencia
  95. 95. En el centro de nuestra actividad está el paciente“Estoy bien. Recuperado. Gracias por salvarme la vida” Carlos Zúñiga, tratado el 2009. Visita Junio del 2011
  96. 96. Optimizando resultados en quemados complejos. El Método Trabajar mucho Registrar los Datos Sistematizar los Resultados Analizar Clínicamente Revisar Bibliografía Análisis científico Compartir experiencia Presentaciones Publicaciones
  97. 97. Optimizando resultados en quemados complejos. Muchas Gracias por su atención

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