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Planificacion Estrategica En Lesiones De Cubierta Cutanea Complejas Pucon2008

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LXXXI CONGRESO CHILENO E INTERNACIONAL DE CIRUGIA
XL JORNADAS CHILENAS DE COLOPROCTOLOGIA
VI JORNADAS CHILENAS DE CIRUGIA PLASTICA
2º ENCUENTRO LATINOAMERICANO DE TRASPLANTE HEPATICO
Pucón, Chile , 16 al 19 de Noviembre de 2008

Published in: Health & Medicine
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Planificacion Estrategica En Lesiones De Cubierta Cutanea Complejas Pucon2008

  1. 1. Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia AP Instituto Traumatológico   Planificación Estratégica en Lesiones de Cubierta Cutánea Complejas. Parte 1 Parte 2. Casos Clínicos.
  2. 2. Un reconocimiento
  3. 3. <ul><li>Gran Quemado </li></ul><ul><li>Politraumatizado </li></ul><ul><li>Abdomen abierto </li></ul><ul><li>Fascitis Necrotizante </li></ul>¿ Que tienen en común estas lesiones? Brecha cutánea Impacto sistémico Infección Sepsis
  4. 4. Revisión Bibliográfica <ul><li>Miles de citas </li></ul><ul><li>Debilidad metodológica </li></ul><ul><li>Tamaño de la muestra </li></ul><ul><li>Carencia de Grupo de Control </li></ul><ul><li>Ausencia de doble enmascaramiento </li></ul><ul><li>Escasa Evidencia Nivel I </li></ul><ul><li>Opiniones de Expertos </li></ul>
  5. 5. Opiniones de Expertos. Problemas. Escaso n Variedad de presentación Aprendizaje Imitación Mecánica Imitación Ilustrada
  6. 6. Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior ¿Cómo avanzar en ausencia de evidencia nivel I ? ¿ Cómo se aprende? ¿ Cómo se desarrolla el conocimiento? Base conceptual Problema Experiencia Análisis Sistemático Nueva Base conceptual
  7. 7. Epistemología Filosofía de las ciencias Teoría del conocimiento Espiral del aprendizaje
  8. 8. ¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I? Base conceptual. 1 Anatomía Histología Fisiopatología Injuria Respuesta a la Injuria Infección Reparación
  9. 9. ¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I? Base conceptual. 2 Inflamación SRIS Nutrición Inmunidad Sepsis FOM Cicatrización Células Mediadores
  10. 10. ¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I? Base conceptual. 3 Células Mediadores Queratinocito
  11. 11. Reparación Espontánea Retracción Epidermización desde los bordes Mio fibrilla de colágeno <ul><li>Rol ambivalente del tejido de granulación </li></ul><ul><li>Proliferación celular </li></ul><ul><li>Angiogénesis </li></ul>Exuberante Pálido Infectado
  12. 12. ¿A que llamamos lesiones complejas de cubierta cutánea? Lesiones Simples Impacto local Reparables en un tiempo Reparables con un solo procedimiento
  13. 17. En trauma grave nada es verdaderamente simple
  14. 22. <ul><li>Complejas </li></ul><ul><li>Impacto Sistémico </li></ul><ul><li>Alto riesgo de complicaciones </li></ul><ul><li>Reparables en varios tiempos </li></ul><ul><li>Reparables con mas de un procedimiento </li></ul>
  15. 23. Elevada Tasa de Incertidumbre Impacto sistémico Varios tiempos Múltiples Recursos Muchas Variables Círculos Viciosos Círculos Virtuosos Plan Estratégico Selección de Procedimientos Secuencia. Oportunidad de Ejecución Reducir la tasa de Incertidumbre. Anticipar
  16. 24. ¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I? <ul><li>Base conceptual </li></ul><ul><li>Información Específica </li></ul><ul><li>Definición del Problema </li></ul><ul><ul><li>Principal </li></ul></ul><ul><ul><li>Complementario </li></ul></ul><ul><li>Escenario </li></ul><ul><ul><li>Actores </li></ul></ul><ul><ul><li>Intereses </li></ul></ul><ul><li>Plan Estratégico </li></ul><ul><ul><li>Fortalezas </li></ul></ul><ul><ul><li>Oportunidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Amenazas </li></ul></ul>Indicadores Prospectivos Compromisos
  17. 25. Conjunto de acciones que, combinadas, apuntan a conseguir en el transcurso de un período un resultado definido Estrategia
  18. 26. Circulo Vicioso Necrosis Infección Falla de perfusión
  19. 27. Circulo Vicioso No se repara porque está infectado Está Infectado porque no se repara
  20. 28. Circulo Vicioso Infección Desnutrición Depresión Inmunitaria Sepsis FOM
  21. 29. Definiendo el Problema Las Preguntas <ul><li>¿ Quién es nuestro paciente? </li></ul><ul><li>¿Cuál fue la lesión original? </li></ul><ul><li>¿Cuál ha sido la evolución? </li></ul><ul><li>¿En que etapa se encuentra? </li></ul><ul><ul><li>Local </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistémica </li></ul></ul><ul><li>¿Cuál es su potencial reparativo? </li></ul><ul><li>¿Cuál es el nudo crítico? </li></ul><ul><li>¿Cuáles son sus riesgos? </li></ul>
  22. 30. ¿Quién es nuestro Paciente? <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul><ul><li>Condiciones de Salud </li></ul><ul><li>Tratamientos </li></ul>
  23. 31. <ul><li>Estado Nutricional </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Hábitos </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Adicciones </li></ul><ul><li>Co morbilidades </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Cardiovasculares </li></ul><ul><li>Tratamientos </li></ul><ul><li>Corticoides </li></ul>¿Cuál es su Potencial Reparativo? ¿Quién es nuestro Paciente?
  24. 32. La lesión en trauma ¿Qué tipo de energía? ¿Con que intensidad? ¿Cual fue el agente? ¿Cual fue el mecanismo? ¿Por cuánto tiempo?
  25. 33. Arrollamiento 4º Día
  26. 34. Desforramiento Ruptura de perforantes Hematoma disecante
  27. 35. En grandes Traumas la lesión aislada de cubierta cutánea es excepcional Desforramiento Fractura de pelvis Sección de Uretra Hospital J J Aguirre Sep. 1987
  28. 36. ¿Cual es la lesión? ¿Qué estructuras compromete? ¿En que etapa se encuentra? ¿Limpia. Contaminada. Infectada? ¿Tejido necrótico? ¿Tejidos viables utilizables en la reparación?
  29. 37. ¿Cuales son las posibles complicaciones? Sistémicas. Sepsis FOM Locales. Infección Necrosis Falla de cicatrización ¿De que horizonte de tiempo disponemos? Pronóstico Las Preguntas
  30. 38. ¿De que recursos disponemos? Las Preguntas <ul><li>Planta Física </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><li>Insumos </li></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Organización </li></ul>¿De que capacidades disponemos? No es la flecha sino el indio
  31. 39. ¿En que lugar de la curva de aprendizaje se encuentra el operador? La Reparación es Operador Dependiente Información Indicación Ejecución Las Preguntas
  32. 40. Aseo Quirúrgico Eliminar el Tejido Necrótico Proteger el tejido sano ¿Qué hacer con las áreas grises? Depende de la condición del paciente Depende de la experticia del operador Manejo inicial
  33. 41. Contener la infección Superar la fase anabólica Iniciar la etapa de síntesis Cerrar la herida Temporal. Definitiva Romper el circulo vicioso
  34. 42. ¿Cuáles son los recursos para reparar? <ul><li>Injertos </li></ul><ul><ul><li>Autoinjertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Homoinjertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Heteroinjertos </li></ul></ul><ul><li>Colgajos Musculares </li></ul><ul><li>Sustitutos dérmicos? </li></ul><ul><li>Aspiración continua </li></ul><ul><li>(Presión sub atmosférica ) </li></ul>
  35. 45. 48 Hs. 48 Días
  36. 46. 1984. Quemado 90%
  37. 47. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  38. 48. Cobertura temporal
  39. 49. Homoinjerto Autoinjertos Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
  40. 50. Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  41. 52. 4 días 4 meses
  42. 54. Nervio Tibial Posterior
  43. 55. ¿Cuáles son las condiciones Necesarias para reparar? ¿Es necesario cultivo negativo? Ausencia de tejido necrótico Buena Perfusión Bajo número de gérmenes por gramo de tejido
  44. 56. ¿Cual es el rol del injerto en la reparación? Contener la Infección Cerrar la brecha cutánea El queratinocito es un potente agente inmunitario inespecífico
  45. 57. ¿Qué tipo de injerto cuando? En lesiones pequeñas En superficies planas En lesiones limpias Laminar En malla En lesiones extensas en superficies irregulares En superficies infectadas
  46. 60. Reparación con Injertos Expandidos
  47. 61. Fasceitis Necrotizante * Estreptococo B Hemolítico Grupo A Compromiso Sistémico 36 - 48 Hs.
  48. 62. Resección Hasta Fascia Protegiendo los Tendones Extensores
  49. 63. Homoinjerto Proteger tejido viable Superar deterioro sistémico
  50. 64. Resultado Inmediato
  51. 65. Resultado Funcional. 3 Meses
  52. 66. Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso Fascitis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva
  53. 67. 15º Día Brecha cerrada Injerto Expandido 1 x 3 Fístula Localizada 35º Día Cierre Espontáneo
  54. 68. 1 Año Hernias Remanentes
  55. 69. Identificación de las hernias Resección del Injerto Preparación de Colgajos Reparación con malla de Goretex
  56. 70. Resultado 6 meses
  57. 71. ¿Cuando Cobertura Temporal? <ul><li>Paciente inestable que no tolera trauma </li></ul><ul><li>de reparación definitiva </li></ul><ul><li>Extensión de la lesión incompatible con zonas donante disponibles </li></ul><ul><li>Inseguridad en la eficacia del aseo quirúrgico </li></ul><ul><li>Infección </li></ul>
  58. 72. ¿Cuáles son las alternativas para la Reparación Temporal en lesiones Infectadas? Heteroinjerto de piel porcina fresco Heteroinjerto irradiado Criopreservado Homoinjerto irradiado Criopreservado
  59. 73. Cobertura Temporal. Propuesta de Indicación Lesiones menores, bajo 10% de SC Sin compromiso sistémico Por cuatro a siete días Hasta asegurar la eficacia del Aseo Quirúrgico Heteroinjerto excepcionalmente Homoinjerto
  60. 74. Cobertura Temporal. Propuesta de Indicación <ul><li>Lesiones de Extensión superior a 15% de SC </li></ul><ul><li>Pacientes Inestables con compromiso sistémico </li></ul><ul><li>Cobertura Temporal prolongada mayor de siete días </li></ul>Homoinjerto Irradiado Criopreservado
  61. 75. ¿Cuando Sustitutos dérmicos? No tienen indicación en lesiones infectadas Pueden jugar un rol en secuelas
  62. 76. ¿Cuándo aspiración continua? ¿Presión Negativa (sub atmosférica)? ¿ V.A.C.® ?
  63. 77. Herramienta complementaria Casos seleccionados Indicación de Tratamiento conservador
  64. 79. En Síntesis Planificación Estratégica Evaluar un paciente Establecer un pronóstico Intervenir el curso de la evolución Definiendo tipo de procedimiento Oportunidad de aplicación Anticipando Complicaciones Obteniendo Resultados
  65. 80. En ausencia de evidencia Nivel I ¿Cómo saber si estamos en el camino correcto? Indicadores Prospectivos Metas definidas Plazos Calidad Costo efectividad Compromisos
  66. 81. Gracias por su atención Mas tarde. Los casos Clínicos [email_address]

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