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Manejo Inicial De Cobertura Cutánea Trauma Grave. 2009

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Conceptos y criterios básicos para la reparación de cubierta cutánea en lesiones traumáticas. Clase para el Programa de formación de especialistas en Ortopedia y Traumatología de la U de Chile

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Manejo Inicial De Cobertura Cutánea Trauma Grave. 2009

  1. 1. Manejo Inicial de la Cubierta Cutánea en Trauma Grave Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencias AP Instituto Traumatológico Hospital Luis Calvo Mackenna
  2. 2. http://www.ciplast.cl/ http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas
  3. 3. La Pregunta Central ¿Que debiera saber un Traumatólogo en formación? Mejor ¿Qué debiera saber un Cirujano del Aparato Locomotor en formación?
  4. 4. ¿Qué debiera saber hacer un Cirujano del Aparato Locomotor ? Tres Curvas de Aprendizaje Teoría Indicación Ejecución
  5. 5. Lesión de Cubierta Cutánea. ...Una de las Lesiones...
  6. 6. Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Aspectos Conceptuales . Prioridades básicas en la Atención Asegurar la vida Estabilizar funciones vitales Garantizar la perfusión Asegurar estabilidad ósea Reparar la Cubierta Cutánea
  7. 7. En grandes Traumas la lesión aislada de cubierta cutánea es excepcional Desforramiento Fractura de pelvis Sección de Uretra Hospital J J Aguirre Sep. 1987
  8. 8. Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Si bien la reparación no es la primera prioridad los errores cuestan caro y condicionan el resultado final
  9. 9. Trazando el rumbo…. Pequeños errores en los comienzos.... Grandes errores al final
  10. 10. Conceptos Básicos Traumatismo de Cubierta Cutánea Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave. Manejo Inicial Heridas Mediadores Hemostasia Inflamación Cicatrización
  11. 11. Mecanismos de Reparación espontánea Cicatrización por segunda intensión 1.- Retracción 2.- Epidermización desde los bordes
  12. 12. Reparación Espontánea. Secuencia de fenómenos fisiopatológicos. Trauma Respuesta inflamatoria Proliferación celular Polimorfonucleares. Macrófagos Fibroblastos Miofibroblastos Epidermización Tejido de Granulación Debridamiento Retracción
  13. 13. Respuesta inflamatoria Minutos Debridamiento. 21 días Epidermización 3 a 5 mm por semana Reparación Espontánea Secuencia. Plazos
  14. 14. Reparación Espontánea Complicaciones Prolongación del tiempo de reparación Elevación del costo y los sufrimientos Infección Extensión de la necrosis Círculo vicioso Necrosis.Infección. Necrosis Sepsis Pérdida del segmento Pérdida de la vida
  15. 15. Heridas. Conductas terapéuticas <ul><li>Actual. </li></ul><ul><li> Reparación Quirúrgica </li></ul><ul><li>Acorta Plazos. </li></ul><ul><li>Mejora resultados Estético Funcionales </li></ul><ul><li>Costoefectiva. </li></ul><ul><li>Ahorra dolor. </li></ul><ul><li>Humana . </li></ul><ul><li>Conservadora. Reparación Espontánea </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Curaciones repetidas. Esperar que granule </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  16. 16. Circulo Vicioso Necrosis Infección Falla de perfusión
  17. 17. Circulo Vicioso No se repara porque está infectado Está Infectado porque no se repara
  18. 18. Circulo Vicioso Infección Desnutrición Depresión Inmunitaria Sepsis FOM
  19. 19. Extensión de la necrosis Infección
  20. 20. Concepto Básico Mientras persista tejido necrótico Mientras la Herida permanezca abierta Se mantendrá el proceso inflamatorio Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave
  21. 21. Eliminar la fase de Debridamiento espontáneo Evitar la Infección Romper el Circulo Vicioso Necrosis . Infección . Necrosis Prevenir secuelas estéticas y funcionales. Cerrar precozmente la herida Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Objetivos de la Reparación
  22. 22. Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial ASEO QUIRURGICO “ Eliminar la fase de debridamiento espontáneo”
  23. 23. Conocimiento de la Anatomía Conocimiento de la Fisiopatología Conocimiento de la Semiología Destreza y experiencia en Aseo Quirúrgico Conocimiento de recursos de Reparación Destreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparación Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial Requerimientos Básicos
  24. 24. <ul><li>Conocimiento Anatómico . 1 </li></ul><ul><li>Anatomía de la piel. Estructura. Irrigación </li></ul><ul><li>Plexos dérmicos. </li></ul><ul><li>Pedículos Septucutáneos. </li></ul><ul><li>Fasciocutáneos </li></ul><ul><li>Músculo cutáneos </li></ul><ul><li>Anatomía de la Fascia </li></ul>Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial
  25. 25. <ul><li>Conocimiento Anatómico .2 </li></ul><ul><li>Anatomía de la Musculatura. </li></ul><ul><li>Estructura. Irrigación </li></ul><ul><li>Pedículos Principales </li></ul><ul><li>Pedículos Secundarios </li></ul>Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial Punto de Rotación Arco de Rotación
  26. 26. Trauma Atención Inmediata Traslado Primera Atención. Anamnesis. Examen Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamiento Estabilización. Aseo quirúrgico Revisión a las 48 Horas Reparación 4º a 7º día Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial
  27. 27. Aspectos específicos . Anamnesis. Tipo de Energía Cantidad Mecanismo Antecedentes personales Diabetes Desnutrición Alcoholismo Enfermedad vascular Antecedentes laborales Condiciones de vida Anticipar el tipo de Lesión
  28. 28. Examen Condiciones generales Condiciones locales Descripción y registro de las lesiones Extensión. Areas de compromiso. Area necrótica Area intermedia Límite sano
  29. 29. Estructuras comprometidas. Clasificar Piel Músculos.Tendones Vasos Nervios Hueso Perdidas Inestables Rescatables
  30. 30. Falla en la valoración inicial Reparación ineficaz Revisión tardía del Aseo Quirúrgico
  31. 32. Nervio Tibial Posterior
  32. 33. Investigar y consignar Forma. Tamaño. Base Plano de Separación Celular Fascial Pedículos Arteriales Pedículos Venosos Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial Heridas a Colgajo
  33. 35. Arrollamiento 4º Día
  34. 36. Desforramiento Ruptura de perforantes Hematoma disecante
  35. 39. Pulso Arterial Llene capilar Anemia. Hemorragia. Falla de Reposición. Hipoxia. Edema. Síndrome de Compartimento Estudiar la Perfusión
  36. 40. Falla de Perfusión Arterial . Falla de llene Instalación rápida Palidez Venosa Falla de retorno Instalación Insidiosa Engañosa Violácea
  37. 41. Falla de Perfusión Déficit de retorno venoso
  38. 42. Procedimientos empíricos ineficaces
  39. 43. Extensión de la Necrosis
  40. 44. Extensión de la necrosis Crece la Gravedad Aumenta la dificultad en la Reparación
  41. 45. Heridas. Clasificación Descriptiva Netas Biseladas Contusas Abrasivas Colgajos Desforramientos Mixtas
  42. 46. Heridas Clasificación. Mecanismo Corte Contusión Atrición Pellizcamiento. Arrollamiento. Abrasión.
  43. 47. Reparación Quirúrgica Algoritmo Diagnóstico Propuesta terapéutica Objetivos Cronograma Pronóstico. Compromiso Base de la relación médico paciente
  44. 48. Heridas. Reparación Quirúrgica Herida Limpia Necrosis definida Brecha pequeña Condiciones adecuadas. Aseo Quirúrgico . Reparación Inmediata
  45. 50. Heridas. Reparación Quirúrgica Alternativas Herida Contaminada Necrosis difusa Area inestable Falla de perfusión Riesgo de Hipoxia Tisular Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 1
  46. 51. Heridas. Reparación Quirúrgica Alternativas Permeabilidad alterada Edema en evolución Brecha de complejidad mayor Falta de condiciones Infraestructura Equipamiento Recurso Humano calificado Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 2
  47. 52. Heridas. Reparación Quirúrgica Aseo Quirúrgico.1 Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos. Anestesia Pabellón quirúrgico Retiro de cuerpos extraños Resección de todo tejido necrótico Eliminación cuidadosa de hematomas Eliminar riesgo de falla de perfusión.
  48. 53. Heridas. Reparación Quirúrgica Aseo Quirúrgico.2 Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos. Considerar el edema. Aumenta hasta 48 horas Descomprimir. Fasciotomías No suturar los colgajos. Superar falla de permeabilidad No aumentar la isquemia con puntos isquemiantes
  49. 54. Puntos isquemiantes. Pseudo cobertura Exposición infectada
  50. 55. 4º Día Síndrome de compartimento Hematoma disecante plantar
  51. 56. Aseo Quirúrgico
  52. 57. 4º Día Cobertura de la Fractura Diferir 48 horas la reparación del desforramiento
  53. 58. Heridas. Reparación Quirúrgica Heridas de alta energía. Aseo Quirúrgico Considerar Deformidad en el momento del impacto La aceleración de los fragmentos La dispersión del proyectil La onda expansiva La generación de calor Bala de alta velocidad
  54. 59. Trauma Atención Inmediata Traslado Primera Atención. Anamnesis. Examen Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamiento Estabilización. Aseo quirúrgico Revisión a las 48 Horas Reparación 4º a 7º día Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial. Síntesis
  55. 60. Preguntas y comentarios por favor

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