Manejo De Quemado Grave. 2009. Curso para Cirujanos. 2009

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Clase para el Curso de Formación de Especialista en Cirugía de la Universidad de Chile.
Conceptos Básicos

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Manejo De Quemado Grave. 2009. Curso para Cirujanos. 2009

  1. 1. Manejo de Quemados Graves Clase para Cirujanos Junio 2009 Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia Asistencia Pública Instituto Traumatológico Hospital Luis Calvo Mackenna
  2. 2. http://www.ciplast.cl/ http://www.cirugiaplasticayquemados.cl/ http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas
  3. 3. ¿Hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Ver Guía Clínica MINSAL No hay Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
  4. 4. ¿Que es lo que un Cirujano General Necesita saber … en el contexto actual? HITOS 1 de Enero de 2005 Intervención en el Servicio de Quemados HUAP 1 de Julio de 2007 Quemado Grave ingresa al AUGE
  5. 5. Intervención en el Servicio de Quemados HUAP Cambios en el Protocolo Quirúrgico Estrategia terapéutica  El tratamiento de la quemadura en un quemado grave es quirúrgico  Escarectomía precoz en quemadura de espesor total  Protección del queratinocito en quemadura de espesor parcial  Protocolización: Normar tiempos, técnicas, equipos.  Incorporación de nuevos recursos. Homoinjerto irradiado crio preservado. Heteroinjerto irradiado crio preservado Enfisema subcutáneo para toma de injerto Evaluación Prospectiva de resultados  Indicadores  Registro electrónico Congreso Mundial de Quemaduras. Montreal 2008
  6. 6. Incorporación al AUGE Tratamiento garantizado por Ley. Acceso a Centro Especializado antes de las 72 horas Guía Clínica Nacional. Registro Evaluación de Resultados Estándares de calidad Selección de procedimientos costo efectivos.
  7. 7. RESULTADOS Mortalidad por Grupo de Gravedad. Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes Porcentaje comparado comparados 100 100 8080 6060 2000-2004 % % 2000-2004 2005 4040 2005 2006-2007 2020 0 0 Letal Letal Crítico Crítico Grave Grave Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
  8. 8. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  9. 9. ¿Que es lo que un Cirujano General Necesita saber? Manejar un paciente quemado, previamente sano. Con un compromisos no mayor de 20 % de SCQ Sin compromiso de cara y manos Curvas de Aprendizaje •Teoría • Indicación • Ejecución
  10. 10. ¿ Que es lo que un Cirujano General Necesita saber?  Epidemiología  Fisiopatología  Semiología  Diagnóstico  Tratamiento Inmediato  Reanimación  Escarotomía - Fasciotomía  Tratamiento Inicial
  11. 11. Epidemiología
  12. 12. Perfiles Quemado Niño Quemado adulto Servicio HUAP Quemado Accidentado del Trabajo 2005. Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Autoinferida
  13. 13. Perfiles de los Quemados Graves en Chile Niños. Líquidos calientes Accidentados del Trabajo Areas Productivas Jóvenes Sanos Bien Nutridos Red Social de Apoyo
  14. 14.  Adultos.  Accidente en el Hogar. Fuego  Pobres  Compromiso de Conciencia  Senilidad  Patología Psiquiátrica  Tratamiento Psicofármacos  Alcoholismo  Drogadicción  Epilepsia  Red social débil o ausente  Bonzo  Agresión
  15. 15. Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC 160 140 120 100 80 HUAP 60 OTROS 40 20 0 HUAP OTROS Quemados Graves incorporados al AUGE 2008
  16. 16. Conceptos Básicos
  17. 17. Quemadura. Herida Pequeña: Compromiso Local Extensa: Compromiso Sistémico Tratamiento Clínico Quirúrgico.  Soporte Vital  Cierre de la Herida
  18. 18. Conceptos Básicos Traumatismo de Cubierta Cutánea Hemostasia Mediadores Inflamación Cicatrización
  19. 19. Quemadura Grave Mediadores SRIS  Permeabilidad Capilar  Alteración de la Coagulación  Impacto en Órganos y Sistemas  FOM
  20. 20. Manejo Moderno del Paciente Quemado Conceptos Fisiopatológicos Básicos x Respuesta Inflamatoria x Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica x Cicatrización x Infección x Respuesta Inmunitaria x Nutrición x Métodos de Reparación
  21. 21. La piel. Un Organo Complejo. Funciones Protectora. Sensitiva Termorreguladora. Estética. Funcional. Funcional
  22. 22. Grosor de la Piel. Depende de:Localización Sexo Edad
  23. 23. Grosor de la Piel. Adaptación Funcional. Herencia de mamíferos cuadrúpedos Cara Externa: Mayor Grosor Adaptación al roce Cara Interna: Menor Grosor Adaptación al movimiento
  24. 24. Quemaduras. Fisiopatología. Fisiopatología Energía Cubierta Calórica Cutánea ² Irritación ² Dolor ² Inflamación Hiperemia Alteración de la permeabilidad Trombosis ² Necrosis
  25. 25. Semiología
  26. 26. Quemaduras. Semiología Dolor Enrojecimiento Edema Flictenas Palidez Momificación
  27. 27. Quemaduras. Fisiopatología. Estructuras Histológica x Epidermis. x Membrana Basal x Terminaciones Libres x Plexo Dérmico Superficial (Subpapilar) x Elementos epiteliales de la dermis. La piel x Glándulas sudoríparas. x Folículos Pilosos x Glándulas sebáceas. x Plexo Dérmico Profundo. x Hipodermis.
  28. 28. Quemaduras. Correlación Clínico Fisiopatológica. Fisiopatológica Dolor. Compromiso de Epidermis Irritación de Terminaciones Libres Quemadura Superficial Reparación “ad integrum”
  29. 29. Quemaduras. Correlación Clínico Fisiopatológica. Enrojecimiento  Compromiso de la Epidermis  Compromiso del Plexo superficial  Hiperemia  Quemadura Superficial  Reparación ”ad integrun”
  30. 30. Quemaduras. Correlación Clínico Fisiopatológica. Edema  Compromiso Epidérmico  Compromiso del plexo Superficial  Alteración de la Permeabilidad  Salida de plasma al intersticio  Quemadura Superficial  Reparación “ad integrun”
  31. 31. Quemaduras. Correlación Clínico Fisiopatológica. Flictenas  Compromiso Epidérmico  Compromiso del Plexo Superficial  Alteración importante de la permeabilidad  Salida de Plasma al Intersticio  Separación de las capas epidérmicas  Quemadura Dérmica Superficial  Dispigmentación
  32. 32. Quemaduras. Correlación Clínico Fisiopatológica. Fisiopatológica Palidez  Compromiso Epidérmico.  Trombosis parcial de plexo dérmico  Destrucción parcial de Fanéreos.  Quemadura Dérmica  Evolución Epidermización desde fanéreos Profundización  Secuela Estética y/o Funcional
  33. 33. Quemaduras. Correlación Clínico Fisiopatológica. Momificación  Compromiso Epidérmico  Compromiso Dérmico  Trombosis de los Plexos  Isquemia  Necrosis  Quemadura de espesor Total. Profunda  Reparación Quirúrgica  Secuelas Estéticas y/o Funcionales.
  34. 34. QUEMADURAS Magnitud del daño x Cantidad de Energía x Tiempo de Exposición x Grosor de la piel
  35. 35. Profundidad  Epidérmica  Dérmica Superficial  Dérmica Profunda  Espesor total
  36. 36. Gravedad Riesgo Vital Compromiso de la calidad de vida Diagnóstico
  37. 37. Quemadura Riesgo Vital Factores condicionantes  Extensión  Profundidad  Edad  Patología Previa  Patología Concomitante
  38. 38. Quemadura Factores condicionantes Extensión Profundidad Mayor gravedad en Edad los extremos de la vida Patología Previa Patología Concomitante
  39. 39. Quemadura Factores condicionantes Extensión Diabetes Profundidad Tabaquismo Edad Alcoholismo Patología Previa Desnutrición Hipertensión Patología Concomitante ……………..
  40. 40. Quemadura Factores condicionantes Extensión Comp.. Respiratorio Profundidad Alta Tensión Edad Politraumatismo Patología Previa Patología Concomitante
  41. 41. Quemado Grave Indice de Gravedad. Garcés. Artigas Mortalidad Leves -- Moderados -- Graves 30% 17% Críticos 75% 36% Sobrevida excepcional 99% “Letal”. 80% Indicador de Pronóstico relativo y Grado de complejidad Nivel de Atención Cantidad Calidad y Complejidad de recursos
  42. 42. Quemadura Compromiso de la calidad de vida Factores condicionantes o Localización o Extensión o Profundidad
  43. 43. Sobrevida. Hoy día no es suficiente Importa la calidad de vida
  44. 44. Pronóstico
  45. 45. Quemaduras. Pronóstico Espesor Parcial. Epidérmicas Superficiales Primer Grado Tipo A Reparación Espontánea en siete días. Sin secuelas. Secuelas Estéticas mínimas Dispigmentación
  46. 46. Quemaduras. Pronóstico Espesor Parcial. Dérmicas Superficiales Segundo Grado Superficial Intermedias Tipo ABA Reparación Espontánea en quince días. Secuelas Estéticas y/o Funcionales Cicatrización Hipertrófica
  47. 47. Quemaduras. Pronóstico Espesor Parcial. Dérmicas Profundas Segundo Grado Profundo Intermedias Tipo ABB Reparación Quirúrgica Secuelas Estéticas y/o Funcionales Cicatrización Hipertrófica Dispigmentación
  48. 48. Quemaduras. Pronóstico Espesor Total Profundas Tercer Grado Tipo B Caída Espontánea de la escara desde los 21 días de evolución Escarectomía Precoz. Cobertura Inmediata. Secuelas Estéticas y/o Funcionales
  49. 49. Reanimación
  50. 50. . Reanimación Reposición Hidroelectrolítica Requerimientos Básicos Pérdidas. Proporcionales a la Lesión Fórmulas. Valor Referencial de los setenta Actual. Monitoreo Presión Arterial Diuresis Horaria Hematocrito Albuminemia
  51. 51. Casos Especiales Injuria Inhalatoria Lesión por calor. Lesión por partículas Lesión por Químicos Monóxido de Carbono Derivados del Cloro Derivados del ácido cianhídrico Intubación traqueal precoz. Ventilación Mecánica
  52. 52. Injuria Inhalatoria Investigar Escenario Tipo de Agente Tiempo de exposición Estado de conciencia previo
  53. 53. Casos Especiales Quemadura Eléctrica Alto Voltaje. Alcalinización de la Orina. Alto Flujo Urinario. Debridamiento de compartimentos musculares comprometidos.
  54. 54. Complicaciones Quirúrgicas
  55. 55. Una Simplificación del Problema La Quemadura Superficial siempre debiera curar ad integrum La Quemadura Profunda deberá repararse quirúrgicamente El Problema es la Quemadura de Espesor parcial !Esta se puede Profundizar¡ Esta depende de lo que hagamos o dejemos de hacer
  56. 56. Quemaduras Dérmicas. Intermedias. Segundo Grado. EVOLUCION Tipo AB  Remanentes Epiteliales viables  Perfusión Importancia de sostener perfusión adecuada
  57. 57. Quemaduras. Correlación Clínico Fisiopatológica. Q Hipotensión Q Isquemia Falla de Perfusión Q Hipoxia Q Edema Q Hemoconcentración Q Compresión Profundización Q Enfriamiento Agravamiento
  58. 58. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación
  59. 59. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas •Reanimar •Establecer el Diagnostico •Resolver las Urgencias Quirúrgicas •Proteger de la contaminación •Preparar el traslado
  60. 60. Tratamiento local inicial
  61. 61. Aseo Quirúrgico Asear Retirar tejido Necrótico Proteger de la contaminación
  62. 62. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  63. 63. Aseo Quirúrgico • Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables • Aseo por Arrastre Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada • Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno Excluir cejas Incluir Cuero Cabelludo • Secado • Cambio de campos quirúrgicos • Aseo por arrastre. Secado • Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción • Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares • Tronco Expuesto • Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. • Postura de Drenaje
  64. 64. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  65. 65. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Retracción de la piel quemada Aumento de volumen por inflamación y edema 1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito 2. Quemaduras eléctricas por alta tensión
  66. 66. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir Objetivo. • Evitar las isquemia distal • Evitar el síndrome de compartimento. Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar mioglobinuria. Evitar IRA
  67. 67. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía
  68. 68. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas
  69. 69. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso! Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares
  70. 70. Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas
  71. 71. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  72. 72. Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente
  73. 73. Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial. Expuesto
  74. 74. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  75. 75. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
  76. 76. Protocolo Terapéutico Giro Estratégico en el Tratamiento Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista El Queratinocito
  77. 77. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  78. 78. Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Facilitar la Tarea del Queratinocito Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  79. 79. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  80. 80. Uso de Membranas Semipermeables “Amnios sintético”
  81. 81. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
  82. 82. Cubierta porosa
  83. 83. Queratinocito Agotado
  84. 84. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  85. 85. Espesor Parcial
  86. 86. 80 % AB 20 dias La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
  87. 87. 75 % 11 días 75 % 19 días
  88. 88. 75 % AB
  89. 89. Espesor Total
  90. 90. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  91. 91. Reparación
  92. 92. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
  93. 93. 4º día 3 meses
  94. 94. ¿Cuando la escarectomía tangencial no da resultado? Mala perfusión periférica • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión Arterial • Enfermedad arterial obstructiva • Diabetes • Obesidad • Cardiopatía
  95. 95. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada
  96. 96. 1984. 90%
  97. 97. Cobertura temporal
  98. 98. 4 días 4 meses
  99. 99. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  100. 100. 48 Hs.
  101. 101. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
  102. 102. Escarectomía Precoz Hasta Fascia Debilidad en la Perfusión del Celular Paciente anciano Paciente Diabético Paciente Hipertenso Paciente Obeso
  103. 103. Quemado por Alta Tensión Caída de altura
  104. 104. Resección de necrosis de la pared
  105. 105. Alternativa combinada. Agresiva - Conservadora Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutánea Proteger. Observar
  106. 106. Preguntas y Comentarios por favor
  107. 107. http://www.ciplast.cl/ http://www.cirugiaplasticayquemados.cl/ http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas

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