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I00 años de la ap. qm2 tto de urgencia.slideshare

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Presentación Preparada para el Curso realizado en el marco de la conmemoración de los primeros 100 años de el Hospital de Urgencia Asistencia Pública.
Resume las características actuales de los Grandes Quemados, la mejoría de sobrevida y los aspectos a considerar para que el tratamiento inicial contribuya a evitar complicaciones. Señala los principales riesgos de iatrogenia

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  1. 1. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl Tratamiento Quirúrgico Inicial 100 años del Hospital de Urgencia Asistencia Pública Paciente Quemado Grave
  2. 2. Construimos de pie sobre los hombros de quienes nos precedieron. A lo que podemos aspirar es a ser el soporte de quienes nos sucedan. Dr. Hugo Fierro 1943 2004
  3. 3. Las tareas de las primeras horas. <ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul><ul><li>Resolver las Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul><ul><li>Evitar la Profundización </li></ul><ul><li>Definir el Nivel de Atención </li></ul><ul><li>Preparar el traslado </li></ul>Mayor problema detectado. Diagnóstico incompleto. Insuficiente Tratamiento tardío, ineficaz Iatrogenia
  4. 4. Quemado Grave es un Diagnóstico Genérico Cuadro Clínico esencialmente evolutivo Lesión Local Repercusión Sistémica
  5. 5. <ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul>¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico? <ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Condiciones Salud </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Capacidades de autodefensa </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Capacidades de autorregulación </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Patologías </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Compensadas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Descompensadas </li></ul></ul></ul></ul></ul>1 .- Perfil del paciente 8
  6. 6. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Obscurecimiento de conciencia <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Promedio Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>% SCQ </li></ul><ul><li>Fuego </li></ul><ul><li>Injuria Inhalatoria </li></ul><ul><li>Alcohol excesivo </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Enfermedad Psiquiátrica previa </li></ul><ul><li>Lesión Auto inferida </li></ul>43 años 25 % 32% 73 % 38 % 40 % 54 % 19 % 21 % 37%
  7. 7. Compromiso de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar
  8. 8. ¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia? <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>2 .- Escenario </li></ul><ul><ul><li>Espacio Abierto </li></ul></ul><ul><ul><li>Espacio Cerrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Materiales en combustión </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Humo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Partículas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Químicos </li></ul></ul></ul>
  10. 10. <ul><li>3 .- Tipo de Quemadura </li></ul><ul><ul><li>Térmica </li></ul></ul><ul><ul><li>Química </li></ul></ul><ul><ul><li>Eléctrica </li></ul></ul><ul><li>Térmica </li></ul><ul><ul><li>Contacto </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vapor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Líquido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sólido </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Llama </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiación </li></ul></ul><ul><li>Química </li></ul><ul><ul><li>Acido </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcali </li></ul></ul><ul><li>Eléctrica </li></ul><ul><ul><li>Bajo Voltaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto Voltaje </li></ul></ul><ul><li>Eléctrica </li></ul><ul><ul><li>Arco Voltaico </li></ul></ul><ul><ul><li>Contacto </li></ul></ul>
  11. 11. 4 .- Tiempo de Exposición Milésimas de segundo Minutos Horas
  12. 12. 5 .- Tiempo de evolución Magnitud de la respuesta Inflamatoria Cantidad y calidad del aporte de volumen Hipotermia Cambios en la semiología
  13. 13. Distribución Geográfica 91%
  14. 14. 6 .- Localización. Grosor de la piel 0.5 mm Párpado Superior 3 – 4 mm Palmas, Plantas Riesgo de Complicaciones Sindromes compresivos Secuelas
  15. 15. 7 .- Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  16. 16. 8 .- Quemadura Eléctrica Voltaje Intensidad Puntos de contacto Circulación
  17. 17. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009 Nuestro n
  18. 19. Diagnóstico de gravedad Riesgo de Morir Riesgo de Complicaciones Complejidad Urgencia Prioridad. Secuencia de Procesos Cambio de Actitud De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
  19. 20. Quemado Grave Indice de Gravedad. Garcés. Artigas Leves Moderados Graves Críticos “ Letal”. Mortalidad -- -- 30% 75% 99% 17% 36% 80% ...60% Sobrevida excepcional Indicador de Pronóstico relativo y Grado de complejidad Nivel de Atención Cantidad Calidad y Complejidad de recursos
  20. 21. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>Quemadura
  21. 22. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
  22. 23. Unidad Análisis Clínico – GRD Hospital de Urgencia Asistencia Pública Dr. Alejandro del Río Alta Complejidad Indice de Complejidad por Servicio Servicios Indice de complejidad Total Egresos 1,606 Medicina 1,579 Cirugía 1,595 Traumatología 1,473 Quemados 3,095
  23. 24. Contexto
  24. 26. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)
  25. 27. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP. Primer Premio en categoría Outcame. Congreso ABA. 2011 Chicago
  26. 28. Diagnóstico Pronóstico Secuencia de Procesos Resultado Intervención Desencadenar una cadena de Procesos
  27. 29. Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores Resultado Resultado Resultado
  28. 30. Secuencia de Procesos 90 días
  29. 31. Manejo de Gran Quemado = Aislamiento Protector
  30. 32. Tratamiento Quirúrgico inicial ¿Se rompen o no la Flictenas?
  31. 33. Aseo Quirúrgico Inicial. Diagnóstico <ul><li>Establecer Extensión </li></ul><ul><li>Localización </li></ul><ul><li>Profundidad </li></ul><ul><li>Resolver Urgencias Quirúrgicas. Descomprimir </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul>
  32. 34. Aseo Quirúrgico <ul><li>Prequirúrgico </li></ul><ul><li>Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables </li></ul><ul><li>Aseo por Arrastre </li></ul><ul><li>Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada </li></ul><ul><li>Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno </li></ul><ul><li>Excluir cejas </li></ul><ul><li>Incluir Cuero Cabelludo </li></ul><ul><li>Secado </li></ul>
  33. 38. Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secar Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares Tronco Expuesto. Aislamiento protector. Climatización Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje Aseo Quirúrgico
  34. 39. Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
  35. 40. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final Resultado Resultado Resultado
  36. 41. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul><ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul>Lesiones compresivas
  37. 42. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  38. 43. <ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento . </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
  39. 44. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades? También las que producen Sindrome de Compartimento Eléctricas por alto voltaje Térmicas con compromiso muscular Largo tiempo de exposición ¿Compromiso de conciencia?
  40. 47. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
  41. 48. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  42. 49. Descompresión de tórax y abdomen Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada
  43. 50. ¿Indicación? Evitar daño agregado
  44. 51. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
  45. 52. <ul><li>Accidente del trabajo </li></ul><ul><li>Conexión Ilegal </li></ul><ul><li>Robo de cables </li></ul>Epidemiología
  46. 53. Alta Frecuencia de Amputación
  47. 54. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis. Daño de Membrana. Electroporación Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  48. 56. Patogenia Compleja <ul><li>Quemadura Directa </li></ul><ul><li>Resistencia ósea. </li></ul><ul><ul><li>Lesión Muscular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquemia por compresión </li></ul></ul></ul><ul><li>Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo </li></ul><ul><li>Isquemia secundaria a inflamación. </li></ul><ul><li>Isquemia secundaria a Infección </li></ul>Quemaduras por electricidad de alto voltaje
  49. 57. = Intensidad 2 x Resistencia x Tiempo Calor Efecto Joule
  50. 58. NERVIO VASOS SANGUINEOS MUSCULO GRASA TENDON HUESO Resistencia 1.000 1.500 5.000 900.000 Resistencia al paso de corriente eléctrica PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa 5.000 2.500 1.000 1.000.000
  51. 59. Magnitud de la Lesión Voltaje Amperaje Resistencia Tiempo de contacto Trayectoria Tipo de corriente
  52. 60. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
  53. 62. Quemaduras por electricidad de alto voltaje Patogenia <ul><li>Falla Renal. </li></ul><ul><ul><li>Necrosis Muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabdomiolisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioglobinuria </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño Renal </li></ul></ul><ul><li>IRA </li></ul>Monitoreo de CK Hombres : 38 – 174 U/I Mujeres : 96 – 140 U/l.
  54. 63. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Grupos de gravedad comparados Sobrevida excepcional Crítico Grave Moderado Leve Grupos de gravedad Eléctricas Otras causas 0% 25% 50% 75% 100 %
  55. 64. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100 % MORTALIDAD Q. Eléctricas Otras causas
  56. 65. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  57. 66. Quemadura por Alto Voltaje Descompresión Insuficiente
  58. 68. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
  59. 70. Sindrome Compartimental. Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!
  60. 72. Descompresión Insuficiente
  61. 73. Evitar la Profundización Falla de Perfusión Contaminación Infección Maceración Hipotermia Tratamiento Quirúrgico Inicial 80 % AB La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
  62. 74. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  63. 78. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable
  64. 79. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
  65. 81. Queratinocito Agotado
  66. 82. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  67. 83. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  68. 85. ¡No Macerar!
  69. 86. Macerar Profundiza
  70. 87. 75 % AB
  71. 90. Riesgo de Profundización Error Diagnóstico? Mala Indicación
  72. 92. Amputación Excepcional en Urgencia Dificultad para establecer límite sano. Complicaciones de la amputación abierta Infección Hemorragia Hematoma Indicada en asociación a trauma.
  73. 93. Escarotomía Innecesaria Errores Evitables
  74. 94. Errores Evitables
  75. 95. Escarotomía Innecesaria Mal Indicada Erróneamente ejecutada
  76. 96. Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito Compresión por Sindrome de compartimento En ambos casos el pulso distal no tiene valor Diagnóstico Diferencial
  77. 98. Indicación??
  78. 100. Quemaduras en la Tercera Edad Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación. Atrofia de la piel. Disminución de la velocidad de recambio metabólico Deterioro de la capacidad de reparar Alto riego de profundización Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.
  79. 101. 90 Años Tercera Edad Alto riesgo de complicaciones ¡Hospitalizar y observar !
  80. 102. <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Gestión Clínica </li></ul></ul>¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
  81. 103. Precisión en el Diagnóstico Certeza en el Pronóstico Oportunidad en la Indicación Eficacia en la ejecución Resultados operador dependientes. Los Quemados Graves son pacientes complejos, cambiantes, que requieren de seguimiento Oportunidad. Lo mas precoz posible. Asegurado el ABC. Iniciada la reanimación Toda dilación empeorará el pronóstico
  82. 104. Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
  83. 105. Muchas gracias por la invitación

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