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Estado de la red.Quemados Graves. Sociedad Chilena de Cirugía Plástica

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Conferencia preparada como informe para la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica. Resume Los principales aspectos a considerar al analizar El Tratamiento de Quemados Graves en el Sistema Público de Salud chileno desde que se estableció la Garantía explicita. Aborda las Preguntas centrales en cuánto a Tratamiento, Gestión Clínica y problemas emergentes.

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Estado de la red.Quemados Graves. Sociedad Chilena de Cirugía Plástica

  1. 1. Estado de la Red de Atención para el Quemado Grave. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados del HUAP
  2. 2. Estado de la Red. MINSAL. Estado de la Red de Atención para el Quemado Grave. “ El tratamiento del Quemado Grave, una de las 56 patologías priorizadas, es resuelto satisfactoriamente por la Red de Atención que, para este caso, esta integrada por un Centro de Referencia Nacional que cuenta con 16 camas críticas y un sistema nacional de Referencia y Contrarreferencia”.
  3. 3. Servicio de Quemados HUAP Junio 2007
  4. 5. Servicio de Quemados del Hospital de Urgencia Asistencia Pública de Santiago * Promedio 100 ingresos anuales Creado en 1969. Primer Jefe de Servicio Dr. Mario Garcés. 2004. Area de Paciente Crítico* 4 camas de Intensivo. Tres ventiladores 4 cuatro camas de Intermedio 1 Aislamiento Camas básicas 18 1 Aislamiento
  5. 6. Intensivo 8 aislamientos Intermedio 8 ( 4 y 4) camas. Un Pabellón de Operaciones Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril de 2008
  6. 7. Aislamiento Presión Positiva Climatización Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
  7. 8. Servicio de Quemados HUAP. Recursos Humanos. 83 18 Total 8 2 Auxiliares 40 10 Técnicos 18 1 1 4 Enfermería 6 Cirujanos 11 1 2 Intensivistas Total Pabellón Coordinación Por turno
  8. 9. Profundizar Estructura. Tratamiento de pacientes. Desarrollo de Servicios. Gestión Clínica Resultados Desarrollo del Conocimiento. Reproducción del conocimiento. Temas Emergentes Perspectivas.
  9. 10. Julio de 2007. Gran Quemado Patología Priorizada Se incorpora al GES
  10. 11. ¿Por qué? Contexto. Recursos Limitados Modelo de atención Atención en Red Referencia y Contrarreferencia Ley de Garantía Criterios. Muertes evitables Calidad de vida. Carga de Enfermedad Disponibilidad de recursos. Capacidad de resolución. Priorizar. Resultados 2005…2007
  11. 12. Ingreso y Gasto Per Capita en Salud          Fuente: WHO en US$ PPP 2004 G a s t o S a l u d USA Suiza Japon Singapur España Ingreso Per Capita Chile Perú Brasil Mexico Canadá Francia Israel Argentina Contexto.
  12. 14. Estancamiento. Tasas de Letalidad 2004. Preocupación Cambios 2002 Desarrollo de Terapia Intensiva. Incorporación de Intensivistas Alargamiento de la sobrevida sin cambio en la mortalidad Aumento de los costos. Escepticismo “ No se justifica Invertir”
  13. 15. A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante. La Formulación del Problema. Finales del 2004 25.7 75.4 91.1 Grave Crítico Letal 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice
  14. 16. Intervención en Servicio de Quemados del HUAP. Resultados. % de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 Villegas C, Jorge et al. Mortalidad tras un año de protocolización en el manejo del paciente quemado. Rev Chil Cir , Abr 2010, vol.62, no.2, p.144-149. ISSN 0718-4026 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo
  15. 18. Predomina asociación a Pobreza Bajo Nivel educacional Débil Red Social de apoyo ¿Quienes son nuestros pacientes? Adultos. Promedio Edad 43 años 25 % Mayores de 65 años. 37 % SCQ 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida
  16. 19. Población por Regiones Grandes Quemados ¿De dónde provienen? 91,3   15116435 Total   1 150826 Magallanes   0,6 91492 Aysén 7,1 7,1 1073135 Los Lagos 5,5 5,5 869535 Araucanía 13,3 13,3 1861562 Biobio 6 6 908097 Maule 5,2 5,2 780627 Libertador 40,1 40,1 6061185 RM 10,1 10,1 1539852 Valparaíso 4 4 603210 Coquimbo   1,6 254336 Atacama   3,2 493984 Antofagasta   2,7 428594 Tarapacá %   %   Nª Región 91   165 Total   3 5 Pta Arenas   2,4 4 Aysén 3 3 5 Los Lagos 1,2 1,2 2 Araucanía 3,6 3,6 6 Biobio 1,8 1,8 3 Maule 6 6 10 Libertador 70 70 116 RM 2,4 2,4 4 Valparaíso 3 3 5 Coquimbo   0 0 Atacama   1,2 2 Antofagasta   1,8 3 Tarapacá %   %   Nª Región
  17. 20. 91%
  18. 21. 165 Total 116 RM 49 Regiones Grandes Quemados 15116435 Total 6061185 RM 9055250 Regiones Población
  19. 22. Población Grandes Quemados
  20. 23. ¿Cuáles son los factores que condicionan una mayor incidencia en la Región Metropolitana?
  21. 24. Conceptos Básicos
  22. 25. Escasa Evidencia Nivel 1 en Quemados Graves Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
  23. 26. Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia NO <ul><li>Registro Estricto </li></ul><ul><li>Análisis sistemático </li></ul><ul><li>“ n” significativo </li></ul><ul><li>Indicadores </li></ul>
  24. 27. [email_address] ¿Cuál es nuestro “n”? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008
  25. 28. ¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología <ul><li>Bases conceptuales Probadas. </li></ul><ul><li>Planificación estratégica </li></ul><ul><li>Organización de Secuencia de Procesos </li></ul><ul><li>Definición de Indicadores de resultados </li></ul><ul><li>Registro y Sistematización </li></ul><ul><li>Evaluación Prospectiva . </li></ul>
  26. 29. Garantía de atención en un Centro con Capacidad de Resolución antes de 72 horas. La ley
  27. 30. Temas Críticos en la atención inicial.
  28. 31. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
  29. 32. ¿Quemadura respiratoria? <ul><li>Calor. </li></ul><ul><li>Gases. </li></ul><ul><li>Partículas. </li></ul>Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡ Compromiso de conciencia! Autoagresión. Injuria Inhalatoria
  30. 33. Tareas en la primera atención. 0 a 24 horas. <ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul><ul><li>Resolver las Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul><ul><li>Preparar el traslado </li></ul>Protocolizando
  31. 34. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente Errores de cálculo … Errores de Diagnóstico Déficit – Exceso ….Falla de Perfusión …Profundización . Fallas de Registro
  32. 35. Concepto de Diagnóstico Definitivo. Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
  33. 36. Factores determinantes de la Gravedad Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>
  34. 37. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
  35. 38. Factores Agravantes <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
  36. 39. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  37. 40. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alto voltaje </li></ul>Lesiones compresivas
  38. 41. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  39. 43. Estrategia de Reparación
  40. 44. Factores estratégicos estratégicos determinante en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Anticipar las complicaciones
  41. 45. ¡Proteger el queratinocito! Local. Evitar daño agregado. Calidad del apósito Primario Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel.
  42. 46. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  43. 50. Iatrogenia en escarectomía
  44. 53. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  45. 56. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  46. 57. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
  47. 58. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  48. 59. Resultados y Problemas emergentes
  49. 60. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  50. 61. El rescate de Quemados graves genera nuevos desafíos Mayor sobrevida Extensión del período en Unidad de Críticos Oportunidad de nuevas complicaciones Selección de Flora Multiresistente Escasez relativa de camas Expresión de la demanda efectiva * * De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de cupo a la Garantía Explícita Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
  51. 62. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
  52. 63. Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida. <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Problemas Emergentes
  53. 64. Distress Pulmonar NAV Sepsis a gérmenes MR Hemorragia Digestiva Insuficiencia Renal Coagulopatía Colecistitis Alitiásica Neuropatía del paciente crítico Complicaciones mas frecuentes.
  54. 65. Factores condicionantes del Resultado <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Organización </li></ul></ul><ul><ul><li> Procesos </li></ul></ul><ul><ul><li> Flujos </li></ul></ul>
  55. 66. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia Soporte de las Funciones Vitales <ul><li>Reparación de la Cubierta Cutánea </li></ul><ul><li>Tratamiento de Urgencia </li></ul><ul><li>Aseo Quirúrgico. Descompresión </li></ul><ul><li>Escarectomía </li></ul><ul><li>Cubierta Temporal </li></ul><ul><li>Cubierta Definitiva </li></ul>
  56. 67. Gestión Clínica Gran Quemado Alto riesgo vital Gran Complejidad Evolución Prolongada Múltiples Etapas Planificación Estratégica Riesgo Beneficio Secuencia de Procesos Flujo oportuno de recursos Coordinación simple Complementariedad Sinergia Potenciar Funcionamiento Multidisciplinario Multiprofesional Multiestamental Equipo Tratante
  57. 68. Desarrollo de la Red. Gestión Clínica. Tareas <ul><li>Protocolizar </li></ul><ul><li>Definir Procesos </li></ul><ul><li>Sistematizar Experiencia </li></ul><ul><li>Analizar resultados </li></ul><ul><li>Construir nueva Evidencia </li></ul><ul><li>Seleccionar procedimientos costo efectivos </li></ul><ul><li>Capacitar equipos </li></ul>
  58. 69. Servicio de Quemados HUAP. Centro Formador. Post Grado . 6 Medicina de Urgencia 26 Total 2 Cirugía Plástica 6 Traumatología 12 Cirugía Promedio Anual Becados 90 Intervenciones mensuales 13 Camas Sala 8 Camas Intermedio 8 Box Intensivo. Campo Clínico
  59. 70. Perspectivas
  60. 71. ¿Estamos ahorrando vidas? ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables? ¿Estamos agregando carga de enfermedad? Si También
  61. 73. ¿Los nuevos desafíos? Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro
  62. 81. ¿Qué modificaciones requeriría la Garantía? Definir “Tratamiento Completo” Ampliar la Cobertura Ciclo Salud Enfermedad
  63. 82. <ul><li>Apoyo Psico Social. Redes </li></ul><ul><li>Cirugía Plástica Inmediata. </li></ul><ul><li>Rehabilitación </li></ul>Reinserción. Reintegro Psico Social Ampliar la cobertura
  64. 83. Prevención <ul><li>Factores involucrados en quemaduras </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>Psicofármacos </li></ul><ul><li>Patología Psiquiátrica </li></ul><ul><li>Epilepsia no tratada </li></ul><ul><li>Senilidad </li></ul><ul><li>AUTOAGRESION </li></ul>Ampliar la cobertura
  65. 84. Plan de contingencia ante una catástrofe Asunción Buenos Aires Lima .
  66. 85. Desastre aéreo en Peñalolén
  67. 86. Plan de Contingencia ante Catástrofes. Multiplicar capacidades.
  68. 87. Estado de la Red de Atención Perspectivas <ul><li>Afinar Referencia y Contrarreferencia </li></ul><ul><li>Capacitar </li></ul><ul><li>Establecer Estándares de calidad </li></ul><ul><li>Definir Indicadores de Resultado </li></ul><ul><li>Descentralizar </li></ul><ul><li>Ampliar la cobertura </li></ul>
  69. 88. Muchas Gracias por su atención [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl

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