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Estado De La Red

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En esta conferencia se analiza la experiencia de trabajo en Red para el Tratamiento de Quemados graves desde el inicio del Programa de Garantía Explícita. Se comprueba que el 91% de los pacientes provienen del área comprendida entre las Regiones de Atacama y Los Lagos en correspondencia con la distribución de la Población. Se discuten las fortalezas y debilidades de la Referencia y Contrarreferencia. Se definen los factores condicionantes del Resultado. Se observa una evidente mejoría en la sobrevida lo que genera nuevos desafíos emergentes en el campo de la Prevención, La rehabilitación, La Cirugía Plástica de Secuelas y el Reintegro Psico social.

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Estado De La Red

  1. 1. Estado actual y perspectivas  de la Red de Atención. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados del HUAP Centro de Referencia Nacional *Regiones a Enero del 2007
  2. 2. Los Temas Contexto. Modelo de atención Atención en Red Referencia y Contrarreferencia Ley de Garantía Recursos Limitados Planos de Análisis Abstracto. Desde la teoría. Concreto. Desde los Resultados.
  3. 3. ¿Quienes son nuestros pacientes? ¿Por qué trasladarlos a un CRN? ¿De dónde vienen? ¿Cuáles son los temas críticos en la atención Inicial? ¿Cuáles son las debilidades en la Referencia? ¿Resultados y Problemas emergentes? ¿Cuáles son los factores condicionantes del Resultado? ¿Cuáles son las Alternativas de Desarrollo? ¿Fortalecer el Centro? ¿Descentralizar? ¿Cuáles son las brechas de Infraestructura? ¿Cuáles son las brechas de capacitación ? ¿Cuáles son los requerimientos de acreditación? ¿Qué modificaciones requeriría la Garantía? Preguntas
  4. 4. Predomina asociación a Pobreza Bajo Nivel educacional Débil Red Social de apoyo ¿Quienes son nuestros pacientes? Adultos. Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida
  5. 5. ¿Por qué trasladarlos a un CRN? Ley de Garantía Priorizar Optimizar uso de recursos limitados Criterios. Muertes evitables Calidad de vida. Carga de Enfermedad Disponibilidad de recursos. Capacidad de resolución.
  6. 6. ¿De dónde vienen? 165 Total 116 RM 49 Regiones Grandes Quemados 15116435 Total 6061185 RM 9055250 Regiones Población
  7. 7. 91,3   15116435 Tota l   1 150826 Punta Arenas   0,6 91492 Aysén 7,1 7,1 1073135 Los Lagos 5,5 5,5 869535 Araucanía 13,3 13,3 1861562 Bíobío 6 6 908097 Maule 5,2 5,2 780627 Libertador 10,1 10,1 1539852 Valparaíso 40,1 40,1 6061185 RM 4 4 603210 Coquimbo   1,6 254336 Atacama   3,2 493984 Antofagasta   2,7 428594 Tarapacá   %   %   Nª Región Habitantes por Región 91   165 Total   3 5 Pta Arenas   2,4 4 Aysén 3 3 5 Los Lagos 1,2 1,2 2 Araucanía 3,6 3,6 6 BíoBío 1,8 1,8 3 Maule 6 6 10 Libertador 2,4 2,4 4 Valparaíso 70 70 116 RM 3 3 5 Coquimbo   0 0 Atacama   1,2 2 Antofagasta   1,8 3 Tarapacá   %   %   Nª Región Grandes Quemados por Región
  8. 8. Población Grandes Quemados
  9. 9. Población Grandes Quemados 91,3   15116435 Total   1 150826 Magallanes   0,6 91492 Aysén 7,1 7,1 1073135 Los Lagos 5,5 5,5 869535 Araucanía 13,3 13,3 1861562 Biobio 6 6 908097 Maule 5,2 5,2 780627 Libertador 40,1 40,1 6061185 RM 10,1 10,1 1539852 Valparaíso 4 4 603210 Coquimbo   1,6 254336 Atacama   3,2 493984 Antofagasta   2,7 428594 Tarapacá %   %   Nª Región 91   165 Total   3 5 Pta Arenas   2,4 4 Aysén 3 3 5 Los Lagos 1,2 1,2 2 Araucanía 3,6 3,6 6 Biobio 1,8 1,8 3 Maule 6 6 10 Libertador 70 70 116 RM 2,4 2,4 4 Valparaíso 3 3 5 Coquimbo   0 0 Atacama   1,2 2 Antofagasta   1,8 3 Tarapacá %   %   Nª Región
  10. 10. 91%
  11. 11. ¿Cuáles son los temas críticos en la atención Inicial?
  12. 12. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
  13. 13. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?
  14. 14. ¿Quemadura respiratoria? <ul><li>Calor. </li></ul><ul><li>Gases. </li></ul><ul><li>Partículas. </li></ul>Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡ Compromiso de conciencia previo! Autoagresión. Injuria Inhalatoria
  15. 15. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas <ul><li>Reanimar </li></ul><ul><li>Establecer el Diagnostico </li></ul><ul><li>Resolver las Urgencias Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Proteger de la contaminación </li></ul><ul><li>Preparar el traslado </li></ul>
  16. 16. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>
  17. 17. ¿Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad?
  18. 18. ¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
  19. 19. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente Errores de cálculo … Errores de Diagnóstico Déficit – Exceso ….Falla de Perfusión …Profundización . Fallas de Registro
  20. 20. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
  21. 21. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  22. 22. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul><ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul>Lesiones compresivas
  23. 23. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  24. 24. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  25. 26. ¿Cual es el factor estratégico determinante en el Pronóstico? Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  26. 27. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable
  27. 28. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
  28. 29. ¿Cuáles son las debilidades en la Referencia? <ul><li>Historia Clínica. </li></ul><ul><li>Registros. </li></ul><ul><li>Resumen de traslado. </li></ul><ul><li>Traslado. </li></ul><ul><li>Coordinación. </li></ul><ul><li>Proporcionalidad entre </li></ul><ul><li>Gravedad y Complejidad del paciente. Categorización. </li></ul><ul><li>Oportunidad. </li></ul><ul><li>Medio. </li></ul><ul><li>Recursos humanos y Equipamiento </li></ul><ul><li>Iatrogenia. </li></ul><ul><li>Profundización. </li></ul><ul><li>Falla de perfusión </li></ul><ul><li>¡Escarotomía o Escarectomía en Espesor parcial! </li></ul>
  29. 36. ¿Resultados y Problemas emergentes?
  30. 37. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  31. 38. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
  32. 39. Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida. <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Problemas Emergentes
  33. 40. ¿Estamos ahorrando vidas? ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables? ¿Estamos agregando carga de enfermedad? Si También
  34. 42. ¿Los nuevos desafíos? Las nuevas preguntas. Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro
  35. 43. ¿Cuáles son las Alternativas de Desarrollo? ¿Fortalecer el Centro? ¿Descentralizar? Perspectivas Resultados <ul><li>Reducir muerte evitables </li></ul><ul><li>Reducir carga de enfermedad </li></ul><ul><li>Optimizar uso de recursos </li></ul><ul><ul><ul><li>Capacidad de Resolución. </li></ul></ul></ul>Objetivos de la Red
  36. 44. ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Organización </li></ul></ul><ul><ul><li> Procesos </li></ul></ul><ul><ul><li> Flujos </li></ul></ul>
  37. 45. ¿Cuáles son las brechas de Infraestructura? ¿Cuáles son las brechas de capacitación ? ¿Cuáles son los requerimientos de acreditación? ¿Qué modificaciones requeriría la Garantía?
  38. 46. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves <ul><li>Planta Física </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><li>Recurso Humano </li></ul><ul><li>Protocolo Terapéutico </li></ul><ul><li>Organización </li></ul><ul><li>Experticia. Experiencia sistematizada . </li></ul>Video conferencia Gran Quemado GES. MINSAL
  39. 47. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves Video conferencia Gran Quemado GES. MINSAL <ul><li>UPC </li></ul><ul><li>Pabellón Quirúrgico </li></ul><ul><li>Acceso a Piel de Banco </li></ul><ul><li>Recurso Humano capacitado </li></ul><ul><li>Experto </li></ul><ul><ul><li>Conocer </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicar </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar </li></ul></ul><ul><ul><li>Organizar </li></ul></ul>
  40. 48. Nivel básico de capacitación. Grandes Quemados Adultos Intensivista. Participación en el tratamiento de treinta Grandes Quemados Cirujano. Participación en cien intervenciones en Grandes Quemados Acreditación por competencias.
  41. 49. ¿Qué modificaciones requeriría la Garantía? Definir “Tratamiento Completo” Ampliar la Cobertura Ciclo Salud Enfermedad
  42. 50. <ul><li>Apoyo Psico Social. Redes </li></ul><ul><li>Cirugía Plástica Inmediata. </li></ul><ul><li>Rehabilitación </li></ul>Reinserción. Reintegro Psico Social Ampliar la cobertura
  43. 51. Prevención <ul><li>Factores involucrados en quemaduras </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>Psicofármacos </li></ul><ul><li>Patología Psiquiátrica </li></ul><ul><li>Epilepsia no tratada </li></ul><ul><li>Senilidad </li></ul><ul><li>AUTOAGRESION </li></ul>Ampliar la cobertura
  44. 52. Desarrollar la Red de Atención <ul><li>Afinar Referencia y Contrarreferencia </li></ul><ul><li>Capacitar </li></ul><ul><li>Establecer Estándares de calidad </li></ul><ul><li>Definir Indicadores de Resultado </li></ul><ul><li>Descentralizar </li></ul><ul><li>Ampliar la cobertura </li></ul>
  45. 53. Muchas Gracias por su atención [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl

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