EscarectomíA En Quemado Grave. 2009

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Presentación preparada para el Curso de Quemaduras en el Congreso Anual del Capítulo Chileno del American College.
Sistematiza nuestra experiencia actual en Escarectomía en Quemado Grave en adulto y niño en el marco de nuestra estrategia terapéutica.

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  • EscarectomíA En Quemado Grave. 2009

    1. 1. Escarectomía en Quemado Grave Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia Asistencia Pública Hospital Luis Calvo Mackenna
    2. 2. Retirar quirúrgicamente la escara. Escarectomía en Quemados La piel Escara: Piel Necrosada Lesión Inicial Complicaciones
    3. 4. Escara Diagnóstico simple cuando el compromiso es de espesor total
    4. 5. El Diagnóstico es mas complejo cuando el compromiso es parcial
    5. 6. Retirar sólo la piel muerta ¿Cuál es la importancia de un Diagnóstico preciso? Separar la paja del trigo
    6. 7. Quemaduras Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico Reparación espontánea Reparación Quirúrgica
    7. 8. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
    8. 9. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
    9. 10. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
    10. 11. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
    11. 12. RESULTADOS
    12. 13. Escarectomía Total. Resecar un segmento cutáneo comprometido Tangencial. Retirar sólo los elementos necrosados Preservar los elementos viables
    13. 14. ¿Por qué Preservar el tejido viable? <ul><li>Células epiteliales. </li></ul><ul><li>Determinantes en la reparación </li></ul><ul><li>Dermis. </li></ul><ul><li>Determinante en el resultado estético funcional </li></ul>
    14. 15. Reducir el Area a injertar
    15. 16. Preservar la Dermis
    16. 18. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
    17. 19. De esperar la caída espontánea de la escara A la Escarectomía Precoz
    18. 20. Escarectomía Indicación
    19. 21. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
    20. 22. Quemadura Espesor Parcial 80 % AB
    21. 23. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
    22. 24. 75 % 11 días 75 % 19 días
    23. 25. 75 % AB
    24. 28. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
    25. 30. Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
    26. 31. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
    27. 32. Membranas Micro porosas
    28. 38. Quemadura Espesor Total
    29. 39. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
    30. 42. Escarectomía precoz. Cubierta inmediata <ul><li>Escarectomía anticipando </li></ul><ul><ul><li>Falla de coagulación debido al SRIS </li></ul></ul><ul><ul><li>La invasión microbiana </li></ul></ul><ul><ul><li>El deterioro sistémico del paciente </li></ul></ul>
    31. 43. Escarectomía precoz Oportunidad Pasado el cuarto día ya es tardía Paciente Estabilizado
    32. 44. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
    33. 45. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado….. </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><ul><li>Circulación de productos de la necrosis. </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>Mayor deterioro sistémico
    34. 46. Escarectomía Precoz Ejercicio de Planificación Estratégica Estable hemodinámicamente Fallas de coagulación corregidas. TODO LO POSIBLE
    35. 47. La única certeza. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Comité de Etica Escarectomía Precoz Cuando no se logra corregir Controversia Postergar -- Intervenir Alto riesgo. Gran Incertidumbre. Opciones. <ul><li>Declarar fuera de alcance terapéutico . </li></ul>
    36. 48. Planificación Estratégica <ul><li>Mejorar factores de coagulación </li></ul><ul><li>No Transfundir Glóbulos Rojos Anticipadamente . </li></ul><ul><li>Disponer de Reserva en el Banco de Sangre tanto para la intervención como para compensar sangrados post operatorios </li></ul>Escarectomía Precoz
    37. 49. Desafío Anestésico <ul><li>Mantener la estabilidad hemodinámica y la perfusión tisular sin sobrecargar de volumen en pacientes de extrema labilidad. </li></ul><ul><li>Conseguir concluir la intervención sin hipotensión para evitar el sangrado de rebote en el post operatorio </li></ul>Escarectomía Precoz
    38. 50. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
    39. 51. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
    40. 52. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total <ul><li>Indicaciones en paciente crítico </li></ul><ul><li>Factores. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul></ul>
    41. 53. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
    42. 56. 4º día 3 meses
    43. 58. <ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía </li></ul></ul>¿Cuando la escarectomía tangencial no da resultado?
    44. 59. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada
    45. 61. 1984. 90%
    46. 63. Cobertura temporal
    47. 64. 4 meses 4 días
    48. 65. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
    49. 66. 48 Hs.
    50. 67. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
    51. 69. Paciente anciano Paciente Diabético Paciente Hipertenso Paciente Obeso Debilidad en la Perfusión del Celular Hasta Fascia Escarectomía Precoz
    52. 75. Quemado por Alta Tensión Caída de altura
    53. 78. Resección de necrosis de la pared
    54. 79. Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutánea Alternativa combinada. Agresiva - Conservadora Proteger. Observar
    55. 86. En Síntesis Escarectomía en Quemado Grave Diagnóstico Preciso Pronóstico Acotado Indicación Oportuna Planificación Acuciosa Ejecución Cuidadosa Evitando Iatrogenia Personalizar el Tratamiento
    56. 87. Muchas Gracias por su atención

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