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Escarectomía en Quemado Grave Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia Asistencia Pública Hospital Luis Calvo Mackenna
Retirar quirúrgicamente la escara. Escarectomía en Quemados La piel Escara: Piel Necrosada Lesión Inicial Complicaciones
 
Escara Diagnóstico simple cuando el compromiso es de espesor total
El Diagnóstico es mas complejo cuando el compromiso es parcial
Retirar sólo la piel muerta ¿Cuál es la importancia de un Diagnóstico preciso? Separar la paja del trigo
Quemaduras Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el...
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinoci...
Cambio en  el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo...
Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.-  Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.-  Escarec...
Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005  * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 ...
RESULTADOS
Escarectomía Total.  Resecar un segmento cutáneo comprometido Tangencial.   Retirar sólo los elementos necrosados Preserva...
¿Por qué Preservar el tejido viable? <ul><li>Células epiteliales. </li></ul><ul><li>Determinantes en la reparación </li></...
Reducir  el Area a injertar
Preservar la Dermis
 
Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
De esperar la caída espontánea de la escara A la Escarectomía Precoz
Escarectomía Indicación
Indicación Espesor parcial.  Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor To...
Quemadura  Espesor Parcial 80 % AB
La Profundización  Aumenta  el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
75 % 11 días 75 % 19 días
75 % AB
 
 
Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones peque...
 
Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
Membranas Micro porosas
 
 
 
 
 
Quemadura  Espesor Total
Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
 
 
Escarectomía  precoz. Cubierta inmediata <ul><li>Escarectomía anticipando  </li></ul><ul><ul><li>Falla de coagulación debi...
Escarectomía precoz Oportunidad Pasado el cuarto día ya es tardía Paciente Estabilizado
Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Prepa...
Escarectomía tardía.  Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado…..  </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><...
Escarectomía Precoz Ejercicio de Planificación  Estratégica Estable hemodinámicamente Fallas de coagulación corregidas.  T...
La única certeza.   Cuando  no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Comité de Etica Esca...
Planificación Estratégica <ul><li>Mejorar factores de coagulación </li></ul><ul><li>No Transfundir Glóbulos Rojos  Anticip...
Desafío Anestésico <ul><li>Mantener la estabilidad hemodinámica y la perfusión tisular sin sobrecargar de volumen en pacie...
Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio.  No mayor de do...
Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injert...
Alternativas de Escarectomía Tangencial.  Total <ul><li>Indicaciones en paciente crítico </li></ul><ul><li>Factores. </li>...
¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
 
 
4º día 3 meses
 
<ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul>...
¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación ...
 
1984. 90%
 
Cobertura temporal
4 meses 4 días
¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del  20% de SCQ Escarectomías menore...
48 Hs.
Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
 
Paciente anciano Paciente Diabético Paciente Hipertenso Paciente Obeso Debilidad en la Perfusión del Celular Hasta Fascia ...
 
 
 
 
 
Quemado por Alta Tensión Caída de altura
 
 
Resección de necrosis de la pared
Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutánea Alternativa combinada. Agresiva - Conservadora Proteger.  Observar
 
 
 
 
 
 
En Síntesis Escarectomía en Quemado Grave Diagnóstico Preciso Pronóstico Acotado Indicación Oportuna Planificación Acucios...
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EscarectomíA En Quemado Grave. 2009

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Presentación preparada para el Curso de Quemaduras en el Congreso Anual del Capítulo Chileno del American College.
Sistematiza nuestra experiencia actual en Escarectomía en Quemado Grave en adulto y niño en el marco de nuestra estrategia terapéutica.

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EscarectomíA En Quemado Grave. 2009

  1. 1. Escarectomía en Quemado Grave Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia Asistencia Pública Hospital Luis Calvo Mackenna
  2. 2. Retirar quirúrgicamente la escara. Escarectomía en Quemados La piel Escara: Piel Necrosada Lesión Inicial Complicaciones
  3. 4. Escara Diagnóstico simple cuando el compromiso es de espesor total
  4. 5. El Diagnóstico es mas complejo cuando el compromiso es parcial
  5. 6. Retirar sólo la piel muerta ¿Cuál es la importancia de un Diagnóstico preciso? Separar la paja del trigo
  6. 7. Quemaduras Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico Reparación espontánea Reparación Quirúrgica
  7. 8. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
  8. 9. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
  9. 10. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  10. 11. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  11. 12. RESULTADOS
  12. 13. Escarectomía Total. Resecar un segmento cutáneo comprometido Tangencial. Retirar sólo los elementos necrosados Preservar los elementos viables
  13. 14. ¿Por qué Preservar el tejido viable? <ul><li>Células epiteliales. </li></ul><ul><li>Determinantes en la reparación </li></ul><ul><li>Dermis. </li></ul><ul><li>Determinante en el resultado estético funcional </li></ul>
  14. 15. Reducir el Area a injertar
  15. 16. Preservar la Dermis
  16. 18. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  17. 19. De esperar la caída espontánea de la escara A la Escarectomía Precoz
  18. 20. Escarectomía Indicación
  19. 21. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  20. 22. Quemadura Espesor Parcial 80 % AB
  21. 23. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  22. 24. 75 % 11 días 75 % 19 días
  23. 25. 75 % AB
  24. 28. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  25. 30. Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
  26. 31. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
  27. 32. Membranas Micro porosas
  28. 38. Quemadura Espesor Total
  29. 39. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  30. 42. Escarectomía precoz. Cubierta inmediata <ul><li>Escarectomía anticipando </li></ul><ul><ul><li>Falla de coagulación debido al SRIS </li></ul></ul><ul><ul><li>La invasión microbiana </li></ul></ul><ul><ul><li>El deterioro sistémico del paciente </li></ul></ul>
  31. 43. Escarectomía precoz Oportunidad Pasado el cuarto día ya es tardía Paciente Estabilizado
  32. 44. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
  33. 45. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado….. </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><ul><li>Circulación de productos de la necrosis. </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>Mayor deterioro sistémico
  34. 46. Escarectomía Precoz Ejercicio de Planificación Estratégica Estable hemodinámicamente Fallas de coagulación corregidas. TODO LO POSIBLE
  35. 47. La única certeza. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Comité de Etica Escarectomía Precoz Cuando no se logra corregir Controversia Postergar -- Intervenir Alto riesgo. Gran Incertidumbre. Opciones. <ul><li>Declarar fuera de alcance terapéutico . </li></ul>
  36. 48. Planificación Estratégica <ul><li>Mejorar factores de coagulación </li></ul><ul><li>No Transfundir Glóbulos Rojos Anticipadamente . </li></ul><ul><li>Disponer de Reserva en el Banco de Sangre tanto para la intervención como para compensar sangrados post operatorios </li></ul>Escarectomía Precoz
  37. 49. Desafío Anestésico <ul><li>Mantener la estabilidad hemodinámica y la perfusión tisular sin sobrecargar de volumen en pacientes de extrema labilidad. </li></ul><ul><li>Conseguir concluir la intervención sin hipotensión para evitar el sangrado de rebote en el post operatorio </li></ul>Escarectomía Precoz
  38. 50. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
  39. 51. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  40. 52. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total <ul><li>Indicaciones en paciente crítico </li></ul><ul><li>Factores. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul></ul>
  41. 53. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
  42. 56. 4º día 3 meses
  43. 58. <ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía </li></ul></ul>¿Cuando la escarectomía tangencial no da resultado?
  44. 59. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada
  45. 61. 1984. 90%
  46. 63. Cobertura temporal
  47. 64. 4 meses 4 días
  48. 65. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  49. 66. 48 Hs.
  50. 67. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
  51. 69. Paciente anciano Paciente Diabético Paciente Hipertenso Paciente Obeso Debilidad en la Perfusión del Celular Hasta Fascia Escarectomía Precoz
  52. 75. Quemado por Alta Tensión Caída de altura
  53. 78. Resección de necrosis de la pared
  54. 79. Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutánea Alternativa combinada. Agresiva - Conservadora Proteger. Observar
  55. 86. En Síntesis Escarectomía en Quemado Grave Diagnóstico Preciso Pronóstico Acotado Indicación Oportuna Planificación Acuciosa Ejecución Cuidadosa Evitando Iatrogenia Personalizar el Tratamiento
  56. 87. Muchas Gracias por su atención

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