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Reconstrucción de pared abdominal

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Cpnferencia preparada para el Congreso 100 años del Hospital de Urgencia Asistencia Pública.
Describe las técnica de reaparción y reconstrucción de pérdidas de la pared abdominal. Incluye manejo avanzado de fístulas.

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Reconstrucción de pared abdominal

  1. 1. Reparación de Pared Abdominal Estrategia Terapéutica 100 Años de Emergencia y Trauma Dr. Jorge Villegas WWW.cirugiaplasticayquemados.cl
  2. 2. ¿De qué pacientes hablamos? <ul><li>Sepsis de foco abdominal </li></ul><ul><li>Fístulas </li></ul><ul><li>Eventraciones </li></ul>Literatura. No hay evidencia Nivel 1 Secundarios a Trauma Complicaciones de Cirugía Digestiva Complicaciones de cirugía de la pared Malformaciones Congénitas
  3. 3. ¿Consecuencias? Mayor Morbimortalidad Prolongación de la Estadía Hospitalaria Aumento significativo de los costos Deterioro de la calidad de vida
  4. 4. Circulo Vicioso No se repara porque está infectado En el origen del problema …. Está Infectado porque no se repara
  5. 5. Circulo Vicioso Necrosis Infección Falla de perfusión
  6. 6. Persiste de Brecha Persiste la Inflamación Cuadro Clínico Perdida de Líquidos Pérdida de Proteínas Desnutrición Inmunodeficiencia Secundaria Infección Sepsis FOM Muerte
  7. 7. Concepto Básico Mientras persista tejido necrótico Mientras la Herida permanezca abierta Se mantendrá el proceso inflamatorio Lesiones de Cubierta Cutánea
  8. 8. <ul><li>Cierre de la Herida. Injertos. Colgajos </li></ul><ul><li>Cierre de las Fístulas. </li></ul><ul><ul><ul><li>Espontánea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retracción de Injertos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colgajos </li></ul></ul></ul><ul><li>Reconstrucción de la pared. </li></ul>Secuencia terapéutica
  9. 9. Conceptos básicos No es necesario cultivo negativo para reparar con injertos No es necesario el Tejido de Granulación. Es posible utilizar las capacidades del queratinocito para contener y/o tratar infecciones
  10. 10. Cierre de la herida. Cobertura epitelial. Temporal. Homoinjertos Definitiva. Injertos de piel parcial expandidos Excepcional. Colgajos. <ul><li>Requerimientos exigibles. </li></ul><ul><li>Lecho receptor bien perfundido </li></ul><ul><li>Ausencia de Tejido necrótico </li></ul>No es necesario cultivo negativo Basta bajo Nº de Gérmenes por gramo de tejido
  11. 11. Reparación con injertos <ul><li>Herramientas de Apoyo. </li></ul><ul><ul><li>Manejo de exudado </li></ul></ul><ul><ul><li>Fijación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aspiración Continua </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>VAC </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Apósito atado </li></ul></ul></ul></ul>
  12. 12. Abdomen abierto Complicado Sepsis Fístulas 1.- Manejo Conservador 2.- Manejo quirúrgico habitual 3.- Colgajo Muscular
  13. 13. Remanentes Tisulares viables Cutáneos Colgajos fasciocutáneos simples Colgajos fasciocutáneos expandidos Musculares Vecindad A distancia Materiales aloplásticos. Reconstrucción de la pared
  14. 14. Ilustrando Conceptos
  15. 15. Fístulas Múltiples Biliares - Digestivas Sepsis Falla Orgánica Múltiple Bolsa de Bogotá Eventración
  16. 16. Aseo Quirúrgico Cobertura Temporal Homoinjerto Conservado Expandido
  17. 17. 7º Día Homoinjerto Adherido Infección controlada
  18. 18. 7º Día Autoinjerto Expandido Drenajes incluidos
  19. 19. Cierre de la Brecha Mejoría de la Sepsis Fístula Localizada
  20. 20. Cierre de la Brecha. Mejoría del estado general del paciente
  21. 21. Reparación de las fístulas
  22. 22. Abdominoplastía inversa para mejorar la cubierta cutánea
  23. 23. 4 años de evolución
  24. 24. Necrosis de Pared Abdominal Fístula Enteral Cubierta con Malla Marlex Infección
  25. 25. Aseo Quirúrgico Retiro de Malla Preparado para injerto
  26. 26. Toma de injerto de Cuero Cabelludo
  27. 27. Injerto Expandido 1 x 3
  28. 28. 10º Día Brecha Cerrada Zona Donante Epidermizada
  29. 29. Infección Necrotizante de tejidos blandos. Perforaciones intestinales Sepsis abdominal. FOM
  30. 30. Fasceitis de flancos y dorso
  31. 33. Aseo Quirúrgico Retiro de malla
  32. 34. Injerto expandido inmediato
  33. 35. Soporte con aspiración continua cerrada VAC
  34. 36. Aspiración continua cerrada… con colgajos
  35. 37. Cierre de la brecha
  36. 38. Masculino 12 años Falla hepática fulminante Trasplante hepático donante cadáver Faceitis Necrotizante de pared abdominal por Rhizopus sp . Abdomen abierto complicado con exposición de vísceras, incluyendo hígado trasplantado Sepsis de foco abdominal
  37. 39. Cubierta temporal con homoinjertos para controlar infección Adherencia al Hígado homólogo
  38. 40. Autoinjerto prendido. Infección controlada. Hígado homólogo cubierto
  39. 41. Soporte complementario. VAC
  40. 42. Biopsia Hepática de control Brecha cutánea abdominal cerrada Cuadro Séptico superado Mejoría de estado general Canalización de la vía biliar
  41. 43. Rechazo Crónico Ductopénico Insuficiencia hepática FOM Hernia gigante Fallece 6 meses post trasplante Lecciones Oportunidad del tratamiento. Prevención de la Hernia.
  42. 44. Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá Sepsis Abdominal
  43. 45. Homoinjerto Conteniendo la Infección
  44. 46. Autoinjerto
  45. 47. Herida Cerrada Ruptura del Circulo Vicioso
  46. 48. Autoinjerto directo
  47. 49. Sepsis Abdominal Autoinjerto precoz
  48. 50. 14 días
  49. 51. Sepsis abdominal
  50. 53. Injerto Precoz. Apósito atado.
  51. 54. Sepsis Abdominal. Origen Trauma. Sección de Uretra Reparación Diferida. Aprovechar la Retracción Espontánea. Eliminación de la malla
  52. 55. Plan. Invaginar el área central. Reparación Primaria con avance del recto. Saltado la etapa del injerto. Riesgo de colección infectada. Proteger con Sistema de Aspiración Continua
  53. 58. Trauma abdominal. Lesión por arma de fuego. Ligadura de la Cava . Sepsis. Laparotomía contenida.Fístulas distales y proximales
  54. 59. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Infección Contenida
  55. 60. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Alimentación Parenteral Obligada Pronóstico Dudoso
  56. 61. Fístula Proximal. Alto Flujo Fístula Distal Mejorar el Pronóstico. Cerrar la Fístula Proximal.
  57. 62. Cierre de la fístula proximal. Reparación de hemi pared izquierda. Retirando el injerto
  58. 63. Disección del Recto abdominal izquierdo
  59. 64. Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Cierre de la Fístula, reparación de la pared
  60. 65. Avance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la pared
  61. 66. Avance del colgajo cutáneo hasta la línea media
  62. 67. Fístula proximal cerrada. Pared reparada. Riesgo inherente. Recidiva de la fístula Riesgo Inherente. Seroma Complicación? Absceso de la pared Resultado inicial.
  63. 68. Resultado alejado
  64. 69. Reparación Diferida de Fístula Distal. Un Año
  65. 70. Mala calidad de la piel. ¿Daño Muscular? ¿Infección?
  66. 71. Disección y avance de colgajos
  67. 72. 1.-Avanzar el Músculo 2.- Retirar el Injerto
  68. 73. Evaluando Cierre y cobertura muscular para la Fístula
  69. 74. Unión Recto Contra lateral Cierre de la fístula. Puntos en U Transfixiantes al músculo
  70. 75. Resultado Inicial Diez Días*
  71. 76. <ul><li>43 años </li></ul><ul><li>Antecedente </li></ul><ul><ul><li>Caída de altura. Torre de Alta tensión </li></ul></ul><ul><li>Diagnósticos de Ingreso: </li></ul><ul><li>TEC cerrado </li></ul><ul><li>Politraumatizado </li></ul><ul><ul><li>Quemadura eléctrica. Alto Voltaje </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuello </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EE.SS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abdomen </li></ul></ul></ul>
  72. 77. <ul><li>Diagnósticos de Ingreso: </li></ul><ul><ul><ul><li>TEC cerrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Politraumatizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura eléctrica. Alto Voltaje </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuello </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EE.SS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abdomen </li></ul></ul></ul>07.54 <ul><ul><li>Evisceración </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis intestinal </li></ul></ul>
  73. 78. 08.59 <ul><li>Diagnósticos de Ingreso: </li></ul><ul><li>TEC cerrado </li></ul><ul><li>Politraumatizado </li></ul><ul><ul><li>Quemadura eléctrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto Voltaje </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuello </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EE.SS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abdomen </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Evisceración </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis y perforación intestinal </li></ul></ul>
  74. 79. Contexto. Paciente Crítico. Complejo Ventilación Mecánica. Rabdomiolisis en evolución. Etapa de reanimación Inicial. Alto riesgo de Complicaciones. IRA. Peritonitis. NAV. Infección de Quemadura.
  75. 80. 09.13
  76. 81. <ul><li>Diagnósticos de Ingreso: </li></ul><ul><ul><ul><li>TEC cerrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Politraumatizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura eléctrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto Voltaje </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuello </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EE.SS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abdomen </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Evisceración </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis y perforación intestinal </li></ul></ul>Quemadura de pared anterior de vejiga
  77. 82. <ul><ul><li>Resección intestinal (2) en ìleon distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Anastomosis T-T (2) </li></ul></ul>
  78. 84. http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269
  79. 85. Avance de rectos abdominales a la línea media
  80. 86. Aspiración continua
  81. 87. 5º Día Escarectomía en cuello Revisión de la musculatura abdominal
  82. 88. Heteroinjerto porcino irradiado criopreservado Aspiración Continua
  83. 89. 9º día Autoinjerto Expandido
  84. 91. http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269
  85. 97. . Planificando Expansores cutáneos Onfalocele. Tratamiento tradicional complicado. Exposición de malla de Goretex
  86. 102. Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso Fasceítis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva
  87. 103. 15º Día Brecha cerrada Injerto Expandido 1 x 3 Fístula Localizada 35º Día Cierre Espontáneo
  88. 104. 1 Año Hernias Remanentes
  89. 105. Hernias Remanentes Hernias Reducidas
  90. 106. Identificación de las hernias Resección del Injerto Preparación de Colgajos Reparación con malla de Goretex
  91. 107. Resultado Inmediato
  92. 108. Resultado a seis meses
  93. 110. Desafío. De reparar a reconstruir
  94. 111. Un camino …
  95. 113. Indicadores de Resultado Prospectivos Sobrevida Contención de la Infección local Superación del cuadro Séptico Mejoría del estado General Cierre de la brecha cutánea Cierre de las fístulas
  96. 114. La estrategia: Anticiparse al deterioro irreversible del paciente. Evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está infectado, está infectado porque no se repara” Usar nuestra capacidad instalada. Las potencialidades del queratinocito Síntesis
  97. 115. Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experiencia. [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl

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