Gasometria 2013 version slideshare

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Curso-Taller de fase preanalitica e interpretacion de la gasometria arterial .

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  1. 1. GASOMETRIA ARTERIAL Dr. Juan Miguel Terán Soto
  2. 2. Introducción……. Que es la gasometría arterial ? Como debo tomar y transportar una muestra de gasometría arterial? 5 pasos para la interpretación básica de una gasometría Conclusiones
  3. 3. Que es el pH? Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni) • El logaritmo con signo negativo de la concentración de iones de H+. • • pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones • pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del ácido carbónico
  4. 4. Gasometría Arterial • Hendersson (1908) y Hasselbalch (1916)
  5. 5. Gasometría Arterial • Singer y Hastings (1948) • Sustancias “buffer” o amortiguadoras
  6. 6. Gasometría Arterial Electrodo de pH (1957) Se deducía el pO2 • Electrodo de pO2 (1960) Se deducía el HCO3- y pCO2 •
  7. 7. Gasometría Arterial actual Gasómetro Na+, K+, Ca++, Hbt, glucosa, lactato (biosensores)
  8. 8. POR DONDE EMPEZAR? Valores medidos a 37oC: • Son los valores medidos directamente a una temperatura por “default” del gasómetro. • De manera practica solo tenemos que hacerle caso a: 1.- Na+ (Valor normal : 135-145 mmol/L) 2.- Ca++ (Valor normal: 1.1-1.4 mmol/L) 3.- Lactato ( Valor normal: 0.5-2.2 4.- Hematocrito (Htc). (Valor normal: 35-50%
  9. 9. POR DONDE EMPEZAR? Valores corregidos a temperatura del paciente: • Son los valores corregidos en base a la temperatura que el facultativo reporta en la solicitud de gasometría. • Estos valores son los primeros que tenemos que tomar en cuenta para el diagnostico : 1.- pH (T): potencial hidrogeno 2.- pCO2 (T): presión parcial de CO2 (dióxido de carbono) 3.- pO2(T): presión parcial de O2 (oxigeno)
  10. 10. POR DONDE EMPEZAR? Valores calculados: 1.- Ca ++ (7.4): es el valor del calcio ionizado a un valor de pH “estándar” de 7.4. 2.- HCO3- (Bicarbonato actual o real): cuantifica el valor del HCO3- a partir de la ecuación de Hendersson-Hasselbach. [H+] = (24 x PCO2 ) / HCO3- (22-26 mmol/L) 3.- HCO3 std (Bicarbonato estandard) : se cuantifica a valores de normalidad de PCO2=40, PO2=100, temperatura de 37ºC, y se calcula con complicadas fórmulas, que consideran la Hb, la SO2, el EB, o bien otras fórmulas simplificadas (22-26 mmol/L) 4.- BEecf ( exceso de base de fluido extracelular): Es una valoración más completa que en el caso del EB actual, al ser la sangre sólo un 37% del espacio extracelular. 5.- BE (B) (exceso de base actual):Es ala cantidad de ácido o base requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal de 7,40. Es útil para calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amónico en correcciones de desequilibrios metabólicos (+ 3) 6.- SO2c: (saturación de oxigeno): Es la cantidad que tiene de oxigeno la hemoglobina (95-100%) 7.- THbc ( total de hemoglobina): 11.5-17.5 g/dL
  11. 11. POR DONDE EMPEZAR? A-aDO2 (gradiente de oxigeno alveolo-arterial): su aumento indica una alteración en el intercambio gaseoso Valores normales: FiO2 al 21%: 5-10mmHg, Valores > 250 indican ventilación mecánica. paO2/pAO2 [índice (rango) arterio-alveolar]: 0.7-1.0, <0.30 severo compromiso respiratorio, < 0.22 indica uso de surfactante en neonatos. pAO2 (presión alveolar de oxigeno): 15-20 mmHg. Indicativos de fallos respiratorios o de ventilacion. Varia con la edad 2.5 + (0.21 x años) RI: (índice respiratorio) Valor 0.1-10, nos indica trastornos de ventilación/perfusión (corto-circuitos pulmonares) >10 predominio de ventilación sobre perfusión, < 0,8 predominio de perfusión sobre ventilación
  12. 12. Utilidad de la gasometría. • Medición de gases disueltos en la sangre. • Patologías que comprometen la mecánica pulmonar y el equilibrio acido-base (riñón)
  13. 13. Utilidad de la gasometria Útil en servicios de: • Urgencias • Terapia intensiva • Medicina interna • Cirugía
  14. 14. Fases de la toma de muestra 1.- Preanalítica 2.- Analítica 3.- Postanalitica
  15. 15. Fase pre-analítica 1.Preparación previa a la toma de muestra 3. Almacenaje 2.Toma de la muestra 4. Preparación previa a la transferencia de la muestra ESLABON MAS DEBIL National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control . NCCLS Document C27-A 1993: 13 (6)
  16. 16. Fase pre-analítica “ La fase PREANALITICA es la que mas contribuye a las variaciones de las medidas de gases en sangre y, por lo tanto, es el eslabón débil del proceso analítico en a medida de los gases en sangre” National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)
  17. 17. Fase pre-analítica “La obtención de resultados incorrectos en los análisis de pH y gases en sangre puede ser peor para el paciente que la ausencia de resultados” • National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)
  18. 18. Fase pre-analítica Técnica y material necesario para la toma de gasometría arterial
  19. 19. Fase pre-analítica
  20. 20. Recolección de Sangre Arterial Extraer sangre arterial o canalizar una arteria a través de una punción en la piel, directa al lumen de la arteria elegida, con fines diagnósticos o de monitoreo.
  21. 21. Riesgos de una punción Arterial Una punción arterial puede producir: • Obstrucción transitoria del flujo sanguíneo secundario a espasmos de la pared arterial. • Coagulación intraluminal. • Hemorragia con formación de hematoma. • Perforación de la pared arterial. • Respuesta vagal. • Infección (con menor frecuencia). Todo esto puede provocar una reducción del flujo arterial a los tejidos periféricos, provocando una isquemia distal.
  22. 22. Estandarización La estandarización la podemos encontrar en el documento de la CLSI H11-A4; (Clinical and laboratory standard institute) en el cual se contemplan: • Los riesgos de realizarla. • Selección del sitio de punción. • Materiales a utilizar. • Técnica de toma. • Transporte de la muestra.
  23. 23. Estandarización La punción arterial al igual que la punción capilar también requiere de ciertas consideraciones extras: • Selección del sitio de punción. • Personal con experiencia (de preferencia del área médica). • Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma. En particular en este caso la CLSI menciona: “En el análisis de gases de sangre, tener un resultado incorrecto, es peor que no tenerlo”
  24. 24. Sitio de punción. CONSIDERAR: -Presencia de adecuado flujo sanguíneo colateral -Accesibilidad y tamaño de arteria -Tejido periarterial Arteria Radial: Arteria Braquial: Arteria femoral:
  25. 25. Material necesario Red de frio Anestesia Antiséptico Gasas Toallitas alcoholadas Guantes Toallas o campos Agujas hipodermicas
  26. 26. Material para la recolección Dispositivos para la recolección de sangre arterial. • La recolección ideal debe hacerse con dispositivos para punción arterial preheparinizados, para volúmenes de 1, 3 y hasta 5 ml. • Es recomendable el uso de Jeringas de polipropileno de alta densidad preferentemente preheparinizadas; con sales de heparina liofilizada u otro anticoagulante. • El cambio del tipo de heparina depende de los análisis específicos a determinar y el método de análisis, la más recomendada es la heparina de litio. • En caso de jeringas convencionales ( 1 ml) donde la heparinizacion la realiza el usuario se recomienda usar heparina de sodio a concentraciones de 1000 UI/ml
  27. 27. Jeringa no heparinizada
  28. 28. Exceso de heparina con 5000 UI/ml vs Jeringa heparinizada La validación del primer resultado obtenido hubiera llevado a originar intervenciones innecesarias en el paciente. Tovo y cols. El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2) l
  29. 29. Jeringa pre-heparinizada
  30. 30. Jeringa Preheparinizada vs Jeringa hipodérmica Preparación Tradicional Preparación del material. Elegir una jeringa, seleccionar la aguja. Adquirir Heparina y validarla Tomar la cantidad precisa de Heparina Humedecer perfectamente el interior de la jeringa 6. Colocar la aguja 7. Sacar el aire del interior 8. Invertir la jeringa y sacar la solución excedente del interior 9. Asegurarse que no hay aire en el interior 10. Verificar que la aguja no contiene residuos de Heparina 11. Colocar el protector a la aguja. 12. Realizar la punción. Jeringa Preheparinizada 1. 2. 3. 4. 5. 1 2 Realizar la punción
  31. 31. Toma de muestra: Zona de Punción y procedimiento: evitando el efecto torniquete prolongado que influye sobre el pH
  32. 32. Gasometría Arterial Errores más frecuentes en la gasometría arterial que pueden dar lugar a una medición y/o interpretación errónea de los resultados obtenidos. •Exceso de heparina en la jeringa de extracción. •Burbujas en la muestra. •Muestra en contacto con el aire. •Tiempo mayor de 10 – 15 min. entre la extracción y análisis. •Muestra expuesta al calor. •Homogenizar cuando existe un espacio de aire en la muestra. •Coágulos en la muestra.
  33. 33. CONSIDERACIONES:  PASO A PASO: PACIENTE: • Verificar flujo arterial ( prueba de Allen) JERINGA NO HEPARINIZADA: • Usar heparina de 1000 UI/ml • Usar jeringa de 1 ml ( 100 UI) • Llenar la jeringa de heparina y regresarla al frasco de heparina • CAMBIAR AGUJA¡¡¡ TECNICA: • Identificar arterial radial • Bisel hacia arriba y jeringa en ángulo de 45 grados • Puncionar arteria y esperar a que se llene de sangre arterial • Se puede jalar el embolo para el llenado de la jeringa siempre y cuando se haya confirmado la punción arterial. • Llenar jeringa hasta un máximo de 0.5 ml ( 50 UI) • Llevar la jeringa con tapón • ROTULARLA CON EL NOMBRE DEL PACIENTE¡¡¡
  34. 34. Arterial o venosa
  35. 35. Almacenaje Evitar:  Almacenamiento incorrecto y Hemolisis de las células Sanguíneas para prevenir que las células presentes en la sangre continúen consumiendo O2 y produciendo CO2  Burbujas de Aire
  36. 36. Preparación previa a la transferencia de la muestra Evitar:  Homogenización inadecuada  Coágulos en muestras.
  37. 37. Solicitud de Gasometría SOLICITUD DE ESTUDIO DE LABORATORIO Nombre del paciente:________________________________________________ María de Jesús Terán Soto Masc 56 30/11/2013 12:30 pm Edad: _________ Genero:________ Fecha y hora _________________________ Diagnostico:_____________________________________________________ Cetoacidosis diabetica ____________________________________________________ Urgencias adultos Servicio: ___________________________________________________________ Tipo de estudio: GASOMETRIA ARTERIAL FiO2: 21% Temperatura: 38.5 C
  38. 38. Ajuste de FiO2 Aire ambiente: 21% Dispositivos de alto flujo (UCI) American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):717-720.
  39. 39. Fuentes de error
  40. 40. Uso de anestesia? 119 médicos encuestados Desconocimiento 60 Necesidad de realizar dos punciones 22 Considerar el mismo dolor con anestesia 16 Acertar en la 1er puncion 8 Otros 13 0 10 20 30 40 50 60 70
  41. 41. Interpretacion en 5 pasos
  42. 42. Interepretacion en 5 pasos
  43. 43. Interpretacion en 5 pasos
  44. 44. TALLER: GASOMETRIA ARTERIAL Y SU INTERPRETACION Dr. Juan Miguel Terán Soto
  45. 45. OBJETIVOS • 1.- Definir y conocer los valores normales de cada parámetro estudiado en la gasometría. • 2.- Saber el origen fisiopatológico de cada desorden acido-base. • 3.-Interpretar de una manera sencilla pero completa una gasometría arterial.
  46. 46. Gasometría
  47. 47. Valores normales pH pCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) 7.35-7.45 35-45 mmHg pO2 (presión parcial de oxigeno) O2sat (saturación de oxigeno) PAO2 (presión alveolar de oxigeno) HCO3Exceso de Bases (BE) 80-100 mmHg 95-100% 90-112 mmHg (18) 22-26 mmol/L +3
  48. 48. HCO3- y su variación respecto a edad y altura
  49. 49. Gasometría
  50. 50. Desequilibrio Acido-Base
  51. 51. Paso 1: Evaluar el pH
  52. 52. Que es el pH? Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni) • El logaritmo con signo negativo de la concentración de iones de H+. • • pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones • pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del ácido carbónico
  53. 53. Paso 1: Evaluar el pH • Valores normales:7.35-7.45 • Promedio: 7.40 mmHg pH < 7.35: ACIDEMIA pH > 7.45: ALCALEMIA
  54. 54. Paso 2: Evaluar el pCO2 • Valores normales de pCO2: 35-45 mmHg • Promedio: 40 mmHg pCO2 < 35: ALCALOSIS pCO2 > 45: ACIDOSIS
  55. 55. Paso 3: Evaluar el HCO3 • Valor normal: 22-26 mEq/L • Promedio: 24 mEq/L HCO3 < 22 : ACIDOSIS HCO3 > 26 : ALCALOSIS
  56. 56. Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 están en equilibrio con pH • En estos ejemplos solo se evalúan trastornos puros y tomando solo un parámetro (HCO3 o pCO2 en comparación con el pH), el paso que sigue es : ESTIMAR LA COMPENSACION¡¡¡
  57. 57. Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 están en equilibrio con pH
  58. 58. Paso 5: Estimar la compensación pCO2 > o < COMPENSA: HCO3 > o < COMPENSA: pCO2 > o < HCO3 > o <
  59. 59. SISTEMAS BUFFER O TAMPON • Buffers es la primera línea de defensa -HCO3/CO2, hemoglobina, proteínas, fosfatos, sulfatos • Pulmón segunda línea de defensa ( elimina o retiene CO2) • Riñón tercera línea de defensa
  60. 60. Paso 5: Estimar la compensación ¿Es completa o parcial la compensación?
  61. 61. Paso 5: Estimar compensación
  62. 62. Leyes de compensación de trastornos acido-base • Cada 1 mEq/L que el HCO3 disminuya la pCO2 disminuirá 1 mmHg • Cada 7 mEq/L que aumente el HCO3, la pCO2 aumentara 10 mmHg.
  63. 63. Leyes de compensación de trastornos acido-base AGUDA (< 48 hrs) CRONICA (> 48 hrs) • Cada 10 mmHg que la pCO2 aumenta el HCO3 AUMENTA 1 mEq/L • Cada 10 mmHg que la pCO2 aumente el HCO3 AUMENTA 3.5 mEq/L AGUDA (< 48 hrs) • El HCO3 disminuye 2 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2 CRONICA (> 48 hrs) • El HCO3 disminuye 4 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2
  64. 64. Paso implícito : Evaluar pO2 y SatO2 • pO2 : presión parcial de oxigeno. • (Valores normales: 80-100 mmHg) • SatO2 (%): Saturación de oxigeno en la hemoglobina. (Valores normales: 95-100 %) • Si se encuentran con valores Debajo de lo normal indican: HIPOXEMIA
  65. 65. Resumen de los primeros 5 pasos: • 1.-Evaluar el pH • 2.- Evaluar la pCO2 • 3.- Evaluar el HCO3 • 4.- Determinar si la pCO2 o el HCO3 están en equilibrio con el pH. • 5.- Determinar si el sistema contrarregulador esta compensando o no. • Paso implícito: evaluar SatO2 y pO2.
  66. 66. 1era ronda de ejercicios • OBJETIVO: Evaluar pH, PCO2, HCO3 para diagnosticar un trastorno acido- base primario y si esta compensando en base a formulas especificas.
  67. 67. EJERCICIO 1 pH pCO2 pO2 satO2 HCO3 7.27 53 50 79% 22 4.-DIAGNOSTICO: ACIDOSIS RESPIRATORIA MAS HIPOXEMIA 1.-pH: Valores normales? ACIDEMIA 2.-pCO2 Valores normales? ACIDOSIS 3.-HCO3 Valores normales? NORMAL SatO2 Valores normales? HIPOXEMIA pO2 Valores normales? HIPOXEMIA 5.-COMPENSADA? El HCO3 es normal por lo tanto no hay compensación DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS HIPOXEMIA
  68. 68. EJERCICIO 2 pH CO2 pO2 satO2 HCO3 7.57 29 100 98% 23 4.-DIAGNOSTICO: ALCALOSIS RESPIRATORIA 1.-pH: Valores normales? ALCALEMIA 2.-pCO2 Valores normales? ALCALOSIS 3.-HCO3 Valores normales? 5.-COMPENSADA? pH esperado = 7.40 + (0.008x[40-29])= 7.48 NORMAL SatO2 Valores normales? NORMAL pO2 Valores normales? NORMAL DIAGNOSTICO FINAL: ALCALOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA
  69. 69. EJERCICIO 3 pH CO2 pO2 satO2 HCO3 1.-pH: 7.20 21 100 98% 8 Valores normales? 4.-DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA ACIDEMIA 2.-pCO2 Valores normales? ALCALOSIS 3.-HCO3 Valores normales? ACIDOSIS SatO2 Valores normales? 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 8 + 8 + 2 pCO2: 18-22 NORMAL pO2 Valores normales? NORMAL DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA
  70. 70. EJERCICIO 4 pH pCO2 pO2 satO2 HCO3 7.50 43 100 98% 33 4.-DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA pH: Valores normales? ALCALEMIA pCO2 Valores normales? NORMAL HCO3 Valores normales? ALCALOSIS SatO2 Valores normales? NORMAL pO2 Valores normales? NORMAL 5.-COMPENSADA? pCO2: (0.7 x33) + 21 + 2 pCO2: 44.1 pCO2: 42.1-46.1 DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA
  71. 71. SEGUNDA ETAPA INTERPRETACION AVANZADA Dr. Juan Miguel Terán Soto
  72. 72. OBJETIVOS • Conocer individualmente los tipos de trastornos acido base: Acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria • Calcular anión gap o brecha aniónica • Calcular delta gap • Encontrar trastornos mixtos y triples. • Definir a que patología se debe el trastorno acido –base.
  73. 73. Acidosis metabólica • pH: HCO3 (metabólico): bases o alcalinas CO2 (respiratorio): ácidos (acido carbónico) • pH: directamente proporcional al HCO3 e inversamente proporcional al CO2 • pH: 7.40 • HCO3: 24 mEq/L • CO2: 40 mmHg VALORES DESADOS
  74. 74. Acidosis metabólica • Cualquier evento que ocasione el descenso de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia la caída del pH. • Glucosa (glicolisis) 2 vías : -Presencia de oxigeno (Piruvato) - Sin presencia de oxigeno (Lactato): ACIDOSIS LACTICA
  75. 75. Acidosis metabólica UTILIZACION DE BICARBONATO POR ACIDOS • Acido láctico (H+)-------- HCO3 H2CO3 H2O CO2
  76. 76. Causas de Acidosis metabólica PASO 6 ANION GAP (Brecha aniónica) Valor normal 8-16 (promedio 12) Actual: 3-11 /6-12 Formula : Na – (Cl + HCO3) • Ion: Catión (+) y Anión (-) • Solo se considerara: 1.- ANION GAP ELEVADO 2.- ANION GAP NORMAL 3.- TAMBIEN EXISTE anión GAP disminuido pero es poco frecuente.
  77. 77. Acidosis metabólica Cl-
  78. 78. ANION GAP Normocloremica Hipercloremica < 16 Pensar en: Hiperalimentacion Acetazolamida Renal ( acidosis tubular) Diarrea Uretero-entericas Pancreaticas > 16
  79. 79. Corrección de anión Gap en Base a albumina • Formula de Figge • por cada g/dl de albumina por encima de 4 se suman 2 pts a la brecha Anionica y por cada g/dl debajoDe 4 se restan 2
  80. 80. ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP ELEVADO (normocloremica) • AG > 16. • Se define como ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP (brecha anionica) ELEVADO o normocloremica. • Se debe valorar si hay trastornos adicionales…… • como saber los trastornos agregados? • Buscar Delta GAP¡¡¡
  81. 81. DELTA GAP • Es un índice usado en la evaluación de las acidosis metabólicas con anión GAP elevado para determinar si hay un trastorno acido-base agregado (trastornos mixtos). REGRESAR www.mdcalc.com/anion-gap/
  82. 82. Ejemplo 1: • Femenina 55 años que acude a urgencias por presentar vómitos severos de 3 días de evolución • EF: hipotensión postural, taquicardia, turgencia de la piel disminuida. • Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3- 14, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1, Urea: 120., BUN : 92 • 1.-pH: Acidemia • 2.-pCO2: alcalosis • 3.- HCO3: acidosis • 4.- ¿ Quien esta en equilibrio con pH? HCO3 • 5.- Compensada? • pCO2: 26-31 mmHg DIAGNOSTICO: Acid. Met. Descompensada
  83. 83. Ejemplo 1: • Femenina 55 años que acude a urgencias por presentar vómitos severos de 3 días de evolución • EF: hipotensión postural, taquicardia, turgen cia de la piel disminuida. • Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO314, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1 • 6.- Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) : 37 Brecha aniónica elevada o normocloremica • 7.- En anión gap elevado calcular el delta GAP: • 37-12 = 25 = 2.5 24-14 10 DX: Acidosis metabólica descompensada de brecha aniónica elevada mas alcalosis metabólica.
  84. 84. Acidosis metabólica con anión GAP normal Hipercloremica < 16 Pensar en: Hiperalimentacion Acetazolamida Renal ( acidosis tubular) Diarrea Uretero-entericas Pancreaticas > 16 Justificación de medir Brecha Aniónica Unaria: Distinguir si la causa de la acidosis metabólica es renal o por perdidas intestinales.
  85. 85. Brecha aniónica urinaria en Acidosis metabólica con anión Gap normal Hipercloremica • Electrolitos urinarios EL VALOR NORMAL DE LA BAU ES “0” < 16 Cl- Causa: Hay perdida de HCO3 por algún lado¡¡¡
  86. 86. Brecha aniónica urinaria en Acidosis metabólica con anión Gap normal 1 2 3 1 2 *REGRESAR A EJERCICIO
  87. 87. Ejemplo 2: Brecha aniónica urinaria • Masculino, 5 años de edad, llevado polipneico al servicio de urgencias pediátricas; refiere disuria y mal estado general. • EF: talla por debajo de 3 DE. pH CO2 pO2 satO2 HCO3 Na K Cl 7.25 30 mm Hg 95 mmHg 94% 17 135 2.5 110
  88. 88. EJEMPLO 2 pH 7.25 CO2 30 mm Hg pO2 95 mmHg satO2 94% HCO3 17 Na 135 K 2.5 Cl 110 1.-pH: ACIDEMIA 2.-pCO2 ALCALOSIS 3.-HCO3 ACIDOSIS SatO2 NORMAL pO2 NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA (HCO3 en equilibrio con pH) 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 17 + 8 + 2 pCO2: 31.5-35.5 ACIDOSIS METABOLICA DECOMPENSADA 6.-Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) 135- (110+17) = 8 ANION GAP NORMAL 7.- No se calcula delta gap ya que solo es para acidosis metabólicas con anión gap elevado
  89. 89. EJEMPLO 2 pH urinario Na urinario K urinario Cl urinario Creatinina urinaria Creatinina serica HCO3 urinario 8.1 (4.5-8) 25 mEq/L 30 mEq/L 65 mEq/L 0.6 mg/dl 0.5 mg/dl 20 mEq/L (25+30)-65 ((55)-65 :-10 (VALOR NEGATIVO) FeHCO3: (HCO3 urinario x creatinina serica/HCO3 plasmático x creatinina urinaria) x 100 FeHCO3: (20 x 0.5 /17 x0.6 )x 100 FeHCO3: (10/10.2)x 100 FeHCO3: 0.98 x 100 FeHCO3: 98.03 (> 15) CALCULAR BRECHA ANIONICA URINARIA PARA DETERMINAR CAUSA DE ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA DE ANION GAP NORMAL DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA CON BRECHA ANIONICA NORMAL CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II COMO FACTOR DESENCADENANTE. pH urinario alcalino >8
  90. 90. Conclusiones de acidosis metabólica • 1.- Las acidosis metabólicas las dividimos en : a) Normocloremicas (anión gap elevado) b) Hipercloremicas (anión gap normal) • 2.- En las AM con anión gap elevado se tiene que determinar el delta GAP para determinar si hay algún otro trastorno agregado • 3.- En las AM con anión gap normal se tiene que determinar BAU para determinar el factor desencadenante de perdida de HCO3 ya sea renal (ATR) o gastrointestinal (diarrea)
  91. 91. ALCALOSIS METABOLICA • Cualquier evento que ocasione el AUMENTO de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia EL AUMENTO del pH. • En forma compensadora se elevara el pCO2 (hipoventilacion) para amortiguar la elevación del pH.
  92. 92. Causas de alcalosis metabólica • Tres principales factores: 1.- Vómitos 2.- Diuréticos 3.- Exceso de mineralocorticoides
  93. 93. Clasificación de alcalosis metabólica • Otra forma de clasificarlas. SENSIBLES AL CLORO: • Cuadros de contracción de volumen del LEC y disminución del cloro plasmático. • Niveles bajos de Clurinario en una muestra tomada al azar, por debajo de 20-30 mEq/L. • Responden al tratamiento con sales de Cloro (ClNa y ClK) RESISTENTES AL CLORO: • volumen del LEC normal o aumentado, • Valores de Cl- urinario elevados (mayores de 3040 mEq/L), • No corrigen con la administración de sales de Cl.
  94. 94. Cuadro clínico • Síntomas neurológicos frecuentes pero inespecíficos. • Letargia, confusión, coma, agitación y desorientación. • Parestesias y calambres frecuentes. • Reducción del Ca++ por aumento de unión a proteínas (tetania, fasciculaciones, signos de Chvostek y Trosseau; alcalosis grave > 7.55) • Reducción de K+ (manifestaciones cardiacas; arritmias, onda U, prolongacion de intervalo QT.
  95. 95. DIAGNOSTICO • Utilizar la concentración urinaria de Cloro en muestra de orina al azar . (alcalosis Cl, sensibles a resistentes)
  96. 96. Ejemplo: Alcalosis metabólica • Mujer de 20 años, presenta desde hace varias semanas clínica inespecífica de debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y espasmos carpo-pedales. • QS: Urea 33 mg/dl, Creatinina 0.7 mg/dl, Glucosa 87 mg/dl • ES: Na+: 141 mmol/L K+: 2.2 mmol/L Cl: 104 mmol/L Calcio : 10.4 mg/dl, Fosforo : 3.8 mg/dl • Gasometría Arterial pH: 7.6 HCO3- : 32 pCO2: 44.2 SatO2: 95% pO2: 96 1.-pH: ALCALEMIA 2.-pCO2 NORMAL 3.-HCO3 ALCALOSIS 5.-COMPENSADA? 4.- DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2 pCO2: 41.1-45.4 ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA
  97. 97. Acidosis respiratoria • pH arterial bajo (concentración elevada de H+) como consecuencia de aumento primario de pCO2, que refleja hipoventilacion alveolar subyacente. • En forma compensadora se produce aumento secundario de HCO3.
  98. 98. Porque crónica o aguda? Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg Protones amortiguados por buffers intra y extracelulares Compensación renal (elimina exceso de H+, aumenta producción de NH4 y regenera HCO3 Primeras horas, hasta las 48 hrs Aumento de HCO3 en forma sostenida y progresiva Después de las 48 hrs.
  99. 99. Compensación en base al pH • Acidosis respiratoria aguda: pH esperado= 7.40 – [0.008 x (pCO2-40)] En una situación aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades • Acidosis respiratoria crónica: pH esperado = 7.40 – [0.003 x (pCO2-40)] En una situación cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades
  100. 100. Clasificación etiológica Acidosis respiratoria
  101. 101. Ejemplo: Acidosis respiratoria Hombre de 70 años con historia de EPOC, se presenta a urgencias con disnea y empeoramiento de clase funcional. • Gasometría Arterial pH: 7.24 HCO3- : 27 pCO2: 60 SatO2: 89% DX: pO2: 75 1.-pH: ACIDEMIA 2.-pCO2 ACIDOSIS 3.-HCO3 ALCALOSIS 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA 5.-COMPENSADA? pH=7.40 – [0.008 x (pCO2-40)] pH= 7.24
  102. 102. Alcalosis respiratoria • pH arterial alto (concentración disminuida de H+) como consecuencia de un descenso primario de pCO2, que refleja hiperventilación inadecuada. • En forma compensadora se produce descenso secundario de HCO3.
  103. 103. Alcalosis respiratoria
  104. 104. Compensación en base al pH De alcalosis respiratoria • Alcalosis respiratoria aguda: pH esperado= 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)] En una situación aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades • Alcalosis respiratoria crónica: pH esperado = 7.40 + [0.003 x (40-pCO2)] En una situación cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades
  105. 105. Ejemplo: Alcalosis respiratoria • Estudiante de medicina femenina de 19 años que ingresa a la sala de urgencias con cuadro clínico de 60 minutos de evolución por taquipnea, temblor , parestesias en cara y miembros superiores después de una pelea con el novio. • Gasometría Arterial pH: 7.54 HCO3- : 19 pCO2: 22 SatO2: 95% pO2: 85 La mayoría de AR compensan al 100% 1.-pH: ALCALEMIA 2.-pCO2 ALCALEMIA 3.-HCO3 NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: ALCALOSIS RESPIRATORIA 5.-COMPENSADA? pH = 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)] =7.54
  106. 106. CASI LISTOS¡¡¡ Acidosis metabólica: pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 Alcalosis metabólica: pCO2: (0.9 x HCO3-) + 9 + 2 (NIÑOS) Alcalosis metabólica: pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + ) 2(ADULTOS
  107. 107. TRASTORNOS MIXTOS • TRASTORNO MIXTO: Acidosis y Alcalosis presente pero de diferente origen del buffer, es decir, un trastorno debe de ser respiratorio y otro metabólico. • El pH es en la mayoría de los casos normal. • IMPOSIBLE tener acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria a la vez.
  108. 108. TRASTORNOS MIXTOS • pH normal pero: • pCO2 normal + HCO3 normal pero brecha aniónica ELEVADA: acidosis metabólica de brecha aniónica elevada (delta gap) y alcalosis metabólica . Uremia o CAD¨+ vomitos • pCO2, HCO3 y brecha aniónica normales: sin alteraciones o acidosis metabólica de brecha aniónica mas alcalosis metabólica. NINGUN MECANISMO COMPENSADOR LOGRA NORMALIZAR EL pH POR LO TANTO UN pH NORMAL CON ALTERACION DEL HCO3 Y CO2 SIEMPRE DEBE HACER PENSAR EN UN TRASTORNO MIXTO.
  109. 109. TRASTORNOS MIXTOS EN BASE AL NIVEL DE COMPENSACION. • Si al calcular la compensación es menor o mayor de lo esperado: ACIDOSIS O ALCALOSIS METABOLICA CON: 1.- pCO2 muy baja: alcalosis respiratoria concomitante 2.- pCO2 alta: acidosis respiratoria concomitante ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA CON: 3.- HCO3- muy bajo: acidosis metabólica concomitante 4.- HCO3- alto: alcalosis metabólica concomitante.
  110. 110. EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS Por infra o sobre compensación • Masculino 44 años de edad, acude a consulta por cuadro diarreico de 2 días de evolución ( 7 episodios al día) a la EF se aprecian datos de deshidratación. • Electrolitos séricos: Na: 134, K: 2.9, Cl:108, BUN 31, Cr: 1.5 • Gasometría: pH 7.2, pCO2 : 25, HCO3: 10, pO2: 93 pCO2 < 21: mmHg Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria añadida pCO2 >25: Acidosis metabólica + acidosis respiratoria añadida 1.-pH: ACIDEMIA 2.-pCO2 ALCALOSIS 3.-HCO3 ACIDOSIS 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 10 + 8 + 2 pCO2: 21-25 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA 6.-Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) 134- (108+10) = 16 ANION GAP NORMAL
  111. 111. EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS pH, pCO2 y HCO3 normales • Masculino 67 años de edad, DM 24 años de evolución , acude a consulta por referir vómitos incoercibles desde hace 36 horas. Mal estado general. • Electrolitos séricos: Na: 145, K: 2.9, Cl:100, BUN 234, Cr: 10.2 • Gasometría: pH 7.40, pCO2 : 40, HCO3: 20, pO2: 94 mmHg DX FINAL ACIDOSIS METABOLICA DE ANION GAP ELEVADO Y ALCALOSIS METABOLICA AGREGADA POR IRC Y VOMITOS 7.- Calcular Delta Gap 25-12/22-20=4 13/2= 6.5 1.-pH: NORMAL 2.-pCO2 NORMAL 3.-HCO3 NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: GASOMETRIA APARENTEMENTE NORMAL 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 20 + 8 + 2 pCO2: 36-40 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA 6.-Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) 145- (100+20) = 25 ANION GAP ELEVADO
  112. 112. Ejemplo: TRASTORNO MIXTO • Mujer de 20 años, presenta desde hace varias semanas clínica inespecífica de debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y espasmos carpopedales. • QS: Urea 33 mg/dl, Creatinina 0.7 mg/dl, Glucosa 87 mg/dl • ES: Na+: 141 mmol/L K+: 2.2 mmol/L Cl: 104 mmol/L Calcio : 10.4 mg/dl, Fosforo : 3.8 mg/dl DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA + ALCALOSIS RESPIRATORIA AÑADIDA • Gasometría Arterial pH: 7.6 HCO3- : 32 pCO2: 37 4.- DIAGNOSTICO: SatO2: 95% ALCALOSIS METABOLICA pO2: 96 1.-pH: ALCALEMIA 2.-pCO2 NORMAL 3.-HCO3 ALCALOSIS Si la pCO2 > 45.4: ALCALOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA AÑADIDA 5.-COMPENSADA? pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2 pCO2: 41.1-45.4 ALCALOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA
  113. 113. NOMOGRAMA pH CO2 pO2 satO2 HCO3 7.27 53 50 79% 22 DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS HIPOXEMIA
  114. 114. GRACIAS¡¡ • Dr. Juan Miguel Terán Soto dr_teran_soto@hotmail.com • https:facebook.com/doctor.miguelteran • @dr_teran_soto • Dr Juan Miguel Terán Soto
  115. 115. DUDAS?

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