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Caso.clinico

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Caso.clinico

  1. 1. Universidad Nacional De Loja CASO CLINICO MODULO XAlumnos: Yuliana Cobos Yanina Cunyarache Fernando Duche Claudia GarcíaDocente: Dr. Ortiz
  2. 2. DATOS DE FILIACIÓN:Nombres: NNEdad: 51 añosGénero: FemeninoEstado civil: CasadaInstrucción: Secundaria IncompletaOcupación: QQ.DDLugar y fecha de nacimiento: Quito, 21 Nov.1960Lugar de residencia: LojaTipo de sangre: ORH +Raza: MestizaReligión: CatólicaFecha de ingreso: 15-06-2012Fecha de realización HC: 15-06-2012
  3. 3.  Genitorragia Dolor abdominal
  4. 4. Paciente refiere que hace 4 días y sin causa aparentepresenta menorragia de gran cantidad, de color rojorutilante, con presencia de coágulos escasos deaproximadamente 1cm. , además se acompaña de doloren hipogastrio de tipo cólico 5/10 sin irradiación, para locual ingiere remedios caseros (agua de Higo), cediendoel cuadro. Manifiesta también diaforesis nocturna, enregión cervical.Dicha sintomatología se ha presentado en algunasocasiones, exacerbándose los últimos 3 años.
  5. 5. REVISIÓN DE • lo referido a la SISTEMAS: enfermedad actual.Antecedentes •Embarazo Patológicos ectópico hace Personales 28 años
  6. 6. Antecedentes • COLECISTECTOMIAQUIRURGICOS HACE 15 AÑOS • CESAREA HACE 11 AÑOS • 9 HERMANOS, 5 VARONES, 4 MUJERES.Antecedentes • PADRE HIPERTESO Patológicos • HERMANA CON CIRROSIS ALCOHOLICAfAMILIARES
  7. 7. • MENARQUIA: 13 años • CICLOS: Irregulares c/ días/ abundante cantidad. • DURACIÓN: 4-8 días. • IVS: 17 años. • NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 2 • MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NingunoANTECEDENTES • ETS: Ninguna GINECO- • GESTAS: 4 • PARTOS: 2OBSTÉTRICOS: • CESÁREAS: 1 • ABORTOS: 1 • H.V: 3 • FUM: 11/06/2012 • FUC: hace 11 años • MAMOGRAFÍA: Hace 4 años, Normal • PAPANICOLAO: Inflamación severa (05-06-2012)
  8. 8. • Micción: 6 veces al día, noche 2-3 veces.Hábitos No • Deposición: 2 vez al día. • Alimentación: 3 comidasPatológicos (dieta basada en carbohidratos y proteínas). • Sueño: 8 horas diarias. • Alcohol: No Hábitos • Tabaco: NoPatológicos • Automedicación: No
  9. 9. Paciente vive en el sector urbano, ciudadela de losoperadores, en casa propia, cuenta con todos los serviciosbásicos, vive con esposo, tres hijos, tres nietos, ademásposee animales domésticos. (perros, gatos). El sustentoeconómico, es dado por el esposo.PERSONALIDAD:ExtrovertidaFUENTE DE INFORMACIÓN:Directa.COMENTARIOS:Paciente colaboradora.
  10. 10. Presión arterial: 100/70 mm HgPulso: 60 x min.Frecuencia cardiaca: 71 x min.Frecuencia respiratoria: 20 x min. DATOSTemperatura: 36 °C ANTROPOMÉTRICOS: Peso: 58,5 kg Talla: 1.48 cm
  11. 11. Estado de conciencia: Paciente lúcida, orientada entiempo espacio y persona.Biotipo constitucional: NormosómicoEdad aparente: concuerda con edad realActitud: Decúbito dorsal activaFacies: Psicoexpresivo: tranquila.Marcha: EubásicaLlenado capilar: < 2 seg.Piel y Faneras: Color concuerda con el resto delcuerpo. Elasticidad y turgencia conservada.Pilificación normal.
  12. 12. Normocefalica, cabello negro, lisótrico, de implantación normal para laedad y género. Sin protuberanciasOJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas y esclerasblancasOIDOS: Conducto auditivo externo permeable.NARIZ: Fosas nasales permeables.BOCA: MOH, piezas dentarias completas, lengua saburral.Movimientos lateralizados normales, sin presencia de adenopatías. Tiroides0A.
  13. 13. Simétrico. Expansibilidad conservada, color de pielconcuerda con el resto del cuerpo.PULMÓNES: Entrada de aire conservada, murmullovesicular conservado, sin ruídos sobreañadidos.CORAZÓN: R1 y R2 rítmicos, audibles sin presencia desoplos.Simétricas, pequeñas, pezones normales, nodolorosas, sin retracciones, características normales
  14. 14. •A la inspeccion: abdomen globoso, ligeramentedistendido, color concuerda con el resto de lapiel, se observa cicatriz infraumbilical,longitudinal de 8cm aprox, por cesárea.• cicatriz transversa en hipocondrio derecho de 6cm aprox. Por colecistectomia•Cicatriz de bordes irregulares, en flancoizquierdo de 2 cm aprox.•PALPACION: dolor en fosa iliaca derecha +/4 ala palpacion profunda•AUSCULTACION: RHA +
  15. 15. No dolorosa a puño percusión ni a digito presión. No se valora.EXTREMIDADES SUPERIORES: tono y fuerza muscular conservados. Sinedema.EXTREMIDADES INFERIORES: tono y fuerza muscular conservados. Sinedema. GLASGOW: 15/15
  16. 16. EXÁMENES COMPLEMENTARIOSDía 04-06-2012 BIOMETRÍA HEMÁTICA RESULTADOS GLÓBULOS ROJOS 4.58 X 103 LEUCOCITOS 6.7 X 103 PLAQUETAS 273 X 103 HTO 43.7 % HB 15 g/dl PRUEBAS INMUNOLÓGICAS RESULTADOS ASTO < 200 ul/ml PCR < 6 mg/dl PRUEBAS BIOQUÍMICAS RESULTADOS GLUCOSA BASAL 82 mg/dl COLESTEROL TOTAL 161 mg/dl TRIGLICÉRIDOS 144 mg/dl
  17. 17. ELEMENTAL DE ORINA RESULTADOS COLOR AMARILLO ASPECTO TRANSPARENTE PH 6 DENSIDAD 1015 LEUCOCITOS NEGATIVO NITRITOS NEGATIVO PROTEÍNAS NEGATIVO GLUCOSA NEGATIVO CETONAS NEGATIVO UROBILINÓGENO NORMAL BILIRRUBINA NEGATIVO SANGRE NEGATIVO HEMOGLOBINA NEGATIVO MICROSCÓPICO CELULAS BAJAS ALGUNAS HEMATÍES 1-2 X CAMPO PIOCITOS 2-4 X CAMPO BACTERIAS +
  18. 18. 05-06-2012 ESTUDIO CITOLÓGICO• Inflamación severa.• Gérmen: Flora Bacilar• Observaciones: células metaplásicas y endocervicales reactivas.06-06-2012 ECOSONOGRAFÍA• Útero grande en anteversoflexión,• Presencia de mioma de 2.9 cm intramural.• Longitud 11 cm• Anteroposterior 5 cm.• Endometrio engrosado de 10 mm de espesor. Diagnóstico: Miomatosis uterina Hiperplasia Endometrial
  19. 19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SIGNOS Y EDAD HIPERMENORREA DOLOR EN SANGRADO EN SINTOMAS REPRODUCTIVA HIPOGASTRIO COAGULOS POLIPOS X X X X ENDOMETRIALES HIPERPLASIA x X x +- ENDOMETRIAL MIOMATOSIS X X X X UTERINAADENOCARCINOMA x XENDOMETRIALENDOMETRITIS X XENDOMETRIOSIS X X X
  20. 20. EVOLUCIÓN14-06-12Paciente de 51 años acude del centro de salud com referencia porpresentar Miomatosis Uterina + Hiperplasia Endometrial.Refiere el 11 de Junio con sangrado abundante y presencia decoágulos los 2 primeros días, hasta hoy que ya es en poca cantidad.G:4 P:2 A: 1 C: 1Embarazo ectópico hace 28 años.PAP: Inflamación severa (05-06-12)Prescripciones:1. NPO.2. Pasar parte operatório3. Visita Pre-anestésico4. Preparar para legrado a las 13h 005. Luego de Legrado Depoprovera 1 amp 130 mg IM.
  21. 21. • DIGNÓSTICO: – MIOMATOSIS UTERINA. – HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.• TRATAMIENTO: LEGRADO HEMOSTÁTICO INSTRUMENTAL

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