X3 dm2 dx clasificación y t-to- dr. adb - mayol 2011

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X3 dm2 dx clasificación y t-to- dr. adb - mayol 2011

  1. 1. Centro de Diabetología UNIVERSIDADDr. Alejandro Díaz Bernier NACIONAL DE COLOMBIA TEMA: DIABETES MELLITUS Diagnostico - Clasificación - Tratamiento Dr. Alejandro Díaz Bernier Médico Diabetólogo Universidad libre de Colombia Escuela de Graduados - S.A.D. Presidente FDC 2011-12
  2. 2. Diabetes Mellitus Tipo 2Generalidades
  3. 3. Diabetes Mellitus Tipo 2 Una pandemia mundial Proyecciones globales del número de personas con diabetes (grupo de 20 a 79 años de edad), 2007-2025 (millones)1 28,3 53,2 40,5 64,1 +43% +21% 67,0 99,4 África 24,5 +48% Mediterráneo Oriental 44,5 y Medio Oriente Europa +81% 46,5 América del Norte 80,3 América del Sur y Central +73% Sudeste Asiático 16,2 10,4 Pacífico Occidental 32,7 18,7 +102% +80% En todo el mundo: 246 millones de personas en 2007 Se pronostican 380 millones para 20251. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006 55% de aumento
  4. 4. Diabetes Mellitus Tipo 2 Historia natural 300 140 Captación de GlucosaPromedio del PTGOInsulina Plasmática mediada por Insulina 250 100 200 (mg/kg/min) 60uU/mL 150 20 100 400Glucosa PlasmáticaPromedio del PTGO 300mg/dL 200 100 DeFronzo & Felber NORMAL OBESO OB- OBESO + DM2 OBESO + DM2 Diabetes 37:667-687, 1988 IGT ALTA INSULINA BAJA INSULINA Metabolism 39:1068-75, 1990
  5. 5. Diabetes Mellitus Tipo 2 Historia natural  En el momento del diagnóstico de DMT2:  50% de los pacientes ya presentan complicaciones1  Hasta 50% de la función de las células β ya se ha perdido2 Deterioro de la tolerancia a  Diabetes no  Diabetes  la glucosa diagnosticada conocida Resistencia a la insulina Secrecion de insulina Glucosa postprandial Glucosa en ayunas Complicaciones micro vasculares Complicaciones macro vasculares AñosAdaptado de: Ramio-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999;26:771–7891. UKPDS Group. Diabetologia 1991;34:877–8902. Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Suppl):S21–S25
  6. 6. Diabetes Mellitus Tipo 2 Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas desde su inicio Retinopatía Diabética Causa principal de ceguera en adultos1,2 17 % ACV Enfermedad Cerebro vascular5 9 % Nefropatía Diabética Causa principal Enfermedad de enfermedad renal terminal3,4 Cardiovascular 11 % Enfermedad Cardiovascular6 23 % Neuropatía Diabética Enfermedad Causa principal Arterial Periférica de amputaciones en MMII 7,8 Enfermedad Vascular periférica 21 % MICROVASCULAR MACROVASCULAR 8%1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79
  7. 7. Diabetes Mellitus Tipo 2 Etiología. Un trastorno heterogéneo Disfunción de la célula β Deterioro de célula  Insulino Insulino Resistencia ResistenciaSíndrome Metabólico Hiperglucemia Heine RJ, Spijkerman AM. 2006.
  8. 8. Diabetes Mellitus Tipo 2 No estamos cumpliendo con las metas El tratamiento habitual generalmente falla en alcanzar los objetivos glucémicos CHINA ESTADOS UNIDOS (CODIC-2)1 (NHANES)3HbA1c < 7.5% CANADA HbA1c < 7% EUROPA (DICE)2 (CODE-2)4 HbA1c  7% 37% HbA1c < 6.5%32%  68%  31% 51% 63% 49%   69% 1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
  9. 9. Diabetes Tipo 2Patogenesis: Historica Reducida/alterada secreción de insulina Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM HiperglucemiaProducción endógena Alteración en la utilizacióninapropiada glucosa de glucosa mediada por insulina Decreased Glucose 805 muscularUptake Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104:784-789; Ward WK, et al. Diabetes Care. 1984;7:491-502.
  10. 10. Diabetes Tipo 2 Patogenesis: Historica Diabetes Normal glucose tolerance Diabetes Normal glucose tolerance Reducida/alterada secreción de insulinaInsulin Secretion Lilly lecture 1987. The Insulin Secretion 1st Phase 2nd Phase - - 0 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1 triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible 1 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 0 Time (minutes) 0 i.v. Glucose for NIDDM Hiperglucemia Producción endógena Alteración en la utilización 1st Phase inapropiada glucosa 2nd Phase de -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 mediada 95 100 glucosa 80 85 90 por insulina Decreased Glucose i.v. Glucose Time (minutes) 805 muscularUptake Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104:784-789; Ward WK, et al. Diabetes Care. 1984;7:491-502.
  11. 11. Diabetes Mellitus Tipo 2 El impacto negativo del fracaso en el tratamiento es evitable Transcurrieron de 26,5 a 35,1 meses hasta que se inició un tratamiento nuevo o adicional El tratamiento para 9,5 alcanzar un nivel de glucemia casi normal 9 podría evitar esta cargaHbA1c % 8,5 8 Carga Glucémica Evitable 7,5 Carga Inevitable 7 N=7.208 Tiempo en meses desde el inicio del tratamiento Datos derivados de Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540.
  12. 12. Diabetes Mellitus Tipo 2 UKPDS: Fracaso de la monoterapia para metas < 7.0 % seguimiento en 3.6 y 9años Pacientes con sobrepeso 100 Dieta Insulina Sulfonilurea MetforminaProporción de pacientes (%) 80 60 50% 40 20 0 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 Años desde la randomización Error bars = 95% CI Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.
  13. 13. Diabetes Mellitus Tipo 2 Es una enfermedad progresiva ADOPT UKPDS: : Effect of Glyburide, Metformin, andEffect of Glibenclamide and Metformin Therapy Rosiglitazone on HbA1c on HbA1c Glyburide Metformin Rosiglitazone Conventional Glibenclamide Metformin 7. 9 6 -0.42% (P<0.001) -0.13% 7. 8 HbA1c (P=0.002)Media 2n (%)HbA1c(%) 6. IDF 7 IDF 8 Treatme Treatme nt Goal: nt Goal: <6.5% <6.5% 6 6. 4 0 0 0 3 6 9 12 15 0 1 2 3 4 5 Years Years UKPDS Group. Lancet. 1998;352:854-865. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-24
  14. 14. Diabetes Mellitus Tipo 2El mal control de la glucemia incrementa el riesgo ECV (UKPDS) MI Microvascular end points Adjusted Incidence per 1000 Person-Years (%) 60 – 40 – 20 – 0 –       5 6 7 8 9 10 11 Updated Mean A1C (%) Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.
  15. 15. Diabetes Mellitus Tipo 2 DCCT/EDIC: El control precoz de la glucemia reduce el riesgo IAM no fatal stroke o muerte por ECV en Diabéticos Tipo 1 9 Conventional treatment HbA1C 8 (%) Intensive treatment 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Years DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2 0.06Cumulative 57% risk reduction*incidence: 0.04 (p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)non-fatal MI, Conventionalstroke or treatmentdeath from 0.02 IntensiveCVD treatment 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 DCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3 Years*Intensive vs conventional treatmentMI: myocardial infarction 1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMACVD: cardiovascular disease 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.
  16. 16. Diabetes Mellitus Tipo 2 Steno-2: los beneficios de un enfoque multifactorial en la reducción de eventos cardiovasculares y la mortalidad más de 13 años Active trial Post-trial follow-up 80 70 HR 0.41 (p<0.001, 95% CI, 0.25 to 0.67) at 13.3 years 60 Cumulative Conventional therapy 50incidence of any CV 40 event (%) 30 Intensive therapy 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 YearsCV: cardiovascularHR: hazard ratio Adapted from Gæde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–591.
  17. 17. Diabetes Mellitus Tipo 2 Efecto LEGADO – Seguimiento a 10 años (UKPDS) Diferencia entre el UKPDS y los demás estudios CV (ACCORD, ADVANCE, VADT):  En el UKPDS se incluyó a pacientes recientemente diagnosticados con diabetes tipo 2 y se demostraron los beneficios de un buen control Por lo tanto, el paso más importante para obtener beneficios a partir del control glucémico en la diabetes:  INICIAR UNA TERAPIA EFECTIVA INMEDIATAMENTE DESPUES DEL DIAGNÓSTICO Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.
  18. 18. Diabetes Mellitus Tipo 2 Efecto LEGADO – Seguimiento a 10 años (UKPDS) Actualmente el control glucémico óptimo demostró tener beneficios emergentes a largo plazo en los desenlaces cardiovasculares  la reducción del IM (RR 0,85, p=0,01) y de la mortalidad por toda causa en el grupo de control intensivo ahora es significativa (el valor p para IM inicialmente fue de 0,052) La razón por la que no fue significativa en 1997: probablemente el menor número de casos en ese momento Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.
  19. 19. Diabetes Mellitus Tipo 2 Objetivos actuales del tratamiento Estudios que confirman la Prediabetes Como el reloj de la muerte CV avanza San Antonio Heart Study 2569 personas con sobrepeso u obesidad SIN prediabetes o diabetes y sin Enfermedad Cardiovascular (ECV) al inicio del estudio. 8 años de seguimientoDemostró que• El “reloj” del riesgo y la muerte por causa cardiovascular empieza aandar mucho antes de establecerse la hiperglucemia (prediabetes/ DM 2)• Hay una clara relación entre eventos y muerte por causa cardiovascular y“Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemia” a pesar de NO existirhiperglucemia.• A mayor Resistencia a la Insulina mayor riesgo de eventos cardiovasculares(IM, ACV, cirugía de corazón, angina, o muerte cardiovascular). The San Antonio Heart Study. DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 7, JULY 2002
  20. 20. Diabetes Mellitus Tipo 2Objetivos actuales del tratamiento Prevención de complicaciones crónicas y disminución del Riesgo ECV Control de la glicemia (HbA1c) Control de factores de riesgo cardiovascular:  Presión arterial  Dislipidemia Control de peso: Dieta y Ejercicio – No fumar Scheen AJ, Van Gaal LF, Rev Med Liege 2005,60:5-6:566-571
  21. 21. Diabetes Mellitus Tipo 2Clasificación
  22. 22. Diabetes Mellitus Tipo 2Clasificación etiológica 1. Diabetes Tipo 1 2. Diabetes Tipo 2 3. Otros Tipos Específicos 4. Diabetes Gestacional I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006
  23. 23. Diabetes Mellitus Tipo 1 Clasificación etiológica 1. Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 1Autoinmune: Idiopatica  Marcadores de inmunodestrucción  ICA: autoAC anti islotes  GAD: autoAC anti decarboxilasa de Ac. Glut  IA2: autoAC anti tirosina fosfatasa  IAA: autoAC anti insulina I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006
  24. 24. Diabetes Mellitus Tipo 1Clasificación etiológica: Diabetes Tipo 1 - LADA (Late Onset Autoimmune Diabetes in the Adult Diabetes Autoinmune Latente del Adulto LADA 48 años I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006
  25. 25. Diabetes Mellitus Tipo 2 Clasificación etiológica 2. Diabetes Tipo 2 Diabetes Tipo 248 años Predominio de: Insulino Resistencia 48 años Predominio de: DEFECTO en la Célula β I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006
  26. 26. Diabetes Mellitus Gestacional Clasificación etiológica 4. Diabetes Gestacional Diabetes GestacionalReconocida:Durante el embarazo Desaparece: Después del parto  Generalmente desarrollan DM tipoManejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el 2 TERCERA EDICION - 2006 I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006
  27. 27. Diabetes Mellitus Tipo 2Estados Hiperglucemicos
  28. 28. Diabetes Mellitus Tipo 2Estados Hiperglucemicos  Glucosa de ayuno alterada  (GAA)  Intolerancia a la glucosa  (IGT)  Diabetes Mellitus  (DM)
  29. 29. Diabetes Mellitus Tipo 2Diagnostico
  30. 30. Diabetes Mellitus Tipo 2 Diagnostico Glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos oportunidades Entre 100 y 125 mg/dl: PREDIABETES Glucemia anormal en ayunasGlucemia pos carga de 75 gr a las dos horas mayor A 200 mg/dl Entre 140 y 200 mg/dl PREDIABETES Intolerancia a la GlucosaGlucemia mayor a 200 mg/dl en cualquier momento con síntomas asociados a diabetes Polidipsia Poliuria Polifagia Hba1c > 6.5%
  31. 31. Diabetes Mellitus Tipo 2A1c como Diagnostico  HbA1c 6,5% repetida o con glucemia 200 mg/dl. Hba1c > 6.5% International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. DIABETES CARE, Volume 32, number 7, July 2009 1327-1334
  32. 32. Diabetes Mellitus Tipo 2 A1c como Riesgo de ECV en No Diabéticos 11092 adultos sin historia de DMHR para Enf Coronaria  RR 1,95 de Enf. Coronaria si HbA1c >6,5%  RR de DM 2 según HbA1c HbA1c <5 0,52 5- < 5,5 1 5,5- <6 1,86 6- <6,5 4,48 >6,5 % 16,47 A1c Hba1c > 6.5%Selvin E et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Non-diabetic Adults. N Engl J Med 362; :800-11. March 2010
  33. 33. Diabetes Mellitus GestacionalDiagnostico 4. Diabetes Gestacional I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006
  34. 34. Diabetes Mellitus Gestacional Diagnostico: Nueva Terminología (IADPSG 2010) 4. Diabetes Gestacional : Población Riesgo Factores que incrementan el riesgo Obesidad IMC > 30 o aumento del 110% del PI Edad > de 25 años Antecedentes de DM en familiares en primer grado Historia personal de tolerancia anormal de la glucosa Sind. de Ovarios Poliquisticos – Acantosis Hipertensión esencial o relacionada con el embarazo Uso de Corticoides Antecedentes obstétricos: • Abortos, Mortinatos, RN peso ≥ 4 KILOS I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006 Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA 1997; 278:1078
  35. 35. Diabetes Mellitus Gestacional Diagnostico: Nueva Terminología (IADPSG 2010) 4. Diabetes Gestacional DIABETES MANIFIESTA: (cualquier criterio, en la 1a visita) - Glucemia Basal > 126 mg/dL - Hb A1c > 6.5 % (ensayo estandarizado) - Glucemia Casual > 200 mg/dL (confirmar con basal ó Hb A1c) DIABETES GESTACIONAL: (cualquier criterio) - Glucemia Basal > 92 - < 126 mg/dL (1a visita) - PTOG de 2 horas con carga oral de 75 gr (sem 24-28) I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82.
  36. 36. Diabetes Mellitus Gestacional Diagnostico : Nueva Terminología (IADPSG 2010 4. Diabetes Gestacional DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL (IADPSG) (Carga de 75 gr) MEDICION mg/dL mmol/LBasal 92 5.11-h 180 10.02-h 153 8.5 Se requiere que uno o más de estos valores sean igualados o excedidos para hacer el diagnóstico. I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82.
  37. 37. Diabetes Mellitus Tipo 2Criterios de control
  38. 38. Diabetes Mellitus Tipo 2 Criterios de control ADA1,2 AACE23 CanadáA1c <7 6.5 <7Glucemia plasmática de ayuno 72 -126 90–130 < 110y preprandialGlucemia plasmática < 180 90 – 180 < 140postprandial 90 - 144Glucemia plasmáticaal acostarse 110–150 NA NA Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83. Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201 http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdf http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf
  39. 39. Diabetes Mellitus Tipo 2Metas individuales recomendadas Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83. Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201 http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdf http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf
  40. 40. Diabetes Mellitus Tipo 2Criterios de control Multifactorial Abordaje intensivo …
  41. 41. Diabetes Mellitus Tipo 2Metas en terapia intensiva recomendadas por la ADA 2011 GPA: Diabetes A1c: < 7% DPP: < 180 90 - 130 T. A: < 130/80 LDL: < C-No HDL: HDL: > 40 Lípidos: 100 < 130 TG: < 150 Micro- < 30 Albuminuria ADA. Diabetes Care, 2011.
  42. 42. Diabetes Mellitus Tipo 2Seguimiento de complicronicas
  43. 43. Diabetes Mellitus Tipo 2 Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas > 5 a 10 años Retinopatía Diabética Causa principal de ceguera en adultos1,2 ACV 21% Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV5 Nefropatía Diabética Causa principal de enfermedad renal terminal3,4 21 % Enfermedad Cardiovascular Neuropatía 8/10 individuos con Diabética diabetes mueren de eventos Causa principal cardiovasculares6 de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores7,8 19 % MICROVASCULAR MACROVASCULAR1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79
  44. 44. Diabetes Mellitus Tipo 2 Detección y seguimiento de Complicaciones CrónicasVisión integral: Educación Seguimiento y control Signos Vitales Laboratorios Antropometría
  45. 45. Diabetes Mellitus Tipo 2 Detección y seguimiento de Complicaciones CrónicasVisión integral: DM y Odontología Neuropatía Macroangiopatia Vasculopatía Psicología Disfunción Sexual Nefropatía Vacunación Apoyo Retinopatía
  46. 46. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento
  47. 47. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento
  48. 48. Diabetes Mellitus Tipo 2 Estimados según la OMS para Diabetes y Peso Diabetes1 Peso2 Individuos (Billiones) Individuos (Milliones) El tratamiento de la Diabetes debe ser basado en una dieta saludable, ejercicio físico regular, mantenimiento del peso en rangos normales y evitar el uso de tabacoWHO = World Health Organization 1. WHO. Diabetes. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Accessed March 2009. 2. WHO. Obesity and overweight. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html. Accessed March 2009.
  49. 49. Diabetes Mellitus Tipo 2 Beneficios de la Reducir la A1c Por cada 1% de reducción en el promedio de A1C hubo una reducción en riesgo (%) de complicaciones Complicaciones Infarto de miocardio Muertes relacionadas a Microvasculares Diabetes Retinopatía, neuropatía, Fatal & no-fatal nefropatía - 37% - 14% - 21% Bajar la A1c puede reducir el riesgo de complicaciones asociadas con DM 2 Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:405-412.
  50. 50. Diabetes Mellitus Tipo 2 Beneficios de la Reducción de Peso La pérdida de peso * reduce el riesgo (%) de mortalidad Enfermedad Mortalidad Total Cardiovascular & mortalidad por diabetes - 25% - 28% Perdida de peso en DM 2 es asociado con beneficios adicionales para el paciente al disminuir el riego de Mortalidad x ECV *Intentional weight loss in overweight individuals Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.
  51. 51. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento El A B C …  Medidas no farmacológicas  Alimentación adecuada  Actividad física  Adelgazamiento  Educación terapéutica  Monitoreo de la glucemia  Medidas farmacológicas  Agentes Orales para la diabetes (AOD)  Insulina y Análogos  Incretinas  Drogas anti-obesidad
  52. 52. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento Farmacología: • GLITAZONAS • BIGUANIDAS Resistencia a la Insulina INSULINA Defecto célula Beta • SULFONILUREAS • INCRETINA • GLINIDAS
  53. 53. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento: Mecanismo de acción farmacológica 1. Absorción intestinal CTEV4. Hígado: 2. Músculo – Tej. Adiposo: • BIGUANIDAS • TZD GLUCEMIA GLUCEMIA GLUCEMIA 3. Páncreas: • ADO: SU – METIGLINIDAS • INSULINAS: • Convencionales • Análogas • INCRETINAS
  54. 54. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento: Efectos beneficiosos de los principales ADOs RESISTENCIA SECRECIÓN REDUCCIÓN DEL NIVEL CLASE TERAPÉUTICA VENTAJAS INSULÍNICA DE INSULINA DE HbA1c SULFONILUREAS  Tradicionales o/+ +++  ↑ peso - > hipoglucemia. 1% a 2%  Glimepirida ++ +++  ≤ peso - < hipoglucemia 1% a 2% METFORMINAS +++ o Peso neutro 1% a 2% GLITAZONAS ++++ o 0.5% a 1.3% INH de DPP4 0 +++ Peso neutro 0.5% a 0.8% Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 - Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38 - Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41 Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537 - De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 - Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Goldberg, et al. Diabetes Care 21:1897-1903
  55. 55. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento : Nuevos paradigmas Intensificación del Tratamiento A1c < 6.5% - 7% Dieta/ Monoterapia Combinación Oral Insulinaejercicio oral oral +/- insulina Combinación temprana agresiva Insulinoterapia Oportuna Diabetes Mellitus Tipo 2 – Abordaje en el consultorio 2010
  56. 56. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Mecanismo de acción farmacológica Proliferación de ADOs:  Con mecanismos y sitios de acción diferentes:  Gluconeogénesis  Secreción de Insulina  Resistencia a la Insulina  Peso Corporal  Perfil de lípidos Diabetes Mellitus Tipo 2 – Abordaje en el consultorio 2010
  57. 57. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Integral
  58. 58. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Integral HbA1c <7% Glucosa 1.440 CTEV • Debilidad formativa
  59. 59. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Integral HbA1c >8% Por que no se dan los resultados ?? Lunes Lunes Desayuno Martes Martes Miércoles Miércoles 2 Horas pos Desayuno Jueves Jueves
  60. 60. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento: Integral HbA1c Cuando se dan los resultado ?? < 7%CTEV Desayuno Almuerzos Cena Desayuno Almuerzo Cena 2 Horas pos (D – A – C) Esta actitud mantiene peso y resultados
  61. 61. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento: Integral NPH o Intermedia Insulinemia normal Análogos Prolongado SulfonilureasGlucotoxicidad > 240 <100 Media Am uerzo. 1:pm 4: PM 7: PM 9: PM BT 7: AM Mañana.10:pm Cena. 7:pm . - Media Tarde.: Media tarde CENA TRASNOCHO DES. Agua o 4:am Gas. Fruta. Caldo Diet. sin Trasnocho. 10:pm . Grasa. Infusión Desayuno. 7:am . <140 >140 Seco. <140 >140 >140 <140 Un Composición del Seco.. 9:00 Pan. Una Harina. Fruta. 3:00 9:00 Un Lacteo AM . Queso Café Verduras. PM 1 Harina PM o con Huevo. Leche. Una HbA1c Carne. <6.5% > 8% Hacia el manejo práctico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 – Drs. I.Sierra, C. Olimpo et y col. Segunda reimpresión - 2007
  62. 62. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Guías … 2006 – 2009: Guías y Consensos
  63. 63. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Diferencias entre las guías ADA/EASD NICE Avances en Diabetología – Volumen 25; No 3: Junio 2009
  64. 64. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento: Atributos de la Metformina • Disminuye la producción de glucosa hepáticaCómo actúa • Reduce la glicemia en ayunasReducciónesperada de la 1 a 2% (monoterapia)HbA1c • Efectos secundarios GI - ↓ en absorciónEventos prolongada(XR)adversos • Acidosis láctica (extremadamente rara)Efectos sobre el Estabilidad o pérdida modesta de pesopesoEfectos CV Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  65. 65. Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Atributos de la Metformina años después UKPDS : 34 y 80 a 10 años y 20 años Demostró un efecto de “Memoria Metabólica”Pacientes con DM 2 recién diagnosticados tratados desde el inicio con Metformina ≥ 2000 mg, mantienen una significativa protección CV después de 20-30 años de seguimiento N Engl Med 2008; 359:1577-89
  66. 66. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento: Sugerencias … AACE’s y ACE consideran….La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad muy seria, pero no se le reconoce como tal, y debe de ser tratada en forma intensiva como tratamos a la diabetes Tipo 1… AACE(Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos) ACE (Colegio Americano de Endocrinologia) Diabetes Guidelines. Endocrine Practice. 2002;8:41–82.
  67. 67. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento: Etiopatogenico – Nuevos conceptos Del efecto Incretinas Incremento  Insulino de Lipólisis secreción ( AGL)  En la secreción de Glucagon Hiperglucemia < Ende Glucosa la reabsorciónCélulas α  en la  En Captación PHG de Glucosa Disfunción de Nuero trasmisores DeFronzo 2008
  68. 68. Diabetes Mellitus Tipo 2Patogénesis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 : Nuevos conceptos  Incretinas:  Efecto Incretina
  69. 69. Diabetes Mellitus Tipo 2Incretinas: Generalidades Existe un eje “entero-insular” El efecto Incretina es responsable del 50 a 70% de la secreción de insulina inducida por glucosa Intestino Islote INSULINA GLP-1 y GIP promueven ~ el 60% de la liberación postprandial de insulina Deacon CF. Diabetes Obes Metab, Septiembre 2007;9(Suppl 1):23-31 Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12-S19 Gallwitz B, Häring HU. Diabetes Obes Metab, Enero 2010;12:1-11
  70. 70. Diabetes Mellitus Tipo 2 Principales Incretinas: GIP y del GLP-1 y Sitios de secreción 2) Glucose-dependent insulinotropic polypeptide Tracto gastrointestinal GIP proximal Células enteroendocrinas K  Duodeno  Yeyuno proximal GLP-1 Células enteroendocrinas L Tracto gastrointestinal  Ileon distal distal  Colon  1) Glucagon-like peptide 1 Drucker DJ, Nauck MA. Lancet, Noviembre 2006;368:1696-1705 Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12
  71. 71. Diabetes Mellitus Tipo 2 Como las Incretinas regulan la homeostasis de la glucosa y su efecto sobre la función de las células α y β de los islotesIngestion La insulina Dependiente de glucosade  Insulina captaciónalimentos de células beta periférica (GLP-1 y GIP) de glucosa Tracto GI Páncreas Liberación de hormonas Control de intestinales incretinas Célula-β glucosa Célula-α en sangre GLP-1 y GIP activos Aumento de insulina y la  Glucagon reducción de de células alfa glucagonINCRETINAS: (GLP-1) reducen laGLP-1: Péptido 1 como Glucagon Dependiente de liberación hepática deGIP: Péptido Inhibitorio Gástrico ó Péptido Insulinotrópico Gástrico glucosa glucosa Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
  72. 72. Diabetes Mellitus Tipo 2 Efecto Incretina sobre la secreción de insulinaLa administración de glucosa por vía oral provoca un mayor aumento en la secreción de insulina que una carga equivalente de glucosa dada vía EV 80 Sujetos sanos (n=8) Incretinas: hormonas responsables 60 del efecto Incretina Insulina (mU/l) 40 Efecto Incretina: Diferencia en la secreción de insulina entre una cantidad 20 de glucosa dada por VO y la misma cantidad dada por vía EV 0 0 60 120 180 Tiempo (min) Carga oral de glucosa Infusión intravenosa de glucosa Idris I, Donnelly R. Diabetes Obes Metab, Marzo 2007;9:153- Ranganath LR. J Clin Pathol, Abril 2008;61:401-409
  73. 73. Diabetes Mellitus Tipo 2 Criterios que debe reunir una hormona para ser llamada una Incretina1) Ser liberada por el intestino en respuesta a la ingesta oral de nutrientes (principalmente carbohidratos) Intestino   Incretina2) Alcanzar concentraciones fisiológicas in vivo capaces de causar la liberación de insulina Incretina   Insulina Páncreas3) Causar la liberación de insulina en forma glucosa-dependiente Miller SA, St. Onge EL. Ann Pharmacother, Julio/Agosto 2006;40:1336-1343 Ranganath LR. J Clin Pathol, Abril 2008;61:401-409 Nauck MA et al. Diabetes Care, Noviembre 2009;32(Suppl 2):S223-S231
  74. 74. Diabetes Mellitus Tipo 2 Temario:Patogénesis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 : Nuevos conceptos  Incretinas:  Defecto Incretina
  75. 75. Diabetes Mellitus Tipo 2Respuestas disminuida del GLP1 en DM 2 Postprandial GLP-1 Levels are Decreased in Patients with IGT and T2DM 20 P<0.01 MEAL *** ** ** GLP-1 (pmol/l) 15 NGT IG 10 T * T2DM 5 0 0 60 120 180 240 Time (min) Toft-Nielsen M et al, JCEM 86:3717-23, 2001
  76. 76. Diabetes Tipo 2 Patogénesis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 : Nuevos conceptos GLP-1 en Diabetes Mellitus tipo 2: INFUSIÓN GLP-1 vs PLACEBOGlucosa (mg/dL) Insulina (pmol/L) Glucagón (pmol/L) 315 270 350 25 225 300 250 20 180 135 200 15 90 150 100 10 45 50 5 0 60 120 180 240 0 60 120 180 240 0 60 120 180 240 Tiempo (min) Tiempo (min) Tiempo (min) Con hiperglucemia: • El GLP-1 estimuló la insulina:  Glucemia • Suprimió al glucagón:  PHG y Glucemia Nauck MA, et al. Diabetologia 1993; 36: 741-744
  77. 77. Diabetes Mellitus Tipo 2 Actividad de GLP-1 en Tejidos Periféricos Cerebro Corazón Neuroprotección Cardioprotección Apetito Función Cardiaca Estómago Intestino Vaciamiento Gástrico GLP-1 Hígado Páncreas Producción de GlucosaMúsculo y Efectos en órganos Secreción de InsulinaTj. Graso Insulino-sensibles Secreción de Glucagón Biosíntesis de Insulina Absorción de glucosa y Proliferación de la célula almacenamiento Beta Apoptosis de la célula Beta Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reimpreso con permiso de Elsevier© 2007.
  78. 78. Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento de la DM 2 : Una aproximación…. Necesidades insatisfechas: Múltiples Defectos inherentes Efectos adversos a la DM2 de la terapiaDificultad en el Diabetes Hiperglucemiacontrol del peso Tipo 2 Riesgo de CVD asociados: HTA Dislipidemia Adapted from © 2005 International Diabetes Center, Minneapolis, MN. All rights reserved.
  79. 79. Diabetes Mellitus Tipo 2 En resumen el tratamiento de la DM 2 hoy y el futuro …(1) Se van a requerir múltiples medicamentos usados en combinación y controlar precozmente la DM 2(2) Lo mas importante, basados en corregir el desorden o defecto patogénico y no simplemente disminuir la glucosa (A1C)(3) La intervención debe ser en etapas tempranas del curso natural de la DM 2 y prevenir el progreso en la falla de la célula beta.
  80. 80. Diabetes Mellitus Tipo 2 Finalmente … Personas con buena expectativa de vida Con diagnostico reciente Con buena respuesta terapéutica Sin duda entre mas temprano y mejor el control, mejor el futuro “Memoria metabólica, legado, no importa como lo queremos definir vale bien la pena”
  81. 81. adiazbernier@gmail.comDiabetes Mellitus Tipo 2 Cel: 3215387909Finalmente … Los medicamentos me bajan la cifra… El caminar y comer sano me prolongan la vida … Adiazbernier (Enero 2011) ADB (qepd) A1c < 7% Nadie te da un día mas, si no nosotros mismos …
  82. 82. Gracias … adiazbernier@gmail.com CEL. 3215387909 CARDIABETES 2008
  83. 83. La FDC y ALAD en Santa Marta los esperan … 11 al 14 Agosto/2011

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