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  1. 1. Sangrado genital en niñas y adolescentes Dra.. Claudia Zajer A.
  2. 2. Caso Clínico Nº1 <ul><li>M. G.R </li></ul><ul><li>6 años </li></ul><ul><li>Cuadro de 1 mes de evolución de leucorrea verdosa de mal olor, en una ocasión hemática. Cultivo + a E. Coli. </li></ul><ul><li>Dos cursos de ATB (Amoxicilina-cefadroxilo) </li></ul><ul><li>Vaginoscopía por persistencia síntomas, sin hallazgos, mal tolerada (extra UC) </li></ul><ul><li>Se indicó aseo con irrigación de povidona. </li></ul>
  3. 3. Caso Clínico Nº1 <ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><li>Mórbidos: - </li></ul><ul><li>Perinatales desconocidos </li></ul><ul><li>Al examen: BCG </li></ul><ul><li>Afebril </li></ul><ul><li>Talla 1, 08 mt. </li></ul><ul><li>Peso 18 Kg. </li></ul><ul><li>Vello corporal difuso </li></ul>
  4. 4. Caso Clínico Nº1 <ul><li>Mucosas rodadas </li></ul><ul><li>Mamas Taner 1 </li></ul><ul><li>Abd BDI </li></ul><ul><li>Vulva: leve eritema labios mayores </li></ul><ul><li>himen bordes regulares </li></ul><ul><li>leucorrea verde amarillenta de </li></ul><ul><li>mal olor </li></ul>
  5. 5. Caso Clínico Nº1 <ul><li>Dg: Vulvovaginitis </li></ul><ul><li>Se realiza vaginoscopía bajo anestesia general </li></ul><ul><li>Hallazgo: tres cuerpos extraños (bolitas) </li></ul><ul><li>Se indican ATB por 5 días </li></ul><ul><li>Control a la semana post operatorio asintomática. </li></ul>
  6. 6. Caso Clínico Nº 2 <ul><li>D. J.L </li></ul><ul><li>14 años </li></ul><ul><li>Consulta por presentar genitorragia de 1 mes de duración </li></ul><ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><li>Telarquia 11 años </li></ul><ul><li>Pubarquia: 11 ½ años </li></ul>
  7. 7. Caso Clínico Nº 2 <ul><li>Act. Sexual : – </li></ul><ul><li>Mórbidos : - Epistaxis/ Gingivorragia :- </li></ul><ul><li>Alergias :- </li></ul><ul><li>Cursando 8º básico, problemas de rendimiento escolar </li></ul>
  8. 8. Caso Clínico Nº 2 <ul><li>Examen físico: </li></ul><ul><li>Mucosas pálidas </li></ul><ul><li>Tiroides normal </li></ul><ul><li>Mamas Taner IV </li></ul><ul><li>Vello axilar : + </li></ul><ul><li>Hirsutismo : - </li></ul><ul><li>Abd BDI </li></ul>
  9. 9. Caso Clínico Nº 2 <ul><li>Vulva: genitales externos normales </li></ul><ul><li>himen bordes regulares </li></ul><ul><li>sangrado regular cuantía </li></ul><ul><li>Exs: Hto 29% Hb 9.6 </li></ul><ul><li>Pruebas coagulación normales </li></ul><ul><li>FvW normal </li></ul><ul><li>TSH 12 T4L </li></ul><ul><li>BHCG : - PRL 15 </li></ul><ul><li>Eco ginecológica normal </li></ul>
  10. 10. Caso Clínico Nº 2 <ul><li>Dg: metrorragia disfuncional </li></ul><ul><li>hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Tto: Estrógenos orales en altas dosis </li></ul><ul><li>(Nordiol 21 3 x 3, 2 x 2, 1 x 27) </li></ul><ul><li>Posteriormente se cicla con </li></ul><ul><li>Lutenyl </li></ul><ul><li>Eutirox 50 ug. </li></ul><ul><li>En sexto mes con TSH normal, se </li></ul><ul><li>suspende Lutenyl </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Motivo consulta frecuente </li></ul><ul><li>Puede dividirse en : </li></ul><ul><li>Genitorragia en prepúberes </li></ul><ul><li>Genitorragia en perimenarquia </li></ul>
  12. 12. Genitorragia prepuberal <ul><li>Siempre es clínicamente importante, sin importar duración o cantidad. </li></ul><ul><li>Puede dividirse </li></ul><ul><li>Causas vulvares y vaginales </li></ul><ul><li>Causas endometriales </li></ul>
  13. 13. Evaluación <ul><li>Anamnesis detallada </li></ul><ul><li>Examen físico con tracción labial y posición “en mariposa” (piernas abducidas, rodillas fleccionadas) o genupectoral. </li></ul><ul><li>Vaginoscopía </li></ul><ul><li>Examen bajo anestesia </li></ul>
  14. 14. Sangrado vulvar y vaginal <ul><li>Vulvovaginitis </li></ul><ul><li>Cuerpo extraño </li></ul><ul><li>Prolapso uretral </li></ul><ul><li>Enfermedades cutáneas vulvares </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Tumores: adenocarcinoma cuello, vagina; sarcoma botrioides </li></ul>
  15. 15. Vulvovaginitis <ul><li>Desorden ginecológico más común en niñas </li></ul><ul><li>Predisposición: </li></ul><ul><li>Labios menores poco tejido adiposo </li></ul><ul><li>Labios menores pequeños </li></ul><ul><li>Piel vulvar delgada </li></ul><ul><li>Ausencia de vello púbico </li></ul><ul><li>Epitelio hipoestrógenico, pH vaginal neutro </li></ul><ul><li>Higiene inadecuada </li></ul><ul><li>Contaminación por deposiciones </li></ul>Sanfilippo, Pediatric and Adolescent Gynecology, 2002 Koehler & Rock, Pediatric and Adolescent Gynecology, 2000
  16. 16. Vulvovaginitis <ul><li>Tres grupos etiológicos: </li></ul><ul><li>No específica: infección polimicrobiana, asociada a homeostasis local alterada </li></ul><ul><li>Secundaria: inoculación por patógenos por contacto o via sanguínea (Shigella, Haemophilus Influenza, Streptococcus grupo A, etc) </li></ul><ul><li>Infeccciones específicas </li></ul>Muram, Obstet Gynecol Clin North Am, 1990
  17. 17. Vulvovaginitis <ul><li>Caracterizada por descarga de mal olor, prurito </li></ul><ul><li>Sangrado como consecuencia de grataje </li></ul><ul><li>Puede producirse denudamiento de mucosa vulvar o vaginal, pero sangrado generalmente es mínimo (tinte hemático) </li></ul>
  18. 18. Vulvovaginitis <ul><li>Presentación con genitorragia oscila entre 5-10% en distintas series </li></ul><ul><li>Pacientes con vulvovaginitis por Shigella, presentan flujo hemático hasta en un 47% de los casos. </li></ul><ul><li>Otros patógenos como Streptococo grupo A y Yersinia, pueden presentarse con flujo genital hemático </li></ul>Jaquiery et al, Ann Dis Child 1999 Stricker et al, Ann Dis Child, 2003 Paradise et al, Pediatrics, 1982 Murphy et al, Pediatrics, 1979
  19. 19. Vulvovaginitis <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Medidas generales </li></ul><ul><li>ATB según patógeno </li></ul><ul><li>Estrógenos tópicos en caso de daño extenso de mucosa </li></ul><ul><li>Hidrocortisona tópica en caso de irritación extensa </li></ul>
  20. 20. Cuerpo extraño <ul><li>Debe sospecharse en caso de leucorrea persistente, resistente a tratamiento </li></ul><ul><li>Genera inflamación intensa, leucorrea de mal olor y descarga hemática. </li></ul><ul><li>El objeto más común son trozos de papel higiénico </li></ul>
  21. 21. Cuerpo extraño <ul><li>Principalmente en pared posterior </li></ul><ul><li>Pueden removerse con suero fisiológico , si están en tercio externo de vagina. </li></ul><ul><li>Vaginoscopía útil en diagnóstico y remoción cuerpos extraños. Descarta otras causas de sangrado </li></ul><ul><li>Tienden a recurrir </li></ul>
  22. 22. Prolapso uretral <ul><li>Protrusión de la mucosa uretral a través del meato. Masa anular característica, que sangra fácilmente. </li></ul><ul><li>Se identifica orificio uretral al centro de la masa, separada de la vagina. </li></ul>
  23. 23. Prolapso uretral <ul><li>Tratamiento con estrógenos tópicos si lesión pequeña y no interfiere con la micción </li></ul><ul><li>Resección quirúrgica e inserción de un catéter por 24 horas si existe retención urinaria o masa necrótica . </li></ul>
  24. 24. Liquen escleroso <ul><li>Dermatosis inflamatoria y destructora. </li></ul><ul><li>10-15% casos en infancia </li></ul><ul><li>Síntomas: irritación vulvar, disuria y prurito. Pueden asociarse inconsistentemente con signos al examen físico. </li></ul>
  25. 25. Liquen escleroso <ul><li>Pápulas y placas planas, blanquecinas.Se afectan clítoris, horquilla posterior y zona anorectal. No comprometen vagina. </li></ul><ul><li>Atrofia labios menores y estrechamiento del introito. </li></ul>
  26. 26. Liquen escleroso <ul><li>Tratamiento en casos leves es sintomático y preventivo (evitar irritantes, emolientes, hidroxizina) </li></ul><ul><li>En casos severos, clobetasol ha demostrado mayor eficacia y seguridad. También se recomiendan otros corticoides de alta potencia como dipropianato de betametasona (altas tasas de curación y remisión posterior a tratamiento) </li></ul>Bracco et al, J Reprod Med 1993 Dalziel et al, J Reprod Med 1993 Fischer et al, Pedriat Dermatol 1997 Fivozinsky et al, J Reprod Med 1998
  27. 27. Traumatismo genital <ul><li>Traumatismos accidentales v/s abuso sexual </li></ul><ul><li>Hematoma vulvar secundario a golpe con objeto romo. Pequeños y estables pueden observarse y tratarse con frío y compresión. Hematomas mayores o que aumentan de tamaño, deben explorarse bajo anestesia. </li></ul>
  28. 28. Traumatismo genital <ul><li>Laceraciones himen, horquilla posterior o ano, sugerentes de abuso sexual </li></ul><ul><li>Lesiones himeneales con sangrado activo, descartar lesión vaginal. En caso de que ésta se extienda a fondo de saco, evaluar necesidad de laparotomía exploradora (lesiones ligamento ancho, vejiga y recto) </li></ul>
  29. 29. Tumores genitales <ul><li>Tumores benignos pueden causar sangrado genital. </li></ul><ul><li>Hemangiomas capilares, sangrado mínimo, no requieren tratamiento. </li></ul><ul><li>Hemangiomas cavernosos pueden cursar con hemorragia severa en caso de lesión. Se recomienda resección quirúrgica. </li></ul>
  30. 30. Tumores genitales <ul><li>Deben considerarse toda vez en que se presente: </li></ul><ul><li>Úlcera genital crónica </li></ul><ul><li>Aumento de volumen genital no traumático </li></ul><ul><li>Protrusión de tejido por la vagina </li></ul><ul><li>Secreción sanguinolenta de mal olor </li></ul>
  31. 31. Sarcoma Botrioides <ul><li>Carcinoma embrionario vaginal o rabdomiosarcoma. </li></ul><ul><li>Tumor vaginal más común en niñas, antes de los 5 años de crecimiento rápido y comportamiento agresivo. Peak en adolescencia si hay compromiso de cérvix. </li></ul><ul><li>Tumor se origina en submucosa de vagina anterior, expandiéndose bajo el epitelio y protruyendo a través del introito. </li></ul>
  32. 32. Sarcoma Botrioides <ul><li>Tratamiento combinado: </li></ul><ul><li>Quimioterapia intensiva (vincristina, actinomicina, ciclofosfamida) </li></ul><ul><li>Resección quirúrgica(histerectomía radical y vaginectomía) </li></ul><ul><li>Radioterapia postoperatoria </li></ul><ul><li>Sobrevida 85% </li></ul>
  33. 33. Sarcoma Botrioides
  34. 34. Tumores genitales <ul><li>Otros tumores malignos menos frecuentes: </li></ul><ul><li>Tumor del seno endodérmico , generalmente en niñas bajo los 10 años </li></ul><ul><li>Carcinoma mesonéfrico </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma de células claras (exposición in útero a DES) </li></ul>
  35. 35. Condilomas acuminados <ul><li>Transmisión perinatal, contacto no sexual, abuso sexual. </li></ul><ul><li>Pueden presentarse con sangramiento, secundario a ulceración y sobreinfección </li></ul><ul><li>Se prefiere tratamiento resectivo o ablación con láser por sobre tratamientos tópicos. </li></ul>
  36. 36. Sangrado de origen endometrial <ul><li>Frecuentemente es una manifestación de pubertad precoz </li></ul><ul><li>Se han descrito casos de menarquia aislada </li></ul><ul><li>Evaluar desarrollo puberal </li></ul><ul><li>Sospechar y estudiar pubertad precoz si existe cualquier signo de desarrollo puberal antes de los 8 años, o edad ósea adelantada. </li></ul>
  37. 37. Sangrado de origen endometrial <ul><li>Fisiológico (RN) </li></ul><ul><li>Desarrollo sexual precoz (incompleto ) </li></ul><ul><li>Menarquia prematura </li></ul><ul><li>Desarrollo sexual precoz (forma completa) </li></ul><ul><li>Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico inmaduro </li></ul><ul><li>Exposición a estrógenos exógenos </li></ul><ul><li>Producción endógena estrógenos </li></ul><ul><li>Quistes funcionantes </li></ul><ul><li>Neoplasias ováricas </li></ul><ul><li>Otras neoplasias </li></ul><ul><li>Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico maduro </li></ul><ul><li>Pubertad precoz idiopática </li></ul><ul><li>Lesiones sistema nervioso central </li></ul><ul><li>Sd. Mc Cune Albright </li></ul>
  38. 39. Sangrado genital perimenárquico <ul><li>En la mayoría de los casos se debe a Metrorragia disfuncional. </li></ul><ul><li>Metrorragia disfuncional: sangrado anormal de origen endometrial sin relación a causas anatómicas. </li></ul><ul><li>Es un diagnóstico de exclusión </li></ul>
  39. 40. Diagnóstico diferencial <ul><li>Complicaciones del embarazo </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Enfermedad del trofoblasto </li></ul><ul><li>Neoplasias del tracto genital </li></ul><ul><li>Pólipo endometrial </li></ul><ul><li>Pólipo cervical </li></ul><ul><li>Carcinoma vaginal </li></ul><ul><li>Carcinoma cervical </li></ul><ul><li>Tumor de la granulosa </li></ul><ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><li>Leiomioma </li></ul>
  40. 41. Diagnóstico diferencial <ul><li>Infección tracto genital </li></ul><ul><li>Vaginitis </li></ul><ul><li>Cervicitis </li></ul><ul><li>Cuerpo extraño vaginal </li></ul><ul><li>DIU </li></ul><ul><li>Salpingitis endometritis </li></ul><ul><li>Endocrinopatías </li></ul><ul><li>SOP </li></ul><ul><li>Hiperprolactinemia </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>hipertiroidismo </li></ul>
  41. 42. Diagnóstico diferencial <ul><li>Uso de drogas u hormonas </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Coagulopatías </li></ul><ul><li>Enfermedad de Von Willebrand </li></ul><ul><li>PTI </li></ul><ul><li>Enfermedades crónicas </li></ul><ul><li>Cirrosis biliar </li></ul><ul><li>Falla renal </li></ul>
  42. 43. Metrorragia disfuncional <ul><li>En 75% se asocia a anovulación </li></ul><ul><li>Sangrado como consecuencia de exposición prolongada del endometrio a estrógenos , sin oposición de progesterona, que determina proliferación y descamación no sincrónica. </li></ul>
  43. 44. Metrorragia disfuncional <ul><li>Rol de coagulopatías en estas pacientes es controversial. </li></ul><ul><li>Serie de 59 pacientes demostró un 19% de desórdenes coagulación. </li></ul><ul><li>Otra serie demostró solamente un 3% de coagulopatías en estas pacientes. </li></ul><ul><li>Diagnósticos más frecuentes son PTI y enfermedad de Von Willebrand. </li></ul>Claessens et al, Am J Obstet Gynecol 1981 Falcone et al, J Reprod med 1994
  44. 45. Metrorragia disfuncional <ul><li>Manejo de acuerdo a nivel de hemoglobina </li></ul><ul><li>Mayor 12g/dl </li></ul><ul><li>Explicación </li></ul><ul><li>Calendario menstrual </li></ul><ul><li>Suplementos fierro? </li></ul><ul><li>Revaluación periódica </li></ul>
  45. 46. Metrorragia disfuncional <ul><li>10-12 g/dl </li></ul><ul><li>Explicación </li></ul><ul><li>Calendario menstrual </li></ul><ul><li>Suplemento fierro </li></ul><ul><li>Ciclar con progestinas o ACO </li></ul><ul><li>Reevaluación en 6 meses </li></ul>
  46. 47. Metrorragia disfuncional <ul><li>Menor a 10 g/dl </li></ul><ul><li>Sin sangrado activo </li></ul><ul><li>Evaluar coagulopatías </li></ul><ul><li>Suplemento fiero /transfusión </li></ul><ul><li>ACO </li></ul><ul><li>Reevaluación 6 – 12 meses </li></ul>
  47. 48. Metrorragia disfuncional <ul><li>Hemorragia aguda </li></ul><ul><li>Evaluar coagulopatía </li></ul><ul><li>Transfusión </li></ul><ul><li>Fluidos e.v. </li></ul><ul><li>Hemostasis hormonal </li></ul><ul><li>Dilatación y curetaje </li></ul><ul><li>ACO 6 a 12 meses </li></ul>
  48. 49. Metrorragia disfuncional <ul><li>Serie de 61 pacientes no demostró diferencias en la eficacia de estrógenos orales o endovenosos para controlar metrorragia </li></ul><ul><li>ACO reducen flujo menstrual en 50% . </li></ul><ul><li>Pronóstico a largo plazo: 5% continúa presentando episodios severos. </li></ul>

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