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  1. 1. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A APOYO DIAGNOSTICO VERSION: 01-2007 GUIA DE APRENDIZAJE 13GUÍA DE MANEJO DE SECRECION VAGINAL. VAGINITIS, VAGINOSISCONTENIDO 1. VAGINOSIS BACTERIANA 2 1.1 TOMA DE MUESTRAS 2 1.2 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO 3 1.2.1 ASPECTO DEL FLUJO 3 1.2.2 pH DEL FLUJO VAGINAL 3 1.2.3 CELULAS GUIA 3 1.2.4 COLORACION DEL GRAM 4 1.3 INTERPRETACION E INFORME DE LA LECTURA DEL GRAM 4 2. TRICOMONAS VAGINALIS 6 2.1 GENERALIDADES 6 2.2 TOMA DE MUESTRAS 6 2.2.1 VAGINAL 6 2.2.2 URETRAL 6 2.2.3 EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA 6 2.3 PRECAUCIONES Y LIMITACIONES 6 3. CANDIDIASIS VAGINAL 7 3.1 TOMA DE MUESTRAS 7 3.1.1 EXAMEN DIRECTO 8 3.2 INFORME 9 3.3 IDENTIFICACION 9 4. FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE SECRECION URETRAL 10 O CERVICAL COLOREADO CON GRAM 5. FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE FLUJO VAGINAL 11 LOGROS. EL ALUMNO ESTARA INFORMADO EN LO PERTINENTE A INFECCIONES GINECOLOGICAS COMUNES. SE ENTERARA SOBRE TOMA DE MUESTRAS GINECOLOGICAS CONOCERA SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE ELLAS SABRA COMO SE DIAGNOSTICAN IDEAS BASICAS. Glosario- vaginosis, vaginitis, espéculo, células clave o guía, citología, secreciones ACTIVIDAD GRUPAL. En grupo de a tres alumnos, leer y aportar a la clase resumen conceptual de la guía. ACTIVIDAD INDIVIDUAL Conteste lo siguiente 1. Qué es colposcopia y cuál es su uso médico 2. Qué tipo de muestra se debe tomar para una citología cervical Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate
  2. 2. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-2007 3. Diga clases de citologías que existen según protocolo 4. Indique Dx de vaginosis por Gardner ella 5. Diferencie vaginosis de vaginitis 6. Explique cómo se produce la vaginosis y la vaginitis1. VAGINOSIS BACTERIANALa vaginosis bacteriana es una infección polimicrobiana de la vagina con síntomas variadoscomo aumento del flujo, mal olor y, algunas ocasiones, prurito. Se conoce como vaginosis y nocomo vaginitis ya que no hay respuesta inflamatoria significativa. Es generalmente leve, sinmayores síntomas; sin embargo, puede causar complicaciones importantes como laenfermedad pélvica inflamatoria, infecciones obstétricas, Endometritis posparto e infeccionesdel tracto genitourinario femenino y masculino.La flora microbiana vaginal endógena está compuesta principalmente por Lactobacillus sp.,que aparecen en la pubertad y declinan al disminuir la actividad hormonal; también, seencuentran gérmenes anaerobios como Bacteroides fragilis, Fusobacterum sp., Prevotella sp. YPeptostreptococcus sp., en menor cantidad se encuentran Gardnerella vaginalis, Mobiluncusmulieris y M. Curtisii.Cuando por diferentes factores, tales como la actividad sexual, el semen, la contaminación conla flora rectal y el uso de dispositivos intrauterinos y antibióticos, se disminuye el número deLactobacillus, disminuye la producción de ácido láctico y aumenta el pH; de esta forma seproduce un desequilibrio en la flora normal, prolifera Gardnerella vaginalis y otrosmicroorganismos anaerobios y se presentan los síntomas de la vaginosis.Por ser Gardnerella vaginalis el microorganismo de mayor concentración en el flujo de laspacientes con vaginosis y por ser un microorganismo microaerofílico, es el que se aísla másfácilmente a pesar de no ser el único agente responsable; las bacterias anaerobias puedenrecuperarse con los métodos de incubación adecuados.1.1 TOMA DE MUESTRASPara el diagnostico de la vaginosis bacteriana el estudio debe iniciarse con una correcta tomade muestra; para esto, debe colocarse el espéculo sin lubricantes y tomar la muestra con unescobillón estéril de las paredes de la vagina. Se recomienda tomar, por lo menos, dosescobillones:Uno para el extendido y otro para el examen en fresco, el cual se coloca en 1 ml de soluciónsalina estéril. Si amerita realizar el cultivo, se emplea un tercer escobillón que se siembradirectamente sobre agar bifásico con sangre humana (HB) ya que no es recomendable utilizarmedio de transporte. Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 2
  3. 3. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-20071.2 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICOPara el diagnostico de la vaginosis bacteriana se pueden usar los siguientes criterios:  Aspecto del flujo (viscoso, gris y homogéneo)  PH vaginal > 4.5  Presencia de células guía que representan del 10% al 20% de las células epiteliales vaginales  Prueba de aminas positiva  Coloración de Gram.Se requieren por lo menos, de tres de estos parámetros para confirmar un diagnostico.1.2.1 ASPECTO DEL FLUJOLa secreción que se presenta en la vaginosis bacteriana se caracteriza por una aparienciahomogénea, de baja viscosidad y color gris, que se adhiere a las paredes de la vagina y puedellegar hasta el introito. En ocasiones, se presentan burbujas debido al gas producido por elmetabolismo de las bacterias anaeróbicas. Es importante que se informen estas característicasfísicas al laboratorio encargado de procesar la muestra.1.2.2 pH DEL FLUJO VAGINALEl flujo presente en las vaginosis tiene un pH > 4.5 debido a la disminución de Lactobacillussp. Y por tanto del ácido láctico; otro factor que hace que el pH se alcalinice, es la presenciade aminas producto de la decarboxilación de los aminoácidos por las bacterias anaeróbicas.El pH debe tomarse con papel indicador (se consigue comercialmente) directamente de lasecreción vaginal y no del endocervix que tiene un pH diferente.1.2.3 CELULAS GUIAGardner y Dukes las definieron inicialmente como células epiteliales vaginales con aparienciairregular y borde indefinido, debido a que G.vaginalis se adhiere a la superficie de la célula y Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 3
  4. 4. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-2007enmascara su contorno. Esta característica es más importante y específica que la presencia delcitoplasma granular ya que otras bacterias pueden observarse sobre la superficie de la célulasin alterar su contorno.Cuando las células guía representan del 10% al 20% de las células epiteliales vaginales, seconsidera un criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana.Para observarlas, se coloca una gota de la secreción vaginal suspendida en solución salinafisiológica, sobre un portaobjetos; se cubre con un cubreobjetos y se observa al microscopiocon objetivos de 10X y de 40X. Las células pueden dañarse o destruirse al realizar el extendidode la secreción vaginal para colorear con Gram, por eso, es adecuado identificarlas en elexamen en fresco.1.2.4 COLORACION DEL GRAMVarios estudios han demostrado que la tinción de Gram tiene buena correlación con eldiagnostico clínico de la vaginosis bacteriana; el sistema de cuantificación propuesto porNugent y colaboradores, ha mejorado esta correlación.Con uno de los escobillones con la muestra, realice un extendido, teniendo en cuenta dehacerlo con movimientos circulares, empezando del centro hacia fuera y sin hacer presión parala destrucción de las células.Deje secar al aire, fije con calor y coloree con Gram (ver anexo 1). Observe al microscopio conobjetivo de inmersión.1.3 INTERPRETACION E INFORME DE LA LECTURA DEL GRAMEl sistema está dividido en tres partes. A. Cuantificación de: 1. bacilos Gram positivos ( Lactobacillus sp.) 2. cocobacilos Gram variables ( G. Vaginalis + Bacteroides sp.) 3. bacilos curvos Gram negativos (Mobiluncus sp)Las bacterias se cuantifican de 1+ a 4+ de acuerdo con el número que se encuentren porcampo microscópico, con un aumento final de 1000X.0+ no hay bacterias1+ 1 bacteria/ por campo2+ 1-4 bacterias /por campo3+ 5 – 30 bacterias /por campo4+ > 30 bacterias /por campo B. Una vez establecida la cantidad de Lactobacillus sp., G. Vaginalis más Bacteroides sp. Y Mobiluncus sp, se asigna un puntaje de acuerdo con la siguiente tabla: Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 4
  5. 5. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-2007Lactobacillus G. vaginalis y bacteroides sp. Mobilluncus4+ : 0 puntos 4+ : 4 puntos 4+ : 2 puntos3+ : 1 punto 3+ : 3 puntos 3+ : 2 puntos2+ : 2 puntos 2+ : 2 puntos 2+ : 1 punto1+ : 3 puntos 1+ : 1 punto 1+ : 1 punto0+ : 4 puntos 0+ : 0 puntos 0+ : 0 puntos C. la puntuación final se obtiene sumando los puntos de los tres grupos.El criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana es una puntuación de 7 o más; unapuntuación de 4 a 6 se considera intermedia y una puntuación de 0 a 3 se considera normal.Ver formato para el informe del flujo vaginal (antepenúltimo formato).Nota: la vaginosis bacteriana se puede diagnosticar con el empleo de los criteriosya mencionados (aspecto pH, aminas, células guía, lectura del Gram.), sin sernecesario el cultivo. Cuando hay dudas al utilizarse estos criterios, por ejemplo,Gram. con puntuación intermedia (4 a 6), debe realizarse la identificacióncompleta.En la tabla 1 se esquematizan las principales diferencias del flujo vaginal normal con el flujovaginal causado por la vaginosis bacteriana.Tabla 1. Comparación de las características del flujo vaginal normal con la vaginosisbacteriana.Características Normal Vaginosis bacterianaPresencia en el introito No SíColor Blanco GrisViscosidad Elevada BajaConsistencia Flocular HomogéneaPresencia en vagina En declive En paredespH < 4.5 > 4.5Aminas negativa positivaCélulas guía no siGram:Lactobacillus 3+, 4+ (1 punto) < 3+ (2 puntos)G. vaginalis y Bacteroides sp. 0+, 1+ ( 1 punto) > 2+ (3 puntos)Mobiluncus sp. < 2+ ( 1 punto) > 2+ (2 puntos)Total de puntos 3 puntos 7 puntos Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 5
  6. 6. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-2007 2. TRICOMONAS VAGINALIS2.1 GENERALIDADESTricomonas Vaginalis es un protozoario que causa más comúnmente infección en el hombre.Es un patógeno del sistema urogenital tanto en hombres como en mujeres. Los trofozoitos sepueden diagnosticar en la orina de ambos sexos, en el flujo vaginal o en el líquido prostático.En la mujer causa vaginitis y en el hombre, la infestación generalmente es asintomatica, apesar de que sobrevive en la uretra y se transmite por contacto sexual.Los síntomas de la tricomoniasis incluyen aumento del flujo vaginal, mal olor, disuria, ardor yprurito. Al examen físico del cuello vaginal, se observan paredes edematizadas, eritematosas,con punteado rojo conocido como “moteado de pulga”. En muchas mujeres, la infección,inicialmente sintomática, se convierte en crónica con períodos de mejoría en respuesta altratamiento. La recurrencia de la infección generalmente se debe a reinfección concompañeros asintomáticos o fallas en el tratamiento.2.2 TOMA DE MUESTRASLa descarga vaginal asociada a vaginitis por T. vaginalis se ha descrito como espumosa yamarilla a verde. Sin embargo, esto ocurre sólo en una parte de los casos; por tanto, esnecesario hacer la confirmación por el laboratorio.El diagnostico por el laboratorio se realiza al examinar el flujo vaginal o el cultivo almicroscopio y observar la presencia del protozoario.2.2.1 VAGINALPara el diagnostico de la vaginitis por T. vaginalis, el estudio debe iniciarse con una correctatoma de muestras; para eso se debe colocar el espéculo sin lubricantes y tomar la muestracon escobillón estéril de las paredes de la vagina; éste se introduce en 1 Mª de solución salinaestéril o en caldo de cultivo.2.2.2 URETRALEl diagnostico de tricomoniasis en el hombre debe hacerse por examen del sedimento de laprimera orina de la mañana. Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 6
  7. 7. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-20072.2.3 EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRATécnica Coloque 2 gotas de la suspensión del flujo vaginal en la solución salina o del sedimento de la orina, en un portaobjetos y cúbrala con un cubreobjetos. Observe al microscopio, con objetivos de 10X y, de 40X. La presencia de Trichomonas con su movimientos característico es diagnostico.2.3 PRECAUCIONES Y LIMITACIONESLa muestra de flujo vaginal debe ser fresca para poder ver la actividad de T. vaginalis. Losorganismos sin movimiento no pueden diferenciarse de los PMN. La realización de una técnicacorrecta aumenta la sensibilidad de la prueba. 3. CANDIDIASIS VAGINALLa Candidiasis vaginal es una condición inflamatoria de la mucosa que se presenta confrecuencia y que, a veces, se vuelve recurrente. Es causada por el sobrecrecimiento delevaduras de la flora normal del género Candida. En el 85% al 90% de los casos el agenteetiológico es C. albicans, pero, se han identificado también otras especies como C.tropicalis yC. glabrata (Torulopsis glabrata). De acuerdo con el compromiso genital, la Candidiasis seclasifica en vaginal, vulvovaginal y vulvar.Debido a que algunas especies del género Candida forman parte de la flora normal de lasmucosas, en hospederos portadores asintomáticos, el bajo número de organismos semantiene en un equilibrio con la flora bacteriana residente en el área y con los mecanismos dedefensa a nivel vaginal. Cuando este equilibrio se altera por numerosos factorespredisponentes, ocurren cambios en el microambiente de la Vagina como son alteración en elpH y en la concentración de nutrientes, los que permiten el sobrecrecimiento de la levadura,su adherencia al epitelio y la producción de vaginitis. Entre los factores predisponentesdescritos se encuentran: tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espectro,actividad sexual, uso e espermicidas, así como también embarazo, diabetes, terapia conhormonas e inmunosupresores y además, SIDA.Los síntomas más comunes son prurito y la presencia de flujo, así como el ardor y el dolorpélvico.En la candidiasis vaginal, los casos s clasifican como esporádicos y recurrentes; estos últimosse definen como 4 o más episodios por año y, generalmente, ocurren con más frecuencia enmujeres que han experimentado ya una vaginitis aguda. La recurrencia puede ser debida areinfección o a recaída; este último proceso se presenta con mayor frecuencia, al no lograrsela erradicación de la infección con el tratamiento que actúa, en general, como fungistático y nocomo fungicida.El diagnostico por el laboratorio se establece en el flujo vaginal, por la observaciónmicroscópica de blastoconidias y seudomicelios, como también con el empleo del cultivo quepermite aislar e identificar el agente etiológico. Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 7
  8. 8. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-20073.1 TOMA DE MUESTRASPara el diagnostico de la vaginitis por C.albicans, el estudio debe iniciarse con una correctatoma de muestra; para esto debe colocarse el espéculo sin lubricantes y tomar la muestra conescobillón estéril de las paredes de la vagina. La descarga vaginal (flujo) asociada avulvovaginitis por C.albicans se describe como blanca y grumosa.El escobillón con la muestra debe colocarse en 1 ml de solución salina estéril. Debido a que lasespecies del genero Candida son habitantes normales del tracto genital femenino, la muestradebe procesarse inmediatamente para evitar la proliferación de las escasas levaduras quepudieran estar presentes en ella, ya que esto ocasionaría una mala interpretación de losresultados (falsos positivos).No es necesario el uso de ducha vaginal, si se usan duchas vaginales, no hacerlo en los 3días anteriores a la prueba.Mediante la introducción de un instrumento (especuloscopio: del latín speculum: espejo;scope: ver: instrumento para examinar directamente una cavidad gracias a la reflexiónluminosa) que permite además mantener separadas las paredes vaginales, la enfermera oel médico pueden observar directamente el cuello del útero y el tercio superior de lavagina.Una vez se mantiene visible gracias a la fijación del especuloscopio abierto, se introduceuna pequeñísima espátula que permite desprender células de la zona externa del cuello, yal tiempo obtener células de la parte interna del cuello (endocérvix). También se usanuna espátula para las zonas exocervicales y un cepillo para el endocérvix. Las célulasobtenidas son extendidas en una lámina de vidrio y fijadas con laca para evitar que sealteren las células. Este procedimiento está libre de riesgos.Una vez en el laboratorio, allí se hace el estudio de las células (citología: citos: célula;logos: estudio). Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 8
  9. 9. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-20073.1.1 EXAMEN DIRECTO Prepare tres portaobjetos para el examen directo. Coloque 1 gota de la suspensión del flujo en la solución salina, en cada uno de los portaobjetos. En el primero, coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X). En el segundo, adicione una gota de KOH (ver anexo 2) y coloque un cubreobjetos. Observe al microscopio (10X y 40X). Con el tercer portaobjetos realice un extendido para colorear con Gram. (ver anexo 4). Observe al microscopio (10X, 40X y 100X).3.2 INFORMEAnote la presencia de blastoconidias y pseudomicelios de acuerdo con los siguientesparámetros:Blastoconidias y pseudomicelios x cm (400)Cantidad: Escasa 1 – 10 Moderada 10 – 20 Abundante > 20(ver formato de informe de flujo vaginal)3.3 IDENTIFICACIONObservación microscópica directa: Emulsione una pequeña cantidad de la colonia en aguadestilada sobre un portaobjetos; coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y40X). Determine la morfología de las blastoconidias y la presencia de seudomicelios.Observación microscópica con coloración de Gram.: Haga un extendido y coloree conGram. (ver anexo 4). Observe al microscopio (40X y 100X) y determine la presencia de lasblastoconidias y los seudomicelios.Tubo germinal: La producción del tubo germinal permite la rápida identificación presuntivade C.albicans (ver anexo 3).No olvide incluir siempre un control positivo. Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 9
  10. 10. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-2007 4. FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE SECRECION URETRAL O CERVICAL COLOREADO CON GRAMFecha_____________Nombre del paciente______________________ResultadoPMN X cm 1000X: 0___ 1-5____ 6-10______ >10_______Diplococos Gram negativos intracelulares Si_____ No______Diplococos Gram negativos extracelulares Si_____ No______Otras bacteriasMorfología: cocos _______ bacilos ________ cocobacilos ______Coloración: Gram + ______ Gram - _________Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 10
  11. 11. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-2007 5. FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE FLUJO VAGINALFechaNombre del PacienteRESULTADOExamen DirectoFrescoPruebas de aminas pos negCélulas guía pos negTrichomonas vaginalis pos negGram vaginalPMN X cm 100X 0 1-5 6-10 >10Blastoconidias esc mod abunSeudomicelios esc mod abunCélulas guía pos negFloraLactobacilos 0+ 1+ 2+ 3+ 4+ PuntosBacilos Gram (-) 0+ 1+ 2+ 3+ 4+ Puntos(G. vaginalis, Bacteroides sp.)Bacilos curvos 0+ 1+ 2+ 3+ 4+ Puntos(Mobiluncus sp.) TOTAL DE PUNTOSRESULTADO:Vaginosis bacteriana si noVaginitis por Cándida sp. si noVaginitis por T. vaginlis si noDudoso (se sugiere cultivo) si no Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 11
  12. 12. ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CODIGO: AC – ADX – G026 A PROMOCION Y PREVENCION VERSION: 01-2007ACTIVIDAD GRUPAL Consiga resultados de examen de flujo vagino-cervical parainterpretarlos en clase. Elaboró: Luz Marina Carvajal Revisó: Celmira Angel Validó: Luis Gerardo Cano Villate 12

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