Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique

1,115 views

Published on

Published in: Science
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique

  1. 1. “ O juste, subtil et puissant Opium ! Toi qui, au coeur du pauvre comme du riche, Pour les blessures qui ne cicatriseront jamais Et pour les angoisses qui induisent l’esprit rebellion Apporte un baume adoucissant ; éloquent Opium ( Baudelaire )
  2. 2. Cas Clinique
  3. 3.  Femme âgée de 62 ans, sans allergie connue  ATCD médicaux : syndrome métabolique ( diabète type II, dyslipidémie, hyperuricémie et obésité ) HTA Maladie arthrosique diffuse, avec une gonarthrose gauche devenue très invalidante  Poids: 72 Taille : 165 BMI : 32  ATCD chirurgicaux : Hystérectomie ( suites opératoires jugées douloureuses par la patiente ) Cure chirurgicale de varices sous ALR
  4. 4.  Traitement en cours : Tahor ; Glucophage ; Victoza; Hytacand Dafalgan jusqu’à 4g/jr Tramadol LP 200 mg/jr Parfois Profenid ( mais sensibilité gastrique )
  5. 5.  Indication opératoire : Arthroplastie du genou G  CPA : AG avec analgésie péri – neurale continue et PCA Morphine  Protocole AG : Propofol / Sufenta /Cisatracurium/ Sevoflurane  Analgésie multi – modale : paracétamol 2g ; néfopam 20 mg  SSPI : Cell Saver et Titration Douleur par de la Morphine IV selon protocole et surveillance habituelle ( score de Ramsay et monitorage FR, TA , FC et SpO2 )
  6. 6.  EVA rapidement sup à 7, malgré les injections répétées de 3 mg de Morphine toutes les 5 min  Doses totales reçues : 25 mg de Morphine  Sédation excessive, R 3, pauses respiratoires sans désaturation  Sortie SSPI retardée et Transfert en USC
  7. 7. Première Question : Quelle est la dose limite ?
  8. 8. Concept de dose d’Alerte : 20 mg ou le 7 ième bolus de 3 mg
  9. 9. Comment s’appelle ce phénomène observé en SSPI pour cette patiente ?
  10. 10. L’Hyperalgésie induite par les Opioïdes
  11. 11. L’hyperalgésie secondaire • Expression d’une sensibilisation centrale ( hyperexcitabilité centrale ), témoin d’une plasticité neuronale • Définition: sensibilité accrue à un stimulus nociceptif • Elle est associée à une allodynie (douleur produite par un stimulus non nociceptif).
  12. 12. Relation intensité de stimulation/ réponse douloureuse
  13. 13. Hyperalgésie péricicatricielle
  14. 14. Douleur postopératoire = Douleur inflammatoire Hyperalgésie Périphérique Centrale
  15. 15. Seuils nociceptifs – Von Frey Zone péricicatricielle Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Laparotomy Rémif 0.05 ! g.kg-1.min-1 Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1 Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1 + Ket: 2 ! g.kg-1.min-1/48 h * P < 0.01
  16. 16. Existent – ils des facteurs prédictifs ?
  17. 17. Facteurs de variabilité de l’hyperalgésie centrale • Individuels (génotype?). • Sexe (! > " ) ? , âge (< 60 ans)? • Préopératoires: hyperalgésie préopératoire, douleur (durée, intensité), morphinique. HIO démontrée pour de petites doses équivalent morphine ( 42 mg ) • Peropératoires: type de chirurgie, dose de morphinique. Les phénomènes de sensibilisation se déclenchent en per -op
  18. 18. Gl/Go-coupJed mu•opioid r œptot (lnh•bltory) Gs-caupled mu·oploid r ceptor {excitatory}
  19. 19. Morphiniques et sensibilisation centrale Morphiniques - + Présynaptique Glutamate Chirurgie + R ! R NMDA Ca2+ + PKC NOS COX 2 NO PG + + +
  20. 20. Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91.
  21. 21. Postoperative periincisional hyperalgesia Increases Postoperative pain Opioid requirements Residual pain after 6 months (De Koch et al. Pain 2001) Still present three months after surgery (Ilkjaer et al. Pain 2000) Implication clinique de l’hyperalgésie péricicatricielle
  22. 22. Relation surface d’hyperalgésie et douleur à 6 mois Eisenach. Reg Anesth Pain Med 2006;31:1-3.
  23. 23. Quelles mesures auraient pu être prises pour éviter cette escalade ?
  24. 24. Hyperalgésie postopératoire Moyens de prévention • Utilisation des substances antinociceptives et antihyperalgésiantes: - AINS - Paracétamol - Tramadol/néfopam • Dans le cadre d’une analgésie multimodale : justification de l’Analgésie balancée ou équilibrée et ALR
  25. 25. Substances analgésiques • Antinociceptives - hyperalgésiantes: morphiniques - antihyperalgésiantes: paracétamol AINS néfopam tramadol • Antihyperalgésiantes et non antinociceptives: kétamine gabapentine anesthésiques locaux clonidine adénosine néostigmine
  26. 26. Inhibiteurs de COX-2
  27. 27. AINS et COX-2 centrale Reuben et al. Anesthesiology 2006;104:411-6.
  28. 28. PGE2: prono- ciceptive Effet présy- naptique: glutamate
  29. 29. Néfopam
  30. 30. Néfopam – Sites d’action antihyperalgésique Présynaptique Postsynaptique GluSP AMPA NMD A CCVD CSVD CSVD CCVD Néfopam
  31. 31. Effets du néfopam sur des modèles expérimentaux d’hyperalgésie !Modèledu rat neuropathique: prévention de l’hyperalgésie (Biella et al. J Neurotrauma 2003;20:593-601). !Modèlede l’incision plantaire: 20 16 12 8 4 0 Patte non incisée Patte incisée + NaCl Patte incisée + néfopam J0 0 30 60 90 120 Temps à J 1 (min) Girard et al. Pharmacol Res 2001;44:541-5 Inc. Néf DélaideRetrait(s) Effet antihyperalgésique du néfopam
  32. 32. Néfopam – Prévention de l’hyperalgésie morphinique Tirault et al. Anesth Analg 2006;102:110-7.
  33. 33. Néfopam et Titration de Morphine Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74
  34. 34. Hyperalgésie postopératoire Moyens de prévention Place de l’ALR
  35. 35. Allodynie péricicatricielle Laparotomie Anesthésie péridurale Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20 Place de l’APD Per Post G1 IV IV G2 IV Péri G3 Péri Péri G4 Péri IV
  36. 36. Antagonistes NMDA
  37. 37. Kétamine – Réduction de l’hyperalgésie péricicatricielle Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.
  38. 38. 5 méta analyses • Schmid et al. Pain 1999;82:111-25. • McCartney et al. Anesth Analg 2004;98:1385-400. • Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain – a quantitative systematic review of randomised trials. Pain 2005;113:61- 70. • Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain (Review). The Cochrane Collaboration, 2006. • Himmelseher, Durieux. Ketamine for perioperative pain management. Anesthesiology 2005;102:211-20.
  39. 39. Kétamine: prévention des douleurs chroniques postchirurgicales, avec un effet qui dure au delà des 5 ½ vies d’élimination !
  40. 40. *P < 0.05 De Kock et al. Pain 2001;92:373-80. G1: Control G3: IV intraop Ket (0.5 mg/kg 4 ! g.kg-1.min-1) No residual pain at 6 months in the G3 group
  41. 41. Kétamine IV + APD - Thoracotomie Suzuki et al. Anesth Analg 2006;105:111-9.
  42. 42. Gabapentine (Neurotin*) • Antiépileptique (1990) • Traitement des douleurs neuropathiques (1996) • Traitement de la DPO (2002) Nouveau dérivé: la prégabaline (Lyrica*)
  43. 43. Gabapentine – Sites d’action antihyperalgésique Présynaptique Postsynaptique GluSP AMPA NMD A CCVD CSVD CSVD CCVD Gabapentine
  44. 44. Canaux calciques: sous unités "2# Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003;13:298-307. Gabapentin
  45. 45. 19 études postopératoires Etudes La veille au soir Le matin 1-2 h avt la chir Postop 12 - 2 = 300, 2 = 600 6 = 1200, 1 = 1800 1 = 300, 600, 900, 1200 - 1 400 400 - 2 400 400 400 x 4/j/5 et 8j 1 400 400 400 x 3/j/10j 1 - 1200 600 à 8, 16, 24 h 1 - 1200 1200 à 24 et 48 h N = 1835 patients Doses en mg
  46. 46. Gabapentine - DPO • Epargne morphinique (-30%, [IC 95% 33-26] P < 0,0001) • Réduction des vomissements (OR = 0,58 [IC 95% 0,39-0,87] P = 0,008) • Augmentation de l’incidence de la sédation (OR = 3,00 [2,00-4,51] P < 0,0001) et des vertiges (OR = 1,80 [1,14-2,82] P = 0,01). 17 études Bossard et al. AFAR 2006;25:S136.
  47. 47. Trois méta analyses • Seib RK, Paul JE. Can J Anesth 2006;53:461- 9. • Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47. • Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Pain 2006.
  48. 48. Gabapentine – DPO repos/0-4h Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  49. 49. Gabapentine – DPO repos/20-24h Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  50. 50. Gabapentine – Epargne morphinique Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  51. 51. Gabapentine – Somnolence Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  52. 52. Gabapentine: prévention des douleurs chroniques postchirurgicales
  53. 53. Substances antihyperalgésiques: place dans une analgésie multimodale • En association avec des: - AINS - morphiniques
  54. 54. Pré – Médication avec des Gabapentanoïdes Recours à l’ALR Autres méthodes d’anxiolyse Revoir le protocole AG et maitrise de la prescription d’opioïdes per – op Utilisation d’agents anti – NMDA
  55. 55. Merci !

×