Projecte de gestió integral enseguretat de pacients a l’ hospital de               Palamós               17 d’abril de 201...
Objectius Millorar la seguretat clínicaMinimitzar els efectes adversos iatrogènicsAplicació de metodologia d’anàlisis pros...
Continguts i cronograma del projecte                            · Nucli de seguretat                                      ...
Nucli de seguretat                                       Urgències             Components:      Experts    en Direcció    ...
Organigrama Seguretat de Pacients SSIBE
Quadre de comandament (QMSP)                                                                 indicadors de seguretatHOSPIT...
ProtocolsIdentificació Inequívoca de pacientsProtocol prevenció incidents en cirurgia Composició i funcionament farmaciole...
Linies col.laboratives de la OMSHigiene de mansIdentificació inequívoca de pacientsPrevenció de caigudes a pacients hospit...
SiNASP                                                   Classificació per SAC (Severity Assessment Code)                 ...
Briefing de SeguretatMillora de comunicació entre professionals al servei d’urgències amb la detecció i “etiquetació” de p...
Desenvolupament formatiu i comunicació                                                              Nucli de              ...
Resultats S’ha minimitzat la possibilitat d’aparició d’EAMillora  de  circuits  assistencials mitjançant  anàlisi  ACR  (c...
Resultats Implantació de  més  de  20  accions  importants  amb  resultats directes (barreres) sobre el sistema on es treb...
Punts clau d’èxitCreure amb la Seguretat de Pacients. La bibliografia parla per si solaImplicació del projecte des de la d...
Punts clau d’èxitDisposar de recursos (hores de formació, noves tecnologies, serveis annexes de suport, finançament per no...
Banner a la Intranet
Cultura de seguretat de pacients                                    en una organització                                   ...
Moltes gràcies per la vostra atenció         xarrebola@ssibe.cat
Projecte de gestió integral en seguretat de pacients a l'hospital de palamós
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Projecte de gestió integral en seguretat de pacients a l'hospital de palamós

966 views

Published on

seguretat de pacients

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
966
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
13
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Projecte de gestió integral en seguretat de pacients a l'hospital de palamós

  1. 1. Projecte de gestió integral enseguretat de pacients a l’ hospital de  Palamós  17 d’abril de 2012 Xavier Arrebola Trias
  2. 2. Objectius Millorar la seguretat clínicaMinimitzar els efectes adversos iatrogènicsAplicació de metodologia d’anàlisis prospectiva (AMFE) per detecció de riscos i retrospectiva (ACA) per anàlisis de casoscentinelles i Efectes Adversos(EA) greusPotenciar la cultura de la seguretat entre els professionals del’organització
  3. 3. Continguts i cronograma del projecte  · Nucli de seguretat · Implantació i posta en marxa de FASE II · Quadre de comandament (QCSP) · Obtenció de resultats · Elaboració i conscens de protocols* · Plans de millora · Línies col·laboratives (OMS)** · Selecció referent i responsables · SiNASP de seguretat del centre · Briefing de seguretat · Objetius · Desenvolupament formatiu i comunicació · Consens d’indicadors 2009 2010 2011 MILLORA CONTINUA FASE I (nov.08 a des. 09) FASE II (feb 09 a jul. 10) FASE III (set 09 a nov.10) FASE IV (gen a des.10)IMPORTANT: Implicació directa de tots els estaments, desde la Direcció del centre fins a tot els professionals assistencials *Gestió farmacioles, Ordres mèdiques verbals, Valoració del dolor EVA, SiNASP, Control carros RCP, Gestió SiNASP i metodologia ACR.**Higiene de mans, Identificació de pacients, Protocol cirugia segura i prevenció de caigudes 
  4. 4. Nucli de seguretat Urgències Components: Experts  en Direcció seguretat,  direcció,  personal  Hospitalització assistencial i  comandaments  Nucli de intermedis Seguretat  Bloc quirúrgic Motor  que  impulsa  totes  les  mesures  d’anàlisi  i  millora    i  C. Infeccioses noves  estratègies    i  projectes  en  C. Farmacia seguretat del pacient de l’entitat. C. Mortalitat
  5. 5. Organigrama Seguretat de Pacients SSIBE
  6. 6. Quadre de comandament (QMSP) indicadors de seguretatHOSPITALIZACIÓ ÀREA QUIRÚRGICA URGÈNCIESTaxa de caigudes Infecció localització quirúrgica en cirurgia neta  Temps admissió‐triatge<10minPrevalença d’UPP Infecció localització quirúrgica pròtesi de maluc i genoll Pèrdues prèvies al triatgeValoració de risc d’UPP Incidències en el control de gases  Pacients no visitats després del triatge Valoració de risc de caigudes Incidències en el control de material ITU en pacient sondat Retorn no previst en el quiròfan en 72h  Demora primera asistència segon nivell de grau(I‐V)Bacteriema per catèter Programat/urgent Temps porta‐agulla en IAM. Avaluació periòdica del dolor Mortalitat durant les primeres 24h  Temps porta‐ballon en IAMAvaluació dolor post‐operatorio pacients  Programat/urgent  Demora en la realització d’ECG en pacients amb SCA amb dolor (EVA <3) Transfusions no previstes  Control i supervisió en pacients politraumatitzatsRevisions periòdiques de carros ACR Dotació de personal en les intervencions quirúrgiques Cumpliment del Codi ICTUS Compliment Higiene de Mans Profilaxi quirúrgica antibiòtica correctaPacients identificats Peces i mostres biològiques correctament identificades Demora inici de tractament antibiòtic Broncoaspiració C. Programada/urgent  Caigudes de pacients  Reaccions anafilàctiques Estades superiores a 24 h. Reintubacions àrea quirúrgica Temps de demora d’ingré Readmissions 72 h. Readmissions amb ingrés Revisió de material i aparells de la sala de reanimació Taxa de mortalitat Avaluació de la Mortalitat 42 Indicadors (37 activats i 5 pendents d’activar). Indicadors amb resultats de forma automàtica i resultats mitjançant auditories S’analitzen i es treballa per millorar‐los cada 3 mesos passant per l’aprovació del NS
  7. 7. ProtocolsIdentificació Inequívoca de pacientsProtocol prevenció incidents en cirurgia Composició i funcionament farmacioles hospitalitzacióRevisió protocol cateterisme venós perifèric hospitalitzacióProtocol d’ordres mèdiques verbalsProtocol i revisió carro d’aturadesValoració del dolor agut (EVA)
  8. 8. Linies col.laboratives de la OMSHigiene de mansIdentificació inequívoca de pacientsPrevenció de caigudes a pacients hospitalitzatsCirurgia Segura/Check‐list (3, 4 temps)
  9. 9. SiNASP Classificació per SAC (Severity Assessment Code) Casos sentinela ACR (anàlisi causa arrel) o Mètode LondonEfectes adversos  Amb l’objectiu d’obtenir un pla de millora per minimitzar  l’aparició de un nou cas  Condiciones latentes Es gestionen com dades agregades  Accions insegures per prendre mesures de millora  Errors  generals i minimitzar la seva aparició i o que es converteixi amb un EA Incidents  • Existeix un grup gestor  del SiNASP.  Gestiona  cada  una  de  las notificacions • IMPORTANT: Feed‐Back con el personal. Publicació d’informes trimestrals amb les millores adoptades
  10. 10. Briefing de SeguretatMillora de comunicació entre professionals al servei d’urgències amb la detecció i “etiquetació” de pacients segons uns riscos de seguretat de pacients detectats prèviament pactats i consensuats (Prova pilot).Projecte autoimportat d’altres centresProva pilot al servei d’urgències amb possibilitat d’ampliar‐lo a altres serveis
  11. 11. Desenvolupament formatiu i comunicació Nucli de Seguretat  Comunicació 96 h  Avaluadors Directius  i referents  10 h interna •Reunions de direcció 6 h •Sessions de servei •Comissions de qualitat •Comandaments intermedis Formació Professionals  assistencials 3 •Junta assistencial facultativa •Intranet Gestió SiNASP 1.044 h árees implicades externa 733 h •WEB: www.ssibe.cat 15 h •Mitjans de comunicació SiNASP Línies  on‐line Col∙laboratives  118 h 66 hFormació específica al personal del Nucli de Seguretat (formació gral. de seguretat, metodologies d’anàlisi(AMFE, ACR, Diagramas, Ishikawa,...)Formació i informació a tot el personal assistencial a on s’implanta el projecte de seguretat de pacients.Durant els anys 2009‐2010 es van destinar 1.044 hores de formació en Seguretat de Pacients a tot el personal de les àrees implicades (metges, aux.d’infermeria, personal d’infermeria, zeladors, administratius...)
  12. 12. Resultats S’ha minimitzat la possibilitat d’aparició d’EAMillora  de  circuits  assistencials mitjançant  anàlisi  ACR  (casos sentinella)    i  aplicació de  protocols  que  modifiquin  la  manera  de treballar cap a un model més segurCanvis en el sistema per a la millora dels indicadorsIntegració de  la  cultura  de  la  seguretat  en  els  professionals  de l’entitat, un nou paradigmaEs  mostra    seguretat  i  confiança  en  el  projecte.  Valoració positiva entre els professionalsAlertes de Seguretat
  13. 13. Resultats Implantació de  més  de  20  accions  importants  amb  resultats directes (barreres) sobre el sistema on es treballa fent‐lo més segur (Confusió aire  mèdic/Oxigen,  Transfusions  de  sang  desesperades més  segures,  alertes  de  seguretat,  canvi  cadires  adaptades  planta COT,...)Fins a dia d’avui 330 notificacions d’EA al SiNASPPetits Grans canvis en el programa informàtic que fan la feina dels professionals més segura
  14. 14. Punts clau d’èxitCreure amb la Seguretat de Pacients. La bibliografia parla per si solaImplicació del projecte des de la direcció fins a tot el personal assistencial de baseCrear una estructura paral∙lela al Nucli de seguretat de referents i responsables dàrees, referents de projectes concrets, responsables de grups de treball, persones implicades amb auditories manuals, persones participants amb grups d’ACR, treball integrat amb altres comissions i sobretot amb comandaments intermedis, tant mèdics, com d’infermeria com d’admissions.
  15. 15. Punts clau d’èxitDisposar de recursos (hores de formació, noves tecnologies, serveis annexes de suport, finançament per noves compres,...)Reconeixement a les DPOsComunicació vertical però sobretot transversal. Aprofitant els foros, comissions, reunions, grups de treball,....FEED‐BACK..... I un llarg etc........
  16. 16. Banner a la Intranet
  17. 17. Cultura de seguretat de pacients  en una organització ASSUMIR RESPONSABILITAT Proactivitat per evitar riscos LIDERATGE: difondre la cultura de no tolerar les pràctiques insegures SISTEMÀTICA COMUNICAR al pacient i familia: oferir reparació D’APRENENTATGE Registres INTERNS de notificació Metodologies per sistematitzar l’aprenentatge Traslladar l’aprenentatge a la gestió i millora dels procesos. Benchmarking CONSCIÈNCIA DE FALIBILITAT Gestió de Sensibilitzar i crear consciència Màxima implicació i compromís del la Seguretat lideratge de les organitzacionssanitàries: Gestors i Professionals
  18. 18. Moltes gràcies per la vostra atenció xarrebola@ssibe.cat

×