Funcionalismo hemodinámico
Evaluación global. <ul><li>¿Qué nos interesa valorar? </li></ul>
<ul><li>Evaluar ESTRUCTURA (2). </li></ul><ul><ul><li>Ver aspecto general y sudoración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tocar p...
Sobre osciloscopios y TA … <ul><li>Son más exactos que los métodos auscultatorios. </li></ul><ul><li>En paciente crítico  ...
¿TAS, TAD … o TAM?. <ul><li>TAM = TAD + 1/3 de la presión de pulso.  TAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD)  Normal: 70 – 105 mmHg.  </...
Diagnósticos de interes <ul><li>Síndrome coronario agudo </li></ul><ul><li>Disección aórtica </li></ul><ul><li>Insuficienc...
Síndrome Coronario Agudo
La placa de ateroma
 
Actuación ante el dolor torácico <ul><li>Clasificar en 4 grupos según: </li></ul><ul><li>E.C.G. inicial. </li></ul><ul><ul...
Clasificación en grupos <ul><li>¿SCA? </li></ul><ul><li>(35%) </li></ul>Reperfusión Estratificación Observación Tratamient...
Clasificación del SCA <ul><li>Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST (SCACEST) </li></ul><ul><ul><li>Infarto agudo ...
Utilidad del E.C.G. <ul><li>Elevación del ST : Signo más sensible y específico de IAM. Aparece minutos después del inicio ...
 
 
 
 
 
 
Tratamiento del SCA <ul><li>Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST (SCACEST) </li></ul><ul><ul><li>Reperfundir. </l...
Síndrome coronario agudo con elevación del ST
CODIGO INFARTO Organizar la respuesta del sistema sanitario para conseguir la reperfusión vascular más precoz posible.
Tres preguntas ante el SCACEST <ul><li>¿Cuándo ha empezado el dolor?. </li></ul><ul><ul><li>¿Menos de 2hs?. </li></ul></ul...
¿Cuándo ha empezado el dolor? <ul><li>Menos de 2hs. </li></ul><ul><ul><li>Por protocolo en Catalunya se indica Angioplasti...
¿Contraindicación de trombolisis? <ul><li>Por riesgo de sangrado intracraneal. </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes de AVC h...
Escala de riesgo de sangrado <ul><li>Contar un punto por cada uno: </li></ul><ul><li>Edad > 75 años. </li></ul><ul><li>Baj...
¿Indicación absoluta de angioplastia? <ul><li>Infarto agudo de miocardio con Killip > 2. </li></ul><ul><ul><li>Edema agudo...
¿Tiempos de traslado? Medio aéreo 10m 38m
Medio terrestre 40m 80m
Tiempos de intervención en el SCACEST. <ul><li>Puerta-ECG interpretado </li></ul><ul><ul><li><10 minutos </li></ul></ul><u...
Tiempos desglosados de Angioplastia PCM “ Balón” Valoración 20 minutos 1º Transfer 10 minutos Transporte Máximo 50 minutos...
Aplicación en la práctica <ul><li>Registrar la hora del primer ECG diagnóstico. </li></ul><ul><li>Evaluar la actitud recom...
Tratamiento asociado <ul><li>Morfina y NTG sl.  Pierde papel la NTG ev. </li></ul><ul><li>AAS 250 mg. </li></ul><ul><li>En...
Evaluación de la trombolisis en el Hospital <ul><li>ECG a los 60 min. </li></ul><ul><li>¿Disminución del ST a 50% en la de...
Disección de Aorta
Introducción <ul><li>Separación de las capas de la Aorta producida por una columna de sangre que se origina en una ruptura...
 
Sintomatología <ul><li>Dolor agudo, lancinante , de intensidad máxima al inicio y que generalmente se inicia en región int...
 
 
Actitud <ul><li>Estabilización hemodinámica.  </li></ul><ul><ul><li>Cloruro mórfico o fentanilo. </li></ul></ul><ul><ul><l...
Edema agudo de pulmón
Introducción <ul><li>Inicio rápido de signos y síntomas secundarios al fallo de la función de bomba del corazón. </li></ul...
¿Qué encontraremos? <ul><li>1. </li></ul><ul><li>2. </li></ul><ul><li>3. </li></ul><ul><li>4. </li></ul>
Evaluación <ul><li>Disnea con ortopnea. </li></ul><ul><li>Estertores crepitantes, a veces sibilantes. </li></ul><ul><li>In...
Complementarias <ul><li>ECG: Puede aportar datos que sugieran la existencia de alguna patología (miocárdica, arrítmias, et...
 
Tratamiento con TAS > 100 mmHg <ul><li>Oxígeno 0.31 – 0.35  </li></ul><ul><li>Cloruro mórfico.  </li></ul><ul><ul><li>Dism...
Tratamiento con TAS < 100 mmHg <ul><li>Oxígeno 0.31 – 0.35  </li></ul><ul><li>Aumentar líquidos si precisa. </li></ul><ul>...
Ventilación no invasiva <ul><li>Busca evitar los efectos indeseables de la ventilación invasiva. </li></ul><ul><li>CPAP (C...
BiPAP Indicaciones y manejo <ul><li>B.N.C.O. exacerbada.  pH < 7.30 </li></ul><ul><li>Iniciar IPAP = 8 cm H2O / EPAP = 3 c...
Máscara de Boussignac
 
Indicaciones en Urgencias <ul><li>Edema Agudo de Pulmón severo. </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico (USVA) o clínico y/o...
Contraindicaciones <ul><li>Necesidad de intubación inmediata. </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica con TAS < 90 mm...
Manejo por enfermería <ul><li>No retirar dentadura postiza. </li></ul><ul><li>Dejar que el paciente sujete la máscara o su...
<ul><li>Controles a seguir: </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria (Objetivo < 30 x’). </li></ul></ul><ul><ul><li>S...
 
Arritmias cardiacas
Ritmo sinusal. ECG normal.
Signos de inestabilidad de la arritmia. <ul><li>Hipotensión sintomática con TAS < 90 mmHg. </li></ul><ul><li>Dolor torácic...
Tipos de arritmias <ul><li>Taquiarritmias: Se definen así un gran número de arrítmias que se caracterizan por tener 3 ó má...
Extrasistólia ventricular <ul><li>Latidos adelantados QRS ancho ( > 0,12 - 0,14 seg.), morfología bizarra, no precedidos d...
Fibrilación auricular <ul><li>Es una arrítmia muy frecuente.  </li></ul><ul><li>Actividad auricular desorganizada sin evid...
Evaluación <ul><li>Frecuencia ventricular rápida que provoca fallo cardiaco ó isquemia miocárdica. </li></ul><ul><li>Proce...
Tratamiento <ul><li>Mal tolerada: cardioversión eléctrica. </li></ul><ul><li>Fármacos antiarrítmicos. </li></ul><ul><ul><l...
Flutter auricular <ul><li>Es una arrítmia muy relacionada con la fibrilación auricular, y muchos estudios las analizan jun...
Evaluación y tratamiento <ul><li>Similar a la Fibrilación Auricular. </li></ul>
Taquicardia supraventricular <ul><li>Son muy frecuentes y pueden presentarlas personas, por lo demás, sin otras patologías...
Evaluación <ul><li>Complejos QRS iguales a los sinusales (salvo aberrancias ó conducción por vías accesorias). </li></ul><...
Tratamiento <ul><li>Maniobras vagales. Masaje del seno carotídeo. En el 70-80% de las ocasiones es capaz de interrumpir la...
Taquicardia ventricular <ul><li>Presencia de 3 ó más extrasístoles ventriculares seguidos con una frecuencia de 100 – 200 ...
Evaluación <ul><li>TV no sostenida < 30 seg.  </li></ul><ul><li>TV sostenida > 30 seg. </li></ul><ul><li>Por la morfología...
Tratamiento <ul><li>Si hay deterioro clínico ó hemodinámico lo mejor es la CET empezando con 150-200 julios.  </li></ul><u...
Bloqueos auriculo-ventriculares <ul><li>Dificultad ó interrupción del paso del estímulo sinusal a los ventrículos.  </li><...
Evaluación <ul><li>Clasificación según el ECG. </li></ul><ul><ul><li>BAV de 1º. PR > 0,20 seg..  </li></ul></ul><ul><ul><l...
Tratamiento <ul><li>Farmacológico. </li></ul><ul><ul><li>Atropina. En bolus de 0,5 a 1mg ev hasta 3 mg. </li></ul></ul><ul...
Bloqueo Completo de Rama Izquierda. Bloqueo Completo de Rama Derecha
Taquicardia sinusal. Bradicardia sinusal. Taquicardia Supraventricular Paroxística
Fibrilación auricular. Flutter auricular.
 
 
 
 
 
 
 
 
Extrasistólia auricular. Extrasistólia ventricular.
Taquicardia Vent. Monomorfa Taquicardia Vent. Polimorfa
Taquicardia Ventricular Monomorfa
Infarto de Miocardio Anterior
Infarto de miocardio anterior en evolución
Ritmo nodal
Flutter auricular
Fibrilación auricular
Infarto de miocardio anterior en evolución
Bloqueo AV de 2º grado tipo II
 
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Funcionalismo hemodinámico

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Presentación sobre funcionalismo hemodinámico en el programa de acogida a Urgencias de los residentes del hospital de Palamós

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Funcionalismo hemodinámico

  1. 1. Funcionalismo hemodinámico
  2. 2. Evaluación global. <ul><li>¿Qué nos interesa valorar? </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Evaluar ESTRUCTURA (2). </li></ul><ul><ul><li>Ver aspecto general y sudoración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tocar pulsos. </li></ul></ul><ul><li>Evaluar RESULTADO (3). </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia cardiaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritmo del pulso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tensión arterial. </li></ul></ul>
  4. 4. Sobre osciloscopios y TA … <ul><li>Son más exactos que los métodos auscultatorios. </li></ul><ul><li>En paciente crítico (hipovolemia, bajo gasto) : </li></ul><ul><ul><li>Infravaloran la TAS entre un 6% y un 19%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevaloran la TAD entre un 5% y un 27%. </li></ul></ul><ul><li>La demora en el ciclo hace dificil de evaluar la TA en la Fibrilación Auricular. </li></ul>
  5. 5. ¿TAS, TAD … o TAM?. <ul><li>TAM = TAD + 1/3 de la presión de pulso. TAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD) Normal: 70 – 105 mmHg. </li></ul><ul><li>Por debajo de los 60 mmHg el organismo pierde capacidad autoregulatoria. </li></ul><ul><li>TA normal puede no implicar estabilidad hemodinámica / TAM < 60 mmHg implica inestabilidad. </li></ul><ul><li>Mantener 60 – 65 mmHg. </li></ul>
  6. 6. Diagnósticos de interes <ul><li>Síndrome coronario agudo </li></ul><ul><li>Disección aórtica </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca aguda </li></ul><ul><li>Arritmias cardíacas </li></ul>
  7. 7. Síndrome Coronario Agudo
  8. 8. La placa de ateroma
  9. 10. Actuación ante el dolor torácico <ul><li>Clasificar en 4 grupos según: </li></ul><ul><li>E.C.G. inicial. </li></ul><ul><ul><li>Tiempo puerta-interpretación < 10 min. </li></ul></ul><ul><li>Historia clínica. </li></ul><ul><ul><li>Tiempo de inicio del dolor (2, 6, 12 hs.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Poblaciones especiales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ancianos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabéticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mujeres. </li></ul></ul></ul><ul><li>Exploración física. </li></ul><ul><ul><li>TA, Fr.C, Fr.R. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soplos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos de insuficiencia cardiaca. </li></ul></ul>
  10. 11. Clasificación en grupos <ul><li>¿SCA? </li></ul><ul><li>(35%) </li></ul>Reperfusión Estratificación Observación Tratamiento <ul><li>Monitor </li></ul><ul><li>Oxígeno 0,28 </li></ul><ul><li>Vía ev (izq). </li></ul><ul><li>Laboratorio. </li></ul><ul><li>AAS. </li></ul><ul><li>NTG sl. (No DD) </li></ul><ul><li>Rx Tórax. </li></ul><ul><li>Ecoscopia </li></ul><ul><li>SCASEST </li></ul><ul><li>(10%) </li></ul><ul><li>SCACEST </li></ul><ul><li>(5%) </li></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><li>(50%) </li></ul>
  11. 12. Clasificación del SCA <ul><li>Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST (SCACEST) </li></ul><ul><ul><li>Infarto agudo de miocárdio. </li></ul></ul><ul><li>Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCACEST) </li></ul><ul><ul><li>Infarto agudo de miocárdio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Angor inestable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Angor estable. </li></ul></ul>
  12. 13. Utilidad del E.C.G. <ul><li>Elevación del ST : Signo más sensible y específico de IAM. Aparece minutos después del inicio de los síntomas. </li></ul><ul><li>En el 80-90 % de los casos aparece IM. </li></ul><ul><li>De los pacientes con IM sólo el 30–40% tienen elevación del ST. </li></ul><ul><li>Depresión del ST : Indica isquémia. </li></ul><ul><li>En el 50% del los casos aparece IM. </li></ul><ul><li>Inversión simétrica de la onda T : Inespecífico. </li></ul><ul><li>En el 30% de los casos aparece IM. </li></ul><ul><li>Onda Q de nueva aparición : Muy específico pero poco sensible. </li></ul><ul><li>En el 90% de los casos aparece IM. </li></ul>
  13. 20. Tratamiento del SCA <ul><li>Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST (SCACEST) </li></ul><ul><ul><li>Reperfundir. </li></ul></ul><ul><li>Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCACEST) </li></ul><ul><ul><li>Estratificar el riesgo. </li></ul></ul>
  14. 21. Síndrome coronario agudo con elevación del ST
  15. 22. CODIGO INFARTO Organizar la respuesta del sistema sanitario para conseguir la reperfusión vascular más precoz posible.
  16. 23. Tres preguntas ante el SCACEST <ul><li>¿Cuándo ha empezado el dolor?. </li></ul><ul><ul><li>¿Menos de 2hs?. </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Entre 2 y 6 hs?. </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Más de 6hs?. </li></ul></ul><ul><li>¿Contraindicación de trombolisis o indicación absoluta de angioplastia?. </li></ul><ul><li>¿Tiempo de traslados?. </li></ul>
  17. 24. ¿Cuándo ha empezado el dolor? <ul><li>Menos de 2hs. </li></ul><ul><ul><li>Por protocolo en Catalunya se indica Angioplastia Primaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>... pero estos pacientes se benefician de trombolisis. </li></ul></ul><ul><li>Entre 2 y 6 hs. </li></ul><ul><ul><li>Angioplastia Primaria si es factible. </li></ul></ul><ul><li>Más de 6hs. </li></ul><ul><ul><li>Angioplastia Primaria. </li></ul></ul>
  18. 25. ¿Contraindicación de trombolisis? <ul><li>Por riesgo de sangrado intracraneal. </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes de AVC hemorrágico. </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC < 3 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasia intracraneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA no controlada en los meses previos. </li></ul></ul><ul><li>Por riesgo de otros sangrados. </li></ul><ul><ul><li>Sospecha de disección aórtica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma grave o Cirugía mayor en < 3 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia digestiva < 1 mes. </li></ul></ul>
  19. 26. Escala de riesgo de sangrado <ul><li>Contar un punto por cada uno: </li></ul><ul><li>Edad > 75 años. </li></ul><ul><li>Bajo peso (Mujer <65Kg / Hombre <80Kg). </li></ul><ul><li>TAS > 160 mmHg. </li></ul><ul><li>Mujer. </li></ul><ul><li>Raza negra. </li></ul><ul><li>Antecedentes de AVC. </li></ul><ul><li>Anticoagulantes orales. </li></ul><ul><li>Riesgo alto (4%) si se superan los 5 puntos. </li></ul>
  20. 27. ¿Indicación absoluta de angioplastia? <ul><li>Infarto agudo de miocardio con Killip > 2. </li></ul><ul><ul><li>Edema agudo de pulmón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock cardiogénico. </li></ul></ul><ul><li>Sospecha de complicación mecánica. </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia valvular (mitral) aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de pared miocárdica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comunicación interventricular. </li></ul></ul>
  21. 28. ¿Tiempos de traslado? Medio aéreo 10m 38m
  22. 29. Medio terrestre 40m 80m
  23. 30. Tiempos de intervención en el SCACEST. <ul><li>Puerta-ECG interpretado </li></ul><ul><ul><li><10 minutos </li></ul></ul><ul><li>Primer Contacto Médico – Aguja </li></ul><ul><ul><li><30 minutos </li></ul></ul><ul><li>Primer Contacto Médico – Balón </li></ul><ul><ul><li><120 minutos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En pacientes de alto riesgo “ se aceptan más de 120m ” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En pacientes con <2hs de evolución “ no se aceptan más de 90m ” </li></ul></ul></ul>
  24. 31. Tiempos desglosados de Angioplastia PCM “ Balón” Valoración 20 minutos 1º Transfer 10 minutos Transporte Máximo 50 minutos 2º Transfer 10 minutos Angioplastia 30 minutos Barcelona 24 hs c/d 365 d c/a. Girona: Lu. de 7 a 19, Ma. Mi. Ju. Vi. De 7 a 14.
  25. 32. Aplicación en la práctica <ul><li>Registrar la hora del primer ECG diagnóstico. </li></ul><ul><li>Evaluar la actitud recomendable en el paciente. </li></ul><ul><li>En caso de duda: “Cardiólogo-Codigo_IAM”. </li></ul><ul><li>Activar Codigo-Infarto vía SEM para asegurar las opciones de Angioplastia. </li></ul><ul><li>Tomar la decisión. </li></ul>
  26. 33. Tratamiento asociado <ul><li>Morfina y NTG sl. Pierde papel la NTG ev. </li></ul><ul><li>AAS 250 mg. </li></ul><ul><li>En caso de trombolisis: </li></ul><ul><ul><li>Enoxaparina 30 mg ev. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contraindicada en > 75 años o CR < 30. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clopidogrel 300 mg vo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>75 mg en > 75 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Enoxaparina 1mg /kg sc. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>0.75 mg/kg sc > 75 años o CR < 30. </li></ul></ul></ul><ul><li>En caso de angioplastia primaria: </li></ul><ul><ul><li>Añadir 300 mg de clopidrogel (hasta 600 mg). </li></ul></ul>
  27. 34. Evaluación de la trombolisis en el Hospital <ul><li>ECG a los 60 min. </li></ul><ul><li>¿Disminución del ST a 50% en la derivación de máxima supredesnivelación?: </li></ul><ul><ul><li>Si: Éxito de la reperfusión. </li></ul></ul><ul><ul><li>No: Reperfusión poco probable. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contactar con SEM. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reevaluar ECG a los 30 minutos. </li></ul></ul></ul>
  28. 35. Disección de Aorta
  29. 36. Introducción <ul><li>Separación de las capas de la Aorta producida por una columna de sangre que se origina en una ruptura de la íntima. </li></ul><ul><li>La presión en la falsa luz produce compresión de la luz verdadera y puede llegar a ocluir las ramas de la aorta. </li></ul><ul><li>La muerte puede sobrevenir por isquemia de órganos vitales o por ruptura de la aorta a la cavidad pleural, al pericardio, al mediastino o a la cavidad peritoneal. </li></ul>
  30. 38. Sintomatología <ul><li>Dolor agudo, lancinante , de intensidad máxima al inicio y que generalmente se inicia en región interescapular y que migra a medida que avanza la disección. </li></ul><ul><li>Puede presentar clínica neurológica: accidente vascular isquémico, neuropatía periférica isquémica y paraparesia o paraplejía. </li></ul><ul><li>La disminución o ausencia de pulsos es un hallazgo guía en la disección aórtica, está presente en al menos dos tercios de los pacientes. </li></ul>
  31. 41. Actitud <ul><li>Estabilización hemodinámica. </li></ul><ul><ul><li>Cloruro mórfico o fentanilo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitroprusiato sódico / betabloqueantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Labetalol. </li></ul></ul><ul><li>Intervención quirúrgica. </li></ul>
  32. 42. Edema agudo de pulmón
  33. 43. Introducción <ul><li>Inicio rápido de signos y síntomas secundarios al fallo de la función de bomba del corazón. </li></ul><ul><li>Incidencia incrementada por: </li></ul><ul><ul><li>Envejecimiento de la población. </li></ul></ul><ul><ul><li>Supervivencia al infarto agudo de miocardio. </li></ul></ul><ul><li>Puede ser: </li></ul><ul><ul><li>Sistólica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diastólica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria a arritmias cardiacas. </li></ul></ul><ul><li>Se manifiesta en la esfera de la precarga o de la postcarga ventricular. </li></ul>
  34. 44. ¿Qué encontraremos? <ul><li>1. </li></ul><ul><li>2. </li></ul><ul><li>3. </li></ul><ul><li>4. </li></ul>
  35. 45. Evaluación <ul><li>Disnea con ortopnea. </li></ul><ul><li>Estertores crepitantes, a veces sibilantes. </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular. </li></ul><ul><li>Hepatomegalia. </li></ul><ul><li>Edema sometido a distribución gravitatoria. </li></ul><ul><li>Ascitis. </li></ul><ul><li>Derrame pleural. </li></ul>
  36. 46. Complementarias <ul><li>ECG: Puede aportar datos que sugieran la existencia de alguna patología (miocárdica, arrítmias, etc.). </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax. </li></ul><ul><li>Gasometría arterial: Hipocapnia y moderada hipoxemia a veces con acidosis metabólica por mala perfusión tisular. </li></ul>
  37. 48. Tratamiento con TAS > 100 mmHg <ul><li>Oxígeno 0.31 – 0.35 </li></ul><ul><li>Cloruro mórfico. </li></ul><ul><ul><li>Disminución del retorno venoso. Efecto sedante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis fraccionadas de 3-4 mg ev. </li></ul></ul><ul><li>Nitroglicerina. </li></ul><ul><ul><li>Disminución del retorno venoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía sublingual (0,4-0,6 mg. Repetir 3-4 veces c/5-10min.). </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía endovenosa 10 µgr/min. Incrementar de 10 en 10 µgr/min hasta mejoría de la clínica, TAS = 90 mmHg o FrC > 30% de la inicial. </li></ul></ul><ul><li>Furosemida. </li></ul><ul><ul><li>Disminución del retorno venoso. Acción diurética. </li></ul></ul><ul><ul><li>DA = 1 mg/Kg. DM = 10 - 40 mg/h 200 mg / 50 cc (4mg/cc) </li></ul></ul>
  38. 49. Tratamiento con TAS < 100 mmHg <ul><li>Oxígeno 0.31 – 0.35 </li></ul><ul><li>Aumentar líquidos si precisa. </li></ul><ul><li>Si Fr. Card. <120 / minuto: Dopamina. </li></ul><ul><ul><li>500 mg / 500 cc 10 cc/h = 2.5 µgr/Kg/min (Factor 4). </li></ul></ul><ul><li>Si Fr. Card. >120 / minuto: Dobutamina. </li></ul><ul><ul><li>500 mg / 500 cc 10 cc/h = 2.5 µgr/Kg/min (Factor 4). </li></ul></ul><ul><li>Si persiste o empeora la hipotensión: Noradrenalina. </li></ul><ul><ul><li>Amp 1mg/1cc. 3mg /50cc (1 cc/h = 1 µgr/min). 2 - 20 µgr / min. </li></ul></ul>
  39. 50. Ventilación no invasiva <ul><li>Busca evitar los efectos indeseables de la ventilación invasiva. </li></ul><ul><li>CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). </li></ul><ul><li>BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) o NPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation). </li></ul>
  40. 51. BiPAP Indicaciones y manejo <ul><li>B.N.C.O. exacerbada. pH < 7.30 </li></ul><ul><li>Iniciar IPAP = 8 cm H2O / EPAP = 3 cm H2O </li></ul><ul><ul><li>Hipercapnia: Incrementos de 2 cm IPAP con IPAP:EPAP = 2.5:1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxia: Incrementos fijos de 2 cm en ambas. </li></ul></ul><ul><li>No superar EPAP = 20 cm H2O (esófago). </li></ul>
  41. 52. Máscara de Boussignac
  42. 54. Indicaciones en Urgencias <ul><li>Edema Agudo de Pulmón severo. </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico (USVA) o clínico y/o radiológico (Hospital) </li></ul><ul><li>Debe cumplir dos de tres: </li></ul><ul><ul><li>Fr. Respiratoria > 30x’. </li></ul></ul><ul><ul><li>SatO2 < 90 con O2 con reservorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de músculos accesorios. </li></ul></ul>
  43. 55. Contraindicaciones <ul><li>Necesidad de intubación inmediata. </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica con TAS < 90 mmHg no corregible. </li></ul><ul><li>Arritmias de alto riesgo. </li></ul><ul><li>Paciente no colaborador. </li></ul><ul><li>No es una contraindicación el EAP secundario a IM. </li></ul>
  44. 56. Manejo por enfermería <ul><li>No retirar dentadura postiza. </li></ul><ul><li>Dejar que el paciente sujete la máscara o sujetarla la enfermera. </li></ul><ul><li>Advertirle que sentirá una “patada en la cara”. </li></ul>
  45. 57. <ul><li>Controles a seguir: </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria (Objetivo < 30 x’). </li></ul></ul><ul><ul><li>Sat O2 (Objetivo > 90%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilización de músculos accesorios (Objetivo “ausencia”). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tensión Arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorización cardiaca continua. </li></ul></ul><ul><li>Iniciar a 10-15 L/min en el caudalímetro. </li></ul><ul><li>Ajustar la CPAP inicialmente a 5 cmH2O. </li></ul><ul><li>Incrementar en 2 cmH2O intentando no superar los 12 cmH2O. </li></ul>
  46. 59. Arritmias cardiacas
  47. 60. Ritmo sinusal. ECG normal.
  48. 61. Signos de inestabilidad de la arritmia. <ul><li>Hipotensión sintomática con TAS < 90 mmHg. </li></ul><ul><li>Dolor torácico en el momento de la arritmia. </li></ul><ul><li>Edema agudo de pulmón. </li></ul><ul><li>Deterioro de consciencia. </li></ul>
  49. 62. Tipos de arritmias <ul><li>Taquiarritmias: Se definen así un gran número de arrítmias que se caracterizan por tener 3 ó más complejos, cualquiera que sea su origen, a más de 100 lat/min. </li></ul><ul><ul><li>Fibrilación auricular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Flutter auricular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia ventricular. </li></ul></ul><ul><li>Bradiarritmias. </li></ul><ul><ul><li>Bradicardia sinusal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo aurículo ventricular. </li></ul></ul>
  50. 63. Extrasistólia ventricular <ul><li>Latidos adelantados QRS ancho ( > 0,12 - 0,14 seg.), morfología bizarra, no precedidos de onda P. </li></ul><ul><li>Se consideran un factor de riesgo añadido a una patología previa. </li></ul><ul><li>Si no hay patología estructural no precisan tratamiento. </li></ul>
  51. 64. Fibrilación auricular <ul><li>Es una arrítmia muy frecuente. </li></ul><ul><li>Actividad auricular desorganizada sin evidencia de ondas P claras en el ECG. La respuesta ventricular es irregular. </li></ul>
  52. 65. Evaluación <ul><li>Frecuencia ventricular rápida que provoca fallo cardiaco ó isquemia miocárdica. </li></ul><ul><li>Procesos tromboembólicos, ya que la FA es una arrítmia potencialmente embolígena; se estima que entre el 15-45% de todos los ictus por embolias están asociados a FA. </li></ul><ul><li>La semiología de la FA es, por tanto, muy variada desde palpitaciones apenas perceptibles hasta situaciones de brusco deterioro con edema agudo de pulmón, síncope, etc. </li></ul>
  53. 66. Tratamiento <ul><li>Mal tolerada: cardioversión eléctrica. </li></ul><ul><li>Fármacos antiarrítmicos. </li></ul><ul><ul><li>Controlar la frecuencia cardiaca. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía estructural: digoxina ev. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin cardiopatía estructural: verapamil ev. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cardioversión farmacológica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía estructural: amiodarona ev. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin cardiopatía estructural: propafenona vo. </li></ul></ul></ul>
  54. 67. Flutter auricular <ul><li>Es una arrítmia muy relacionada con la fibrilación auricular, y muchos estudios las analizan juntas. </li></ul><ul><li>Habitualmente aparece cuando hay patología estructural cardiaca y, si persiste, suele degenerar a FA </li></ul>
  55. 68. Evaluación y tratamiento <ul><li>Similar a la Fibrilación Auricular. </li></ul>
  56. 69. Taquicardia supraventricular <ul><li>Son muy frecuentes y pueden presentarlas personas, por lo demás, sin otras patologías estructurales. </li></ul><ul><li>Su gravedad va a depender de la posible enfermedad de base, frecuencia cardiaca y duración. </li></ul>
  57. 70. Evaluación <ul><li>Complejos QRS iguales a los sinusales (salvo aberrancias ó conducción por vías accesorias). </li></ul><ul><li>Entre 100 y 250 lat/min. </li></ul><ul><li>Regular. </li></ul>
  58. 71. Tratamiento <ul><li>Maniobras vagales. Masaje del seno carotídeo. En el 70-80% de las ocasiones es capaz de interrumpir la TSV. </li></ul><ul><li>Cardioversión eléctrica trastorácica cuando hay mala tolerancia hemodinámica </li></ul><ul><li>Antiarrítmicos. </li></ul><ul><ul><li>Adenosina 6 mg / 12 mg / 12 mg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Verapamil 0,1 mg / Kg de peso ev. </li></ul></ul>
  59. 72. Taquicardia ventricular <ul><li>Presencia de 3 ó más extrasístoles ventriculares seguidos con una frecuencia de 100 – 200 lat/min. </li></ul><ul><li>ECG: ritmo rápido, QRS anchos. </li></ul><ul><li>Suele presentarse en enfermos con cardiopatía estructural de base. </li></ul>
  60. 73. Evaluación <ul><li>TV no sostenida < 30 seg. </li></ul><ul><li>TV sostenida > 30 seg. </li></ul><ul><li>Por la morfología del QRS pueden ser monomórficas ó polimórficas. </li></ul><ul><li>La repercusión clínica va a depender de la frecuencia ventricular, duración, patología subyacente y, en este caso, del riesgo para degenerar en fibrilación ventricular. </li></ul>
  61. 74. Tratamiento <ul><li>Si hay deterioro clínico ó hemodinámico lo mejor es la CET empezando con 150-200 julios. </li></ul><ul><li>Si hubiera buena tolerancia amiodarona 300 mg ev lentos. </li></ul>
  62. 75. Bloqueos auriculo-ventriculares <ul><li>Dificultad ó interrupción del paso del estímulo sinusal a los ventrículos. </li></ul><ul><li>Alteraciones en la conducción localizados en el nodo AV y haz de Hiss. </li></ul><ul><li>Las principales causas de bloqueo AV son: </li></ul><ul><ul><li>Isquemia miocárdica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos cardiodepresores (digital, betabloqueantes, otros antiarrítmicos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Degeneración del sistema de conducción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades infecciosas e inflamatorias. </li></ul></ul>
  63. 76. Evaluación <ul><li>Clasificación según el ECG. </li></ul><ul><ul><li>BAV de 1º. PR > 0,20 seg.. </li></ul></ul><ul><ul><li>BAV de 2º tipo I ó Wenckebach. Prolongación progresiva del PR hasta que una onda P queda bloqueada. </li></ul></ul><ul><ul><li>BAV de 2º tipo II ó Mobitz. Una onda P se bloquean sin aumento previo del PR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo AV de 3º ó completo. Disociación entre P y QRS. </li></ul></ul><ul><li>Clínica. </li></ul><ul><ul><li>Desde mínimas alteraciones neurológicas hasta la pérdida de consciencia (crisis de Stokes-Adams). </li></ul></ul>
  64. 77. Tratamiento <ul><li>Farmacológico. </li></ul><ul><ul><li>Atropina. En bolus de 0,5 a 1mg ev hasta 3 mg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Adrenalina. Dosis de ataque según la situación hasta obtener respuesta. Dosis de mantenimiento 1-10 μgr/min. 3mg / 50cc (1cc/h = 1μgr/min). </li></ul></ul><ul><li>Marcapasos provisional transcutáneo o intracavitario. </li></ul><ul><li>Marcapasos definitivo. </li></ul>
  65. 78. Bloqueo Completo de Rama Izquierda. Bloqueo Completo de Rama Derecha
  66. 79. Taquicardia sinusal. Bradicardia sinusal. Taquicardia Supraventricular Paroxística
  67. 80. Fibrilación auricular. Flutter auricular.
  68. 89. Extrasistólia auricular. Extrasistólia ventricular.
  69. 90. Taquicardia Vent. Monomorfa Taquicardia Vent. Polimorfa
  70. 91. Taquicardia Ventricular Monomorfa
  71. 92. Infarto de Miocardio Anterior
  72. 93. Infarto de miocardio anterior en evolución
  73. 94. Ritmo nodal
  74. 95. Flutter auricular
  75. 96. Fibrilación auricular
  76. 97. Infarto de miocardio anterior en evolución
  77. 98. Bloqueo AV de 2º grado tipo II

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