Nuevos anticoagulantes orales

10,264 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
10,264
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,511
Actions
Shares
0
Downloads
274
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Nuevos anticoagulantes orales

  1. 1. Prevención del ictus en la FA no valvular: Nuevos anticoagulante orales
  2. 2. CHA2DS2-VASc SCORE ICC: FEVI < 40% o ingreso por IC reciente. Enf vascular: IM previo. Bypass previo. Arteriopatía periférica.
  3. 3. ÍNDICE Ensayos clínicos. Características farmacológicas. Indicaciones aprobadas. Aspectos prácticos: – Pautas posológicas y ajustes dosis. – Cambio de tratamiento entre diferentes anticoagulantes. – Interpretación tests de coagulación. – Manejo hemorragias – Preparación para cirugia y procedimientos invasivos. 3
  4. 4. ENSAYOS CLÍNICOS
  5. 5. ENSAYOS CLINICOS RELY (2009)
  6. 6. ENSAYOS CLINICOS ROCKET-AF (2011)
  7. 7. ENSAYOS CLINICOS ARISTOTLE (2011)
  8. 8. ENSAYOS CLÍNICOS Ensayo RELY ROCKET AF ARISTOTLE D150 (6.015) D110 (6.076) R20 (7.131)* A5 (9.120)** W (6.022) W (7.133) W (9.081) R, A R, DC R, DC Ictus/ES Ictus/ES Ictus/ES 2 1,9 1,8 Edad (media*/mediana**) 71,5* 73** 70** Tiempo INR en rango (%) 64 57,8 66 CHADs2 (media) 2,1 3,5 2,1 Fármaco estudio (pacientes) Fármaco comparador Diseño Variable 1º eficacia Mediana seguimiento (años) *R15/d si CrCl 30-50 ml/min ** A2,5/12h si 2 de los siguiente: CrCl 1,5, edad 80 a y peso 80kg
  9. 9. ENSAYOS CLINICOS Eficacia: ictus y ES Fármaco Analisis % año W (% año) P* RR NNT D110/12h ITT 1,5 1,7 NS 0,9 - D150/12h ITT 1,1 1,7 <0,001 0,66 167 R20/d PS** 1,7 2,4 0.02 0,7 200 R20/d ITT 2,1 2,4 NS 0,88 - A5/12h ITT 1,3 1,6 0,01 0,79 333 *Valor de P de superioridad ** Población de seguridad
  10. 10. ENSAYOS CLINICOS Seguridad: sangrados mayores Fármaco % año W (% año) P RR NNT D110/12h 2,7 3,4 0,003 0.8 154 D150/12h 3,1 3,4 NS 0,93 - R20/d 3.6 3,4 NS 1,06 - A5/12h 2,1 3,1 <0,001 0,68 101
  11. 11. ENSAYOS CLINICOS Seguridad: sangrados mayores HEMORRAGIA INTRACRANEAL Fármaco % año W (% año) P RR NNT D110/12h 0,2 0,7 <0.001 0,3 196 D150/12h 0,3 0,7 <0,001 0,4 227 R20/d 0,5 0,7 0,02 0,68 500 A5/12h 0,3 0,8 <0,001 0,4 213 HEMORRAGIA DIGESTIVA Fármaco % año W (% año) P RR NNT D110/12h 1,1 1 NS 1,1 - D150/12h 1,5 1 <0.001 1,5 -130 R20/d 3,2 2,2 <0,001 1.46 -100 A5/12h 0,8 0.9 NS 0,88 -
  12. 12. CONCLUSIONES: Eficacia y Seguridad Eficacia: número de Ictus (isquémicos y hemorrágicos) y Embolismos sistémicos. Seguridad: sangrados mayores y otros efectos adversos. Dabigatrán 110 mg c/12h: No inferior a Warfarina en eficacia. Disminución significativa en la incidencia e hemorragias mayores: – Disminución significativa en h. intracraneales. – No diferencias en h. gastrointestinales. Dabigatrán 150 mg c/12h: Superior a Warfarina en eficacia (p < 0,001). No diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores: – Disminución significativa en h. intracraneales. – Aumento significativo en h. gastrointestinales. Aumento significativo dispepsia (11%) ; aumento IMA (???).
  13. 13. CONCLUSIONES: Eficacia y Seguridad Eficacia: número de Ictus (isquémicos y hemorrágicos) y Embolismos sistémicos. Seguridad: sangrados mayores y otros efectos adversos. Rivaroxaban 20 mg/d: No inferior a Warfarina en eficacia (por ITT); superior si se analiza «por protocolo durante el tratamiento». No diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores: – Disminución significativa en h. intracraneales. – Aumento significativo en h. gastrointestinales. Apixabán 5mg/12h Superior a Warfarina en eficacia (p = 0,01). Disminución significativa en la incidencia e hemorragias mayores: – Disminución significativa en h. intracraneales. – No diferencias en h. gastrointestinales.
  14. 14. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
  15. 15. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LOS NACO Dabigatrán Diana Biodisponibilidad oral Profármaco Fijación a proteínas plasmáticas Vida media (h) Tmax (h) Eliminación renal Metabolismo Rivaroxabán Apixabán Trombina Factor Xa Factor Xa 6% 80-100% >50% si no no 35% 94% 87% CrCl >80: 13h CrCl <30: 27h 5-9h 8-15h 2h 3h 3h 80% 33% forma activa 33% forma inactiva 25% sustrato gp-P sustrato gp-P Metab. Hepat CYP3A4 Metab. Hepat CYP3A4 sustrato gp-P
  16. 16. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: INDICACIONES
  17. 17. INDICACIONES DE LOS NACO (Agencia Valenciana de Salud) Indicaciones: FA no valvular: fichas técnicas (~ CHADS2) Recomendación uso preferente NACO: Alergia o intolerancia a los AVK. Antecente de AVC hemorrágico o riesgo elevado hemorragia intracraneal. Mal control de INR (< 60% en rango), asegurando cumplimiento. Seguimiento INR dificultoso. Pacientes que con INR correcto presenten complicaciones tromboembólicas (posteriormente aprobación de Dabigatrán en cardioversión)
  18. 18. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: ASPECTOS PRÁCTICOS
  19. 19. ASPECTOS PRÁCTICOS Importancia de un seguimiento cuidadoso Controlar cumplimiento terapéutico. Vigilar función renal. Vigilar aparición hemorragias y otros efectos adversos Vigilar posibles interacciones farmacológicas. Preparar para intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasivos.
  20. 20. PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis Presentaciones farmacéuticas: Dabigatrán (Pradaxa)®: 75 mg, 110 mg y 150 mg. Rivaroxabán (Xarelto)®: 10 mg, 15 mg y 20 mg. Apixabán (Eliquis)®: 2,5 mg y 5 mg. Posología estándar: Disminución dosis: Dabigatrán 150 mg/12h. Dabigatrán 110 mg/12h. Rivaroxabán 20 mg/d. Rivaroxabán 15 mg/d. Apixabán 5 mg/12h. Apixabán 2,5 mg/12h.
  21. 21. PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis 1. Alto riesgo hemorrágico: antecedentes de hemorragia intracraneal, digestiva, HAS-BLED 3, etc. 2. Edad 75-80 años. 3. Peso corporal 50 (dabigatrán). 4. Reflujo gastroesofágico, esofagitis, gastrítis (dabigatrán) 5. Insuficiencia renal crónica.
  22. 22. PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis Vida media de los NACO CrCl (ml/min) Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán > 80 ~ 13h ~ 5-8,5h 8-14,5h 50-80 ~ 15h ~ 8,5h 14,5h 30-50 ~ 18h ~ 9h 17,5h < 30 > 27h > 9,5h 17,5h Dosificación NACO según aclaramiento creatinina CrCl CrCl CrCl > 50 ml/min 30-50 ml/min 15-30 ml/min Dabigatrán 150/12h Rivaroxabán 20/d Apixabán 110/12h contraindicado 15/d 5/12h CrCl < 15 ml/min contraindicado 2,5/12h contraindicado
  23. 23. PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis 5. Administración concomitante de ciertos fármacos. Inhibidores gp-P ( efecto NACO); inductores ( efecto NACO) Inhibidores CYP3A4 ( efecto rivaroxabán y apixabán); inductores ( efecto R. y A.) Dabigatrán AAS, clopidrogrel, AINEs Rivaroxabán Su administración concomitante digestivo Apixabán riego de sangrado Verapamilo dosis interacción menor interacción menor Amiadorona dosis o = interacción menor interacción menor Quinidina dosis o = dosis o = interacción menor Claritromicina dosis o = dosis o = ND dosis ND Fluconazol ND
  24. 24. CONTRAINDICACIONES 1. Cualquier lesión o patología con riesgo sangrado mayor. 2. Antecedentes de hemorragia digestiva (deben evitarse dabigatrán 150/12h y Rivaroxabán 20/d). 3. Insuficiencia hepática moderada-grave. 4. CrCl < 30 ml/min (dabigatrán) y < 15 ml/min (rivaroxabán y apixabán). 5. Administración concomitantes de inductores o inhibidores potentes de gp-p y/o CYP3A4.
  25. 25. CONTRAINDICACIONES Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Hierba de S. Juan, fenitoina, carbamacepina, Rifampicina(a) Contraindicados por marcadamente el efecto anticoagulante Antimicóticos azólicos (ketoconazol, intraconazol, posaconazol)(b) Contraindicados por marcadamente el efecto anticoagulante Ciclosposrina A, tracolimus, droneradona(b) Contraind.por marcadamente el efecto AC dosis Inhibidores de proteasa de VIH (ritonavir)(b) ND dosis o = (a) Inductores potentes de gp-P y/o CYP3A4 ( efecto NACO) (b) Inhibidores potentes de gp-P y/o CYP3A4 ( efecto NACO) ND Contraind.por marcadamente el efecto AC
  26. 26. CAMBIO DE TRATAMIENTO ENTRE DIFERENTES ANTICOAGULANTES De HBPM a NACO: Iniciar el NACO a partir de las 12 h de la última dosis de HBPM a dosis profilácticas o a partir de las 24 horas de la última dosis de HBPM a dosis terapéuticas. De NACO a HBPM: Comenzar la HBPM a las 12-24h de la última dosis de NACO (según función renal).
  27. 27. INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN Los NACO no requiere monitorización rutinaria. En ciertas circunstancias puede ser conveniente valorar el estado de anticoagulación. Los diferentes tests no están estandarizados para el control de los NACO. RIVAROXABÁN Y APIXABÁN (inhibidores del factor Xa): Alarga tanto el TTPA como el TP (QUICK). Pero estos tests no reflejan los niveles circulantes del fármaco. Se está elaborando un INR ajustado a Rivaroxabán, ya que el actual está estandarizado para AVK. Se han desarrollado y comercializado pruebas cromogénicas Anti-FXa específicas. Un TP (QUICK) normal excluiría la presencia de niveles significativos de Rivaroxabán.
  28. 28. INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN DABIGATRÁN (inhibidor directo de la trombina): TTPA: sensibilidad intermedia; no linearidad. TT: excesiva sensibilidad TP (Quick): escasa sensibilidad. Se están desarrollando nuevos tests como el tiempo de Ecarina y el TT diluida. Un TTPA y un TT normales exluiría la presencia de niveles significativos de Dabigatrán.
  29. 29. MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS Principios generales: Tener en cuenta: Gravedad de la hemorragia. Riesgo tromboembólico. Función renal. No se dispone de antídotos específicos. Solicitar hemostasia básica. Mantener una diuresis adecuada. Hemorragia leve: (epistaxis, hematomas, hematuria….) Dependiendo de la gravedad suspender 1-2 dosis (o ninguna).
  30. 30. MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS Hemorragia grave: Suspender el NACO. Medidas soporte estándar. Si han transcurrido < 2h desde la última dosis: carbón activado v.o. Medidas específicas: PFC Concentrados de complejo protrombínico (Octaplex)® (dabigatrán ???) Factor VII activado (Novoseven)® Hemodiálisis o hemofiltración (solo útil con dabigatrán)
  31. 31. PREPARACIÓN PARA CIRUGÍA ELECTIVA Y OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS RIESGO SANGRADO BAJO Extracciones dentarias únicas Cataratas con anestesia tópica Endoscopia digestiva sin biopsia Cateterismo arterial vía radial Inyecciones i.m. o s.c. profundas Cirugía menor cutánea ACTITUD Dabigatrán y Apixabán: Omitir únicamente la dosis de la mañana en que vaya a hacerse el procedimiento. Tomar dabigatrán esa misma noche. Rivaroxabán: no es necesario omitir ninguna dosis (si la toma es nocturna) Implantación catéter central Paracentésis Biopsia nódulo mamario Nota:CrCl > 30 ml/min Lo importante es realizar los procedimientos fuera del punto máximo de concentración, es decir, a partir de las 12-18h desde la última toma del NACO
  32. 32. PREPARACIÓN PARA CIRUGÍA ELECTIVA Y OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS RIESGO SANGRADO MODERADO Extracciones dentarias múltiples, implantes dentarios y curetajes RIESGO SANGRADO ALTO Biopsia hepática o renal Endoscopia digestiva con biopsia Polipectomía (pólipos de > 20 mm de base) Cateterismo arterial vía femoral CPRE Implantación marcapasos (MP) Cataratas (anestesia retrobulbar), desprendimiento retina Biopsia próstata Toracocentesis y broncoscopia Artroscopia terapéutica Legrado uterino Polipectomía (pólipos de < 20 mm de base) Cualquier cirugía mayor: abdominal, urológica, traumatológica, ginecológica, etc. Punción lumbar. Anestesia neuroaxial
  33. 33. PREPARACIÓN PARA CIRUGÍA ELECTIVA Y OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS TIEMPO QUE DEBE TRANSCURRIR ENTRE LA ULTIMA TOMA DEL NACO Y LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CrCl (ml/min) R. Sangrado moderado R. Sangrado alto > 80 ~ 24h ~ 48h 50-80 ~ 36h ~ 2-3d 30-50 ~ 48 ~ 3-4d < 30 3-5d > 5d > 50 ~ 24h ~ 36-48h 30-50 ~ 36h ~ 3d < 30 ~ 48h ~ 4d > 50 ~ 24h ~ 48h 30-50 ~ 36h ~ 3d < 30 ~ 48h ~ 4d Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

×