Atención a los Trastornos de Ansiedad

1. ATENCIÓN A LOS T. DE ANSIEDAD.
(PCAPSM)
Carlos García Yuste.
Psiquiatra USM-Carlet.

2. INTRODUCCIÓN
• Es frecuente:
-20% de la población general padece algún tipo de TA a lo largo de la vida.
-25% de pacientes en AP presentan características clínicas ansiedad.
- fobia simple es el más prevalente (7,7% para la ESEMeD)
• Suele iniciarse entre los 20 y 40 años.
• Afecta casi el doble a las mujeres. Factores de riesgo principales.
• Historia familiar de TAG.
• Se caracteriza por miedo (respuesta emocional ante una amenaza) y ansiedad
(respuesta anticipatoria a una amenaza futura) excesivos junto a alteraciones
conductuales asociadas (evitaciones) que afectan a al funcionalidad del
individuo.
• Hay mayor incidencia de enfermedad psicosomática y un incremento de
comorbilidad con enfermedades médicas.

3. ETIOPATOGENIA
• FACTORES BIOLÓGICOS (agregación familiar):
- Alteraciones neuroquímicas: disfunción sistemas GABA, 5HT y NA.
- Alteraciones estructurales del sistema límbico (córtex frontal), tálamo,
ganglios basales.
• FACTORES COGNITIVOS:
- Personalidades ansiosas > atención a detalles menores.
<capacidades de afrontamiento dificultades.
• FACTORES PSICOSOCIALES/AMBIENTALES:
- Educación, ambiente familiar, situaciones estresantes,etc.

4. CLASIFICACIÓN

5. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas físicos:
• Vegetativos: sudoración, sequedad
de boca, mareos, inestabilidad.
• Neuromusculares: temblor, tensión
muscular, cefaleas, parestesias.
• Cardiovasculares: palpitaciones,
taquicardia, dolor precordial.
• Respiratorios: disnea.
• Digestivos: nauseas, vómitos,
dispepsia, diarrea/estreñimiento,
aerofagia, meteorismo.
• Genitourinarios: micción
frecuentes, problemas en la esfera
sexual
Síntomas psíquicos:
• Preocupación, aprensión.
• Sensación de agobio.
• Miedo a perder el control, a
volverse loco o sensación de
muerte inminente.
• Dificultad de concentración, quejas
de pérdida de memoria.
• Irritabilidad, inquietud,
desasosiego.
• Conductas de evitación.
• Inhibición o bloqueo psicomotor.
• Obsesiones o compulsiones.

6. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Trastorno de pánico:
 Crisis recurrentes, inesperadas y bruscas, de síntomas físicos que
aumentan rápidamente con miedo, malestar intenso, sensación de
muerte inminente. Duración entre 15-30 min.
• Agorafobia:
 Miedo a espacios abiertos, multitudes, dificultad para salir de casa, etc
con temor a que se produzcan ataques de pánico. Es el más
discapacitante (evitaciones).
• Fobia social:
 Aparece ansiedad ante la exposición a situaciones sociales fuera del
entorno familiar. Suele asociarse a consumo sustancias y t. depresivo.
• Fobia simple:
 Ante estímulos concretos: animales, sangre,alturas,etc. La evitación es
frecuente y de inicio infancia-adolescencia….
• T. de adaptación:
 Síntomas variados ante acontecimientos vitales.
• T. ansiedad generalizada (TAG):

7. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• T. ansiedad generalizada (TAG):
 “Cajón de sastre” y “secuela” de un t. de ansiedad mal tratado.
 Desencadenante principal: estrés crónico ambiental sin clara relación con
circunstancia específica.
CRONICIDAD
 Criterios clínicos:
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación) >6 meses.
B. Difícil de controlar la situación.
C. A+B se asocian a >3 sintomas: inquietud/fatigabilidad fácil/dificultad para
concentrarse/irritabilidad/tensión musc./t. del sueño
D. A,B ó C provocan malestar significativo o deterioro del funcionamiento.
E. No puede atribuirse a efecto de sustancias o enf. médica.
F. La alteración no puede explicarse mejor por otro t. mental.

8. DIAGNÓSTICO.
• La mejor herramienta diagnóstica es la entrevista clínica:
 Preguntas abiertas:
¿Cómo le están yendo las cosas últimamente?
¿Considera usted que está teniendo algún problema de estrés,
preocupaciones o ansiedad excesivos?”
en caso afirmativo
¿Me lo puede contar?
¿Cuándo empezó la dificultad excesiva?
¿Hubo algún cambio o estrés importante en su vida ?
 Utilización de silencios y lenguaje extraverbal.
 Respetuosos.
• Exploración física y exámenes complementarios.
• Las escalas de ansiedad y depresión ayudan al dº pero no lo sustituye.

9. DIAGNÓSTICO

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

12. TRATAMIENTO.
EL TRATAMIENTO DEBE ESTAR BASADO EN
LOS PRINCIPIOS DE BUENA PRÁCTICA,
EVITANDO TANTO LA BIOLOGIZACIÓN DE LOS
PROBLEMAS PSÍQUICOS COMO LA
PSIQUIATRIZACIÓN O PSICOLOGIZACIÓN DEL
SUFRIMIENTO MENTAL, GENERANDO
AUTONOMÍA Y SATISFACCIÓN EN LOS
PACIENTES Y PROFESIONALES.

13. TRATAMIENTO.
No siempre son necesarias intervenciones
psicoterapéuticas o farmacológicas:
ANSIEDAD MODERADA, DE INICIO RECIENTE,
ASOCIADA A ESTRESORES VITALES Y POCO
INCAPACITANTES.

14. TRATAMIENTO.
Recomendaciones generales.
Consejos para superar sus crisis de ansiedad:
• Es importante que recuerde que no está ante un peligro fuerte, ni tan grave como pueda llegar a creer.
No sucederá nada peor.
• No permita que el pánico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa lo que esté
pensando y observará que así el miedo comienza a desaparecer por sí mismo.
• Intente calmarse y relajarse poco a poco.
• Practique una respiración lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha lentamente y
luego se deshincha.
• Espere y deje tiempo al miedo para que se pase.
• Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en lo
satisfecho que estará cuando lo consiga.
• Cuando empiece a sentirse mejor y esté dispuesto a continuar, comience de forma tranquila y
relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas.
• Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con alguien, dé un paseo, etc.
¡¡Cuanto más aprenda a manejar el miedo, menos miedo tendrá, y se sentirá más
libre!!

15. TRATAMIENTO.
Recomendaciones generales.
Debemos intentar:
• Aliviar los síntomas.
• Evitar las secuelas.
• Ayudar y/o asesorar en la resolución de problemas psicosociales.
• Buscar la efectividad en términos de coste/beneficio.
• Se debe plantear un enfoque terapéutico integral, teniendo en
cuenta tanto las medidas psicosociales como las farmacológicas.
• Adecuada información al paciente y familia:
 Empatía (reconocer sufrimiento e incapacidad)
 Concreta.
 Comprensible.
 Naturaleza y evolución del proceso.
• Ofrecer opciones terapéuticas y recursos según grado de
sufrimiento y deterioro funcional.
• Implicar al paciente/familia en el Tto.

16. ¿Cómo pueden ayudarme la familia y los amigos?
• No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se
sienta comprendida.
• Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”.
• Acompañarle al centro de salud si es necesario o conveniente.
• Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo. Conocer las
distintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más sobre la
ansiedad.
• Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento de la
persona que tiene el problema.
• Animarle en la realización de actividades que puedan resultarle
agradables o placenteras.
• Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre de mutuo acuerdo y sin
presión.
• Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre la ansiedad.

17. GUÍAS DE INFORMACIÓN Y CONSEJO.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_smental_23_12_
gauto_2

18. TRATAMIENTO.
• No farmacológico:
 Terapia cognitivo conductual (relajación muscular, entrenamientos
respiratorios, exposición en vivo y diferida)
 Terapia psicodinamica.
 Autoayuda on line/biblioterapia.
• Farmacológico:
 Antidepresivos:
-Tto de elección: ISRS (sertralina)/ISRSN (duales) (venlafaxina)
-Comenzar con baja dosis, escalado lento hasta dosis antidepresiva.
-Tiempo utilización como en t. depresivos.
 Benzodiazepinas:
-Coadyuvante de los atd.
-Alivio rápido de síntomas.
-Tiempo utilización: < 4-6 semanas (dependencia)
-Usar semivida media o larga; diazepam, clorazepato, etc
-En crisis aguda: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam

19. INDICACIONES POSOLOGÍA
B
E
N
Z
O
D
I
A
Z
E
P
I
N
A
S
MIDAZOLAM CORTA Insomnio. 7,5-15 mg
ALPRAZOLAM
I
N
T
E
R
M
E
D
I
A
A). Ansiedad generalizada.
B). Trastornos por angustia +/-
agorafobia.
A). 0,25-0,5mg/8h (máx. 10
mg/día). RETARD: 1 mg/día.
B). 0,5mg/8 horas. RETARD:
0,5-1 mg/24h
BROMAZEPAM
Ansiedad, obsesiones,
compulsiones, fobias,
hipocondrías. Alt. conducta.
1,5-6 mg/8h
Insomnio: 3-6 mg
KETAZOLAM Ansiedad 15-30 mg/día
LORMETAZEPAM Insomnio. 1-2 mg/día
LORAZEPAM Ansiedad, alteraciones sueño. 1-2 mg/8-12 h
CLORAZEPATO
LARGA
Ansiedad, insomnio, síndrome
de abstinencia alcohólica.
ORAL: 5-15mg/6-12 h.
PARENTERAL: 40-60mg/día
(en2-3dosis)
DIAZEPAM
A). Ansiedad, agitación tensión
psíquica.
B). S. abstinencia alcohólica.
A). 2-10 mg/6-12h
B). 10 mg/6-8h.

20. Benzodiacepinas ansiolíticas. Vida media y dosis

21. TRATAMIENTO
• T. de pánico con o sin
agorafobia:
 Tto elección : ATD (A)
 BDZ?: útiles al principio (B)
 Psicoterapia elección: TCC
• Fobia social:
 Tto elección : ATD (paroxetina y
escitalopram) (A)
 BDZ?:
 Psicoterapia elección: TCC (B)
• T. De ansiedad generalizada:
 Tto elección : ATD (A)
 BDZ?: útiles al principio (B)
 Psicoterapia elección: TCC (A)
• Fobia simple o específica:
 Tto elección : Psicoterapia TCC
(desensibilización sistemática y
exposición en vivo)(A)
 BDZ?: (C)
 Βbloqueantes (10-40 mg 45 min)

22. SEGUIMIENTO.
• TAG y T. PÁNICO:
-Evaluación semana: 2-4-6-9-12
-Mantenimiento ATD: 6-9 meses con retirada progresiva.
• FOBIA SIMPLE:
- Variable
• T. ADAPTATIVOS:
 Evaluación semana: 2-4-6-9-12
 Mantenimiento ATD: 6-9 meses con retirada progresiva.

23. CRITERIOS DE DERIVACIÓN.
• Dificultad o duda diagnóstica (comentar en link)
• Comorbilidad psiquiátrica y/o cuadro clínico complejo.
• Ideación suicida.
• Ansiedad elevada durante > de 12 semanas de tto
psicofarmacológico y/o terapia de apoyo.
• Síntomas muy incapacitantes.
• Si se supone necesidad de psicoterapia ( valorando nivel
intelectual, motivación) que no puede ser asumida desde AP.
• Si el profesional no se ve éticamente capacitado para asumir
al paciente.

24. INTERVENCIÓN POR PASOS.
Objetivo de la intervención. Naturaleza de la intervención
Paso 1. Todas las presentaciones de t.por
ansiedad identificadas o en las que hay
sospechas.
Paso 2. Pacientes diagnosticados de ansiedad
que no han mejorado tras la educación y el
seguimiento por AP.
Paso 3. Ansiedad con deterioro funcional o
que no han mejorado tras las intervenciones
del paso 2.
Paso 4. Ansiedad con marcado deterioro
funcional, refractariedad al tto y/o riesgo
autolesivo.
Identificación y evaluación. Educación sobre
ansiedad y las opciones de tratamiento.
Intervenciones psicológicas de baja
intensidad, autoayuda individual o grupal.
Escoger intervención psicológica
(TCC/relajación) y/o farmacológica.
Tratamiento especializado, asociación de
psicofármacos y/o psicológicos
A
P
U
S
M

25. Grazie
Esker
Takk
Grazas
Gracias
Obrigado
‫شکریہ‬ ευχαριστίες
Gràcies
Dank
Tack
hvala
ಧನ್ಯವಾದಗಳು
Bedankt
Merci
Merci
Tack díky
Gràciesблагодарам
dzięki
Thanks
Obrigado
Bedankt
Gracias
Thanks
感謝
Gràcies
vďaka