Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Dr. Diomedes Cerrud

M.R. MEDICINA INTERNA
OCTUBRE, 2012
NAC
Definición
• La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es la inflamación del parénquima
pulmonar causada por un agen...
NAC
• Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el
ambiente extra-hospitalario.
• En las primeras 48-72 h del ingreso
h...
NAC
• Epidemiologia
Tasa global de 5.16-6.11 casos/1000 personas por año
Variación estacional con más casos en los meses...
NAC
• Patogénesis:
Defecto en las defensas del hospedero
Exposición a microorganismos particularmente
virulentos
Una in...
FISIOPATOLOGÍA
MECANISMOS
Mycoplama
pneumonia:

• produce factor ciliostático

Inhalación de Partículas infecciosas

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NAC
Factores del hospedero:
Uremia

Alteración de la conciencia
Malnutrición

Tabaquismo
Consumo de alcohol

Hipoxemia
Aci...
Factores de riesgo para el desarrollo
de NAC
Edad mayor de 65
años
Insuficiencia renal
crónica

Enfermedad
pulmonar
obstru...
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S43
Evaluación Clínica
Historia Clínica

Pruebas
microbiológicas
(opcional)

Examen Físico

Rayos X de
Tórax
EPIDEMIOLOGÍA
Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D.
2011

1...
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Fiebre
• Escalofríos
• Tos
seca/productiva
• Dolor pleurítico
• Sensación de
Falta de aire

• Taqui...
Evaluación Radiográfica
• Gold standard para el diagnóstico de
neumonía: presencia de un infiltrado en la Rx
de tórax, cua...
Tomar Rx en pacientes con:
•Fiebre > 38 C
•Taquicardia >100 lpm
•Taquipnea >20 cpm
•RsRs disminuidos
•Crépitos
•Ausencia d...
Diagnóstico microbiológico
• Guías IDSA/ATS 2007:
– En pacientes ambulatorios son opcionales
– Pacientes hospitalizados co...
INDICACIONES CLÍNICAS PARA
ESTUDIOS MÁS ESPECIALIZADOS
Hemocultivos previos al inicio
del tratamiento antibiótico
• Positivos en 7-16% de pctes. Hospitalizados
• 2/3 positivos s...
Esputo
• Frotis Gram y cultivos
• IDSA/ATS 2007:
Pctes admitidos a UCI
Falla de terapia antibiótica
Lesiones cavitarias...
Estandares para Control de Calidad del
Esputo para Cultivo y Gram
El especimen debe ser de una tos profunda previo a inici...
Tinción de Gram y cultivo de esputo
• La sensibilidad comparada a cultivo varia de
15 a 100% en pacientes con neumonía y
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Antígeno Urinario
• Método alternativo o complementario para
detectar S. pneumoniae y Legionella
Ventajas:

Desventajas:

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Reacción en Cadena de la Polimeraza
• Puede mejorar la precisión del diagnóstico
microbiológico
• Una limitación es que el...
Procalcitonina y Proteína C Reactiva
• Son usados para tratar de distinguir entre las
causas bacterianas y no bacterianas ...
EVALUACIÓN
CURB-65

PSI

• Manejo intra/extrahosp
• Gravedad de Enfermedad
• Mortalidad

• Mortalidad

SCAP

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NAC que ingresa en el hospital
• Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico
para aerobios y anaerobios
• Antígenos ...
Pneumonia Severity Index
Pneumonia Severity Index
Severe Community Acquired Pneumonia (SCAP) score
Criterios Mayores

Puntuación

pH arterial < 7.30

13 puntos

Presión Sis...
SMARTCOP

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TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
1.1 PREVIAMENTE SANO
1.2 PRESENCIA DE COMORBILIDADES
 ENFERMEDADES CRÓNICAS: CORAZÓN, PULMÓN,
HÍ...
TRATAMIENTO
EXTRAHOSPITALIRIO SIN COMORBILIDADES:
I

•MACRÓLIDO

III

•DOXICLICLIN

EXTRAHOSPITALARIO CON COMORBILIDADES:
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TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI:

I

• QUINOLONA RESPIRATORIA

I

• βLACTÁMICO + MACRÓLIDO

III

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TRATAMIENTO

INTRAHOSPITALARIO EN UCI:

I

• βLACTÁMICO + FLUOROQUINOLONA

II

• βLACTÁMICO + AZITROMICINA

UCI CON INFECC...
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO EN UCI:

NAC METICILINO RESISITENTE
• AÑADIR VANCOMICINA O LINEZOLID

III
CAMBIO DE TERAPIA IV A VO (II)
• HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Y MEJORANDO
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• CAPAZ DE ...
DURACIÓN DE LA TERAPIA ATB
• MÍNIMO DE 5 DÍAS (I)
• AFEBRIL POR 48 A 72 HORAS
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EGRESO:
• TAN PRONTO HALLA ESTABILIDAD CLÍNICA
• NO TENGA OTRAS COMORBILIDADES
• TENGA UN AMBIENTE PROPICIO PARA
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Seguimiento y duración de la terapia
• En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe
disminuir y el estado clínico mejo...
Seguimiento y duración de la terapia
• Ante una evolución adecuada no se justifica la
realización de radiografía del tórax...
GRACIAS
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Neumonía adquirida en la comunidad

  1. 1. Neumonía Adquirida en la Comunidad Dr. Diomedes Cerrud M.R. MEDICINA INTERNA OCTUBRE, 2012
  2. 2. NAC Definición • La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y caracterizada por tos, fiebre y signos de consolidación al examen físico.
  3. 3. NAC • Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el ambiente extra-hospitalario. • En las primeras 48-72 h del ingreso hospitalario. • Después de 90 días del egreso hospitalario.
  4. 4. NAC • Epidemiologia Tasa global de 5.16-6.11 casos/1000 personas por año Variación estacional con más casos en los meses de invierno Existen reportes que demuestran que la neumonía adquirida en la comunidad, en combinación con la influenza, representa la séptima causa de mortalidad, con una letalidad ajustada para la edad de 21.8 por cada100 000 pacientes. 60.000 muertes en USA
  5. 5. NAC • Patogénesis: Defecto en las defensas del hospedero Exposición a microorganismos particularmente virulentos Una inoculación abundante Microaspiración, diseminación hematógena, diseminación directa y macroaspiración
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS Mycoplama pneumonia: • produce factor ciliostático Inhalación de Partículas infecciosas Aspiración Gástrica u Orofaríngea • puede cortar los cilios Vía Hematógena Virus Influenza: • reduce la velocidad del moco traqueal Streptococcus p. y Neisseria meningitidis: • producen proteasas que dividen la IgA secretora Mycobacterium, Nocardia y Legionella • son resistentes a la actividad fagocítica Invasión desde infección contigua Inoculación directa FRECUENCIA Clamydophila pneumonia: Reactivación Factores del Hospedador 6 Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011
  7. 7. NAC Factores del hospedero: Uremia Alteración de la conciencia Malnutrición Tabaquismo Consumo de alcohol Hipoxemia Acidosis Agentes inmunosupresores Obstrucción mecánica de los bronquios Edad avanzada Fibrosis quística Inhalación de tóxicos EPOC Edema pulmonar HIV © 2012 UpToDate, Topic 6990 Version 13.0
  8. 8. Factores de riesgo para el desarrollo de NAC Edad mayor de 65 años Insuficiencia renal crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad cerebrovascular Inmunodepresión Terapia antibiótica reciente (resistencia a los antibióticos) Asma
  9. 9. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S43
  10. 10. Evaluación Clínica Historia Clínica Pruebas microbiológicas (opcional) Examen Físico Rayos X de Tórax
  11. 11. EPIDEMIOLOGÍA Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011 12
  12. 12. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Fiebre • Escalofríos • Tos seca/productiva • Dolor pleurítico • Sensación de Falta de aire • Taquipnea • Matidez a la percusión • Pectoriloquia • Crépitos • Frote Pleural HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1692. 13
  13. 13. Evaluación Radiográfica • Gold standard para el diagnóstico de neumonía: presencia de un infiltrado en la Rx de tórax, cuando la clínica y las características microbiológicas soporten este diagnóstico • Rx de tórax siempre que se sospeche neumonía • Los hallazgos pueden incluir: consolidación lobar, infiltrados instersticiales y/o cavitaciones
  14. 14. Tomar Rx en pacientes con: •Fiebre > 38 C •Taquicardia >100 lpm •Taquipnea >20 cpm •RsRs disminuidos •Crépitos •Ausencia de Asma Adapted from Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562. 16
  15. 15. Diagnóstico microbiológico • Guías IDSA/ATS 2007: – En pacientes ambulatorios son opcionales – Pacientes hospitalizados con indicaciones específicas: Hemocultivos, Gram de esputo u otras pruebas, opcional en aquellos sin neumonía severa – Neumonía severa que requieren UCI: hemocultivos, antígeno urinario, cultivo de esputo
  16. 16. INDICACIONES CLÍNICAS PARA ESTUDIOS MÁS ESPECIALIZADOS
  17. 17. Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico • Positivos en 7-16% de pctes. Hospitalizados • 2/3 positivos son por S. pneumonia • Importancia: – Cuando son positivos establecen el diagnóstico micronilógico – Es la única prueba hecha y es la mayor fuente de datos microbiológicos – Los aislamientos identificados sirven como una importante fuente para trazar patrones de resistencia
  18. 18. Esputo • Frotis Gram y cultivos • IDSA/ATS 2007: Pctes admitidos a UCI Falla de terapia antibiótica Lesiones cavitarias Abuso activo de alcohol Hospedero inmunocomprometido Enfermedad pulmonar obstructiva o estructural severa Efusión pleural
  19. 19. Estandares para Control de Calidad del Esputo para Cultivo y Gram El especimen debe ser de una tos profunda previo a inicio de antibióticos Cultivos deben ser desarrollados rápidamente después de colectada, preferiblemente en 2 horas. Mantener a 4°C si se va a retrasar de 2-24 horas “Buena muestra” es una con polimorfonucleares pero bajo o ausente células escamosas. Menos de 25 células espumosas por campo de bajo poder
  20. 20. Tinción de Gram y cultivo de esputo • La sensibilidad comparada a cultivo varia de 15 a 100% en pacientes con neumonía y presencia de neumococo en sangre. Especificidad de 11 a 100% • El patógeno debería estar presente en moderadas a grandes cantidades • Los antibióticos pueden alterar el resultado de cualquier cultivo de secreción respiratoria subsecuente
  21. 21. Antígeno Urinario • Método alternativo o complementario para detectar S. pneumoniae y Legionella Ventajas: Desventajas: • más sensible y específico que Gram y cultivos • Disponibles en 30-40% en quienes no pueden proveer un esputo espectorado • Los resultados son inmediatos • Retiene validez aún después de iniciado el antibiótico • Puede ser hecho en la oficina o sala de emergencias • La sensibilidad y especificidad puede ser menor en pctes sin bacteremia • No provee sensibilidad a los antibióticos • Requiere de un técnico a pesar de su simplicidad
  22. 22. Reacción en Cadena de la Polimeraza • Puede mejorar la precisión del diagnóstico microbiológico • Una limitación es que el especimen es contaminado con flora de la vía aerea • Otra desventaja es que requiere un laboratorio y técnicos de laboratorios • No son aprobados por FDA
  23. 23. Procalcitonina y Proteína C Reactiva • Son usados para tratar de distinguir entre las causas bacterianas y no bacterianas de pneumonía • Procalcitonina es un péptido precursor de calcitonina que es liberado por las células parenquimatosas en respuesta a toxinas bacterianas • PCR ha mostrado mayor limitaciones.
  24. 24. EVALUACIÓN CURB-65 PSI • Manejo intra/extrahosp • Gravedad de Enfermedad • Mortalidad • Mortalidad SCAP SMARTCOP • Manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo • Necesidad de Vasopresores/Ventilación Mecánica • NO SE UTILIZA PARA MANEJO INTRA O EXTRAHOSPITALARIO 27
  25. 25. NAC que ingresa en el hospital • Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico para aerobios y anaerobios • Antígenos urinarios de S. pneumoniae y Legionellade estar disponibles. • Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y anaerobios del líquido pleural. • Si sospecha clínica de tuberculosis, tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo.
  26. 26. Pneumonia Severity Index
  27. 27. Pneumonia Severity Index
  28. 28. Severe Community Acquired Pneumonia (SCAP) score Criterios Mayores Puntuación pH arterial < 7.30 13 puntos Presión Sistólica < 90 mmHg Criterios Menores 11 puntos Puntuación Fr > 30 resp/minuto 9 puntos Indice de Kirby < 250 mmHg 6 puntos BUN sanguineo > 30 mg/dL (10.7 mmol/L) 5 puntos Alteración del estado mental 5 puntos Edad ≥ 80 años 5 puntos Inflitrado multilobar o bilateral en Rx 5 puntos Puntos Clase Riesgo 0-9 0-1 bajo 10-19 2 intermedio >20 3-4 alto Admitir al Hospital: 1 criterio mayor o 2 menores
  29. 29. SMARTCOP 33
  30. 30. TRATAMIENTO AMBULATORIO: 1.1 PREVIAMENTE SANO 1.2 PRESENCIA DE COMORBILIDADES  ENFERMEDADES CRÓNICAS: CORAZÓN, PULMÓN, HÍGADO O RIÑÓN  DIABETES MELLITUS  ALCOHOLISMO  MALIGNIDAD  ASPLENIA  INMUNOSUPRESIÓN O DROGAS INMUNOSUPRESORAS INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI INTRAHOSPITALARIO CON MANEJO EN UCI
  31. 31. TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALIRIO SIN COMORBILIDADES: I •MACRÓLIDO III •DOXICLICLIN EXTRAHOSPITALARIO CON COMORBILIDADES: I I II • FLUOROQUINOLONA RESPIRATOIRA (MOXIFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, LEVOFLOXACINA 750 MGS) • βLACTÁMICO + MACRÓLIDO • βLACTÁMICO + DOXICICLINA
  32. 32. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI: I • QUINOLONA RESPIRATORIA I • βLACTÁMICO + MACRÓLIDO III • βLACTÁMICO + DOXICICLINA  cefotaxime,ceftriaxona y ampicillina
  33. 33. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO EN UCI: I • βLACTÁMICO + FLUOROQUINOLONA II • βLACTÁMICO + AZITROMICINA UCI CON INFECCÍON CON PSEUDOMONA: III βLACTÁMICO ANTIPSEUDOMÓNICO + CIPROFLOXACINA O LEVOFLOXACINA βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + AZITROMICINA βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + FLUOROQUINOLONA βLACTÁMICO ANTISEUDOMÓNICOS (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem)
  34. 34. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO EN UCI: NAC METICILINO RESISITENTE • AÑADIR VANCOMICINA O LINEZOLID III
  35. 35. CAMBIO DE TERAPIA IV A VO (II) • HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Y MEJORANDO CLÍNICAMENTE POR UN TIEMPO DE 48 A 72 H • CAPAZ DE TOMAR MEDICAMENTO ORAL • FUNCIÓN GASTROINTESTINAL NORMAL • LEUCOCITOSIS EN DESCENSO
  36. 36. DURACIÓN DE LA TERAPIA ATB • MÍNIMO DE 5 DÍAS (I) • AFEBRIL POR 48 A 72 HORAS • NO DEBE TENER MÁS DE UN SIGNO DE INESTABILIDAD CLÍNICA (II)
  37. 37. EGRESO: • TAN PRONTO HALLA ESTABILIDAD CLÍNICA • NO TENGA OTRAS COMORBILIDADES • TENGA UN AMBIENTE PROPICIO PARA CONTINUAR CON SU MANEJO • CUMPLA: • • • • • • • • Temperatura ≤37.8°C Freq Cardíaca ≤100 lpm Freq Respiratoria ≤24 cpm Presión sistólica ≥90 mmHg SO2% ≥90% o PaO2 ≥60mmHg Capacidad de utilizar PO Estado Mental sin alteraciones Estable de otras comorbilidades
  38. 38. Seguimiento y duración de la terapia • En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe disminuir y el estado clínico mejorar en 48 a 72 horas. • Si no hay mejoría debe descartarse la presencia de complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar el diagnóstico etiológico, considerar la posibilidad de resistencia y, eventualmente, el cambio de antibiótico. • Cuando hay deterioro clínico o progresión y aparición de nuevos infiltrados se deben repetir los cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el antibiótico.
  39. 39. Seguimiento y duración de la terapia • Ante una evolución adecuada no se justifica la realización de radiografía del tórax, al menos que exista alguna consideración individualizada. • La duración mínima de la terapia es 7 días para los casos ambulatorios, preferiblemente 10. • Para los hospitalizados, la terapia debe continuarse al menos 10-14 días.
  40. 40. GRACIAS

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