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Evaluación del
Paciente con
Dolor articular
DR. DIOMEDES CERRUD
MR. MEDICINA INTERNA
SEPTIEMBRE 2013
Introducción
 El dolor articular es una de las
principales causa de consulta
médica.
 Principal causa de
discapacidad
 ...
CAUSAS DE DOLOR POLIARTICULAR
 POLIARTRITIS INFLAMATORIA
 ARTRITIS REACTIVAS O POSTINFECCIOSAS
 FIBROMIALGIA
 TRASTORN...
Artritis infeccionsa
• Bacteriana
• viral
Reactiva o post
infecc.
• Fiebre reumática
• Artritis reactiva
• Infección estér...
 VIRALES
Artritis Inflamatorias por edad
y sexo
Características diagnósticas principales
de los TRASTORNOS ARTICULARES
 Historia Clínica:
 Modo de inicio
 Secuencia de...
Emergencias
Musculoesquelética:
 Presentación aguda
 Más comúnmente asociados con el dolor
monoarticular u oligoarticula...
1. Es el PROBLEMA un “DOLOR
ARTICULAR”??
ARTRITIS vs TEJIDOS BLANDOS
 Identifique el sitio exacto de
dolor.
 Determinar ...
Diferenciación de dolor articular VS
no articular
CARACTERÍSTICA
PATRÓN ARTICULAR
(CAPSULAR)
PATRÓN NO ARTICULAR
(NO CAPSU...
Diferenciación de dolor articular VS
no articular
CARACTERÍSTICA
FÍSICA
DOLOR ARTICULAR
(PATRÓN CAPSULAR)
DOLOR NO ARTICUL...
2°: DETERMINAR SI EL
TRASTORNO ES
INFLAMATORIO O NO
INFLAMATORIO
Artralgia Artritis
Detectando efusión
sinovial:
Demostración de
fluctuación.
Un aumento en la tensión del
líquido por la presión de los
dedos...
Diferenciación entre condiciones inflamatorias
y no inflamatorias
Signos
Problema articular
inflamatorio (artritis)
Proble...
RIGIDEZ
Excepciones:
 Fibromialgia
 (No inflamatoria, no articular)
 Bursitis séptica olecraneana o
prepatelar
 (no ar...
¿ Porqué es importante ?
 RESULTADOS:
La evidencia clínica apoya firmemente las observaciones
que el daño estructural se ...
P Emery, F C Breedveld, M Dougados, J R Kalden, M H Schiff, J S Smolen. Ann Rheum Dis 2002;61:290
Referencia temprana para...
3°: DETERMINAR EL MODO
DE INICIO Y DURACION
DEL TRASTORNO
CRÓNICO
>6
Semanas
AGUDO
< 6
Semanas
MODO DE INICIO
Agudo
(intensidad máxima en
horas o pocos días)
 Artritis bacteriana
 Fiebre Reumática
 Artritis reactiv...
¿ ES UNA ARTRITIS ?
 200 Ptes con sinovitis temprana (<1 año de evolución)
 60% Dx. de AR y espondiloartropatía
 Pronóstico relativamente b...
Inflamación Crónica - Sospechar
-Artritis
inflamatorias
crónicas
-Bursitis -
-Tendinitis -
-Entesitis
-Artritis Reumatoide...
4°: DETERMINAR EL PATRÓN
DE COMPROMISO ARTICULAR
Simétrico?
Tamaño de
articulación
afectada
Cuantas
articulaciones?
Axial o
periférico?
PATRÓN
PATRÓN
EJEMPLOS:
 Pacientes que se presentan poliartritis de
pequeñas articulaciones, simétrica,de tipo
inflamatoria y cr...
CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS PRINCIPALES DE LAS
ENFERMEDADES ARTICULARES
Modo de Inicio
Agudo
Insidioso
Duración de los sí...
NUMERO DE ARTICULACIONES
AFECTADAS
 Monoartritis
 Oligoarticular o oligoartritis (2-4
articulaciones)
 Poliarticular
Aunque el
enrojecimiento
monoarticular
puede ocurrir en
cualquier artritis
independienteme
nte de su
etiología, su
presenc...
LA ARTICULACION ROJA-CALIENTE
INFECCIOSA Bacteriana
Neiseria (puede ser precedida por una
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No es raro la aparición de
enrojecimiento articular
(monoartritis) en el contexto
de AR o LES pueda ser debido
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
POLIARTRITIS
Artritis Inflamatoria
• Artritis Reumatoide
• Artritis Postviral
• Artritis Psoriásic...
DISTRIBUCION DE OLIGO- Y POLIARTRITIS
INFLAMATORIA
AR; AIJ (tipo sistémico y
poliarticular)
Enfermedad de Still-Adulto
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DISTRIBUCION DE OLIGO- Y POLIARTRITIS
INFLAMATORIA
Espondilitis Anquilosante
Artritis Reactiva
Artropatía Psoriásica
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LOCALIZACION DE LAS
ARTICULACIONES AFECTADAS
COMPROMISO AXIAL
 Columna, sacroiliacas,
esternoclavicular y
maniubroesterna...
ARTROPATIAS CRONICAS CON
COMPROMISO AXIAL Y PERIFERICO
INFLAMATORIA
Espondiloartropatía
 Espondilits Anquilosante
 Artri...
Compromiso de Miembros Superiores
Poliartritis crónica simétrica y bilateral de pequeñas y grandes
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Trastornos reumáticos que afectan las
articulaciones IFD.
(a) ARTROPATIA PSORIASICA de dos
articulaciones IFD y la articul...
La mano en AR temprana.
1. Hinchazón de las articulaciones
MCF e IFP,
2. Hinchazón fusiforme de las
articulaciones IFP es ...
Síndrome de Distrofia Simpática
Refleja.
Existe una tumefacción
edematosa difusa completa de la
mano izquierda
Edema de ma...
Compromiso de Miembros Superiores
 Dolor proximal severo (cuello y hombros) con
hallazgos objetivos mínimos:
 Polimialgi...
Compromiso de Miembros Inferiores
Compromiso de la art.
MTF del dedo gordo
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Gota Aguda. La primera articulación MTF está comprometida en algún
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(b) Artritis Reactiva
Dactilitis más evidente en el
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SECUENCIA DE COMPROMISO
ARTICULAR
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PATRONES DE COMPROMISO
ARTICULAR
Poliartritis inflamatoria, crónica, simétrica de pequeñas
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PATRONES CARACTERISTICOS
DE COMPROMISO ARTICULAR
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5°: DETERMINAR SI HAY
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LABORATORIOS
 No hay pruebas específicas para el diagnóstico de las
enfermedades reumáticas, diagnostico depende de la
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Rayos X:
Hx. De trauma
o lesión
Dolor articular
por >6 semanas
Como base en
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por poliartritis
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Rayos X:
buscar
 Evaluar:
Edema de Tejidos
blandos
condrocalcionosis Efusión articular
Osteopenia
Yuxtaarticular
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Características radiológicas y compromiso articular de
condiciones reumatológicas comunes-I
Diagnóstico Característica Rad...
Características radiológicas y compromiso articular
de condiciones reumatológicas comunes-II
Diagnóstico Característica Ra...
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PUNTOS CLAVES
 Pacientes con poliartralgias constituyen un desafío
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PUNTOS CLAVES
 El patrón de compromiso articular puede ayudar al médico
a obtener un diagnóstico reumatológico específico...
CASOS CLINICOS
Caso 1
Mujer de 29 años quien dos meses postparto de su segundo niño refiere dolor
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Caso 2
Mujer de 69 años reporta que desde hace un año ha notado dolor
progresivo en las articulaciones de sus dedos, en la...
CASOS CLINICOS
Caso 3
Un padre de 40 años, trabajador de la construcción, quien
recientemente es incapaz de trabajar debid...
Caso 4
Una maestra de 50 años tiene historia de 3 años de dolor de espalda baja
vago progresivo asociado a dolor en los mú...
Evaluación del paciente con dolor articular presentación
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  1. 1. Evaluación del Paciente con Dolor articular DR. DIOMEDES CERRUD MR. MEDICINA INTERNA SEPTIEMBRE 2013
  2. 2. Introducción  El dolor articular es una de las principales causa de consulta médica.  Principal causa de discapacidad  Afecta a personas de todas las edades.
  3. 3. CAUSAS DE DOLOR POLIARTICULAR  POLIARTRITIS INFLAMATORIA  ARTRITIS REACTIVAS O POSTINFECCIOSAS  FIBROMIALGIA  TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS  BURSITIS O TENDINITIS EN MULTIPLES SITIOS  HIPOTIROIDISMO  DOLOR NEUROPATICO  ENFERMEDAD OSEA METABOLICA
  4. 4. Artritis infeccionsa • Bacteriana • viral Reactiva o post infecc. • Fiebre reumática • Artritis reactiva • Infección estérica Artritis seronegativas • Espondilitis Anquilosante • Artritis Psoriásica • Enfermedades inflamatorias intestinales Inducida por cristales Enf. Reumáticas sistémicas • LES • Vasculitis • Esclerosis sistémica • Miopatías inflamatorias • Enf. De Still´s • Síndrome de behcet • Policondritis recidivante • Desordenes autoinflamatorios Otras enf. sistémicas • Sarcoidosis • Malignidad • hiperlipoproteinemias
  5. 5.  VIRALES
  6. 6. Artritis Inflamatorias por edad y sexo
  7. 7. Características diagnósticas principales de los TRASTORNOS ARTICULARES  Historia Clínica:  Modo de inicio  Secuencia de desarrollo de las diferentes características  Duración y patrón de los síntomas  Examen Físico:  Número, distribución y patrón de las articulaciones afectadas o estructuras periarticulares  Naturaleza de cualquier compromiso sistémico
  8. 8. Emergencias Musculoesquelética:  Presentación aguda  Más comúnmente asociados con el dolor monoarticular u oligoarticular  El fracaso para hacer el diagnóstico correcto puede causar un daño permanente al paciente Art. Caliente y edematosas Infecc. Bacteriana (monoarticular) Síntomas constitucionales (fiebre, malestar, pérdida de peso) Infección o sepsis Dolor mayor que lo esperado Síndrome compartament al Dolor quemante, entumecimiento, parestesia Mielopatía, radiculopatía, neuropatía
  9. 9. 1. Es el PROBLEMA un “DOLOR ARTICULAR”?? ARTRITIS vs TEJIDOS BLANDOS  Identifique el sitio exacto de dolor.  Determinar cuáles arcos de movimientos están restringidos o dolorosos.  Excepciones: Problemas intraarticulares no artríticos Lesiones del menisco en la rodilla Cuerpos libres intraarticulares Fracturas intraarticulares Hemartrosis Tumores intraarticulares
  10. 10. Diferenciación de dolor articular VS no articular CARACTERÍSTICA PATRÓN ARTICULAR (CAPSULAR) PATRÓN NO ARTICULAR (NO CAPSULAR) Rangos de movimiento Restringidos igualmente en todos los arcos de movimiento Restricción asimétrica (Ej.: flexión restringida, pero extensión normal) Rangos de movimientos Activo vs. pasivo Activos Pasivos Activos pasivos Dolor Dolor y dolor de estrés (dolor al final del arco de movimiento) en todas las pruebas de arcos de movimiento Dolor o dolor de estrés solo en algunas de las pruebas de arcos de movimiento Sensibilidad a la palpación Sobre la línea articular En áreas periarticulares Examen Físico Ensworth, S., Rheumatology: 1. Is it arthritis? JAMC • 4 AVR. 2000; 162 (7)
  11. 11. Diferenciación de dolor articular VS no articular CARACTERÍSTICA FÍSICA DOLOR ARTICULAR (PATRÓN CAPSULAR) DOLOR NO ARTICULAR (PATRÓN NO CAPSULAR) Tiempo de reporte del dolor • Movida a través de todo el arco de movimiento • Es palpada • Movida a través de algunos de los arcos de movimiento. • Después que la artic. ha sido palpada o movida Hinchazón (si esta presente) Difusa Localizada, área definida (bursa o tendón) Pruebas especiales (pruebas musculares resistidas isométricas) Negativas o positivas para todos los músculos periarticulares probados Positiva para 1 grupo particular de músculos (tendinitis y entesitis) Puede ser positiva para más de 1 grupo (bursitis y fibromialgia) pero puede no dar un patrón todo positivo o todo negativo, como en problemas articulares Ensworth, S., Rheumatology: 1. Is it arthritis? JAMC • 4 AVR. 2000; 162 (7) Examen Físico
  12. 12. 2°: DETERMINAR SI EL TRASTORNO ES INFLAMATORIO O NO INFLAMATORIO Artralgia Artritis
  13. 13. Detectando efusión sinovial: Demostración de fluctuación. Un aumento en la tensión del líquido por la presión de los dedos en un área es transmitido a los dedos sensor(es). En la técnica de los pulgares (o dos dedos), la presión debe ser en una dirección ligeramente diferente de la del dedo sensor, para evitar resultados falsos positivos
  14. 14. Diferenciación entre condiciones inflamatorias y no inflamatorias Signos Problema articular inflamatorio (artritis) Problema articular no inflamatorio (osteoartritis) Problema no articular inflamatorio (bursitis) Calor Sí, difusamente sobre la articulación No Algunas veces, pero localizado sobre la estructura (tendón o bursa) Hinchazón Sí, usualmente; la articulación está hinchada difusamente (efusión) No hay efusión articular, pero agrandamiento óseo puede estar presente Sí, pero la hinchazón es localizada sobre la estructura en particular Enrojecimie nto Raro; si se presenta es en forma difusa No Raro; si se presenta es localizado Sensibilidad Sí, sobre la línea articular Sí, sobre la línea articular Sí, sobre la estructura particular
  15. 15. RIGIDEZ Excepciones:  Fibromialgia  (No inflamatoria, no articular)  Bursitis séptica olecraneana o prepatelar  (no articular con hinchazón, calor, enrojecimiento, pero no hay rígidez) • RIGIDEZ MATUTINA Y/O • DESPUES DE PERIODOS DE REPOSO DURANTE EL DIA (GELACIÓN) • >30 MINUTOS
  16. 16. ¿ Porqué es importante ?  RESULTADOS: La evidencia clínica apoya firmemente las observaciones que el daño estructural se produce a principios de AR activa y que el tratamiento con DMARD oportuno mejora el pronóstico a largo plazo de la enfermedad  CONCLUSIONES: REFERENCIA TEMPRANA A UN REUMATÓLOGO PARA DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Y TRATAMIENTO MEJORA EL RESULTADO A LARGO PLAZO DE LA AR
  17. 17. P Emery, F C Breedveld, M Dougados, J R Kalden, M H Schiff, J S Smolen. Ann Rheum Dis 2002;61:290 Referencia temprana para nuevos pacientes diagnosticados con AR: Evidencia basada en desarrollo de guías clínicas
  18. 18. 3°: DETERMINAR EL MODO DE INICIO Y DURACION DEL TRASTORNO CRÓNICO >6 Semanas AGUDO < 6 Semanas
  19. 19. MODO DE INICIO Agudo (intensidad máxima en horas o pocos días)  Artritis bacteriana  Fiebre Reumática  Artritis reactiva  Artritis por cristales  Artritis viral  Artritis Reumatoide Insidioso (severidad máxima se alcanza gradualmente)  ACJ-Pauciarticular de inicio temprano  ACJ- Poliarticular  Osteoartrosis  Osteoartropatía hipertrófica  Artritis por mycobacterias y hongos  Artropatía neuropática (Charcot)  Artritis Reumatoide
  20. 20. ¿ ES UNA ARTRITIS ?
  21. 21.  200 Ptes con sinovitis temprana (<1 año de evolución)  60% Dx. de AR y espondiloartropatía  Pronóstico relativamente bueno para los que quedan sin clasificar  50% de los no clasificados remitían sin tratamiento
  22. 22. Inflamación Crónica - Sospechar -Artritis inflamatorias crónicas -Bursitis - -Tendinitis - -Entesitis -Artritis Reumatoidea -Espondiloartropatías seronegativas -Artropatía por Cristales -Enf. Tejido conectivo
  23. 23. 4°: DETERMINAR EL PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR
  24. 24. Simétrico? Tamaño de articulación afectada Cuantas articulaciones? Axial o periférico? PATRÓN
  25. 25. PATRÓN EJEMPLOS:  Pacientes que se presentan poliartritis de pequeñas articulaciones, simétrica,de tipo inflamatoria y crónica nos orienta a pensar artritis reumatoidea  Si el paciente tiene inflamación crónica, asimétrica, poliarticular de articulaciones grandes que involucra el esqueleto axial tipo columna vertebral el dx. más probable es una espondiloartropatía seronegativa .  Afectación crónica, asimétrica, inflamatoria, oligoarticular de pequeñas articulaciones sugiere artritis psoriásica
  26. 26. CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS PRINCIPALES DE LAS ENFERMEDADES ARTICULARES Modo de Inicio Agudo Insidioso Duración de los síntomas Auto-limitado Crónico Número de articulaciones afectadas Monoartritis Oligoartritis Poliartritis Distribución del compromiso articular Simétrico Asimétrico Localización de las articulaciones Axial Periférico Ambos Secuencia del compromiso Aditivo Migratorio Intermitente
  27. 27. NUMERO DE ARTICULACIONES AFECTADAS  Monoartritis  Oligoarticular o oligoartritis (2-4 articulaciones)  Poliarticular
  28. 28. Aunque el enrojecimiento monoarticular puede ocurrir en cualquier artritis independienteme nte de su etiología, su presencia usualmente recuerda una lista restringida de posibles diagnósticos
  29. 29. LA ARTICULACION ROJA-CALIENTE INFECCIOSA Bacteriana Neiseria (puede ser precedida por una enfermedad poliarticular transitoria) Micobacterias Virus Enfermedad de Lyme INDUCIDA POR CRISTALES Gota CPPD (Pseudogota) Hidroxiapatita (Periatrit. cálcica aguda) TRAUMATICA REUMATISMO PALINDROMICO ARTOPATIA PSORIASICA ARTRITIS REACTIVA ENDOCARDITIS BACTERIANA
  30. 30. No es raro la aparición de enrojecimiento articular (monoartritis) en el contexto de AR o LES pueda ser debido a una sinovitis infecciosa sobreañadida y no ser parte del proceso de la enfermedad.
  31. 31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POLIARTRITIS Artritis Inflamatoria • Artritis Reumatoide • Artritis Postviral • Artritis Psoriásica • Artritis Reactiva • Espondilitis Anquilosante • Artritis Enteropática • Gota/Pseudogota poliarticular Enfermedades del Tejido Conectivo • Lupus Eritematoso Sistémico • Scleroderma • Enfermedad de Behcet • Poliarteritis Nodosa • Enf. Indiferenciada del TC Condiciones aticulares no inflamatorias • Osteoartrosis Generalizada • Reumatismo de Tejidos blandos/ fibromialgia Diagnósticos Diferenciales importantes • Artritis Séptica • Polimialgia Reumática • Síndrome paraneoplásicos • Endocarditis Bacteriana Subaguda
  32. 32. DISTRIBUCION DE OLIGO- Y POLIARTRITIS INFLAMATORIA AR; AIJ (tipo sistémico y poliarticular) Enfermedad de Still-Adulto Lupus Eritematoso Sístémico Enf. Mixta del Tej. Conectivo Polimialgia reumática Fiebre Reumática (inicio adulto) Artritis de Jaccoud DEGENERATIVA/ INDUCIDA POR CRISTALES Osteoartritis (tipo primaria generalizada, erosiva y nodal) CPPD (tipo pseudo-AR) “Hombro de Milwaukee” Artropatía Hemocromatosis INFECCIOSA Artritis Viral MISCELANEAS Osteoartropatía Hipertrófica Artropatía Amiloide Artropatía Mixedematosa Artritis Sarcoide (tipo aguda) S I M E T R I C A
  33. 33. DISTRIBUCION DE OLIGO- Y POLIARTRITIS INFLAMATORIA Espondilitis Anquilosante Artritis Reactiva Artropatía Psoriásica (tipo oligoarticular) Artritis Enteropática SpA Indiferenciada AIJ (tipo pauciarticular) Reumatismo Palindrómico DEGENERATIVA/ INDUCIDA POR CRISTALES Gota (especialmente oligoartritis) CPPD (tipo pseudogota) INFECCIOSA Artritis Bacteriana Endocarditis Bacteriana Enfermedad de Lyme (fase tardía) MISCELANEAS Poliartritis “Cáncer” Artritis asociada a Enferm. Pancreática A S I M E T R I C A
  34. 34. LOCALIZACION DE LAS ARTICULACIONES AFECTADAS COMPROMISO AXIAL  Columna, sacroiliacas, esternoclavicular y maniubroesternal, resto de la pared torácica y algunas veces hombros y caderas. COMPROMISO PERIFERICO  Patrón general de compromiso articular predominante: MsSs vs MsIs
  35. 35. ARTROPATIAS CRONICAS CON COMPROMISO AXIAL Y PERIFERICO INFLAMATORIA Espondiloartropatía  Espondilits Anquilosante  Artritis Reactiva  Artropatía Psoriásica (un subtipo de pacientes)  Artritis Enteropática  Indiferenciada Artritis Crónica Juvenil  Inicio sistémico y poliarticular Enfermedad de Still Adulto Sind. SAPHO NO INFLAMATORIA  Osteoartritis  Hiperostosis esquelética Idiopática Difusa  Acromegalia  Ocronosis  Displasia Espondiloepifisial
  36. 36. Compromiso de Miembros Superiores Poliartritis crónica simétrica y bilateral de pequeñas y grandes articulaciones: ARTRITIS REUMATOIDE Art. MCF, IFP de los dedos y muñecas, respetando las IFD Patrón “reumatoide”: LES u otras ETC Pequeñas articulaciones: Artritis por parvovirus Compromiso exclusivo de las Art. IFD de los dedos Subtipo de pacientes con Artritis Psoriásica Osteoartritis Nodal (Nódulos de Heberden) Aumento óseo bilateral de la 2a y 3a MCF con movimiento restringido: Artropatía de la Hemocromatosis
  37. 37. Trastornos reumáticos que afectan las articulaciones IFD. (a) ARTROPATIA PSORIASICA de dos articulaciones IFD y la articulación interfalángica del pulgar, asociado a distrofia de las uñas. (b) OSTEOARTRITIS • Trastorno más común que afecta este segmento • (nódulos de Heberden).
  38. 38. La mano en AR temprana. 1. Hinchazón de las articulaciones MCF e IFP, 2. Hinchazón fusiforme de las articulaciones IFP es típica de AR 3. Rigidez matutina, 4. Dificultad para hacer el puño, 5. Fuerza prensil reducida 6. Sensibilidad de las articulaciones afectadas.
  39. 39. Síndrome de Distrofia Simpática Refleja. Existe una tumefacción edematosa difusa completa de la mano izquierda Edema de manos en enfermedad mixta del tejido conectivo. La presencia de manos edematosas simétricas es un hallazgo temprano común. Cambios similares son vistos con frecuencia en los estadios tempranos de escleroderma. Puffy hands
  40. 40. Compromiso de Miembros Superiores  Dolor proximal severo (cuello y hombros) con hallazgos objetivos mínimos:  Polimialgia Reumática, AR en los ancianos  Compromiso agudo de la Art. Esternoclavicular:  Artritis séptica en drogadictos intravenosos  Compromiso de los hombros bilateral con agrandamiento articular (signo pad hombro):  Artropatía amiloide
  41. 41. Compromiso de Miembros Inferiores Compromiso de la art. MTF del dedo gordo •Podagra y pseudopodagra Dolor e hinchazón de las rodillas y tobillos (con frecuencia asimétrico), con o sin dactilitis (dedos en salchicha): • Espondiloartropatía Seronegativa Dolor y sensibilidad yuxtaarticular (entesopatía inflamatoria) puede dominar el cuadro clínico: • Espondiloartropatías Sinovitis intermitente de la rodilla es una característica relevante de la enfermedad de Lyme Artritis crónica de la rodilla y/o tobillo: •AJC- Pauciarticular de inicio temprano.
  42. 42. Gota Aguda. La primera articulación MTF está comprometida en algún momento en aproximadamente 75% de los pacientes. Descamación de la piel ocurre con frecuencia.
  43. 43. (b) Artritis Reactiva Dactilitis más evidente en el segundo y tercer dedo del pie izquierdo y distrofia ungueal Dedos en salchicha. (a) Artropatía Psoriática – dactilitis en el tercer dedo.
  44. 44. SECUENCIA DE COMPROMISO ARTICULAR ADITIVO • Compromiso de más articulaciones mientras las articulaciones previas permanecen sintomáticas • OA poliarticular, Artritis reactiva y AR MIGRATORIO • El proceso cesa o desaparece en una articulación mientras simultánea o inmediatamente después inicia en una articulación previamente normal. • Artritis gonocócica, artritis de la fiebre reumática en niños INTERMITENTE • Remisión completa de los síntomas y signos hasta la próxima recurrencia en la mismas u otras articulaciones. • No hay evidencia de enfermedad activa o signos residuales entre los intervalos. • Artritis inducida por cristales, fiebre Mediterránea familiar, artritis de la Enf. Whipple y reumatismo palindrómico
  45. 45. PATRONES DE COMPROMISO ARTICULAR Poliartritis inflamatoria, crónica, simétrica de pequeñas articulaciones • A. REUMATOIDE, A. PSORIASICA, E T C. Poliartritis inflamatoria,crónica, asimétrica de grandes articulaciones con compromiso axial • ESPONDILOARTROPATIA SERONEGATIVA Oligoartrititis inflamatoria, crónica, asimétrica de pequeñas articulaciones • ARTRITIS PSORIASICA Oligoartritis inflamatoria, crónica, asimétrica de grandes articulaciones • AJC-PA DE INICIO TEMPRANO
  46. 46. PATRONES CARACTERISTICOS DE COMPROMISO ARTICULAR DIAGNOSTICO ARTRITIS REUMATOIDE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ARTRITIS PSORIASICA ARTRITIS REACTIVA GOTA SIMETRIA No. ART. AFECTADAS GRANDES O PEQUEÑAS DISTRIBUCION MsSs o MsIs SIMETRICA POLI ARTRITIS GRANDES/ PEQUEÑAS PERIFERICA MsSs /MsIs ASIMETRICA OLIGO ARTRITIS GRANDES AXIAL Y PERIFERICA MsIs ASIMETRICA OLIGO/POLI ARTRITIS GRANDES/ PEQUEÑAS PERIFERICA MsSs /MsIs ASIMETRICA OLIGO/POLI ARTRITIS GRANDES/ DACTILITIS PERIFERICA MsIs ASIMETRICA MONO/OLIGO ARTRITIS GRANDES/ PEQUEÑAS PERIFERICA MsSs /MsIs
  47. 47. 5°: DETERMINAR SI HAY OTROS SIGNOS O SINTOMAS ASOCIADOS
  48. 48. LABORATORIOS  No hay pruebas específicas para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas, diagnostico depende de la HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO del paciente.  Ocasionalmente, pueden ser útiles en confirmar o excluir enfermedades reumáticas después de considerar el Dx clínico  Una vez realizado el Dx, ciertas pruebas pueden ayudar en la evaluación del pronóstico o determinar lo extenso del compromiso sistémico  Pueden ser útiles en el control de la enfermedad, como guías del tratamiento o para evaluar toxicidad terapéutica
  49. 49. Rayos X: Hx. De trauma o lesión Dolor articular por >6 semanas Como base en la evaluación por poliartritis de reciente Dx. Sospecha de artritis séptica o gota
  50. 50. Rayos X: buscar  Evaluar: Edema de Tejidos blandos condrocalcionosis Efusión articular Osteopenia Yuxtaarticular Pérdida simétrica de cartílago articular Erosiones en articulaciones
  51. 51. Características radiológicas y compromiso articular de condiciones reumatológicas comunes-I Diagnóstico Característica Radiológica Articulaciones comprometidas Osteoartritis Artritis Reumatoide Artritis Psoriásica Osteofitos, estrechamiento de espacio articular, quistes y esclerosis ósea Edema de tejidos blandos, osteoporosis yuxtaarticular, estrechamiento del espacio articular, erosiones marginales Edema fusiforme (salchicha), reacción periosteal, resorción ósea 1ª CMC,IFD;IFP, rodilla, cadera, MTF, apofisiaria (faceta) de columna cervical y lumbar Todas las articul. pequeñas y grandes periféricas excepto la 1ª CMC e IFD. Subluxación C1- C2 del cuello Similar a AR, excepto que la IFD se comprometen y la osteoporosis yuxta-articular es menos común
  52. 52. Características radiológicas y compromiso articular de condiciones reumatológicas comunes-II Diagnóstico Característica Radiológica Articulaciones comprometidas Pseudogota Gota Espondilitis Espondilosis DISH Condrocalcinosis Erosiones tardías en forma de cuña, “mordida de rata” Sacroiliitis, sindesmofitos Osteofitos, estrechamiento del espacio discal Calcificación del ligamento longitudinal anterior de la columna, osificación de entesis Muñeca, rodilla MTF, tobillo incluyendo el tarso medio, rodilla Sacroilíaca, columna lumbar C5-C6-C7, L4-L5-S1 Columna torácica
  53. 53. Artritis Paciente HX/Inicio Art. Afectadas Tipo de Artritis Pruebas de apoyo gonocóccic a F>M, jóvenes, sexualmente activos Agudo/fiebr e, oligo o poliartritis Rodilla, muñeca inflamatoria VES/PCR ↑ ↑WBC Gota >Hombres intermitente, oligo o poliarticular MTP, TOBILLOS Dolor severo de inicio agudo ↑PCR, ↑WBC Osteo artritis F >M, ↑ edad w/ knee or hip Aditiva, oligo o poli articular IFD, IFP, 1era CMP, Rodilla, Cadera, MTF, columna vert. No inflamatoria, asimétrica Labs. normales Polimialgia reumática M=F, ancianos blancos A.M. rigidez con dolor y pérdida de peso En cinturón caderas y hombros, raro sinovitis Inflamatoria y crónica Anemia, ↑VES/PCR, ↑PFH Artritis Psoriásica Larga hx. de psoriasis Insidiosa, aditiva IFD, IFP, tobillos, pies, columna Inflamatoria, asimétrica, oligoarticular ↑PCR/VES, negativo FR, HLA-B27 pseudogota M=H, older Patient Intermitente, oligo o Rodilla, muñeca, Intermitente o crónica ↑PCR, ↑WBC
  54. 54. PUNTOS CLAVES  Pacientes con poliartralgias constituyen un desafío para el médico tanto su diagnóstico como su tratamiento  Diagnóstico y tratamiento se basa principalmente en la historia clínica, revisión por sistemas y examen físico detallado del paciente  Una vez el paciente ha identificado el sitio exacto del dolor el médico debe determinar si la condición es:  Articular o no articular  Inflamatoria o no inflamatoria  Aguda o crónica
  55. 55. PUNTOS CLAVES  El patrón de compromiso articular puede ayudar al médico a obtener un diagnóstico reumatológico específico  El paciente debe ser examinado en búsqueda de características extraarticulares que se asocian con enfermedades reumatológicas, conduciendo a un diagnóstico más específico.  Un síntoma clave de inflamación es la rigidez matutina 30 minutos, empeoramiento de los síntomas con el reposo y mejoría con los ejercicios leves  Laboratorios pueden ser útiles en confirmar o excluir enfermedades reumáticas después de considerar el Dx clínico, para evaluar el compromiso, guiar el tratamiento y evaluar la toxicidad.
  56. 56. CASOS CLINICOS Caso 1 Mujer de 29 años quien dos meses postparto de su segundo niño refiere dolor e hinchazón en sus muñecas, pequeñas articulaciones de las manos, rodillas, tobillos y pies. Rigidez matutina >1h, fatiga extrema, no asociado a otros síntomas o enfermedades precedentes. Refiere síntomas leves, similares después de su primer embarazo, pero que desaparecieron después de 1 mes de Ibuprofeno (400mg qid). Laboratorios mostraron un nivel elevado de FR y ANA. ARTRITIS REUMATOIDE Explicación: Paciente de 29 años mujer la cual presenta recurrencia (que sugiere cronicidad), poliartritis inflamatoria de las articulaciones pequeñas, simétricas, en ausencia de cualquier característica extraarticulares excepto fatiga. El inicio fue posparto.
  57. 57. Caso 2 Mujer de 69 años reporta que desde hace un año ha notado dolor progresivo en las articulaciones de sus dedos, en la base del pulgar y en sus rodillas, ella tiene juanetes. El dolor empeora con la actividad. Rigidez matutina 20 minutos y no hay hinchazón articular, aunque las pequeñas articulaciones de sus dedos y los juanetes han desarrollado aumento de la deformidad con desviación y agrandamiento óseo. Su hemograma y VES (11 mm/h) son normales. OSTEOARTROSIS Explicación: Mujer de 69 años de edad, la cual presenta datos de dolor articular crónico no inflamatorio sin características extra- articularestiene
  58. 58. CASOS CLINICOS Caso 3 Un padre de 40 años, trabajador de la construcción, quien recientemente es incapaz de trabajar debido a dolor de espalda baja crónico y rigidez, el cual inicio cuando el tenía 20 años. Recientemente, su columna torácica se encuentra rígida, sus hombros están dolorosos y una rodilla está hinchada. Por otro lado, el esta bien y sus laboratorios son normales. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Explicación: Paciente de 40 años que presenta oligoartritis de articulaciones grandes, asimétrico, crónico y con datos inflamatorios, además de afectación de columna lumbar tipo inflamatorio
  59. 59. Caso 4 Una maestra de 50 años tiene historia de 3 años de dolor de espalda baja vago progresivo asociado a dolor en los músculos, huesos y articulaciones de los brazos, piernas, cuello y tórax, respetando las manos. El dolor se exacerba con la actividad. Refiere además fatiga marcada progresiva y diarrea episódica, alternando con períodos de constipación. Se siente incapaz de trabajar debido al dolor y la fatiga. Laboratorios y radiografías de su columna lumbar son normales. FIBROMIALGIA Explicación: Profesora de 50 años la cual presenta dolor crónico generalizado tipo no inflamatorio, no articular con manifestaciones músculo esqueléticas asociado con síndrome de colon irritable lo cual es muy común en la fibromialgia.
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