ejemplo de historia clínica psiquiátrica

1. Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez
Historia clínica psiquiátrica
Ficha de identificación
Nombre: José Ramón Vázquez. Sexo: masculino. Edad: 24 años.
Lugar y fecha de nacimiento:23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de México.
Raza:Mestiza. Religión: Católica. Ocupación: Bombero. Ocupación anterior:
Tornero.
Domicilio: Silverio Pérez, Nicolás Romero Estado de México # 121. Tel: 16607923
Responsable: José Ramón Vásquez Alvarado. Relación: Padre.
Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte. Edo civil: Soltero.
Tipo de interrogatorio: directo
Motivo de la consulta:
Paciente masculino de 24 años que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentar
heteroagresividad y errores de juicio.
Padecimiento actual:
Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas familiares y
económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia,
aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia y
soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital de Pemex Norte y
se le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una
mejoría parcial pero presentó una pérdida de conciencia por efecto adverso al
medicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras de
resucitación por aproximadamente 5 minutos. Posteriormente despertó con mascarilla
para O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres díasdonde se le tomó un EEG que a
decir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como
Quetiapina, olanzapina, fluoxetina, lorazepam, risperidonay midazolam, son los que el
paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especifica
cuales fueron aunque tuvo mejoría con estos.
A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una
voz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras. También presento
desde temprana edad alteración de la memoria; “Se me olvidaba todo, olvidaba donde
dejaba la mochila, los cuadernos, todo.” Así como fenómenos de lo ya vivido (Deja vu)
que fue notorio al ingresar a este hospital “Siento que ya había estado en este hospital.”
El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 de
diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada
rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo además de tomar por el

2. cuello a un compañero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: “Me
desperté para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y
al llegar me dio un ataque de ira.” Refiere haber escuchado una voz femenina mientras
agredía a sus compañeros (no recuerda que decía esa voz) y no recuerda con detalles
todo el suceso. Fue acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de
trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte.
Durante su internamiento se encontró tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones,
continua desorientado y con alteración de memoria. Tras dos semanas fue dado de alta
por mejoría y continuará tratamiento en casa.
Antecedentes heredofamiliares:
Abuelo paterno con diagnóstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes de
glaucoma, abuela materna murió de cáncer (no especifica), abuelo materno con EPOC,
madre hipertensa.
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al día, el desayuno
y cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7),
leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7).
Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre,
cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 baño. Convive con un
perro.
Se baña una o dos veces al día con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos
después de ir al baño y antes de comer. Inmunizaciones completas.
Antecedentes personales patológicos:
Padeció varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo de los 17 a los 19 años a base
de cerveza, tequila, ron cada 8 días, llegando hasta la ebriedad y 3 veces hasta quedar
inconsciente. Tabaquismo desde los 18 años a razón de una cajetilla al día. Es alérgico
al polvo. A la edad de 19 sufrió un episodio convulsivo, se le dio tratamiento que no
especifica. Niega antecedentes quirúrgicos y transfusionales. Fractura de nariz por un
golpe directo.
Antecedentes andrológicos:
Circuncisión: noCriptorquidia: negadaPoluciones nocturnas: negadas
IVSA: 23 años (con una prostituta) con uso de preservativo.
No. de parejas: 1ETS: negadas
Antecedentes familiares:

3. Su familia está conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Es
familia pertenece a un nivel socioeconómico medio. hermana en el Estado de México.
Vivió con sus padres y hermana hasta la edad de 18 años, momento en que estos se
separaron.Con su hermana también llevaba una buena relación hasta la adolescencia,
donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla.
Actualmente ella vive en el Edo. de México y casi no tiene comunicación con ella. El
padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantenía a
la familia. La madre estudio una carrera técnica la cual ejerció durante un tiempo con un
trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene
buena relación.
Antecedentes escolares:
En la escuela primaria tuvo buena relación con profesores y compañeros, su desarrollo
académico fue bueno obteniendo el “primer lugar” hasta 5º de primaria y en 6º obtuvo
el “tercer lugar”. Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En la
escuela secundaria también tuvo un buen desempeño hasta que” comenzó a juntarse con
unos amigos” y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio que
fue de 7. En la escuela preparatoria tenía muchos amigos, se llevaba bien con todos.
Reprobó materia de matemáticas y en sexto semestre decidió dejar la escuela para
estudiar música. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.
Historia psicosexual:
Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de
aproximadamente 7 meses de duración. Las cuales terminaban por que ellas salían con
alguien mas o conocían a alguien. Su primera y única relación sexual fue a los 23 años
con preservativo y con una prostituta.
Historia ocupacional:
Ha tenido 3 empleos, el primero después de desertar de la preparatoria a los 18 años en
un Burger King, abandonó este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sin
ser cierto después de 6 meses de laborar ahí, después de un año consiguió otro en un
taller de torno, lo abandono después de un año de laborar. Por influencia de su padre
entro a trabajar como bombero y actualmente sigue allí aunque no le guste (porque es
mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ahí para ahorrar dinero y establecer
una zapatería.
Tiempo libre:
Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batería y escuchar música. Algunas veces también
ayuda a su madre en las tareas de la casa.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

4. Síntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso
ni modificaciones del hambre.
Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoración,
disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias.
Aparato cardiovascular: No presentapalpitaciones,dolor precordial, disnea de
esfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni
edemas.
Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticación, salivación, disfagia,
alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea,
constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo
ni prurito anal.
Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de
fuerza norma.
Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo,
disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisión
sexual.
Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad,
aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las
características sexuales secundarias.
Sistema hematopoyético y linfático: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad,
astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.
Piel y anexos: Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre el
primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis.
Musculoesquelético:No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía ni
disminución de la masa muscular.
Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vértigo,
mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales.
Órganos de los sentidos:No presenta alteraciones de la visión, audición, olfato, gusto o
tacto.
Exploración física y neurológica:
Signos vitales y somatometria:
Presión arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca:
89xminTemp: 36.5ºC Peso: 70kg Talla: 1.73m Índice de masa corporal: 23.4

5. Cabeza
Cráneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e
implantación normales, sin exostosis.
Ojos:pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva
pálida.
Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo permeable
y membrana timpánica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal,
amígalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución,no se palpa
tiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos simétricos,
normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con el radial.
Tórax:Normolineó, simétrico, con adecuados movimientos de amplexacion y
amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinámico,rítmico con un área
de aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos
respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal.
Abdomen: Plano,cicatriz umbilical normal,peristalsis presente, blando, depresible, sin
hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simétricas,con reflejo
patelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales
y pulsos pedios de baja intensidad y sincrónicos. Tono muscular y fuerza normales.
Exploración neurológica: funciones mentales superiores conservadas, pares craneales
normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal, reflejos
osteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.
Examen mental:
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, se encuentra en posición
libremente escogida sin facies características, higiene y aliño adecuado. Alerta, atento al
entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor.
Complexión mesomorfica, integra, marcha adecuada.Se encuentra, parcialmente
orientado en la esfera del tiempo (no sabe el día, pero si el mes y el año) orientado en
lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensión adecuada.
Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es
coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patología médica.

6. No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes.Niega alucinaciones, deja vu,
jamais vu mas no se descartan.Talanteeutímico.Su juicio autocritico y heterocrito están
dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su
escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservación de la memoria
reciente y remota.Pensamiento es organizado con capacidad de análisis y síntesis
adecuados.El paciente es parcialmenteconsciente de su enfermedad psiquiátrica.
Diagnósticos:
DSM-IV-TR
Eje I Trastorno esquizofreniforme orgánico
Eje II Aplazado
Eje III Probable epilepsia de Lóbulo temporal
Eje IV Problemas relativos al grupo primario, Sobreprotección de los padres.
Eje V 60-51Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar.
Fundamentación
En los adultos, la Epilepsia de Lóbulo Temporal se caracteriza por crisis
estereotipadas que consisten en la sensación de malestar epigástrico, detención de
la actividad, mirada perdida, cambios en el estado de la conciencia (agitación,
desorientación, confusión), automatismos oroalimentarios, automatismos de las
manos como el rascado nasal que focalizan hacia el lóbulo temporal ipsilateral,
sensación de temor con activación autonómica manifestada por palidez de piel y
mucosas, piloerección, rubefacción facial, midriasis, taquicardia y taquipnea;
estas crisis reflejan la activación de las estructuras temporolímbicas, así como de
los circuitos de la corteza prefrontal, relacionados con la amígdala, el giro del
cíngulo y los ganglios basales. Igualmente, los pacientes refieren episodios
síquicos, como de haber vivido algo previamente (déjà vu) o de no haberlo vivido
antes (jamais vu). Además, es posible encontrar alteraciones del lenguaje durante
la crisis que sugieren un foco en el lóbulo temporal dominante o alteraciones del
lenguaje en el estado posictal que sugieren un foco del lóbulo temporal no
dominante.
REV NEUROL 2004; 38 (7): 663-667