Monitorización fetal electrónica

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Actualización de la presentación de TERMINOLOGIA DE LA CARDIOTOCOGRAFIA

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  • Dentro del arsenal de pruebas para conocer el estado de salud del feto tenemos la cardiotocografía
  • No es una línea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeñas y rápidas por encima y por debajo de una línea visual promedio
  • Existeunametodologíaespecíficapara la lectura de un trazado de FCF. Ustedescomienzandeterminando la línea de base. Luegodeterminan la variabilidad. Luegobuscamoscambiosperiódicos o episódicosquepodríanseraceleraciones o desaceleraciones. Buscarcambios en la tendencia. Y actualmente se agregó la valoración de lascontraccionesuterinas.
  • No es una línea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeñas y rápidas por encima y por debajo de una línea visual promedio
  • Importante indicador de la función cardiovascular y esta regulada por el sistema nervioso autónomo. Es la resultante de la interacción de los centros que regulan la frecuencia cardiaca fetal
  • v
  • Se asocian a movimientos fetales y representan la integridad del sistema nervioso autónomo en el control del aparato circulatorio fetal.
  • Raro que disminuya de los 30 a 40 lpm por debajo de la línea de base, usualmente llega a 10 o 20 lpm. Son significativas y no aseguradoras cuando son persistentes y no corregibles. Durante la desaceleración la variabilidad puede estar aumentada. Esencialmente la disminución de la tensión de oxígeno es capaz de producir desaceleraciones tardías. La pérdida de variabilidad y/o incremento en la línea de base con la desaceleración tardía refleja la intolerancia del feto a las contracciones uterinas.
  • Son de patrón variable en relación a las contracciones. Ya que en la mayoría de las ocasiones la compresión del cordón umbilical ocurre con la contracción, pero este tipo de desaceleración puede ser visto sin contracción. Suelen presentarse pequeñas aceleraciones antes y después de la desaceleración.
  • Si pasa de los 10 minutos sería un cambio de línea de base, provocada por un repentino aumento de la actividad vagal. Se debe a fenómenos hipóxicos producidos por una actividad uterina aumentada o hipotensión materna. Otras causas menos frecuentes: compresión del cordón umbilical, desprendimiento de la placenta, rotura uterina, efecto poseiro.
  • Ph Arteria Umbilical Normal 7,2 – 7,3
  • Monitorización fetal electrónica

    1. 1. Monitorización Fetal Electrónica Dr. Kevin Dickens G. Médico Tratante Servicio de Ginecología y Obstetricia Sistema Hospitalario Docente de la Universidad de Guayaquil
    2. 2. Evaluación Anteparto de la Condición Fetal Objetivo • Detección temprana de factores de riesgo que puedan alterar el desarrollo y crecimiento fetal. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. ACOG Practice Bulletin. Number 70, December 2005.
    3. 3. ¿Qué es el monitoreo electrónico fetal? Es la evaluación de la frecuencia cardiaca fetal y su variación en relación a la dinámica uterina y movimientos fetales para lo cual se utiliza la cardiotocografía
    4. 4. • Es la prueba más utilizada en nivel primario, no invasiva, de bajo costo y sin contraindicaciones. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
    5. 5. Riesgos y Beneficios de la Cardiotocografía• Beneficios • Riesgos – Detección temprana del – Falsos positivos riesgo de pérdida de – Errores de interpretación bienestar fetal – Control estrecho de pacientes con embarazo de alto riesgo. Interpretation of the Electronic Fetal Heart Rate During Labor. A. Sweha, T.W. Hacker, J. Nuovo.The American Family Physician. May, 1999.
    6. 6. TEORIA DETRÁS DE LA MONITORIZACIÓNFETAL ELECTRÓNICA
    7. 7. EL CEREBRO FETAL REGULA F.C.F EN RESPUESTA A ESTÍMULOS SISTÉMICOS
    8. 8. Preparación• Tiempo mínimo de ayuno (4 horas)• Maniobras de Leopold• Paciente semisentada o en decúbito lateral• Verificar fecha y hora en el equipo• Registrar en el trazada datos de paciente
    9. 9. PROBLEMAS CON LAMONITORIZACION FETALELECTRÓNICA
    10. 10. TASA DE FALSOS POSITIVOS PARA PREDICCION DE PARALISIS CEREBRAL ES DEL 99.8%NELSON, et al. NEJM; 1996
    11. 11. VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR
    12. 12. TERMINOLOGÍA CONFUSA
    13. 13. ALGORITMOS DE MANEJO CONFUSOS
    14. 14. HIPOXIA FETALFalta de oxígeno a tejidos vitales y cerebro
    15. 15. CAUSAS DE HIPOXIA FETAL Complicaciones AntepartoDisfunción Hipoxia PerfusiónPlacentaria Uterina Fetal Subótima Eventos Intraparto
    16. 16. 17
    17. 17. CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS A HIPOXIA FETAL ENFERMEDAD HIPERTENSIVA RCIU HIPOXIA FETAL IDIOPATICO PARTO PREMATURO
    18. 18. Descripción cualitativa y cuantitativa de:• Línea de base• Variabilidad• Aceleraciones• Desaceleraciones• Contracciones Uterinas
    19. 19. Contracciones Uterinas• Número de contracciones presentes en una ventana de 10 minutos, promediadas en el lapso de 30 minutos.
    20. 20. Cuantificación de las CONTRACIONES UTERINAS:• TRAZADO PCTE A • TRAZADO PCTE B – 5 ctx en 10 min – 2 ctx en 10 min – 4 ctx en 10 min – 0 ctx en 10 min – 6 ctx en 10 min – 4 ctx en 10 min• TOTAL =15 ctx en 30 min • TOTAL =6 ctx en 30 min• RESPUESTA: 15 ∕ 3 ═ • RESPUESTA: 6 ∕ 3 ═ 5 ctx en 10 min 2 ctx en 10 min
    21. 21. CLASIFICACION DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS CLASIFICACION DE Contracciones en 10 ACTIVIDAD UTERINA min Actividad Normal 5 o menos Taquisistolia Más de 5 HIPERESTIMULACION YA NO SE UTILIZA HIPERCONTRACTIBILIDAD YA NO SE UTILIZA 22
    22. 22. Línea de Base• Nivel promedio de F.C.F en un segmento de 10 minutos, se expresa en latidos por minuto (lpm)• Excluyendo – Aceleraciones – Desaceleraciones – Variabilidad marcada (mayor a 25 lpm)
    23. 23. LINEA DE BASE 145 LPM
    24. 24. Línea de base indeterminada
    25. 25. Factores que influyen sobre la F.C.F Sistema cardionector Sistema nervioso central y autónomo Factores humorales (catecolaminas) Factores extrínsecos (medicación) Factores locales (calcio y potasio)
    26. 26. Variabilidad• Fluctuaciones en la línea de base en un minuto• Deben ser mayor de 2 ciclos o más• Puede ser: – Ausente – Mínima – Moderada – Marcada
    27. 27. Variabilidad Ausente VARIABILIDAD AUSENTE• Rango de amplitud indetectable
    28. 28. Variabilidad Mínima• Rango de amplitud menor o igual a 5 lpm VARIABILIDAD MÍNIMA• Evaluar causas• Se acompañan por lo general de desaceleraciones recurrentes y prolongadas
    29. 29. Variabilidad Moderada VARIABILIDAD MODERADA• Rango entre 6 y 25 lpm
    30. 30. Variabilidad Marcada VARIABILIDAD MARCADA• Saltatoria• Rango mayor a 25 lpm
    31. 31. Factores que intervienen: REGULADO POR SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO • Sueño fetal DEPRESION NORMAL • Medicamentos: •Anestésicos generales •Analgésicos narcóticos •Sulfato de magnesio •Parasimpaticolíticos •TranquilizantesVARIABILIDAD •Corticoides VARIABILIDAD MODERADA •Antihipertensivos MINIMA O AUSENTE • Acidosis metabólica fetal
    32. 32. INTERVALO 15 LPM
    33. 33. Patrón Sinusoidal1. FCF estable de 110 a 160 lpm con oscilaciones regulares.2. Amplitud de 5 a 15 lpm3. Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min4. Variabilidad corta fija o plana5. Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo de la línea basal.6. Ausencia de aceleraciones.Se asocia a fetos anémicos o hipoxia fetal grave
    34. 34. Patrón Sinusoidal
    35. 35. Cambios Periódicos• Abruptos • Graduales – Pico o nadir ocurre en – Pico o nadir ocurre en 30 menos de 30 segundos segundo o más
    36. 36. Aceleraciones• Incrementos abruptos de la F.C.F• Características: – Mayor o igual a 15 lpm – Duración: entre 15 segundos y 2 minutos – Antes de las 32 semanas: 10 lpm y duración superior a 10 segundos
    37. 37. Aceleraciones
    38. 38. Desaceleraciones• Descensos visualmente aparentes de la F.C.F• Clasificación: – Temprana – Tardía – Variable (típica / atípica o complicada) – Prolongada
    39. 39. Desaceleración Temprana• Instalación gradual• Nadir coincide con el pico de la contracción• Conocida como DIP I• Causa: Reflejo vagal (compresión cefálica)
    40. 40. DESACELERACION TEMPRANA AMPLUTIDINICIO PRECOZ RETORNO PRECOZ
    41. 41. Desaceleración Tardía • Instalación gradual • Nadir ocurre después del pico de la contracción • Conocida como DIP II • Causa: Insuficiencia Útero-placentaria o hipoxemia transitoria
    42. 42. DESACELERACION TARDIA AMPLUTID INICIO TARDIO RETORNO TARDIO
    43. 43. Desaceleración Variable• Instalación brusca o abrupta• Relación variable con la contracción• Amplitud de 15 lpm o más• Conocida como DIP III• Causa: Compresión del cordón umbilical
    44. 44. DESACELERACION VARIABLE AMPLITUDINICIO VARIABLE RETORNO VARIABLE
    45. 45. Desaceleraciones Variables Atípicas • Recuperación lenta de la línea de base • Variabilidad “intradip” disminuida • Pérdida del ascenso primario y secundario • Ascenso secundario prolongado • Continuación de la línea de base a un nivel más bajo • Desaceleración bifásica
    46. 46. Desaceleración Prolongada• Descenso abrupto visible de la F.C.F por 2 a 10 minutos
    47. 47. RESULTADOS AGRUPADOS PORCATEGORIAS
    48. 48. Categorías Interpretación Categoría I• Línea Base: 110-160 lpm• Variabilidad Moderada• Ausencia desaceleraciones variables o tardías• Presencia o ausencia desaceleraciones tempranas• Aceleraciones presentes o ausentes
    49. 49. Categorías Interpretación Categoría I•Predice estado ácido-básico normal del feto•Feto sano
    50. 50. Categorías Interpretación Categoría II LINEA DE BASEBradicardia con variabilidad normalTaquicardia
    51. 51. Categorías Interpretación Categoría II VARIABILIDADVariabilidad mínimaVariabilidad Ausente sin desaceleraciones recurrentesVariabilidad marcada
    52. 52. Categorías Interpretación Categoría II ACELERACIONESAusencia de desaceleraciones posterior a estímulo
    53. 53. Categorías Interpretación Categoría II DESACELERACIONESDesaceleraciones variables recurrentes con variabilidad mínima o moderada Desaceleraciones prolongadas no > 10 minutos Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada Desaceleraciones variables atípicas
    54. 54. Categorías Interpretación Categoría II• No predictivo de estado ácido-básico anormal del feto• Requiere reevaluación y vigilancia continua• Se podría requerir de métodos auxiliares o medidas de restitución intrauterina
    55. 55. Categorías Interpretación Categoría III VARIABILIDAD AUSENTE CON:Desaceleraciones tardías recurrentes Desaceleraciones variables PATRON SINUSOIDAL recurrentes Bradicardia
    56. 56. Categorías Interpretación Categoría III•Asociado con alteración del estado ácido- básico del feto•Requiere evaluación urgente•Requiere medidas sustitutivas intrauterinas
    57. 57. TIPOS DE PRUEBAS
    58. 58. RCTG sin estrés• Especificidad alta: > 90%• Sensibilidad baja: ~ 50%• Valores predictivos positivo: < 50%• Valor predictivo negativo: 99.8%La prueba funciona mejor como método de eliminación,más que en la definición de compromiso fetal. 􀁺 Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
    59. 59. RCTG con estrés •Especificidad=99% •VPN=92% •Sensibilidad=11% •VPP=50%Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, Bogotá, 2006
    60. 60. SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO PARASIMPATICO(NEUMOGASTRICO) -Línea de Base Normal -Variabilidad Moderada - AceleracionesBaja probabilidad ACIDOSISMETABOLICA
    61. 61. Consideraciones clínicas para la interpretación del monitoreo electrónico fetal• Un patrón de frecuencia cardiaca fetal normal indica bienestar del feto en un 95%• Pueden existir patrones anormales sin necesidad de stress fetal. Alta tasa de falsos positivos (80%)• Prueba de screening, no diagnóstica
    62. 62. Hay que tener en cuenta:Circunstancia clínicaEdad gestacionalCondición maternaEstadío del parto
    63. 63. TRAZADOS
    64. 64. Línea de Base: cerca de 180 Variabilidad: Mínima (< 5 latidos/min)latidos/minTrazado #1
    65. 65. Desaceleración variable: Abrupta (<30 segundos), tiene 15 latidos/min por 15 segundos, dura menos de 2 minutosLínea de base: cerca de 135 Variabilidad: Moderada (6-25 latidos/min)latidos/minTrazado #2
    66. 66. Desaceleración prolongada: Puede ser gradual o abrupta, la clave de esta desaceleración es su duración de 2 minutos o más Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)Línea de Base: cerca de 135 lpmTrazado #3
    67. 67. Desaceleraciones tardías: Graduales (inicio 30 seg o más), después de contracción, nadir después de pico de contracción, retorno a línea de base cuando contracción termina Línea de Base: 180 lpm Variabilidad: Ausente (indetectable)Trazado # 4

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