Historia clinica ginecoobstetrica

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Historia clinica ginecoobstetrica

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTETRICA DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDO………………………………… LUGAR DE NACIMIENTO……………………… EDAD……………… GRADO DE INSTRUCCIÓN……………………… FN……/……/……….. OCUPACIÓN…………………………………… EDO CIVIL………………………. RAZA…………………………… DIRECCIÓN…………………………………………….. MOTIVO DE CONSULTA________________________________________________________________ HEA:_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ -ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: MADRE……………………..PADRE…………………….HERMANOS………………..HIJOS……………..…………. -ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA PAREJA ENFERMEDADES CRÓNICAS………..IMPOTENCIA……….ETS…………….. -ANTECEDENTES PERSONALES: HÁBITOS TÓXICOS: FISIOLÓGICOS: PATOLÓGICOS: QUIRÚRGICOS: TRAUMATOLÓGICOS: ALÉRGICOS: GINECOLÓGICOS MENARCA……….FM……….FUM……/……/……….FPP………. INICIO VIDA SEXUAL………..N- PAREJAS…………ETS……….VAGINITIS………F.U. CITOLOGÍA……….. ANTICONCEPCIÓN: TIPO……………INICIO……………TIEMPO……………….SUSPENSIÓN……………………. OBSTÉTRICOS G___(DESEADO___) P____ CESAREA____A___(PROV__ EXPO__) INTERGENESIA……….. MALFORMACIONES ( )PARTO PREMATURO ( ) DG ( ) HTA ( ) INFECCION( ) ISOINMUNIZACION ( ) OTROS…………………………………………………………………………………………………. ATENCIÓN PRENATAL……………N- DE CONSULTAS…………EXÁMENES COMPLEMENTARIOS……. ALTERADOS (………………………………………………………………………………………………….) MEDICACIÓN GESTACIONAL (…………………………………………………………………………………………………) E.VACUNACIÓN: T-D………INFLUENZA……H.AyB……..F.AMARILLA……* VARICELA…..*RABIA….* CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA B…M…R… №DE HAMBIENTES……°DE HACINAMIENTO…. AGUA……………SANITARIO…………….......ANIMALES………………FAMILIOGRAMA:
  2. 2. EXAMEN FÍSICO -IMPRESIÓN GENERAL………………………………………………………………………………………………………………. -SIGNOS VITALES: FC…………TA…………….FR………………PULSO………………….T® -INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR DIGESTIVO URINARIO GENITAL HEMATOLÓGICO ENDOCRINO OSTEOMIOARTICULAR NERVIOSO SENSORIAL PSICOSOMÁTICO -EXAMEN FÍSICO GENERAL BIOTIPO DEAMBULACIÓN DECÚBITO FACIES PIEL Y MUCOSAS FANERAS TCS PESO/TALLA SOMA
  3. 3. -EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA CUELLO TÓRAX ABDOMEN COLUMNA EXTREMIDADES -EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR DIGESTIVO GENITOURINARIO GINECOLÓGICO HEMOLINFOPOYETICO NERVIOSO PERIODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO -TERMINACIÓN: ESPONTÁNEA…....CESÁREA ELECTIVA….….NO ELECTIVA……INDUCIDA…… -MEDICAMENTOS USADOS……………………………………………………………………………………………………..
  4. 4. -NACIMIENTO: HORA……… DURACIÓN…… -ALUMBRAMIENTO: MANUAL….ESPONTÁNEO… -PLACENTA: COMPLETA….. INCOMPLETA…..-EPISIOTOMÍA: SI…….. NO……… -DESGARRO: SI….. NO…… -RECIÉN NACIDO: VIVO……… MUERTO…… SEXO:………. PESO……… TALLA……….. CC…… CA…. APGAR: 1 MINUTO…………….. 5 MINUTOS………………… PUERPERIO ESTADO GENERAL INVOLUCIÓN UTERINA GLOBO DE PINAR CUELLO ENTUERTOS PERINÉ VAGINA LACTANCIA DIURESIS DEFECACIÓN LOQUIOS -RESUMEN SINDROMICO………………………………………………………………………………………………… -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - - - - DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO………………………………………………………………............................. -PRONOSTICO:…………………………………………………………………………………………………………………. -TRATAMIENTO:………………………………………………………………………………………………………………………. -RECOMENDACIONES: REALIZADO POR: DAVID. A, DIAZ

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