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Cardio y-respira[1] (1)

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Cardio y-respira[1] (1)

  1. 1. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. ESCUELA DE ENFERMERIA. Método de Enfermería en Disfunciones Cardiovasculares más frecuentes en Urgencias: Crisis y Emergencia hipertensiva, Isquemia Cardiaca e Infarto Agudo De Miocardio. Método de Enfermería en Disfunciones Respiratorias más frecuentes en Urgencias: Insuficiencia Respiratoria Aguda, Trombo embolismo Pulmonar.
  2. 2. Método de ENFERMERIA EN DISFUNCIONES CARDIOVASCULARES • CRISIS Y HEMERGENCIA HIPERTENSIVA • IZQUEMIA CARDIACA • INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
  3. 3. Crisis Hipertensiva Emergencia Presión sistólica por arriba de 120 mmhg, se asocia a daño agudo de órganos blancos: Cerebro, corazón, riñon. Requiere la administración de medicación endovenosa Piracetam Nitroglicerina Urgencia Presion Diastolica por encima de 120 mmhg.El tratamiento se lo realiza en las 24 horas primeras, con medicación sublingual u oral -CAPTOPRIL: comp. 12.5, 25, 50 y 100 mg- FUROSEMIDA: comp. 40 mg, amp. 20 mg/ 2 ml, y amp. 250 mg/ 25 ml Es una elevación aguda y grave de la presión arterial diastólica por arriba de los 120 a 130 mmHg es considerada como una complicación de los portadores de hipertensión arterial.
  4. 4. “ ” PARAMETROS DE LA VALORACION
  5. 5. Clasificación: URGENCIA EMERGENCIA Definición Sistólica mayor a 120 mmhg Diastólica mayor a 120 mmhg Manifestaciones clínicas § Ansiedad § Mareo § Fatiga § Cefalea § Epistaxis § Dolor torácico § Desvanecimiento § Agitación psicomotora § Vértigo § Vomito § Arritmias § Manifestaciones cardiovasculares (Dolor torácico, falla cardiaca, angina, disección aórtica, Disnea ) § síntomas neurológicos (cefalea, náusea,Vértigo, Vómitos, visión borrosa, alteraciones del estado mental, debilidad, Parestesia) § síntomas renales (hematuria y oliguria). EXAMEN FÍSICO El examen neurológico: es necesario para determinar signos focales de un evento cerebral isquémico o hemorrágico. La presencia de delirio, náusea, vómito y convulsiones indica encefalopatía hipertensiva. La fundoscopia puede ser de ayuda debido a la presencia de exudados, hemorragia o papiledema, los cuales soportan el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva. El examen cardiovascular: incluye la auscultación de nuevos soplos de insuficiencia aórtica asociados con disección o con regurgitación mitral isquémica y presencia de galope por III o IV ruido. El examen respiratorio: Estertores en los campos pulmonares indican la presencia de edema pulmonar.
  6. 6. . PRUEBAS DIAGNOSTICAS Electrocardiograma: para descartar la presencia de isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular izquierda. Exámenes de Laboratorio Los estudios de laboratorio deben incluir: cuadro hemático, parcial de orina, glicemia, electrólitos en suero, BUN y creatinina. Hemograma: anemia si hay daño renal o anemia hemolítica asociada a crisis hipertensivas. Glicemia: diagnostico diferencial si hay alteración del estado de conciencia, o nefropatía coronaria asociado a diabetes. El uroanálisis con sedimento: puede mostrar proteinuria o cilindros hemáticos o celulares. Electrolitos séricos: La hipokalemia o hipomagnesemia aumentan el riesgo de arritmias cardíacas. Urea y Creatinina: Permite descartar compromiso en la función renal o en su efecto evaluar la severidad del mismo. Rx de Tórax: para descartar edema pulmón, cardiomegalia y mediastino ensanchado. La ecografía de vías urinarias: Es de gran utilidad para analizar si la falla renal es aguda o crónica. Doppler: Si hay un componente de tipo inflamatorio y en caso de sospecha de enfermedad renovascular TRATAMIENTO El objetivo es disminuir la presión arterial en pocas horas pueden tratarse con dosis de medicamentos orales de acción relativamente rápida, sin necesidad de hospitalizar. Para disminuir el riesgo inmediato del paciente el tratamiento se aplica por vía parenteral, con manejo hospitalario y monitorización constante del paciente.
  7. 7. COMPLICACIONES EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS  Accidentes Cerebrovasculares:  Encefalopatía Hipertensiva: Es el síndrome de disfunción del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, náuseas, vómitos, confusión y alteraciones visuales. En el examen físico pueden registrarse edema de papila  Isquemia Miocárdica:  Insuficiencia Renal:
  8. 8. Nombre del paciente: Cristo Jesús pineda Osorio Edad del paciente: 56 años Número de horas hospitalizado: 12 horas Diagnostico medico: crisis hipertensiva tipo urgencia Tipo de sangre: B RH+ Paciente masculino de 56 años de edad,(Policía de servicio activo) raza negra, Casado con la señora Mónica Restrepo, tiene 2 hijos con los que mantiene una buena relación, al igual que con su esposa. La dieta que lleva es rica en grasas, harinas, carbohidratos, azucares, manifiesta fumar 5 cigarrillos al día e ingerir licor esporádicamente, no realiza ejercicio físico, manifiesta tener un grado de estrés moderado debido a su trabajo , manifiesta sufrir de hipertensión arterial hace 5 años, toma sus tratamiento losartan 50 mg v.o al día y furosemida 40 mg v.o dos veces al dia. Conforme a la orden médica, pero en la última semana lo cambiaron de departamento de trabajo y manifestó que olvidó tomarlos.
  9. 9. 1. Fase VALORACIÓN: A. Examen físico: Apariencia general: Orientado en tiempo y espacio, se encuentra, ansioso, disneico, manifiesta cefalea intensa. Peso: 85 kg talla: 165 cm IMC: 31.25 (obeso tipo 1) Signos vitales: TA: 180/110mmhg, P: 110p/min, R: 26/min, T: 37°C. Se toma presión arterial en ambos brazos en posición supina y de pie con los bazos a nivel del corazón arrojando los mismos resultados. Se realiza valoración de los pulsos periféricos encontrándolos simétricos. Cabeza: Cefalea intensa. Examen Neurológico: Consciente orientado con Glasgow 15/15. Ojos: sin secreciones, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, manifiesta sentir molestia a las luces fuertes, sin edema. Boca: Mucosa secas. Oídos y audición: Sin alteración. Cuello: Sin alteración. Tórax y pulmones: Movimientos respiratorios aumentados, ruidos cardiacos aumentados (110 Lpm taquicardia). Abdomen: Globoso sin alteración. Genitales: No explorados. Extremidades superiores: Pulsos 110p/min. Extremidades inferiores: simétricas, no dolorosa a la palpación ni a los movimientos.
  10. 10. Exámenes e imágenes diagnosticas: EKG: Muestra trazado normal sin alteraciones evidentes. RX de tórax: No se evidencia pulmones con infiltrados, No cardiomegalia, ni mediastino ensanchado, el paciente no muestra compromiso a nivel pulmonar, ni cardiaco. Hemograma: Hemoglobina: 14.6g/dl, Hematocrito: 53%, Leucocitos: 9000/mm. No presenta alteración Creatinina y BUN: Creatinina: 1.2 mg/d BUN: 8 mg/dl muestra a la creatinina en límite superior lo que llevaría a pensar, que el paciente puede progresar a una disfunción a nivel renal si no se vigila. Ionograma: Na + 138meq/l 135-145meq/l K+ 3,5meq/l 3,5-5,1 meq/L Cl - 99meq/l 98- 108 meq/L
  11. 11. 1. Disminución del gasto cardiaco R/C resistencia vascular periférica + alteración de la frecuencia cardiaca M/P taquicardia + aumento de la presión arterial. 2. Dolor agudo R/C aumento de la presión de los capilares cerebrales M/P respuestas autónomas (aumento de la presión arterial, aumento de la respiración, aumento de la frecuencia cardiaca), mascara del dolor. 3. Ansiedad R/C estado de salud M/P inquietud, angustia, palpitaciones, sequedad boca, aumento de la respiración. 4. Desequilibrio nutricional por exceso R/C ingesta excesiva en relación con las necesidades metabólicas M/P IMC aumentado. 5. Sedentarismo R/C carencia de interés M/P falta de forma física. 6. Riesgo de lesión (ranales, cardiovascular, cerebral) R/C aumento brusco de las cifras arteriales S/A Emergencia hipertensiva y complicaciones. Diagnosticos para crisis Hipertensiva Tipo Urgencia
  12. 12. Cristo Pineda Osorio 56 años de Edad Crisis Hipertensiva Tipo Urgencia
  13. 13. ISQUEMIA CARDIACA Es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio). La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estos tres procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias.
  14. 14. Causas La cardiopatía isquémica es una enfermedad que se puede prevenir de forma significativa, si se conocen y controlan sus factores de riesgo cardiovascular. Los principales factores que la producen son: 1. Edad avanzada 2. Se da más en los hombres, aunque la frecuencia en las mujeres se iguala a partir de la menopausia 3. Antecedentes de cardiopatía isquémica prematura en la familia 4. Aumento de las cifras de colesterol total, sobre todo del LDL (malo) 5. Disminución de los valores de colesterol HDL (bueno) 6. Tabaquismo 7. Hipertensión arterial 8. Diabetes mellitus 9. Obesidad 10.Sedentarismo Tipos de cardiopatía isquémica • Infarto agudo de miocardio • Angina de pecho estable • Angina de pecho inestable
  15. 15. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Es una enfermedad grave que ocurre como consecuencia de la obstrucción de una arteria coronaria por un trombo. La consecuencia final de la obstrucción de la arteria es la muerte (necrosis) del territorio que irriga la arteria obstruida El infarto se manifiesta por un dolor en el pecho de similares características a la angina, pero mantenido durante más de 20 minutos. Puede ir acompañado de fatiga, sudor frío, mareo o angustia.
  16. 16. La OMS estimó que en el año 2002 el 12,6 % de las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopatía isquémica,1 que es la principal causa de muerte en países desarrollados y la tercera causa de muerte en países en vías de desarrollo EPIDEMIOLOGIA Cuadro clinico El dolor torácico repentino es el síntoma más frecuente de un infarto, por lo general es prolongado y se percibe como una presión intensa, que puede extenderse o propagarse hasta los brazos y los hombros, sobre todo del lado izquierdo, La disnea o dificultad para respirar, ocurre cuando el daño del corazón reduce el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y, como consecuencia, edema pulmonar. Los signos más graves incluyen la pérdida de conocimiento debido a una inadecuada perfusión cerebral, shock cardiogénico e incluso muerte súbita, por lo general debido a una fibrilación ventricular.
  17. 17. Arritmia cardiaca: llamada fibrilación ventricular, en la que los ventrículos se contraen de forma rápida, descoordinada e ineficaz como una "bolsa de gusanos" y, a efectos de bombeo de sangre, el corazón se para. Insuficiencia cardíaca: Cuando el área de infarto es extensa, el resto del corazón puede ser insuficiente para realizar el trabajo de bombeo. Muerte: En una de cada cuatro personas que sufren muerte súbita, no existían síntomas previos de cardiopatía. Con mucho, la causa más frecuente de muerte súbita por infarto es la fibrilación ventricular. Complicaciones
  18. 18. Una vez en el hospital, los pacientes pueden recibir distintos tipos de tratamientos: • Oxígeno. Suele ser la primera medida que toman los facultativos en el hospital y en la propia ambulancia. • Analgésicos. En las situaciones en las que el dolor torácico persiste se administra morfina o fármacos similares para aliviarlo. • Betabloqueantes. Impiden el efecto estimulante de la adrenalina en el corazón. De esta forma el latido del corazón es más lento y tiene menos fuerza, por lo que el músculo necesita menos oxígeno. • Trombolíticos. Disuelven los coágulos que impiden que fluya la sangre. Para que sean eficaces deben administrarse en la hora siguiente al inicio de los síntomas. • Antiagregantes plaquetarios. Este tipo de fármacos (como por ejemplo la aspirina) impiden la agregación plaquetaria en la formación de los trombos. • Calcio antagonistas. Son bloqueadores de los canales del calcio. Impiden la entrada de calcio en las células del miocardio. De esta forma disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y posibilitan que el corazón trabaje menos por lo que descienden sus necesidades de oxígeno. También reduce la tensión arterial. • Nitratos. Disminuyen el trabajo del corazón. En la fase aguda de un ataque al corazón suelen usarse por vía venosa. • Digitálicos. Estimulan al corazón para que bombee la sangre. TRATAMIENTOS
  19. 19. Método de Enfermería en Disfunciones Respiratorias mas Frecuentes En Urgencias: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
  20. 20. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA • Se define como disminución de la tensión arterial de oxigeno (PaO2) a menos de 50 mmHg (hipoxemia) y aumento de la tensión de dióxido de carbono arterial (PaCO2) a mas de 50 mmHg (Hipercapnia) con un Ph arterial de menor a 7.35.
  21. 21. Como la IRA no es una enfermedad por sí sola, sino la consecuencia final común de una gran variedad de procesos específicos la epidemiología va a variar dependiendo de la patología causante Se reporta que el 70-80% de los pacientes que entran a cuidados intensivos ingresan por una IR. Es una de las causas más frecuentes de ingreso a los servicios de emergencia, se encuentra entre las 5 primeras causas de ingreso. EPIDEMIOLOGÍA
  22. 22. FISIOPATOLOGÍA Existen cuatro causas fisiopatológicas y clínicamente relevantes de hipoxemia.  Hipoventilación alveolar  Los trastornos de la difusión  El cortocircuito izquierda-derecha o shunt  Los desequilibrios de las relaciones ventilación perfusión.
  23. 23. 1Hipoventilación alveolar.- La insuficiencia ventilatoria se define como el trastorno por el cual el pulmón es incapaz de satisfacer las demandas metabólicas del organismo, en relación con la homeostasis del dióxido de carbono. La eliminación del anhídrido carbónicoestá directamente determinada por la ventilación alveolar. 2Alteración de la difusión.- Esto podría ser evidente en las enfermedades intersticiales, como la fibrosis pulmonar, aunque es difícil aceptar que este mecanismo sea, por sí sólo, capaz de causar hipoxemia, ya que existe normalmente una capacidad de reserva de difusión grande. Su importancia como causa de hipoxemia es limitada y no tiene prácticamente interés clínico. Un caso en el que se podría observar IRA secundaria a la alteración de la difusión sería la presencia de un tiempo más corto de paso del hematíe por el capilar.
  24. 24. 3 Shunt Se aprecia cuando la sangre desaturada de oxígeno llega al corazón izquierdo atravesando los capilares pulmonares que están en contacto con unidades alveolares no ventiladas. Las causas más frecuentes son las atelectasias, la neumonectomía, el edema pulmonar, las malformaciones arteriovenosas o las cardiopatías congénitas. 4 Alteración de la relación ventilación perfusión Alteraciones ventilatorias se pueden observar en las enfermedades como (EPOC), el asma o la neumonía donde hay unidades que se encuentran mal ventiladas, cursando con una V/Q baja, dando lugar a una hipoxemia arterial inicialmente sin hipercapnia.
  25. 25. CUADRO CLÍNICO
  26. 26. PAUTAS A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Recibimiento: Observaremos los signos de llegada del paciente al servicio de urgencias para valorar la gravedad - Gasometría arterial: Nos informa de la existencia de insuficiencia respiratoria, alteración de la ventilaciónSirve para diferenciar un cuadro agudo de uno crónico y permite valorar la evolución del paciente. - Electrocardiograma (ECG): Es necesario para valorar si la IRA es de origen cardiaco o pulmonar, la presencia de arritmias. -Aplicación de O2: Con el paciente colocado a 45º . Se aplicará a bajo flujo mediante mascarillas o cánulas nasales. - Toma de constantes vitales: Tomaremos la tensión arterial, la temperatura y el pulso, vigilaremos la presencia de taquipnea o pausas de apnea. -Administración del tratamiento prescrito -Broncodilatadores en aerosol, Corticoides en aerosol Antibióticos en caso de existir infecciones.
  27. 27. Debe ser centrado en el sistema cardiorrespiratorio, el patrón ventilatorio, la auscultación cardiopulmonar y los signos de fallo cardiaco. Es necesaria para apoyar el diagnóstico, establecer su clasificación y para valorar la gravedad del paciente De gran utilidad para el diagnóstico de la causa desencadenante actual (neumotórax , derrame pleural, fracturas costales, etc.) como la patología subyacente o enfermedad de base (fibrosis pulmonar, deformidad de caja torácica.
  28. 28. Tratamiento de la enfermedad desencadenante Oxigenoterapia Ventilación mecánica Ventilación mecánica no invasora Ventilacion Mecanica Invasiva La intubación
  29. 29. El objetivo principal es lograr una adecuada oxigenación de los tejidos. Esta corrección de la hipoxemia se realiza mediante la administración de oxígeno o a través de otros procedimientos. • Oxigenoterapia de bajo flujo: Mediante cánulas nasales. Destaca la comodidad, pero tienen el inconveniente de que la (FiO2) que proporcionan varía en función del patrón ventila torio. • Oxigenoterapia de alto flujo:Estas mascarillas permiten fijar con exactitud la FiO2 que quiere establecerse, y de esa manera alcanzar FiO2 de hasta el 50% Ventilación mecánica •Existen dos formas: •La ventilación mecánica no invasora •La ventilación mecánica invasora.
  30. 30. La ventilación mecánica no invasora •Esta se aplica a través de una mascarilla nasal o dispositivo similar colocado en la vía aérea superior del paciente. •Su empleo ha permitido reducir las complicaciones hospitalarias, • acortar el tiempo de hospitalización •y aumentar la comodidad del paciente. •Esta técnica ha beneficiado, sobre todo, a los pacientes con EPOC que tienen una agudización, mejorando su calidad de vida y su supervivencia. La ventilación mecánica invasora La intubación . •Permite administrar una cantidad más constante de oxígeno a los pacientes con un intercambio gaseoso marginal, ya que el tubo endotraqueal con manguito de sellado permite predecir la FiO2. •Además la presión aumentada que se produce en las vías respiratorias sobre todo si se aplica una presión positiva al final de la inspiración abre las vías terminales y reduce el grado de derivación intrapulmonar.
  31. 31. COMPLICACIONES Los pacientes que presentan IRA depende de diversos factores como la edad, enfermedades subyacentes, comorbilidad y alteraciones gasométricas. Estas complicaciones son: tromboembolismo pulmonar lnfecciones nosocomiales Anomalías hidroelectrolíticas Alteraciones cardiacas. Alteraciones gastrointestinales
  32. 32. CUIDADOS DE ENFERMERIA Atención en el Nivel I: • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y desobstruirla inmediatamente. • • Vigilar las constantes vitales • • Administración de O2 adecuada para mantener saturación de O2 > 92%., el nivel de conciencia y el estado hemodinámico • • Aspiraciones de secreciones Atención en el Nivel II: • • Se realiza las mismas actividades del nivel I y además. • • Mantener una saturación > 92% bajo cualquier modalidad de aporte de oxígeno. • • Exámenes de laboratorio (Análisis de Gases Arteriales, bioquímica, cultivos) y • diagnostico por imágenes: radiografía de tórax. • • Recuperación y mantenimiento del estado hemodinámico • • Monitoreo de saturación de oxígeno y EKG Atención en el Nivel III: • • Se realiza lo mismo que en el Nivel II, y además • • Ventilación Mecánica con modos convencionales y no convencionales • • Monitoreo hemodinámico • • Monitoreo neurológico • • Colocación de vía venosa central • • Monitoreo ventilatorio: oximetría de pulso y capnografía • • Manejo nutricional precoz
  33. 33. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la migración de un trombo venoso. Que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar. Epidemiología  El TEP presenta una elevada incidencia tanto en mortalidad como en morbilidad.  Es la segunda causa de muerte súbita natural .  Se demuestra TEP en la necropsia del 60% de los pacientes ingresados.  Sólo el 30% de las pacientes que presentan TEP en la necropsia habían sido correctamente diagnosticados.  60 casos/100.000 habitantes/año de TEP.
  34. 34. ORIGEN DE LOS TROMBOS Miembros inferiores: 25- 85% Pelvis : 6-25% Corazon: 4 -32% Miembos superiores: 2-8% Cuello y cabeza: 1-3% FACTORES DE RIESGO Inmovilización Antecedentes de cirugía en los últimos 3 mese Accidente cerebro vascular reciente. Historia de trombosis venosa profunda Anticonceptivos orales Embarazo Neoplasias Insuficiencia cardiaca, epoc, HTA. SHOCK Edad avanzada
  35. 35. SIGNOS Y SÍNTOMAS  Disnea de aparición brusca y causa inexplicable  Taquicardia  Taquidnea  Dolor pleurítico  Hemoptisis  Signos de shock  Escalofrios  Nauseas  Vomitos  Cianosis  Estertores  Hepatomegalia  Edema  Hipotension  Fiebre  Ingurgitacion yugular MEDIOS DIAGNOSTICOS Gasometria arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos La PO2 es normal). Oximetria de pulso Radiografia de torax Gammagrafía pulmonar Angiografia pulmonar Tac helicoidal de torax
  36. 36. Tratamiento Actualmente, se utilizan heparinas de bajo peso molecular (HBPM) cada 12 horas y, después, anticoagulantes orales. 1.Toma de constantes (TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura). 2. Reposo absoluto, en prevención del desprendimiento de un nuevo trombo, durante unos 7 a 10 días, tiempo que tarda la resolución fisiológica de los trombos por el propio sistema fibrinolítico. 3. Canalizar una vía. 4. Oxígeno con Ventimask al 50%, o ventilación mecánica. Se debe administrar oxígeno en la concentración adecuada a la severidad de la hipoxemia 5. Calmar el dolor: Proporcionar analgesia a los pacientes con dolor pleurítico severo. Se recomiendan aquellos analgésicos que no van a interferir posteriormente con la anticoagulación oral. 6. Tratamiento del shock obstructivo con fármacos vasoactivos y corrección de arritmias. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: –Embolectomía)pulmonar: sólo se considera como última opción para salvar la vida del Paciente. – Interrupción)de)la)vena)cav a: consiste en colocar un filtro en la vena cava inferior, que Se pude insertar por vía percutánea a través de la yugular o la femoral , con el fin de Evitar que lleguen nuevos
  37. 37. COMPLICACIONES  Insuficiencia cardiaca o shock  Taquiarritmias  Hipertensión pulmonar  Hemorragia  Muerte súbita
  38. 38. Diagnósticos de enfermería 0408 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 00093 Intolerancia a la actividad 00132 Dolor agudo torácico 00146 Ansiedad 00126 Conocimientos deficientes 00070 Deterioro de la adaptación
  39. 39. Intervenciones de enfermería  Evaluar el dolor torácico  Vigilar signos de edema  Colocar medias antiembolicas  Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad  Administrar anticoagulantes  Control de signos vitales ( en busca de signos de alarma)  Valores niveles de gases en sangre arterial  Mantener la permeabilidad de la via aérea  Administrar O2 prescrito  Asegurar el reposo absoluto en fase aguda
  40. 40. BIBLIOGRAFIA

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