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Tuberculose dots

  1. 1. Tuberculose Um mal antigo que tem cura...
  2. 2. Ela é transmitida e adquirida pelo ar que respiramos ( vias aéreas superiores ).
  3. 3. Tuberculose no Estado do Rio de Janeiro Indicadores Epidemiológicos  Total de casos em 2001  Casos novos  Taxa de incidência em 2001  Mortalidade em 2001  Co – infecção HIV em 1998  Extrapulmonar sem anti HIV  Abandono = 17.354 14.470 104 / 100.000 hab 6,7 / 100.000 hab 1071 casos / 1600 est. 68 % 25 % SES RJ
  4. 4. Como podemos reconhecer a doença? Observando estes sintomas: Tosse crônica (o grande marcador da doença é a tosse durante mais de 21 dias = 3 semanas); Febre; / Suor noturno (que chega a molhar o lençol) Dor no tórax (barriga); Perda de peso lenta e progressiva (emagrecimento); Quem tem tuberculose não sente fome, fica anoréxico (sem apetite) e com adinamia (sem disposição para nada). Tuberculose Pulmonar... A pessoa que entra em contato pela primeira vez com o bacilo de Koch não tem, ainda, resistência natural, mas adquire. Se o organismo não estiver debilitado, consegue matar o microorganismo antes que este se instale como doença. É, também, estabelecida a proteção contra futuras infecções pelo bacilo. A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Sua prevalência é maior nas periferias das grandes cidades.
  5. 5. Nem todos adoecem... Infecção não é sinônimo de doença 10% das pessoas infectadas adoecem, metade durante os 2 primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo da vida. O risco de progressão da infecção para a doença aumenta na presença de situações que debilitem o sistema imunológico da pessoa, como, por exemplo: Diabetes Mellitus (DM); Infecção pelo HIV; Tratamento prolongado com corticosteroídes; Terapia imunossupressora; Doenças renais crônicas, entre outras. Quando infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente.
  6. 6. Desenvolvimento da Doença Quando as gotículas inaladas, contendo os bacilos de Koch atingem os alvéolos, a infecção pode se iniciar. Os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação sangüínea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imune usualmente intervém, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar e prevenindo disseminação posterior Órgãos mais acometidos pela doença Grupos de risco com maior probabilidade de apresentar tuberculose: Os sintomáticos respiratórios; Contatos de casos de tuberculose; Residentes em comunidades fechadas; Etilistas, usuários de drogas e mendigos Imunodeprimidos Profissionais da área de Saúde em situações especiais. Suspeitos radiológicos
  7. 7. Transmissão da Tuberculose 1 º passo Apesar de também atingir vários órgãos do corpo, a doença só é transmitida por quem estiver infectado com o bacilo nos pulmões. 2 º passo 3 º passo A disseminação acontece pelo ar. O espirro de uma pessoa infectada joga no ar cerca de 2 milhões de bacilos. Pela tosse, cerca de 3,5 mil partículas são liberadas. Os bacilos de tuberculose jogados no ar permanecem em suspensão durante horas. Quem respira em um ambiente por onde passou um tuberculoso pode se infectar.
  8. 8. Tuberculose Primária ... Granuloma tuberculoso (reação do organismo em deter o bacilo quando a imunidade está normal) Após um período de 15 dias, os bacilos passam a se multiplicar facilmente nos pulmões, pois ainda não há proteção natural do organismo contra a doença. Se o sistema de defesa não conseguir “segurar” o bacilo, instala-se a tuberculose primária, caracterizada por pequenas lesões (nódulos) nos pulmões. Como o bacilo de koch se reproduz e desenvolve rapidamente em áreas do corpo com muito oxigênio, o pulmão é o principal órgão atingido pela tuberculose. Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose deverá ser fundamentado nos seguintes métodos: exame específico ( baciloscopia e cultura); radiografia e prova tuberculínica entre outros mais especializados.
  9. 9. Exames Específicos I Baciloscopia (BAAR): Exame feito diretamente do escarro, é o método prioritário, porque permite descobrir a fonte de infecção, que é o doente bacilífero. Por ser um método simples e seguro, deve ser praticado em todos os serviços de saúde que disponham de laboratório. A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios ( indivíduos com tosse e expectoração por 4 semanas ou mais). Também é utilizada para acompanhar mensalmente a evolução bacteriológica do cliente durante o tratamento. Recomenda-se para diagnóstico, a coleta de 2 amostras, sendo a 1 ª colhida no ato da consulta e outra no dia seguinte em jejum logo pela manhã. Cultura do bacilo : É indicado para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativo ao exame direto, e para diagnósticos das formas extrapulmonares, como a meníngea, renal, pleural e ganglionar. Também está indicada para a suspeita de resistência bacteriana às drogas, deve ser acompanhadade teste de sensibilidade. Nos casos de outras microbactérias que não da tuberculose, além da cultura, deverá ser feita a tipificação do bacilo.
  10. 10. Raio X Radiografia de tórax Está indicado nas seguintes situações: Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta, Comunicantes ( contatos ) de todas as idades sem sintomatologia respiratória, Suspeitos de tuberculose extrapulmonar e Portadores de HIV ou clientes com AIDS Vantagens do Raio X O exame radiológico desses grupos, permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável o exame bacteriológico para diagnóstico correto. Tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS. A abreugrafia indiscriminada em pessoas aparentemente sadias, não está indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a população à radiação desnecessária.
  11. 11. Prova Tuberculínica - tabela É indicada como método auxiliar no diagnóstico da TB em pessoas não vacinadas com a BCG. A prova tuberculínica positiva isoladamente, indica apenas a infecção e não necessariamente a instalação da doença. A prova tuberculínica mais usada no Brasil é a vacina PPD-Rt23 que deve ser administrada intradérmica na dose de 0,1 ml na parte anterior do ante-braço esquerdo e a avaliação em milímetros ( leitura após 72 hs ) deve seguir a tabela abaixo: ⇒0-4 mm = não reator ( infectados ou analérgicos ) ⇒5-9 mm = reator fraco ( infectados pelo BK, por microbactérias atípicas ou vacinados com BCG, ⇒10 mm ou mais = reator forte ( infectados pelo BK, doentes ou não, ou vacinados recentemente com BCG. ⇒Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica, nesses casos, considera-se reator aquele que apresentar enduração maior ou igual a 5 mm e , não reator os que apresentarem enduração inferior a 4 mm.
  12. 12. Investigação de casos ... Investigação e acompanhamento dos contatos Vacinação com BCG (nos primeiros 30 dias de vida) Teste PPD QUIMIOPROFILAXIA Quanto maior o número de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e de equipes do PSF desenvolvendo as ações de controle da tuberculose: maior abrangência da procura de sintomáticos respiratórios mais rápido o início do tratamento mais adequada a supervisão direta do tratamento maior a garantia de cura do doente mais rápida e eficaz a interrupção da transmissão da doença. Os casos positivos devem ser NOTIFICADOS com a ficha do SINAN a Vigilância Epidemiológica do município e encaminhado a Secretaria Estadual de Saúde.
  13. 13. Prevenção As equipes do PSF, os agentes comunitários de saúde e os profissionais de saúde da vigilância epidemiológica devem mobilizar a comunidade para identificar os “tossidores crônicos” em: Famílias Clubes e associações Igrejas Comunidades fechadas (presídios, manicômios, asilos, etc.) Encaminhá-los para fazer exame de escarro (BAAR) ou colher em local arejado. Casos para encaminhar para unidade de saúde Antecedentes, ou evidências clínicas, de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica). O paciente é doente de AIDS ou soro positivo para o HIV. Antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise).
  14. 14. Avaliação dos Contatos Domiciliares de Casos de Tuberculose Pulmonar Baciloscopia Positiva (Adultos) A d u lt o A s s in t o m á t ic o (I) O r ie n t a ç ã o S in t o m á t ic o E x a m e d e E s c a rro P o s it iv o N e g a t iv o T ra ta m e n to O r ie n t a ç ã o
  15. 15. Avaliação dos Contatos Domiciliares de Casos de Tuberculose Pulmonar Baciloscopia Positiva (Crianças) C r ia n ç a s a té 1 5 a n o s N ã o v a c in a d a s V a c in a d a s PPD A s s in t o m á t ic o O r ie n ta ç ã o N ã o R e a to r R e a to r BCG R X d e T ó ra x S u g e s t iv o d e T b + S in t o m a s C lín ic o s N o rm a l e s e m S in t o m a s C lín ic o s T ra ta m e n to Q u im io p r o f ila x ia S in t o m á t ic o ( II) R X d e T ó ra x S u g e s t iv o d e T b + S in t o m a s C lín ic o s N o rm a l T ra ta m e n to O r ie n t a ç ã o M e d ic a ç ã o S in t o m á t ic a A c o m p a n h a m e n to
  16. 16. Quimioprofilaxia uma ação preventiva A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. Existe consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. Indicações da quimiprofilaxia EM CRIANÇAS Recém-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculinica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. Crianças menores de 15 anos, sem sinais compatíveis com tuberculose ativa, contato de tuberculoses bacilíferos, não vacinadas com BCG e reatores à tuberculina de 10 e mais mm; crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm.
  17. 17. Quimioprofilaxia preventiva em adultos Indicações da quimiprofilaxia EM ADULTOS Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até doze meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm. População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculose bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e do exame radiológico. lmunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica. Indicações da quimioprofilaxia Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: Alcoolismo. Diabetes Melitus insulinodependente. Silicose e Nefropatias graves . Sarcoidose e Linfomas. Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão. Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. PPortadores de imagens radiográficas compatível com tuberculose inativa sem história de quimioterapia prévia.
  18. 18. Quimioprofilaxia em HIV + Indivíduos sem sinais e sintomas sugestivos de tuberculose. A . Com radiografia de tórax normal e : Indicações 1) Reação ao PPD maior ou igual a 5 mm, 2) Contatos intra-domiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou 3) PPD não reator com enduração entre 0-4 mm com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculínico e não ter sido submetido à tratamento ou quimioprofilaxia anteriormente. B . com radiografia de tórax normal: presença de cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior ( afastada a possibilidade de TB doença) através de exame de escarro e radiografias anteriores, independentemente do resultado do teste tuberculínico (PPD). Esquema Isoniazida VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia por 6 meses consecutivos.
  19. 19. Tratamento - Indicação dos esquemas O Tratamento deve ser feito preferencialmente nas unidades de saúde e é uma doença que exige notificação compulsória. O tratamento básico é feito com 3 drogas por um período de 6 meses utilizando esquemas do Ministério da Saúde de acordo com a necessidade do cliente, não havendo diferença entre gestantes, adultos e crianças . O tratamento O esquema I pode ser usado, sem problemas, pelas gestantes em qualquer período da gestação e em dose plena. As gestantes com indicação de retratamento podem usar o esquema IR. O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possível, deve-se realizar o teste de sensibilidade às drogas no início do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso deste esquema ou sua modificação. Casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referência capacitadas para o acompanhamento deste tipo de pacientes.
  20. 20. Tuberculose em crianças e adolescentes As manifestações clínicas sugestivas de tuberculose na criança e adolescente podem ser variadas: Febre moderada, freqüentemente vespertina, por mais de 15 dias, irritabilidade, tosse, perda de peso e sudorese noturna; pneumonia de evolução lenta sem melhora com o uso de antibióticos; Linfadenopatia cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogísticos. Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência para investigação e confirmação do diagnóstico. Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento a criança deverá voltar para acompanhamento e tratamento na UBS. Em crianças menores de 5 anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope ou suspensão.
  21. 21. Esquema I ( Básico ) Fases do Tratamento 1a fase Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Drogas Até 20 kg Entre 20 e Entre 35e Mais de 45 kg 35 kg 45 kg R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 2a fase Z R 35 10 1000 300 1500 450 2000 600 (4 meses) H 10 200 300 400 (2 meses) R = Rifampicina Z = Pirazimida H = Isoniazida
  22. 22. Esquema IR (para abandono ou falência do esquema I) Fases do Tratamento 1a fase Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Drogas Até 20 kg Entre 20 e Entre 35 e Mais de 45 kg 35 kg 45 kg R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Z 35 1000 1500 2000 2a fase E R 25 10 600 300 800 450 1200 600 (4 meses) H 10 200 300 400 E 25 600 800 1200 (2 meses) R = Rifampicina H = Isoniazida Z = Pirazimida E = Etambutol
  23. 23. Esquema III (reforçado - para Fases do Tratamento 1a fase falência dos esquemas I / IR e multiresistentes) por Peso (kg) Dose (mg/kg/dia) Drogas Até 20 kg Entre 20 e Entre 35 e Mais de 45 kg 35 kg 45 kg S 20 500 1000 1000 Z 35 1000 1500 2000 E 25 600 800 1200 Et 12 250 500 750 E 25 600 800 1200 Et 12 250 500 750 (3 meses) 2a fase (9 meses) S = Estreptomicina injetável Z = Pirazimida E = Etambutol Et = Etionamida
  24. 24. Tratamento I Como pudemos observar, o tratamento mais rápido e menos agressivo é o Esquema I composto por 3 medicamentos e no prazo de 6 meses para se alcançar a cura. O abandono ou a resistência aos medicamentos levam ao Esquema IR, porém devemos fazer todos os esforços para que não seja necessário entrar no Esquema III, pois nesse esquema é imprescindível o uso de Estreptomicina injetável diário o que é mais doloroso e difícil de conscientizar o cliente.
  25. 25. DOTS = Tratamento Observado de Curta Duração É uma estratégia de âmbito nacional, usada para tentar fazer com que os clientes bacilíferos possam tratarem-se até a cura, diminuindo assim os riscos da transmissão em massa dos bacilos, o que causaria uma epidemia avassaladora e para isso conta-se com a supervisão das doses. A primeira coisa a ser feita é a orientação do cliente da necessidade do tratamento até a alta por cura e o fato de que ele deixará de contaminar seus familiares e amigos logo após o início do tratamento. Qualquer pessoa poderá se responsabilizar (desde que seja capacitado em casos especiais) pela medicação que será levada ao cliente todo dia pela manhã e deverá assistir ao cliente tomá-la na sua frente para que a estratégia alcance sua eficácia que é fazer com que o doente siga seu tratamento até a cura total.. O local (residência, unidade de saúde, local de trabalho etc ) e a freqüência da supervisão (diária ou três vezes na semana), deve ser definida pela equipe de profissionais de saúde em conjunto com o doente e sua família., mediante a avaliação de cada caso.
  26. 26. Estratégia do DOTS para os casos especiais Atenção especial para os casos bacilíferos nas situações Etilistas ( alcoólatras ) Casos de re-infecção ou retratamento Mendigos e população fechada ( abrigos, manicômios e presídios ) Usuários de drogas HIV + (AIDS)
  27. 27. Como conseguir a adesão ao DOTS Estabelecer uma relação de confiança com o paciente e a família, atender com respeito no acolhimento. Explicar ao paciente a natureza da sua doença, a duração do tratamento, a importância da regularidade no uso das drogas e as graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento, inclusive ao uso de injetável no Esquema III para que o cliente aceite melhor o tratamento. Realização mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensáveis as do 2º, 4º e 6º meses de tratamento, nos esquemas básico (esquema I) e esquema básico + etambutol (esquema IR) e no 3º, 6º, 9º e 12º meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais. O paciente deve sempre ser orientado sobre como obter a amostra de escarro corretamente.
  28. 28. Acompanhamento dos casos O Agente Comunitário de Saúde deverá fazer visitas domiciliares freqüentes para orientar e observar o cliente. O acompanhamento clínico visando à identificação de queixas e de sintomas que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso. Nas Unidades com recursos de exame radiológico, este pode ser utilizado periodicamente para acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na ausência de expectoração. Reações Adversas A maioria dos pacientes completa o tratamento sem sentir qualquer efeito adverso das drogas. Os principais fatores relacionados às reações adversas são: Dosagem inadequada; Horário da tomada dos medicamentos; Idade e estado nutricional do doente; Etilismo, disfunção hepática e/ou renal e à co-infecção pelo HIV.
  29. 29. Efeitos colaterais e ações educativas Efeito Irritação gástrica (náuseas e vômito) Epigastralgia e dor abdominal Efeitos menores Droga Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Artralgia ou artrite Neuropatia periférica ( queimação das extremidades ) Cefaléias e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência ) Suor e urina cor de laranja Prurido cutâneo ( coceira ) Hiperuricemia ( com ou sem sintomas ) Febre Conduta Reformular os horários para tomar os medicamentos e avaliar se há melhora do quadro Pirazinamida Tomar AAS ( ácido Isoniazida acetil salicílico ) Isoniazida Tomar com Etambutol piridoxina (Vitamina B6) Isoniazida Orientar Rifampicina Orientar que é normal por causa do efeito e da cor do medicamento Isoniazida Medicar com antiRifampicina histamínico Pirazinamida Orientação dietética ( Etambutol dieta hipopurínica ) Rifampicina Isoniazida Orientar
  30. 30. Indicações de hospitalização Meningoencefalite. Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose. Complicações graves da tuberculose. Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório. Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves. Estado geral que não permita tratamento em ambulatório. Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência. O tempo de internação deve ser reduzido ao mínimo possível.
  31. 31. Condições de alta Alta por Cura Pulmonares inicialmente positivos. A alta por cura será dada quando, ao completar o tratamento o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento (cura bacteriológica comprovada). Alta por completar o tratamento A alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando: O paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração, e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares (cura clínica não comprovada bacteriologicamente); Casos de TB pulmonar inicialmente negativos; Casos de TB extra pulmonar Alta por abandono de tratamento Será dada ao doente que deixou de comparecer à Unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno; nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada da droga. TENTAR EVITAR O ABANDONO EFETUANDO VISITA DOMICILIAR!
  32. 32. Outras condições de alta Alta por mudança de diagnóstico Será dada quando for constatado erro no diagnóstico. Alta por óbito Será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falência Quando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º mês de tratamento. Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento, são classificados como caso de falência. Observação: Quando o caso for encerrado por falência e o paciente iniciar novo tratamento, deverá ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro. Alta por transferência Será dada quando o doente for transferido para outro Serviço de Saúde. A transferência deve ser processada através de documento que informará sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento. Deve-se buscar a confirmação de que o paciente compareceu à Unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliação da equipe..
  33. 33. Resumo A Tuberculose é uma doença grave, mas tem cura. Devemos observar os sintomas e encaminhar os sintomáticos ao posto mais próximo ou colher a amostra no local e após o diagnóstico correto, iniciar o tratamento. A responsabilidade do tratamento é do cliente, da família, amigos e dos profissionais de saúde em conjunto. Quando o cliente pára o tratamento por qualquer motivo, ele não só cria resistência aos medicamentos, mas expõe os familiares e a população em geral aos bacilos e a infecção da tuberculose.
  34. 34. Conclusão Devemos fazer todo possível para que o cliente infectado sintomático compareça a uma Unidade de Saúde para exame e posterior tratamento até a alta por cura, também ser capaz de identificar os sintomas secundários como possíveis sintomas da TB e conscientizar os familiares e os profissionais de saúde para que o tratamento tenha êxito e diminua a contaminação da população com o bacilo que se transmite facilmente pelo ar.
  35. 35. Bibliografia SESRJ IDS/MS MANUAL DA TB/MS FJG PSF/MS

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