26463d01

282 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
282
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

26463d01

  1. 1. FORMULIR PERMOHONAN KARTUMohon diketik atau diisi dengan huruf cetak, lengkapilah dengan dokumen yang dibutuhkan untuk mempercepat prosespermohonan Anda.Kartu yang saya pilih : BCA Card & BCA MasterCard BCA Card & BCA Side Card BCA Card & BCA VISA BCA Card & Visa Batman JENIS KARTU & UANG IURAN / TAHUN Jenis Kartu Silver (Pendapatan minimal Gold*(Pendapatan minimal Rp 24.000.000/tahun) Rp 50.000.000/tahun)BCA Card/VISA/MasterCard/ Rp 75.000,-/kartu Rp 125.000,-/kartuMasterCard SideCardKartu Tambahan Rp 50.000,-/kartu Rp 100.000,-/kartu* Untuk MasterCard Gold dan VISA Gold, BCA Card harus Gold DATA PRIBADINama yang tercetak di kartu (sesuai KTP):Kewarganegaraan: Jenis Kelamin: L PTempat/Tanggal lahir: Alamat rumah sekarang:Nama Gadis Ibu Kandung: (wajib diisi)No. KTP/PasporTelepon: Telepon HP : (wajib diisi)Status: Milik Sendiri Rumah orang tua/keluarga Kost Kota : Kode Pos: (wajib diisi) Kontrak Rumah Instansi Angsuran KPR Lamanya menempati: Tahun BulanNo. Rekening BCA: Alamat Penagihan: Rumah Kantor(THP/TAP/GIRO)Pembayaran melalui debet rekening: Ya Tidak sebesar: 10% 30% 50% 100% dari total tagihanStatus kawin: Belum kawin Kawin Cerai Jumlah tanggungan: orangPendidikan : SD SMP SMA D3 S1 S2 DATA PEKERJAANNama Perusahaan: NPWP:Bidang Usaha: Alamat Perusahaan:Lama bekerja: Tahun BulanJabatan:Penghasilan per bulan RpPenghasilan tambahan Rp Kode Pos: Telepon: Ext.Nama Perusahaan sebelumnya: Alamat:Lama bekerja: Tahun BulanREFERENSI KREDIT BANK ANDANama Bank dan Cabang:Jenis Rekening: No. Rekening: KARTU KREDIT YANG DIMILIKIMasterCard No.: expired:VISA No.: expired:Lainnya: expired: UNTUK KEADAAN DARURAT, KELUARGA TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGINama Lengkap: Alamat:Hubungan:Telepon Rumah: Telepon Genggam:Telepon Kantor: KARTU TAMBAHAN UNTUK KELUARGANama yang tercetak di kartu (sesuai KTP): Lampirkan foto copy KTP & Pas PhotoHubungan: Tanggal Lahir:
  2. 2. Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas dan dengan ini memberikan kuasa kepada PT. BANK CENTRAL ASIA Tbk. untukmenghubungi sumber manapun guna memperoleh atau memeriksa keterangan-keterangan yang diperlukan serta saya akan tunduk dan terikat olehPersyaratan dan Ketentuan bagi Pemegang Kartu BCA dan saya sudah mengerti bahwa PT. BANK CENTRAL ASIA Tbk. berhak menolak permohonan initanpa harus memberitahukan alasannya. Formulir permohonan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Persyaratan danKetentuan bagi Pemegang Kartu BCA. Tangan tangan Kartu Utama Tangan tangan Kartu Tambahan (sesuai KTP) (wajib diisi) (sesuai KTP) (wajib diisi) ______________________ _________________________ UNTUK KEPENTINGAN BANK ( wajib diisi )Kode KCU/Kelas: Kode KCP/Kelas:Kredit Limit: Besarnya jaminan:Jenis Jaminan: No. CIS:No. Rekening: Jatuh Tempo: PEMINDAHAN SALDO (Wajib diisi bagi Pemohon Pemindahan Saldo)Bebas UI tahun pertama untuk BCA Card Kartu UtamaDengan ini saya memberi kuasa kepada PT. BANK CENTRAL ASIA Tbk, untuk membayar tagihan kartu kredit atas nama saya besertakartu tambahan saya (jika ada) ke :Nomor Kartu:Menjadi anggota sejak: tahun bulan Bank Penerbit:Atas Nama: Jumlah Rp:Bila disetujui, mohon dipindahkan jumlah tersebut di atas ke BCA Card saya dan sudah menjadi kewajiban saya untuk membayar tagihan tersebut.……………,………………(____________________) Tanda tangan & nama jelasKETENTUAN• Hanya dapat memindahkan 1 (satu) rekening tagihan kartu kredit bank lain.• Masa keanggotaan pada kartu kredit bank lain minimal 1 tahun dan berdomisili di Jabotabek, Surabaya, Bandung, Yogyakarta, dan Bali.• Mohon tetap melakukan pembayaran kartu kredit Anda yang telah jatuh tempo sampai ada konfirmasi persetujuan dari BCA Card Center. Segala biaya keterlambatan yang timbul akan menjadi tanggung jawab Anda jika pembayaran tidak dilakukan.• Yang berhak mengajukan permohonan ini hanya pemegang kartu utama.• Kirimkan foto copy bagian depan kartu kredit yang saldo tagihannya dipindahkan ke BCA Card Anda serta melengkapi semua dokumen yang disyaratkan untuk pemindahan saldo. (lihat tabel persyaratan dokumen Kartu Kredit) UNTUK KEPENTINGAN BANKNo. BCA Card: O/S bal Rp FASILITAS PINApakah Anda menginginkan PIN VISA/MasterCard untuk dapat digunakan di ATMVISA/MasterCard luar negeri ( PIN BCA Card otomatis diberikan ) Ya Tidak ( jika tidak diisi kami anggap tidak ) FASILITAS YANG INGIN SAYA MILIKIPerlindungan BCA Credit LifeSaya menginginkan fasilitas Perlindungan BCA Credit Life dan menyatakan bahwa saya berumurdibawah 65 tahun serta saat ini dalam keadaan sehatwalafiat , saya menyetujui premi sebesar 0,4% dari saldo tagihan setiap bulan yang dibebankan kepada BCA Card saya. Ya Tidak ( bila tidak diisi kami anggap Anda menyetujui )
  3. 3. PAS PHOTOKartu Utama Kartu TambahanNama :___________________ Nama :___________________* Pilihlah selembar photo berwarna Anda ukuran * Pilihlah selembar photo berwarna Anda ukuran3 X 4 cm. Pastikan Wajah Anda tercetak dengan 3 X 4 cm. Pastikan Wajah Anda tercetak denganjelas dan terlihat hingga bahu jelas dan terlihat hingga bahuBubuhkan tanda tangan Anda Bubuhkan tanda tangan Anda(sesuai KTP) dengan pena berwarna (sesuai KTP) dengan pena berwarnahitam tidak melebihi tempat yang hitam tidak melebihi tempat yangtelah kami sediakan ini. telah kami sediakan ini. SURAT BALASAN DIKIRIM TANPA PERANGKO IZIN NO. 39/KIRBAL/JKS/WILPOS IV/2007BCA-Unit Bisnis Kartu Kredit/Penjualan Kartu P.O. BOX 1580 JKT 12015

×