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  1. 1. CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO GPC IMSS 028-08 Jessica Susana Franco Rivas Denisse Hernández Hurtado Luis Eduardo Pérez Reyna
  2. 2. 2. PREGUNTAS A RESPONDER Prevención •¿Cuáles son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal de rutina? •¿Qué inmunizaciones están indicadas o contraindicadas durante la gestación? Diagnóstico •¿Qué pruebas diagnósticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas? Tratamiento •¿Cuáles son las recomendaciones en relación al estilo de vida durante la gestación? •¿A que servicios de la unidad de medicina familiar debe ser derivada la paciente para lograr un control prenatal de rutina integral? •¿Cuáles son los criterios de envío con otros especialistas?
  3. 3. 3.1 JUSTIFICACIÓN La atención a la salud materno-infantil tiene por objetivo prevenir las complicaciones maternas en el embarazo, diagnosticarlas oportunamente y su atención adecuada. Atención prenatal temprana, sistemática y de alta calidad Identificación y control de los principales factores de riesgo obstétrico y perinatal Prevención de las principales causas de mortalidad materna y perinatal
  4. 4. JUSTIFICACI ÓNLa muerte materna es evitable, la inversión en maternidad sin riesgo no sólo reducirá la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que también contribuirá a la mejor salud, calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades. Las intervenciones de maternidad sin riesgo abarcan la promoción a la salud, particularmente en atención primaria.
  5. 5. 3.2 OBJETIVO Propiciar la atención prenatal de manera rutinaria en las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad, estimulando acciones que tengan impacto positivo en los resultados maternos fetales. Mejorar la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
  6. 6. 3.3 DEFINICIÓN Embarazo normal  Estado fisiológico de la mujer que inicia con la fecundación y termina con el parto y nacimiento del producto a término. Control prenatal  Todas las acciones y procedimientos, sistemáticos o periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicional la morbilidad y mortalidad materna perinatal.
  7. 7. 4. PREVENCIÓN PRIMARIA
  8. 8. 4.1 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ESTILOS DE VIDA Una de las prioridades de los cuidados prenatales es capacitar a las mujeres para que sean capaces de tomar decisiones informadas acerca de sus cuidados:  en dónde será atendida  quién llevará a cabo sus cuidados  a que exámenes será sometida  donde se atenderá el parto
  9. 9. Trabajo social en coordinación con enfermera maternoinfantil deberán capacitar grupos de embarazadas, con información basada en evidencia en relación a:  Cuidados prenatales que de forma integral mejoran los resultados perinatales  Derechos del paciente durante su atención prenatal, para que sea capaz de tomar decisiones informadas. Dar oportunidad a la mujer embarazada de discutir sus problemas, dudas y preguntas Establecer un plan para que la paciente reconozca datos de alarma, durante el embarazo y al momento del parto, para que pueda tomar la decisión de acudir a urgencias obstétricas en caso necesario. 4.1 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ESTILOS DE VIDA
  10. 10. Aconsejar que inicie o continúe con ejercicio moderado Informar el daño potencial de ciertas actividades •Deportes de contacto, alto impacto No hay evidencia que la actividad sexual se relacione con resultados adversos Informar el uso correcto del cinturón de seguridad Proporcionar educación y promoción para la salud de la embarazada y familia 4.1 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ESTILOS DE VIDA
  11. 11. 4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Se sugiere que la mujer embarazada limite su consumo a ocasiones esporádicas • Cantidad no más de una unidad estándar por día El exceso de alcohol tiene efecto adverso en el feto. • Hacer énfasis en los beneficios de suspender el tabaquismo La mujer embarazada debe ser informada acerca de los riesgos específicos por el tabaco durante el embarazo. • Solo se recomienda aplicar el toxoide tetánico. Las vacunas con virus vivos atenuados están contraindicadas durante la gestación
  12. 12. 4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO •Dar la oportunidad de denunciar la violencia •Propiciar un ambiente donde las pacientes se sientan seguras y en caso necesario referir a centros de apoyo emocional Estar alertas ante síntomas de violencia intrafamiliar •Paciente con historia de trastornos serios psiquiátricos, deben ser referidas a psiquiatría durante el periodo prenatal. En etapas tempranas del embarazo preguntar si ha tenido enfermedades psiquiátricas
  13. 13. 4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, el médico familiar, debe identificar los factores de riesgo para resultados adversos del embarazo.  Identificar los que son modificables y dar indicaciones precisas Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la probabilidad de resultados adversos expresarán la necesidad de derivar a la paciente La mayoría de las mujeres pueden continuar trabajando durante el embarazo.  Indagar la ocupación de la mujer embarazada e identificar riesgo por exposición laboral
  14. 14. 4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Factores de riesgo para resultados adversos modificables Exposición laboral a tóxicos, químicos, incluyendo anestésicos, solventes y pesticidas y enfermedades infecciosas Trabajar >36hr por semana o 10hr al día Posición de pie por tiempo prolongado Levantar objetos pesados Excesivo ruido Combinados (>4hr de pie por turno, estrés mental, trabajo en ambiente frío, ruido intenso) Enfemedades hereditarias
  15. 15. 4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Factores de riesgo para resultados adversos modificables Automedicación Historia de abuso sexual, físico o emocional Inadecuada nutrición Tabaquismo Abuso de substancias Factores de riesgo para parto pretermino, bajo peso al nacer, enfermedades hipertensivas del embarazo Factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos
  16. 16. 4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Las mujeres que tienen un alto riesgo de las siguientes enfermedades infecciosas pueden requerir pruebas adicionales en la semana 28 de la gestación Susceptibilidad a rubéola, varicela, sarampión VIH de la paciente y su pareja Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual Conducta de riesgo para ETS Abuso de substancias
  17. 17. 4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO El médico familiar y enfermera materno infantil, desde la primera consulta, deben aconsejar a las pacientes el lavado de manos frecuente, extremar la higiene en el manejo de alimentos, así como evitar consumir alimentos callejeros
  18. 18. 4.3 DIAGNÓSTICO
  19. 19. 4.3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO La primera consulta, debe ser lo más temprano posible (primer trimestre del embarazo) y debe enfocarse a descartar y tratar padecimientos subyacentes.  Ante la dificultad de predecir los resultados adversos, establecer un plan para la atención del parto y para las condiciones de urgencia que se puedan presentar. En embarazadas de bajo riesgo 4 a 6 consultas prenatales (EMI); deberán ser indicadas. Deberán asistir también a capacitación programada.  En embarazadas con riesgo de resultados adversos se determinará la frecuencia de consultas de acuerdo a cada caso.
  20. 20. El peso y la estatura se deben medir y registrar en cada cita de atención prenatal.  Se debe calcular el IMC Realizar ultrasonido transabdominal en toda mujer embarazada a las 36 SDG para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática.
  21. 21. En cada cita se debe determinar la altura de fondo uterino para detectar productos mayores o menores para su edad gestacional  En caso de incongruencias de la altura de fondo uterino con la edad gestacional enviar a ginecoobstetricia. La mujer con embarazo no complicado debe ser enviada a urgencias de ginecobstetricia para valorar inducción del parto a partir de las 41 semanas de gestación. No se recomienda el tacto vaginal en forma rutinaria pues no predice con exactitud la edad gestacional, nacimientos pretermito o desproporción céfalo pélvico y si favorece la ruptura prematura de membranas.
  22. 22. EXPLORACIÓN Talla Peso e IMC Medición de fondo uterino ( A partir de 24SDG) Toma de TA Auscultar frecuencia cardiaca fetal (a partir semana 20-24) Sospecha de presentación pélvica Maniobras Leopold + USG abdominal (semana 36)
  23. 23. Náusea es el síntoma gastrointestinal más común durante el embarazo • 80-85% durante el 1° trimestre • Se asocia con vómito en 52% • Usualmente en las primeras 8 semanas de gestación y desaparece a las 16 a 20 semanas de gestación • 11 a 18% predomina por la mañana. Pirosis • Mejora con el cambio en el estilo de vida • Corrección de la postura • Dormir en posición apropiada • Fraccionar la comida y • Reducir alimentos irritantes como el café INTERROGATORIO
  24. 24. INTERROGATORIO Constipación •39% la experimentan en la semana 14 • 30% en la semana 28 •20% en la semana 36 •Mejora con el uso de suplementos con fibra, salvado, trigo y abundantes líquidos Hemorroides •Es experimentada en el 8% de las mujeres embarazadas en el último trimestre. •El tratamiento incluye modificaciones en a dieta. Várices •Acompañadas por dolor y prurito. •Los síntomas mejoran sumergiendo las piernas en agua fría y compresión de miembros inferiores.
  25. 25. INTERROGATORIO Exudado vaginal •Relacionado con vaginosis bacteriana y tricomonas. •Secreción blanquecina sugiere candidiasis vaginal. •Presencia de mal olor, prurito o ardor en la micción Lumbalgia •Referido a partir del quinto mes de gestación. •Relacionado con el aumento de peso. •Alteración de la postura. •Incremento de relaxina. •Se recomiendan técnicas para mejorar el sueño, masajes y ejercicios de relajación. Dolor en epigastrio •Puede ser manifestación de enfermedad ácidopéptica •Se debe investigar datos clínicos para preeclampsia y realizar el diagnóstico diferencial.
  26. 26. SANGRADO TRANSVAGINAL Afecta del 16-25% de todos los embarazos en el primer trimestre. Principal causa: amenaza de aborto. Cuando se acompaña de dilatación cervical se considera aborto en evolución. Tratamiento: reposo en cama. (efectivo en el 50% de los casos) Enfermedad materna •Endocrinológica •Inmunológica •Infecciones Enfermedad Genética Disfunción placentaria PRINCIPALES CAUSAS DE ABORTO
  27. 27. PLACENTA PREVIA Cuando es sintomática hay presencia de sangrado transvaginal con dolor en el segundo o tercer trimestre. FACTORES DE RIESGO:  Antecedente de placenta previa  Edad materna avanzada  Multipariadad  Tabaquismo  Uso de cocaína  Cesárea previa  Antecedente de abortos.
  28. 28. Con base en la efectividad, se debe considerar la ultrasonografia transvaginal a las 36 SDG como primera elección En caso de sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre enviar a Ginecologia y Obstetricia.
  29. 29. 4.3.2 AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
  30. 30. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE La causa más común de anemia a nivel mundial es la deficiencia de hierro. Realizar tamiz para detección de anemia  1ª cita y a las 28 SDG  Niveles de hemoglobina  12 semanas – 11g/dl  28-30 semanas – 10.5 g/dl  Hemoglobina 8.5-10.5: riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer Se recomienda acompañar la prescripción de hierro con ácido fólico en las pacientes con anemia pues en el embarazo también es frecuente la anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico.
  31. 31. Identificar grupo sanguíneo y Rh  Al inicio y 28 SDG  Rh negativo no sensibilizadas  profilaxis anti-D y tamiz para anticuerpos de eritrocitos atípicos Toda mujer RH negativa con compañero sexual RH positivo deberá ser enviada a Ginecoobstetricia antes de la semana 28 de gestación.
  32. 32. En caso de presentar síntomas de vaginosis bacteriana corroborar diagnóstico con exudado y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento A todas las embarazadas se les debe realizar la detección de Hepatitis B (antígeno de superficie sérico) así como sus factores de riesgo en la primera consulta prenatal  vacuna de hepatitis B e inmunoglobulinas a los bebes de madres infectadas  El estándar de oro para detección es el antígeno de superficie sérico; su determinación en saliva reporta sensibilidad 92% y especificidad 87%  Identificar factores de riesgo, en caso de presentarlos, canalizar al servicio de medicina preventiva, de corroborarse debe enviarse a especialidad
  33. 33. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Urocultivos  Detección de bacteriuria asintomática  En etapa tempranas del embarazo  En caso de detectarse dar tratamiento para evitar parto pretérmino. Detección de VIH  En la primera consulta prenatal de rutina  Pruebas positivas enviar a segundo nivel de atención  Curso corto de fármacos antiretrovirales, cesárea a las 38 SDG en madres infectadas, reducen transmisión vertical
  34. 34. No se recomienda la detección de vaginosis bacteriana asintomática, hepatitis C o pruebas de detección de toxoplasmosis de manera rutinaria. Realizar tamiz de anticuerpos antirrubéola en embarazadas y vacunación pos parto en aquellas que sean negativas al antígeno. No existen evidencias suficientes que permitan recomendar la detección de portadoras de Streptococcus Grupo B.
  35. 35. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Glucemia Solicitar al inicio y a las 24-28 SDG (más adecuado para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional). VDRL 1ª consulta Repetir en caso de conductas de riesgo de la paciente o su pareja En caso de ser positivo enviar a gineco-obstetricia
  36. 36. ESCALAS El diagnóstico de hipertensión arterial debe ser establecido con la medición de la presión arterial en un consultorio o un hospital. Estratificación con base en la magnitud del riesgo de desarrollar preeclampsia.
  37. 37. EXÁMENES DE IMAGEN Ultrasonido Realizar tempranamente un USG para determinar la edad gestacional (en lugar de la FUM) y detectar embarazo múltiple. Estimar edad gestacional  10-13 semanas: longitud cabeza-nalga  >14 semanas: circunferencia de la cabeza o diámetro biparietal No se recomienda el ultrasonido abdominal de manera rutinaria en embarazadas de bajo riesgo
  38. 38. No se recomienda la ultrasonografía Doppler durante la atención prenatal de rutina, predicción de preeclampsia, restricción del crecimiento fetal o muerte perinatal. En toda embarazada al inicio de la gestación identificar factores de riesgo para cromosomopatía  antecedentes familiares o personales de malformaciones congénitas  antecedentes de exposición a teratógenos  edad materna avanzada  antecedentes de síndrome de Down
  39. 39. 4.4 TRATAMIENTO
  40. 40. La utilización de fármacos durante el embarazo debe ser lo menos posible y limitado a circunstancias donde el beneficio es mayor que el riesgo. Informar que pocas terapias alternativas han demostrado ser seguras y eficaces en el embarazo, por lo tanto las debe de evitar.
  41. 41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Ácido Fólico: antes de la concepción y hasta la semana 12 se gestación. Dosis: 400mcg/día. Inmunizaciones: principalmente toxoide tetánico. Antiácidos: en mujeres que persisten con pirosis a pesar de dieta y cambios en el estilo de vida. Psyllium plántago: en caso de persistencia de la constipación. Dosis: 2 cucharadas en agua a dosis respuesta.
  42. 42. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Cremas antihemorroideas: en caso de persistencia de síntomas. Imidazol vaginal: durante 7 días en caso de candidiasis vaginal. Nistatina: durante 10 días por vía vaginal en caso de candidiasis vaginal. Metronidazol: durante 10 días en caso de tricomoniasis vaginal. La suplementación con hierro o vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas. Informar que la ingesta de más de 700mcg de vitamina A puede ser teratogénica y por lo tanto debe ser evitada.
  43. 43. TRATAMIENT O NO FARMACOLÓ GICO Se cuenta con evidencia de que los ejercicios del piso pélvico para fortalecer los músculos durante el primer embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria postnatal. En general en pacientes primíparas y multíparas.
  44. 44. 4.5 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
  45. 45. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la probabilidad de resultados adversos expresarán la necesidad de derivar a la paciente a segundo nivel. <17 años >65 años STV 2º ó 3º trimestre Presentación pélvica Embarazo gemelar Amenaza parto prematuro Aborto en evolución Amenaza de Aborto Comorbilidades Padre Rh– y madre Rh+ Sospecha de Malformaciones Hiperemésis gravídica FR preeclampsia 41 SDG sin TDP
  46. 46. 4.6 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
  47. 47. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO La atención prenatal debe ser  Otorgada por un pequeño grupo de personal de la salud con los cuales la mujer se sienta confortable  Debe haber continuidad de cuidados a través del período prenatal.  Debe ser de fácil acceso para todas las mujeres. Y estar en un ambiente de confianza para conversar temas como violencia doméstica, abuso sexual, enfermedades psiquiátricas o consumo de drogas
  48. 48. Se debe estructurar un registro para cuidados prenatales. Los servicios de maternidad deben tener un sistema por el cual la mujer embarazada tenga sus propias notas médicas Las pacientes con factores de riesgo que puedan continuar su atención en Medicina Familiar serán vigiladas estrechamente y capacitadas para reconocer síntomas y signos de alarma, y decidir el momento de acudir a urgencias.
  49. 49. 4.7 TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD
  50. 50. TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD Expedir incapacidad prenatal 42 días anteriores a la fecha que se señale como probable de parto y el certificado de incapacidad postnatal, excepto óbito fetal, invariablemente por 42 días a partir del día del parto. En caso de que se termine la incapacidad prenatal y no se presente trabajo de parto se expide una incapacidad de enlace por 7 días y se realizan las actividades para prevenir posmadurez Amenaza de aborto. Se expide una incapacidad inicial de 3 días y se revalora, si no cede en máximo 7 días se envía a segundo nivel.
  51. 51. FUENTE DE INFORMACIÓN Guía de Práctica clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaria de Salud; 2009.
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