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Doppler en Obstetricia
I. Modo Doppler• Registra el cambio de frecuencia que se  produce al insonar un objeto en movimiento  (sangre).• Lo puede ...
Sin efecto Doppler: FO = FR             FOFR                                 FR
Efecto Doppler: FR > FO       FO                   FR             < Lo - > Frecuencia
Efecto Doppler: FR < FO    FR                FO> Lo - < Frecuencia
Efecto Doppler• Cuando un haz de US impacta contra un blanco móvil, eleco retorna al transductor con una frecuencia modifi...
Efecto DopplerFrecuencia emitida: 5 MHz (5.000.000 Hz)Frecuencia recibida: 4,99 MHz (4.990.000 Hz)                ≠ Frecue...
De qué depende el cambio de        frecuencia ?   ECUACION DOPPLER
Ecuación Doppler       2 V x F0 x Cos. ángulo α≠F =                C
III. Angulo de insonación
Angulo de insonación      = 0o cos = 1
Angulo de insonación      = 90o cos = 0
> velocidad                > frecuencia de US          < ángulo de insonación       Mayor cambio de frecuencia        (May...
Principios Físicos del Doppler                                   Objeto FijoFrecuencia reflejada - Frecuencia emitida = 0
Principios Físicos del Doppler            Objeto en movimiento hacia el transductorFrecuencia reflejada - Frecuencia emiti...
Principios Físicos del Doppler       Objeto en movimiento alejándose del transductorFrecuencia reflejada - Frecuencia emit...
Corrección del ángulo de insonación• Lo efectúa manualmente el operador• Propósito: obtener un ángulo adecuado• No se pued...
Corrección del ángulo de insonación
Información del ángulo de insonación
Corrección e información del ángulo8          8           4                      8                      2    0o         30...
Capítulo 3HEMODINAMIA
III. Flujo normalAnálisis de la onda Doppler
S    D
Resistencia Periférica: baja
Resistencia Periférica: elevada
Resistencia Periférica: muy elevada
Resistencia Periférica: muy elevada
Resistencia Periférica
Resistencia Periférica
Resistencia Periférica
IV. Velocidades e     índices
Velocidades en la ondaA o S: Velocidad sistólica máximaB o D: Velocidad de fin de diástoleM:    Velocidad media       A   ...
Índices que evalúan la resistencia periférica              Índice A-B = A/BÍndice de Resistencia (Pourcelot) = A - B / A  ...
Índices A/B - IR
Indice de pulsatilidad = A – B / M
Capítulo 4Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas              durante el embarazo                           ...
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas              durante el embarazo                I. Anatomía
Circulación Uterina• Arteria iliaca interna  –Arteria uterina    • Arterias arcuatas      –Ramas centrífugas      –Arteria...
A.uterina          A. uterina
Arteria radiales       Arterias basales                                                       Arterias espiraladas        ...
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas              durante el embarazo                 II. Técnica
Arterias Uterinas  Técnica• Doppler color o de energía• Vía de exploración  – Transabdominal.  – Transvaginal    • 1er tri...
Arterias Uterinas  Técnica• Cruce de la arteria uterina con los vasos ilíacos
TécnicaDoppler colorDoppler de energíaCruce con vasos ilíacos                                               A. uterina    ...
A. uterina                                        A. uterina                         V iliaca extArt iliaca ext
Técnica      AUAIE
Técnica
Técnica
Técnica
Técnica
Metodología / Técnica• Alcanzado el borde uterino encender el  modo Doppler color• Identificar los elementos vasculares  –...
Técnica: Anatomía ultrasonográfica            Cruce “virtual”
31       4    2
TécnicaDiferentes condiciones (ángulos) de insonación:          Buscar el ángulo más adecuado
Angulo de insonación             0o   30o   60o   90o
Técnica
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas              durante el embarazo           III. Fisiopatología
Invasión trofoblástica              Arterias espiraladas• Células trofoblásticas ingresan en la luz de lasarterias espiral...
Invasión trofoblástica   Arterias espiraladas
FisiopatologíaInvasión TrofoblásticaReemplazo de la capa muscular de las arteriasespiraladas por tejido fibrinoide.
FisiopatologíaInvasión Trofoblástica• Reemplazo de la capa muscular de las arteriasespiraladas por tejido fibrinoide.• Sis...
Fisiopatología1er Trimestre
Fisiopatología1a Oleada de invasión trofoblástica (6ª - 12ª sem.)
Fisiopatología2a Oleada de invasión trofoblástica. (14ª - 20ª sem.)
Invasión trofoblástica•   Desaparición capa muscular.•   Ausencia de vasoconstricción•   Sistema de baja impedancia.•   Fl...
Falla de Invasión Trofoblástica• Persistencia de alta impedancia al flujo después de  la semana 24.• Notch proto diastólico.
Falla de Invasión Trofoblástica• Embarazos que no completen las ondas de invasión  trofoblástica:• Más expuestos a:  –   H...
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas              durante el embarazo    IV. Criterios de normalidad
Parámetros normales•   Índice A/B:             < 2,60•   Índice de resistencia: < 0,62•   Índice de pulsatilidad: < 1.50• ...
Criterio actual• Índice de pulsatilidad promedio• Puntos de corte  – 2do trimestre    • 1,50• Asesoramiento de riesgo indi...
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas              durante el embarazo      V. Interpretación de los       ...
Doppler de arteria uterina anormalPredicción de resultado perinatal desfavorable• Preeclampsia• RCIU• DPPNI• Muerte fetalM...
Doppler de arteria uterina anormalPredicción de resultado perinatal desfavorable    Mejor predicción en pacientes de riesgo
Doppler de Arterias Uterinas    Pacientes de riesgo• Hipertensión esencial.• Hipertensión secundaria.• Nefropatía preexist...
Interpretación de los resultados• Valor predictivo positivo• Valor predictivo negativo• Formas leves• Formas graves
PreeclampsiaPE y gestación: Efecto en muerte perinatal & handicap                 100              Mortalidad             ...
Evaluación Doppler de la    Arteria Umbilical      Daniel Cafici     dcafici@fibertel.com.ar
Preeclampsia                                    PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal                             ...
Preeclampsia                                    PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal                             ...
PreeclampsiaPE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario          Arteriolopatiia decidual                    Placen...
PreeclampsiaPE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna                                       Mortalidad vinculada con ...
The                                    Preeclampsia      FetalPreeclampsia: Prevalencia <34s 0,5%; >34s 1,5%      Medicin ...
Screening de                              preeclampsia• Historia materna• Doppler arterias uterinas• Presión arterial medi...
Screening de Preeclampsia:                                      Doppler arterias uterinasS          D    Velocidad mediaIR...
Screening de preeclampsia:                                              Historia materna                                  ...
Screening de PreeclampsiaDoppler de arterias uterinas a las 22 sem                                                        ...
Screening de PreeclampsiaDoppler arterias uterinas & bioquímica a las 22 semHistoria materna      LR                      ...
Prevención de PE / CIR           Calcio 1.5 g / día                        Vit C 1000 mg / día & Vit E 400 UI/ día   Mujer...
Screening temprano de PEDoppler de Arterias Uterinas 11-13 sem                                      3.0                   ...
Screening temprano de PEDoppler de Arterias Uterinas 11-13 sem                                                            ...
Screening de PreeclampsiaBioquímica en suero materno a las 11-13 sem                                     3.0              ...
Screening de PE a las 11-13 sem                                                                                           ...
Conclusiones• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la  selección de un grupo de pacientes ...
Evaluación Doppler de la            Arteria Umbilical La forma de onda develocidad de flujo de la    arteria umbilicalmani...
Placenta normal                      Correcto aporte O2                  Baja resistencia
Placenta insuficiente                      Hipoxia                        Alta resistencia
Evaluación Doppler de la            Arteria Umbilical•    Ausencia de movimientos corporales y    respiratorios.•    Cordó...
Evaluación Doppler de la                 Arteria Umbilical                            Arteria Umbilical             6     ...
Evaluación Doppler de la              Arteria Umbilical1er Trimestre
Evaluación Doppler de la              Arteria Umbilical1er Trimestre
Evaluación Doppler de la             Arteria Umbilical17 semanas
Evaluación Doppler de la             Arteria Umbilical19 semanas
Evaluación Doppler de la             Arteria Umbilical23 semanas
Evaluación Doppler de la                 Arteria Umbilical38 semanas
Evaluación Doppler de la         Arteria Umbilical No existe sustento en la bibliografía que avale un screening poblacion...
Evaluación Doppler de la              Arteria UmbilicalPresencia de flujo de fin de diástole
Evaluación Doppler de la              Arteria UmbilicalDisminución del flujo de fin de diástole
Evaluación Doppler de la              Arteria UmbilicalAusencia de flujo de fin de diástole
Evaluación Doppler de la              Arteria UmbilicalFlujo diastólico reverso
Pequeño para edad gestacional (BPEG)  Scan detallado fetal  Cariotipo ? Screening infecciones ?  Normal                   ...
BPEG + FAR A. Umbilical• Menor peso placentario.• AFD  – Mas troncos vasculares fetales con hiperplasia de    muscular y o...
BPEG + FAR A. Umbilical• FR  – Vellosidades terminales menos vascularizadas.  – Hemorragia del estroma vellositario.  – En...
BPEG + A. Umbilical normal• Patrón de desarrollo normal del arbol  vascular.• Aumento de la angiogénesis capilar.• Desarro...
Gases en sangre y A. umbilical– Cordocentesis en 39 RCIU– 22 con AFD   • 80 % Hipoxemia   • 46 % Hipoxemia + acidosis– 17 ...
Doppler de A. Umbilical y Monitoreo               Fetal– Precede a los signos cardiotocográficos de  hipoxemia en el 90 % ...
Uso del doppler de A. Umbilical en               embarazos de alto riesgo      – Menos internación antenatal.      – Menos...
Evaluación mediante       Doppler  de la Circulación   Cerebral Fetal
Capítulo 1Anatomía vascular del cerebro fetal
Circulación Cerebral FetalCirculación Anterior• Arteria carótida interna  – Arteria oftálmica  – Arteria comunicante poste...
Circulación Cerebral Fetal  Circulación Posterior• Arterias Vertebrales  – Arteria cerebelosa posteroinferior• Arteria Bas...
Circulación Cerebral FetalPolígono de Willis   Arteria Carótida Interna.   Arteria Cerebral Media.   Arteria Cerebral A...
Circulación Cerebral Fetal     Territorio anterior
1 Quiasma óptico        1                    2 Pedúnculos    2       2       3 Vermis cerebelo                    4 Hemisf...
Territorio anterior                  A. Carótida Interna
Territorio anterior                      A. Carótida Interna                      A. Cerebral Media
Territorio anterior                      A. Carótida Interna                      A. Cerebral Media                      A...
Territorio anterior                      A. Carótida Interna                      A. Cerebral Media                      A...
Territorio anterior                      A. Carótida Interna                      A. Cerebral Media                      A...
Circulación Cerebral Fetal     Territorio posterior
Territorio posterior                   A. Vertebrales
Territorio posterior                  Tronco Basilar                    A. Vertebrales
Territorio posterior                  A. Cerebral Posterior                  Tronco Basilar                    A. Vertebra...
Circulación cerebral fetal                      A. Carótida Interna                      A. Cerebral Media                ...
Polígono de Willis                     A. Carótida Interna                     A. Cerebral Anterior                     A....
Polígono de Willis                     A. Carótida Interna                     A. Cerebral Anterior                     A....
Capítulo 2Anatomía ultrasonográfica del cerebro                fetal
Plano 1
Plano 2                 Cavum                    septum pellucidi          Tálamos
Plano 3       Cavum          septum pellucidi                       III                    ventrículo
Plano 4                       Alas mayores                                                        esfenoides          En e...
Plano 5
III.-Sitios de evaluación de la circulación del               cerebro fetal
Doppler Cerebral Fetal    Sitios de evaluación•   Arteria carótida interna.•   Arteria cerebral media.•   Arteria cerebral...
Cerebral anterior
Cerebral media
Cerebral media
Cerebral media
Cerebral posterior
Arteria pericallosa
Circulación cerebelar                   Tronco Basilar                    A. Vertebrales                    Arteria Cerebe...
Circulación cerebelar                            Arteria Cerebelosa                                 SuperiorH             ...
Cerebelosa superior
Cerebelosa póstero - inferior
Capítulo 3Obtención de las formas de onda de        velocidad de flujo
Técnica para la medición                   adecuada•   Localización del plano en modo B•   Activación del Doppler color•  ...
Respiración fetal
Capítulo 4       Circulación cerebralFormas de onda de velocidad de flujo
Circulación Cerebral Fetal• Variaciones según edad gestacional• Diferencias según el vaso explorado• Descenso en la resist...
Doppler Cerebral Fetal         Arteria Cerebral Media                  3I. Pulsatilidad                  2                ...
Evaluación Doppler de la Arteria Cerebral Media en susDos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU     Cafici D et ...
A. Cerebral Media Segmentos 1 y 2
Arteria cerebral media (M1)                         2.15Indice de pulsatilidad                         1.85               ...
Arteria cerebral media (M2)                         2.15Indice de pulsatilidad                         1.85               ...
Arteria cerebral media (M1 - M2)                         2.15Indice de pulsatilidad                         1.85          ...
Arteria cerebral media (M1) Velocidad                                                 media                           30Ve...
Cerebral posterior37 sem
Cerebral posterior40 sem
Arteria cerebral media   Arteria cerebral posterior      36 semanas                36 semanas
Arteria cerebral posterior                         1.85Indice de pulsatilidad                         1.55                ...
1.85                                                  ACM 1                                                               ...
Cerebelosa superior
Cerebelosa postero inferior
Arteria cerebelosa posteroinferior                         1.85Indice de pulsatilidad                         1.55        ...
Arteria cerebral media                                 Arteria cerebral posterior                                 36 seman...
1.85                                                  ACM 1                                                               ...
Hipoxia FetalRedistribución Circulatoria
Redistribución Circulatoria
Redistribución                            cerebral• Índice de pulsatilidad por debajo del limite inferior   1.85   1.55   ...
Capítulo 5Cambios en la circulación cerebral fetal en            el feto hipóxico
Hipoxia fetal• Vasodilatación de la circulación cerebral(Brain sparing effect)  – Evento precoz en el tiempo  – No constit...
Hipoxia fetal• Las alteraciones en la forma de onda de velocidad deflujo   – Arteria umbilical   – Circulación periférica ...
Redistribución Circulatoria   Los fetos hipóxicos que presentan  vasodilatación cerebral intraútero nomuestran riesgo aume...
Redistribución Circulatoria   • Redistribución cerebral      – Fenómeno de adaptación benigno para el feto        hipóxico...
Vasodilatación cerebral• No implica muerte fetal inminente• Es un signo claro de hipoxia fetal• Se debe actuar según otros...
Hipoxia fetal• La vasodilatación cerebral alcanza una  meseta y no sigue progresando• Otros vasos muestran un deterioro  p...
Capítulo 6Relación cerebro - umbilical
RELACION CEREBRAL – UMBILICAL    Semana              30 – 32         33 - 35         36 – 38         39 - 41Arteria cerebr...
Relación cerebro - umbilical3.603.002.40          PUNTO DE CORTE = 11.801.20                                              ...
Relación cerebral - umbilicalHipoxiaARTERIA CEREBRAL MEDIA        ARTERIA UMBILICAL          2          4                 ...
The cerebroplacental Doppler ratio            revisited.       Baschat AA, Gembruch U.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Fe...
Relación cerebro - umbilical3.603.002.401.801.20                                           10.60                30        ...
Alteración de la relación   cerebro - umbilical       Significado
Hipoxia: Arteria cerebral media      Hipoxia: Arteria umbilical  Hipoxia: Relación cerebro - umbilical                    ...
Relación cerebral - umbilical• Mayor sensibilidad en la predicción de retardo de  crecimiento intrauterino hipóxico que la...
Relación cerebral - umbilicalHipoxiaARTERIA CEREBRAL MEDIA        ARTERIA UMBILICAL          4                         5  ...
Conclusiones
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Doppler en obstetricia
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Doppler en obstetricia
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Doppler en obstetricia

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Doppler en obstetricia

  1. 1. Doppler en Obstetricia
  2. 2. I. Modo Doppler• Registra el cambio de frecuencia que se produce al insonar un objeto en movimiento (sangre).• Lo puede presentar como: – Audio – Espectro – Codificación color
  3. 3. Sin efecto Doppler: FO = FR FOFR FR
  4. 4. Efecto Doppler: FR > FO FO FR < Lo - > Frecuencia
  5. 5. Efecto Doppler: FR < FO FR FO> Lo - < Frecuencia
  6. 6. Efecto Doppler• Cuando un haz de US impacta contra un blanco móvil, eleco retorna al transductor con una frecuencia modificada.• Diferencia entre la frecuencia emitida y la recibida – Cambio de frecuencia Doppler – Viraje de frecuencias Doppler – Doppler shift.
  7. 7. Efecto DopplerFrecuencia emitida: 5 MHz (5.000.000 Hz)Frecuencia recibida: 4,99 MHz (4.990.000 Hz) ≠ Frecuencia: 0,01MHz (10.000 Hz – 10 KHz)
  8. 8. De qué depende el cambio de frecuencia ? ECUACION DOPPLER
  9. 9. Ecuación Doppler 2 V x F0 x Cos. ángulo α≠F = C
  10. 10. III. Angulo de insonación
  11. 11. Angulo de insonación = 0o cos = 1
  12. 12. Angulo de insonación = 90o cos = 0
  13. 13. > velocidad > frecuencia de US < ángulo de insonación Mayor cambio de frecuencia (Mayor “altura” de la onda)
  14. 14. Principios Físicos del Doppler Objeto FijoFrecuencia reflejada - Frecuencia emitida = 0
  15. 15. Principios Físicos del Doppler Objeto en movimiento hacia el transductorFrecuencia reflejada - Frecuencia emitida = > 0
  16. 16. Principios Físicos del Doppler Objeto en movimiento alejándose del transductorFrecuencia reflejada - Frecuencia emitida = < 0
  17. 17. Corrección del ángulo de insonación• Lo efectúa manualmente el operador• Propósito: obtener un ángulo adecuado• No se puede modificar desde el software del equipo
  18. 18. Corrección del ángulo de insonación
  19. 19. Información del ángulo de insonación
  20. 20. Corrección e información del ángulo8 8 4 8 2 0o 30o 60o 90o
  21. 21. Capítulo 3HEMODINAMIA
  22. 22. III. Flujo normalAnálisis de la onda Doppler
  23. 23. S D
  24. 24. Resistencia Periférica: baja
  25. 25. Resistencia Periférica: elevada
  26. 26. Resistencia Periférica: muy elevada
  27. 27. Resistencia Periférica: muy elevada
  28. 28. Resistencia Periférica
  29. 29. Resistencia Periférica
  30. 30. Resistencia Periférica
  31. 31. IV. Velocidades e índices
  32. 32. Velocidades en la ondaA o S: Velocidad sistólica máximaB o D: Velocidad de fin de diástoleM: Velocidad media A B M
  33. 33. Índices que evalúan la resistencia periférica Índice A-B = A/BÍndice de Resistencia (Pourcelot) = A - B / A Índice de Pulsatilidad = A - B / M A M B
  34. 34. Índices A/B - IR
  35. 35. Indice de pulsatilidad = A – B / M
  36. 36. Capítulo 4Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo Daniel Cafici dcafici@fibertel.com.ar
  37. 37. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo I. Anatomía
  38. 38. Circulación Uterina• Arteria iliaca interna –Arteria uterina • Arterias arcuatas –Ramas centrífugas –Arterias Radiales »Arterias basales »Arterias espirales
  39. 39. A.uterina A. uterina
  40. 40. Arteria radiales Arterias basales Arterias espiraladas Arteria arcuataArteria uterina
  41. 41. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo II. Técnica
  42. 42. Arterias Uterinas Técnica• Doppler color o de energía• Vía de exploración – Transabdominal. – Transvaginal • 1er trimestre
  43. 43. Arterias Uterinas Técnica• Cruce de la arteria uterina con los vasos ilíacos
  44. 44. TécnicaDoppler colorDoppler de energíaCruce con vasos ilíacos A. uterina A. uterina Art iliaca ext Art iliaca ext
  45. 45. A. uterina A. uterina V iliaca extArt iliaca ext
  46. 46. Técnica AUAIE
  47. 47. Técnica
  48. 48. Técnica
  49. 49. Técnica
  50. 50. Técnica
  51. 51. Metodología / Técnica• Alcanzado el borde uterino encender el modo Doppler color• Identificar los elementos vasculares – Arteria y/o vena iliaca externa – Arteria uterina
  52. 52. Técnica: Anatomía ultrasonográfica Cruce “virtual”
  53. 53. 31 4 2
  54. 54. TécnicaDiferentes condiciones (ángulos) de insonación: Buscar el ángulo más adecuado
  55. 55. Angulo de insonación 0o 30o 60o 90o
  56. 56. Técnica
  57. 57. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo III. Fisiopatología
  58. 58. Invasión trofoblástica Arterias espiraladas• Células trofoblásticas ingresan en la luz de lasarterias espiraladas, destruyendo la capa muscular yconvirtiéndolas en arterias útero - placentarias.• Este proceso se completa aproximadamente en lasemana 20.
  59. 59. Invasión trofoblástica Arterias espiraladas
  60. 60. FisiopatologíaInvasión TrofoblásticaReemplazo de la capa muscular de las arteriasespiraladas por tejido fibrinoide.
  61. 61. FisiopatologíaInvasión Trofoblástica• Reemplazo de la capa muscular de las arteriasespiraladas por tejido fibrinoide.• Sistema de baja resistencia – Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina
  62. 62. Fisiopatología1er Trimestre
  63. 63. Fisiopatología1a Oleada de invasión trofoblástica (6ª - 12ª sem.)
  64. 64. Fisiopatología2a Oleada de invasión trofoblástica. (14ª - 20ª sem.)
  65. 65. Invasión trofoblástica• Desaparición capa muscular.• Ausencia de vasoconstricción• Sistema de baja impedancia.• Flujo preferencial al espacio intervelloso.
  66. 66. Falla de Invasión Trofoblástica• Persistencia de alta impedancia al flujo después de la semana 24.• Notch proto diastólico.
  67. 67. Falla de Invasión Trofoblástica• Embarazos que no completen las ondas de invasión trofoblástica:• Más expuestos a: – Hipertensión arterial – Restricción de crecimiento intrauterino – Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
  68. 68. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo IV. Criterios de normalidad
  69. 69. Parámetros normales• Índice A/B: < 2,60• Índice de resistencia: < 0,62• Índice de pulsatilidad: < 1.50• Ausencia de notch protodiastólico
  70. 70. Criterio actual• Índice de pulsatilidad promedio• Puntos de corte – 2do trimestre • 1,50• Asesoramiento de riesgo individual
  71. 71. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo V. Interpretación de los resultados
  72. 72. Doppler de arteria uterina anormalPredicción de resultado perinatal desfavorable• Preeclampsia• RCIU• DPPNI• Muerte fetalMayor riesgo. No certezaNo refleja hipoxia fetal
  73. 73. Doppler de arteria uterina anormalPredicción de resultado perinatal desfavorable Mejor predicción en pacientes de riesgo
  74. 74. Doppler de Arterias Uterinas Pacientes de riesgo• Hipertensión esencial.• Hipertensión secundaria.• Nefropatía preexistente.• Lupus eritematoso sistémico.• Trombofilias• Antecedente de preeclampsia recurrente previa.• Preeclampsia de inicio precoz previa con parto antes de las 32 semanas.• Antecedente de DPPNI.
  75. 75. Interpretación de los resultados• Valor predictivo positivo• Valor predictivo negativo• Formas leves• Formas graves
  76. 76. PreeclampsiaPE y gestación: Efecto en muerte perinatal & handicap 100 Mortalidad 50 Tasa de secuelas % % 40 75 30 50 20 25 10 0 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Edad gestacional (sem) Edad gestacional (sem)
  77. 77. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical Daniel Cafici dcafici@fibertel.com.ar
  78. 78. Preeclampsia PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal PE & SGA PE & deficit de peso al nacer 100 Grms Observed – normal BW 300PE & BW <10th centile (%) 80 200 100 60 0 -100 40 -200 -300 -400 20 -500 -600 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 33 34 35 36 37 38 39 40 41 >42 Gestation at delivery (wks) <32 Gestation at delivery (wks) Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)
  79. 79. Preeclampsia PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal PE & SGA PE & deficit de peso al nacer 100 Grms Observed – normal BW 300PE & BW <10th centile (%) 80 200 100 60 0 -100 40 -200 -300 -400 20 -500 -600 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 33 34 35 36 37 38 39 40 41 >42 Gestation at delivery (wks) <32 Gestation at delivery (wks) Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)
  80. 80. PreeclampsiaPE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario Arteriolopatiia decidual Placenta 100 Late Late 90 % 80 % 80 70 Early 60 60 Early 50 40 40 30 20 20 10 0 0 Placental Terminal villi <28w 28-36w >36w Normal volume volume Moldenhauer et al, 2003 Egbor et al, 2006
  81. 81. PreeclampsiaPE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna Mortalidad vinculada con PE Mortalidad: e. cardiovascular 14 9 12.5 8.12 11.2 8 12 7 Mortality / 100,000 live births Mortality (Hazard ratio) 10 6 8 5 6 4 2.95 4 3.3 3 2 1.65 2 1 0.5 1 0 ≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37 0 No PET PET No PET PET Gestation at delivery (wks) ≥ 37 wks < 37 wks MacKay et al, 2001: Mortality USA 1979-1992 Irgens et al, 2001: Norway births 1967-1992
  82. 82. The Preeclampsia FetalPreeclampsia: Prevalencia <34s 0,5%; >34s 1,5% Medicin Arteriolopatía Crecimiento fetal Muerte Muerte e decidual restringido perinatal materna% 90 Founda 100 100 14 12.5 80 tion % 12 11.2 Mortalidad / 100.000 RN vivos 80 PE & Peso <10º percentil (%) 70 75 10 60 60 8 50 50 40 6 40 3.3 30 25 4 20 20 2 0.5 10 0 0 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 23 25 27 29 31 33 ≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37 0 <28 28-36 >36wNormal EG en parto (sem) EG en parto (sem) EG en parto (sem) Moldenhauer et al, 2003 Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Mortality USA 1979-1992
  83. 83. Screening de preeclampsia• Historia materna• Doppler arterias uterinas• Presión arterial media• Bioquímica en suero • PAPP-A • PLGF
  84. 84. Screening de Preeclampsia: Doppler arterias uterinasS D Velocidad mediaIR = S-D / D IP = S-D / velocidad media
  85. 85. Screening de preeclampsia: Historia materna Historia materna LR Screen + 5% NHS Edad <20 20-35 0.7 1.0 100 90 National Institute >35 1.5 80 Tasa detección (%) for Clinical Excellence IMC <20 0.7 70 20-30 1.0 1.5 60Control de embarazo rutinario en UK >30 Origen étnico Blanca 1.0 50 El riesgo de preeclampsia debería ser Negra 2.0 40 evaluado en la primera visita para Historia obstétrica Nullipara 1.6 33% 30 poder planificar los controles de no PE 0.5 20 embarazo. PE 4.0 10 2004 Fumadora 0.6 0 Yu et al 2005, N=30,784; PET<34w 0.5%
  86. 86. Screening de PreeclampsiaDoppler de arterias uterinas a las 22 sem 3.5 Todas PE precoces 80% IP medio arterias uterinas 3.0 PE precoz & CIR 85% 2.5 PE precoz no CIR 70% 2.0 CIR precoz no PE 45% 90 1.5 80 70 Todas PE tardías 30%Riesgo (%) 1.0 60 50 PE tardía & CIR 45% 0.5 40 30 PE tardía no CIR 15% 20 0.0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 CIR tardío no PE 10% 10 Edad gestacional en parto (sem) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Resistencia al flujo Yu 2007: n=30.775. PET 614 (2%)
  87. 87. Screening de PreeclampsiaDoppler arterias uterinas & bioquímica a las 22 semHistoria materna LR 2.5 6 4 Screen + 5%Edad <20 0.7 100 20-35 1.0 5.5 90% 3.5 90 >35 1.5 5 2 80% IP arterias uterinas Tasa detección (%) 80 Inhibina A (MoM) 4.5 3 Activina A (MoM)IMC <20 0.7 20-30 1.0 4 70 >30 1.5 1.5 2.5 3.5 60Etnicidad Blanca 1.0 3 2 50 Negra 1.5 1 2.5 40 1.5 33%Historia Nulip 1.6 2 no PE 0.5 30 1.5 1 PE 4.0 0.5 20 1Fumadora 0.6 0.5 10 0.5 0 0 0 0 PE <34 s Historia NormalPE NormalPE NormalPE + IP Uterinas + Bioquímica Spencer et al 2005
  88. 88. Prevención de PE / CIR Calcio 1.5 g / día Vit C 1000 mg / día & Vit E 400 UI/ día Mujeres con baja ingesta de calcio Bajo riesgo (nulíparas)Medicamento Calcio Placebo Medicamento Vitaminas Placebo 4151 4161 935 942• Preeclampsia 4.1% 4.5% • Preeclampsia 6% 5%• PE precoz 0.5% 0.5% • Antihipertensivos 4.6%* 2.8%• Abruptio 0.4% 0.5% • CIR (<10° centile) 8.7% 9.9%• Muerte neonatal 0.9%* 1.3% • Muerte neonatal 1.3% 1.8% Rumbold et al 2006 Villar et al 2006 Alto riesgoAspirina 150 mg/día Alt Doppler 23 sem Medicamento Vitaminas PlaceboMedicamento Aspirina Placebo 1199 1205 280 280 • Preeclampsia 15% 16%• Preeclampsia 18% 19% • Antihipertensivos 7%* 3%• CIR <5° perc 22% 24% • CIR (PN<2.5Kg) 28%* 24%• Abruptio 4% 2% • Muerte neonatal 4% 3% Poston et al 2006 Yu et al 2003
  89. 89. Screening temprano de PEDoppler de Arterias Uterinas 11-13 sem 3.0 Uterine artery 0.9 0.94 0.981 1.02 1.06 1.10 Black PI 2.5 RACE White White Uterine artery PI 2.0 Black 1.5 AGE <21 1.0 21-35 >35 0.5 BODY MASS INDEX 0.0 <21 21-35 45 50 55 60 65 70 75 80 85 >35 Crown-rump length (mm)
  90. 90. Screening temprano de PEDoppler de Arterias Uterinas 11-13 sem 3.0 Uterine artery PI MoM 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Normal Early Late GH PE PE9,149 embarazos; PE temprana 0.5% PE tardía 1.5% HG 1.7%
  91. 91. Screening de PreeclampsiaBioquímica en suero materno a las 11-13 sem 3.0 3.0 2.5 2.5 PAPP-A MoM 2.0 2.0 PlGF MoM 1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.0 0.0 Early Late Early Late Normal PE PE GH Normal PE PE GH PAPP-A & PLGF: increase with CRL, decrease with weight, higher in Blacks; Smoking: low PAPP-A, high PLGF9.149 gestaciones; PE -precoz 0.5% PE-tardía 1.5% HG 1.7%
  92. 92. Screening de PE a las 11-13 sem Detection rate for FPR 5% 100 90 80 70 3.0 3.0 60 3.0 1.3IP arterias uterinas MoM 2.5 2.5 2.5 50 1.2 ) PA materna media (MoM PAPP-A MoM 2.0 PlGF MoM 2.0 2.0 1.1 40 1.5 1.5 1.5 1.0 30 1.0 1.0 1.0 0.9 20 0.5 0.5 0.5 0.8 10 0.0 0.7 0.0 0.0 Normal PE Normal PE Normal PE Normal PE 0 precoz precoz precoz precoz Early-PE Late-PE GH
  93. 93. Conclusiones• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la selección de un grupo de pacientes de alto riesgo• Requiere de una cuidadosa metodología para poder alcanzar resultados reproducibles• Tiene más valor en pacientes de alto riesgo y para predecir formas graves• Tiene mejor valor predictivo negativo• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre ha superado la etapa de investigación y comienza aplicarse clínicamente• El calculo de riesgo individualizado es una herramienta importante para el screening de formas precoces de preeclampsia• La metodología mas adecuada parece ser el asesoramiento combinado en primer y segundo trimestre NO ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL Y NO DETERMINA LA TOMA DE CONDUCTAS
  94. 94. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical La forma de onda develocidad de flujo de la arteria umbilicalmanifiesta los cambios que se producen en laresistencia placentaria.
  95. 95. Placenta normal Correcto aporte O2 Baja resistencia
  96. 96. Placenta insuficiente Hipoxia Alta resistencia
  97. 97. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical• Ausencia de movimientos corporales y respiratorios.• Cordón libre.• Angulo adecuado.• Sin filtro o escaso.• La vena no debe aparecer en el mismo canal.
  98. 98. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical Arteria Umbilical 6 5Indice A/B 4 P10 3 P 50 2 P 90 1 0 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 Semanas
  99. 99. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical1er Trimestre
  100. 100. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical1er Trimestre
  101. 101. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical17 semanas
  102. 102. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical19 semanas
  103. 103. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical23 semanas
  104. 104. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical38 semanas
  105. 105. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical No existe sustento en la bibliografía que avale un screening poblacional mediante el doppler de la arteria umbilical. Existe suficiente evidencia para efectuarlo en población de alto riesgo y/o fetos con diagnóstico de RCIU
  106. 106. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalPresencia de flujo de fin de diástole
  107. 107. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalDisminución del flujo de fin de diástole
  108. 108. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalAusencia de flujo de fin de diástole
  109. 109. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalFlujo diastólico reverso
  110. 110. Pequeño para edad gestacional (BPEG) Scan detallado fetal Cariotipo ? Screening infecciones ? Normal Anormal BPEG Anormal RestricciónDoppler AU Anormal crecimiento Normal BPEG Normal
  111. 111. BPEG + FAR A. Umbilical• Menor peso placentario.• AFD – Mas troncos vasculares fetales con hiperplasia de muscular y obliteración de la luz. – Loops capilares de las vellosidades terminales • Menor cantidad • Mas largos • Menos ramas
  112. 112. BPEG + FAR A. Umbilical• FR – Vellosidades terminales menos vascularizadas. – Hemorragia del estroma vellositario. – Endovasculitis hemorrágica. – Troncos vasculares de paredes muy delgadas.
  113. 113. BPEG + A. Umbilical normal• Patrón de desarrollo normal del arbol vascular.• Aumento de la angiogénesis capilar.• Desarrollo de vellosidades terminales.
  114. 114. Gases en sangre y A. umbilical– Cordocentesis en 39 RCIU– 22 con AFD • 80 % Hipoxemia • 46 % Hipoxemia + acidosis– 17 con flujo diastólico • 12 % Hipoxemia • No acidemia Nicolaides et al. Br Med J 1987
  115. 115. Doppler de A. Umbilical y Monitoreo Fetal– Precede a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90 % de los casos.– Intervalo medio entre AFD y deceleraciones tardías: 12 días (0 - 49) Bekedam DJ et al. Early Hum Dev 1990
  116. 116. Uso del doppler de A. Umbilical en embarazos de alto riesgo – Menos internación antenatal. – Menos inducciones. – Menos cesáreas – Menor mortalidad perinatal – Menos distress intraparto. – Menos encefalopatía hipóxica.Alfirevic N, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies:systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-87
  117. 117. Evaluación mediante Doppler de la Circulación Cerebral Fetal
  118. 118. Capítulo 1Anatomía vascular del cerebro fetal
  119. 119. Circulación Cerebral FetalCirculación Anterior• Arteria carótida interna – Arteria oftálmica – Arteria comunicante posterior – Arteria coroidea anterior – Arteria cerebral anterior – Arteria cerebral media
  120. 120. Circulación Cerebral Fetal Circulación Posterior• Arterias Vertebrales – Arteria cerebelosa posteroinferior• Arteria Basilar – Arteria cerebelar anteroinferior – Arteria cerebelar superior – Arteria cerebral posterior
  121. 121. Circulación Cerebral FetalPolígono de Willis Arteria Carótida Interna. Arteria Cerebral Media. Arteria Cerebral Anterior. Arteria Cerebral Posterior. Arteria Comunicante Anterior. Arteria Comunicante Posterior
  122. 122. Circulación Cerebral Fetal Territorio anterior
  123. 123. 1 Quiasma óptico 1 2 Pedúnculos 2 2 3 Vermis cerebelo 4 Hemisferios cerebelo 34 4
  124. 124. Territorio anterior A. Carótida Interna
  125. 125. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media
  126. 126. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior
  127. 127. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant.
  128. 128. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post.
  129. 129. Circulación Cerebral Fetal Territorio posterior
  130. 130. Territorio posterior A. Vertebrales
  131. 131. Territorio posterior Tronco Basilar A. Vertebrales
  132. 132. Territorio posterior A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales
  133. 133. Circulación cerebral fetal A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales
  134. 134. Polígono de Willis A. Carótida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
  135. 135. Polígono de Willis A. Carótida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
  136. 136. Capítulo 2Anatomía ultrasonográfica del cerebro fetal
  137. 137. Plano 1
  138. 138. Plano 2 Cavum septum pellucidi Tálamos
  139. 139. Plano 3 Cavum septum pellucidi III ventrículo
  140. 140. Plano 4 Alas mayores esfenoides En el 3 poner los reparos (qiasm ped cerebQuiasma óptico Pedúnculos cerebrales
  141. 141. Plano 5
  142. 142. III.-Sitios de evaluación de la circulación del cerebro fetal
  143. 143. Doppler Cerebral Fetal Sitios de evaluación• Arteria carótida interna.• Arteria cerebral media.• Arteria cerebral anterior.• Arteria cerebral posterior.• Arterias cerebelares.
  144. 144. Cerebral anterior
  145. 145. Cerebral media
  146. 146. Cerebral media
  147. 147. Cerebral media
  148. 148. Cerebral posterior
  149. 149. Arteria pericallosa
  150. 150. Circulación cerebelar Tronco Basilar A. Vertebrales Arteria Cerebelosa Superior Arteria Cerebelosa Anteroinferior Arteria Cerebelosa Posteroinferior
  151. 151. Circulación cerebelar Arteria Cerebelosa SuperiorH Arteria CerebelosaV H PosteroinferiorH V H V H H
  152. 152. Cerebelosa superior
  153. 153. Cerebelosa póstero - inferior
  154. 154. Capítulo 3Obtención de las formas de onda de velocidad de flujo
  155. 155. Técnica para la medición adecuada• Localización del plano en modo B• Activación del Doppler color• Elección de vaso• Volumen de muestra 1 mm.• Angulo – Arteria cerebral media: menor a 15o. Elección 0o – Otras arterias: el menor posible• Ausencia de movimientos fetales• Apnea fetal• No ejercer presión sobre la calota
  156. 156. Respiración fetal
  157. 157. Capítulo 4 Circulación cerebralFormas de onda de velocidad de flujo
  158. 158. Circulación Cerebral Fetal• Variaciones según edad gestacional• Diferencias según el vaso explorado• Descenso en la resistencia vascular cerebral en la segunda mitad de la gestación• Presencia habitual de flujo diastólico
  159. 159. Doppler Cerebral Fetal Arteria Cerebral Media 3I. Pulsatilidad 2 1 15 18 23 28 33 38 Semanas Mari et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166
  160. 160. Evaluación Doppler de la Arteria Cerebral Media en susDos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU Cafici D et al. Ultrasound Med Biol. 1997; 16:3 (supp)
  161. 161. A. Cerebral Media Segmentos 1 y 2
  162. 162. Arteria cerebral media (M1) 2.15Indice de pulsatilidad 1.85 1.55 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  163. 163. Arteria cerebral media (M2) 2.15Indice de pulsatilidad 1.85 1.55 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  164. 164. Arteria cerebral media (M1 - M2) 2.15Indice de pulsatilidad 1.85 M1 1.55 M2 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  165. 165. Arteria cerebral media (M1) Velocidad media 30Velocidad media (cm/seg) 20 10 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  166. 166. Cerebral posterior37 sem
  167. 167. Cerebral posterior40 sem
  168. 168. Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior 36 semanas 36 semanas
  169. 169. Arteria cerebral posterior 1.85Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  170. 170. 1.85 ACM 1 ACM 2Indice de pulsatilidad 1.55 ACP 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  171. 171. Cerebelosa superior
  172. 172. Cerebelosa postero inferior
  173. 173. Arteria cerebelosa posteroinferior 1.85Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  174. 174. Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior 36 semanas Arteria cerebelosa superior
  175. 175. 1.85 ACM 1 ACM 2Indice de pulsatilidad 1.55 ACP 1.25 0.95 A Cerebelosa PI 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  176. 176. Hipoxia FetalRedistribución Circulatoria
  177. 177. Redistribución Circulatoria
  178. 178. Redistribución cerebral• Índice de pulsatilidad por debajo del limite inferior 1.85 1.55 1.25 0.95 25 30 35 40
  179. 179. Capítulo 5Cambios en la circulación cerebral fetal en el feto hipóxico
  180. 180. Hipoxia fetal• Vasodilatación de la circulación cerebral(Brain sparing effect) – Evento precoz en el tiempo – No constituye un signo ominoso
  181. 181. Hipoxia fetal• Las alteraciones en la forma de onda de velocidad deflujo – Arteria umbilical – Circulación periférica y cerebral fetal• Pueden preceder en mucho tiempo a cambios mastardíos en el monitoreo fetal
  182. 182. Redistribución Circulatoria Los fetos hipóxicos que presentan vasodilatación cerebral intraútero nomuestran riesgo aumentado de sufrir daño neurológico importante. Chan FY et al. Obstet-Gynecol Jun 1996
  183. 183. Redistribución Circulatoria • Redistribución cerebral – Fenómeno de adaptación benigno para el feto hipóxico – Sin aumento de riesgo de complicaciones del SNC. • Monitoreo fetal sin stress desfavorable – Signo más tardío de compromiso fetal – Se asocia de manera significativa con complicaciones del SNCOtt WJJ Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Jul;14(1):26-9.
  184. 184. Vasodilatación cerebral• No implica muerte fetal inminente• Es un signo claro de hipoxia fetal• Se debe actuar según otros parámetros agregados – Edad gestacional – Crecimiento – Maduración …
  185. 185. Hipoxia fetal• La vasodilatación cerebral alcanza una meseta y no sigue progresando• Otros vasos muestran un deterioro progresivo de los índices de resistencia – Arteria umbilical – Arteria aorta....
  186. 186. Capítulo 6Relación cerebro - umbilical
  187. 187. RELACION CEREBRAL – UMBILICAL Semana 30 – 32 33 - 35 36 – 38 39 - 41Arteria cerebral 1.89 +/- 0.62 1.78 +/- 0.62 1.57 +/- 0.50 1.41 +/- 0.48 media (IP)Arteria. umbilical 0.98 +/- 0.32 0.87 +/- 0.32 0.85 +/- 0.28 0.79 +/- 0.24 (IP) Relacion C / U. 2.01 +/- 0.82 2.07 +/- 0.80 1.96 +/- 1.04 1.79 +/- 0.72
  188. 188. Relación cerebro - umbilical3.603.002.40 PUNTO DE CORTE = 11.801.20 10.60 31 37 34 40
  189. 189. Relación cerebral - umbilicalHipoxiaARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL 2 4 4 2 <1 >
  190. 190. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Baschat AA, Gembruch U. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):124-7. La relación C/U no es constante durante la gestación
  191. 191. Relación cerebro - umbilical3.603.002.401.801.20 10.60 30 25 35 40
  192. 192. Alteración de la relación cerebro - umbilical Significado
  193. 193. Hipoxia: Arteria cerebral media Hipoxia: Arteria umbilical Hipoxia: Relación cerebro - umbilical P95 P5Tiempo
  194. 194. Relación cerebral - umbilical• Mayor sensibilidad en la predicción de retardo de crecimiento intrauterino hipóxico que la utilización aislada de uno de ambos vasos.• Punto de corte – Único = 1 – Ajustado según edad gestacional• No implica necesariamente la presencia de vasodilatación cerebral
  195. 195. Relación cerebral - umbilicalHipoxiaARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL 4 5 2 = <1 >
  196. 196. Conclusiones
  197. 197. www.danielcafici.com

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